MorfologÍa II - TÓrax - Segundo Bloque editado PDF

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MORFOLOGÍA II - TÓRAX - SEGUNDO BLOQUE - LUNES Vimos que la pared del tórax está constituido por músculos del tórax propiamente tal, o sea de la pared anterolateral,que se dividían en tres planos; el plano superficial, el plano medio y el plano profundo y además de eso habían músculos que estaban en...

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MORFOLOGÍA II - TÓRAX - SEGUNDO BLOQUE - LUNES Vimos que la pared del tórax está constituido por músculos del tórax propiamente tal, o sea de la pared anterolateral,que se dividían en tres planos; el plano superficial, el plano medio y el plano profundo y además de eso habían músculos que estaban en el tórax pero iban o venían de otros lugares; como el músculo pectoral mayor, pectoral menor, el subclavia, el trapecio, el latísimo del dorso, los romboides, el elevador de la escápula, los serratos posterosuperior y posteroinferior, esos músculos que estarán formando la región posterior de tórax. Esta cavidad torácica tiene espacios intercostales, que está formadas por músculos (músculos intercostales) y un paquete vasculonervioso principal, que, dependiendo del segmento, va a pertenecer alguna arteria principal o alguna vena principal, ya sea la vena mamaria interna, la vena músculo frénica o el sistema ácigos: vena ácigos, vena hemiácigos y vena hemiácigos accesoria. Le agregamos un nervio al paquete vasculonervioso intercostal y corresponde al segmento medular que es un nervio mixto que se divide en dos ramas una ventral y otra dorsal, mixtas ambas. El ventral se va por el espacio intercostal y el dorsal se va a la región del dorso para la piel del dermatoma y los músculos de la región profunda. Ahora que ya definimos como está constituida la pared del tórax, definimos que tenemos un límite inferior que en la periferia esa pared se relaciona con la abertura inferior. Tenemos una abertura inferior y un límite inferior que son distintos, la abertura inferior corresponde a la periferia del límite. El piso del tórax corresponde al músculo diafragma y este tiene forma de cúpula y esa forma de cúpula hace que este límite inferior se proyecte, que el abdomen se proyecte dentro del tórax. Entonces tenemos una pared anterolateral formada por las costillas, un piso formado por el diafragma, y en su contenido van a haber 2 grandes regiones laterales, llamadas regiones o espacios pleuropulmonares, y van a corresponder a los espacios que delimitan en la parte más superficial la pleura parietal derecha e izquierda. Estas pleuras parietales dejan un espacio entre ambas que vamos a llamar mediastino. Vamos a ver que el corazón está delimitado por ambos lados por regiones o por espacios, los cuales contienen a los pulmones, que se llaman espacios o región pleuropulmonar. Límites del mediastino: ● ● ● ●

Superior: abertura superior del tórax Inferior: músculo diafragma Anterior: esternón Posterior: columna torácica, cuerpos torácicas

de

vértebras

Además, se divide en mediastino superior y mediastino inferior, ¿a qué altura tendremos la división?: Si nosotros trazamos una línea horizontal, va desde la unión del manubrio y el cuerpo del esternón, lo que nosotros llamamos ángulo esternal. Ese es un punto. El otro punto es la parte más inferior del cuerpo de la vértebra torácica 4 que coincide comúnmente con la división detrás de los broquios principales. Si nosotros quisiéramos poner un límite al tejido duro en una radiografía, tenemos que hacerlo con estos parámetros.

Entonces tenemos que del ángulo esternal a la parte más inferior de la torácica 4 se traza una línea y eso delimita que tenemos un mediastino superior y un mediastino inferior. Mediastino inferior: Desde el diafragma hasta la línea horizontal que trazamos. Mediastino superior: Desde la línea horizontal hasta la abertura superior del tórax. La presencia del pericardio o sea del saco pericárdico nos va a determinar el mediastino anterior, un mediastino medio que corresponde a todo lo que está dentro del saco pericárdico y un mediastino posterior que queda por anterior a las vértebras torácicas y por posterior al saco pericárdico. En el mediastino superior encontramos: ● Vía aérea ● Vía digestiva ● Grandes vasos (que salen del saco pericárdico; aorta ascendente, arco aórtico, vena cava superior con los troncos braquiocefálicos) ● Timo (con su inervación e irrigación) ● Elementos nerviosos (nervio vago, nervios frénicos, empezando a formar los nervios vagos del plexo esofágico) La estructura vascular de mayor volumen y de mayor visibilidad del mediastino superior corresponde al arco de la aorta, y este arco de la aorta es lo que viene después de la aorta ascendente y antes de la aorta descendente, o sea es la porción horizontal. En el arco de la aorta vamos a encontrar que se van a estar formando de manera general, los vasos subclavios y las arterias carótidas comunes. En un lado vamos a tener un tronco braquiocefálico, en el otro lado la carótida común y la subclavia saliendo. IMAGEN: tenemos el timo, la vena cava superior con el tronco braquiocefálico, la vena yugular interna, vena subclavia, la llegada de la ácigos, la llegada de los primeros intercostales, el arco de la aorta que va a estar dando la carótida común izquierda, la subclavia izquierda, el tronco braquiocefálico, subclavia derecha, carótida común derecha. El sistema vascular en la parte de las venas tiene muchas variaciones, en la parte de las arterias también tiene varias.

IMAGEN DEL MOORE: resumen de la 3 o 4 investigaciones que se han hecho de morfometría de cómo se originan los principales vasos del arco aórtico. La presencia de un tronco arterial braquiocefálico derecho, es lo más común, pero hay veces que incluso la carótida común izquierda sale del braquicefálico. Hay veces que tenemos unas salidas por separado. Hay veces que hay 2 troncos braquiocefálicos. Tiene importancia de que haya tanta variación porque cuando se acceda a un cuello o sea vea a un paciente lesionado del cuello se tiene que saber que hay un porcentaje de variación.

Tiene importancia porque cuando ustedes accedan a un cuello o vean un paciente lesionado de cuello tienen que saber que hay un porcentaje de variación y no es que se estén confundiendo con una vena, no es que sean las venas braquiocefálicas, sino que a veces hay arterias las cuales comparten este origen, a veces tres saliendo de un solo tronco. Pregunta: ¿Existe algún tipo de variación que sea mejor que otro? Aquí hay uno que es súper malo, uno en que la arteria subclavia derecha pasa por posterior del esófago, este es muy malo, porque la vía aérea y la vía digestiva pasan por un anillo vascular, entonces cualquier problema u obstrucción que haya en la vía aérea o digestiva puede afectar o comprimir las estructuras adyacentes. Es muy probable que esto se arregle con cirugía, pero dependerá de la magnitud del daño de esta patología, el paciente tiene que tener cierto grado de gravedad, hay ocasiones en que incluso hay dos arcos aórticos. ¿Ustedes han escuchado hablar del situs inversus? El situs inversus tiene incluso el arco aórtico dando vuelta hacia el otro lado, es una imagen como especular de cómo debería ser, tiene el hígado al otro lado, es una inversión total de los órganos, podríamos decir dextro, porque puede ser levo también del cambio de los órganos. ¿Han escuchado hablar de si hay algún situs inversus relativo? Podrían darse la tarea de averiguar si existe algún tipo de relatividad, que sólo afecte algún órgano. Podrían averiguarlo y cuáles son sus características, pues ahí sí que se complica.

Bueno eso podemos decir del mediastino superior, estructuras que ustedes conocen. Ahora me falto hablar, miren por anterior al pedículo pulmonar (donde estaba el ligamento pulmonar) pasan los nervios frénicos y hacia posterior a buscar al esófago se van los nervios vagos, entonces cuando ustedes accedan acá, yendo en relación al borde anterior del músculo escaleno anterior va a estar bajando el nervio frénico y va a estar llegando al mediastino superior. En cambio, el nervio vago viene en relación a la yugular interna y a la carótida común, se acuerdan del paquete vasculonervioso del cuello, y ese es más profundo y se va por posterior a buscar el esófago para poder atravesar el abdomen y formar el plexo esofágico, uno por anterior del vago izquierdo y por posterior del vago derecho. Trazamos la línea que pasa por la parte más inferior de la torácica 4 y el ángulo esternal (o de Louis, lo usan harto los clínicos), y acá tenemos el mediastino inferior: posterior es posterior al saco pericárdico, medio adentro del saco pericárdico y anterior ventral al saco. Mediastino posterior. ¿que encontramos? el esófago, que se va a encontrar ahora formando un plexo esofágico del vago, por anterior y por posterior. Vamos a tener por las paredes la vena ácigos por el lado derecho y las hemiácigos y ácigos accesorias por el lado izquierdo, vamos a tener la cadena de ganglios paravertebrales simpática, van a haber ganglios de la cadena paravertebral ahí también y estos ganglios comunicándose con los nervios intercostales, se acuerdan que había una comunicación entre ellos para llevar información parasimpática. En el mediastino inferior del lado izquierdo vamos a encontrar la aorta descendente dando sus ramos intercostales, también con la hemiácigos la hemiácigos accesoria, más la cadena paravertebral, el esófago lo vamos a encontrar con el plexo esofágico anterior y posterior. (Señalando la imagen de arriba) ahí está miren justo ahí está la carina, aquí tenemos el mediastino superior hacia arriba, tenemos el arco de la aorta, el tronco braquiocefálico, la carótida común izquierda y la subclavia izquierda. Tenemos el arco de la aorta aquí el arco de la aorta acá y fíjense el nervio vago se va hacia posterior a distribuirse en relación al esófago y poder pasar hacia el abdomen. ¿Profe entonces el nervio vago tiene una rama recurrente ahí? Todo el rato, hay una rama que se llama nervio recurrente laríngeo o laríngeo recurrente, éste pasa por el lado derecho por debajo del tronco braquiocefálico por el lado izquierdo por debajo del arco de la aorta ¿y sube? Retrocede y se va a distribuir por la musculatura intrínseca de la laringe, es para hablar. Bueno estamos en divisiones en bronquios principales, éstos bronquios principales están más o menos a la altura de este plano transversal que trazamos desde el ángulo de Louis a la parte inferior de torácica cuatro , y vemos el esófago, la aorta descendente y vemos que esto está delimitado por lateral por la región pleuropulmonar. Esta aorta descendente ya vimos que espacios intercostales irrigaba, también va a tener ramos en el mediastino inferior que van a ser: Ramas viscerales: se acuerdan que había ramos parietales y viscerales, los viscerales van a haber unos esofágicos que van al esófago.

Van a haber aquí también en la parte inferior, ramos que van a ser: Ramas bronquiales: Arterias bronquiales las cuales se van a ir a distribuir al parénquima de los pulmones. Ramas mediastínicas: Para el mediastino Sistema Ácigos: ácigos , hemiácigos y hemiácigos accesoria .

Además de eso vamos a tener en el mediastino posterior una formación un ducto colector mayor que se llama conducto torácico, que nace en la cisterna del quilo o sea esto está en el abdomen y asciende por la cara anterior de las vértebras y va ir a desembocar al ángulo yugulo subclavio izquierdo. El drenaje linfático de la cabeza y cuello llega compartido acá con el conducto torácico en el lado izquierdo y con el conducto linfático derecho/ principal derecho en el lado derecho.

Formaciones del mediastino posterior: ● Esófago ● Nervios vagos formando el plexo esofágico ● Arteria esofágica ● Cadena paravertebral ● Ácigos ● Hemiácigos ● Hemiácigos accesoria ● Conducto torácico ● Nervios frénicos (que descienden por ventral del pedículo pulmonar) ● Nodos linfáticos (ej: paravertebrales à drenan las paredes del tórax) ● Tributarios al conducto torácico El nervio vago va por posterior al pedículo pulmonar, y el nervio frénico por anterior.

Los nódulos linfáticos del pulmón, del parénquima pulmonar, donde están los traqueobronquiales, los pulmonares, los braquiocefálicos, éstos sirven para ver si hay cáncer de pulmón aparecen en las radiografías y tomografías. P:¿Pero… en el fondo igual estaría más extendido el daño? R: Sí, pero aparecen en las radiografías y TC, van a relacionarlo con la semiología. Ahora quiero que sepan que tenemos un grupo de nodos linfático que son los paravertebrales que son el drenaje de los intercostales. La parte anterior llegaba a los paraesternales.

Imagen Netter ppt Aquí arriba tenemos los nervios vagos: derecho e izquierdo. Son los dos troncos nerviosos de mayor volumen de este enredo. Llegan al mediastino superior, pasan por acá y dan un ramo que es laríngeo recurrente que da la vuelta: en el lado de la subclavia en el lado derecho y por el arco aórtico en el lado izquierdo (se refiere a las vueltas que da). Sigue después llamándose vago izquierdo y vago derecho. El vago izquierdo forma el plexo esofágico anterior y el vago derecho se va para atrás formando el plexo esofágico posterior (en dominancia, porque ambos forman el plexo esofágico). Cuando estamos cerca del límite con el abdomen es solo un plexo alrededor del esófago. Hay dominancia del vago izquierdo con el anterior y el vago derecho por posterior. ¿Qué es este enredo de acá? Corresponden a fibras postganglionares simpáticas que vienen de la cadena paravertebral y que se están relacionando con el nervio vago y están llevando info conjunta porque el nervio vago es el q lleva la información parasimpática, es el jefe del parasimpático. Está la cadena paravertebral y está dando ramos que se van a ir a mezclar a este plexo esofágico. Pregunta: ¿Aquí no se ve el frénico? No, está más adelante. Porque esta imagen es para explicar cómo se forma el plexo esofágico Hay formación de nervios que se llaman nervio esplácnico mayor y menor que pasan directo y no hacen sinapsis en la cadena paravertebral, sino directamente en la pared del órgano efector, en la glándula suprarrenal y los van a ver después. Y aquí hay un esquema del mediastino posterior. Pregunta: ¿Esto tiene más proyecciones verdad? Sí, esto es como una araña poseída tirando proyecciones para todos lados. Piensen que están los ganglios, los nodos linfáticos que son paravertebrales entregando todo el retorno linfático que viene de las intercostales posteriores.

Esta imagen es sólo para que tengan un esquema mental, cuando vean los TC y resonancias de tórax estas cosas tienen que aparecer. Tenemos separando los espacios pleuropulmonares a el corazón, los surcos del corazón, las arterias coronarias y venas que después drenan en el seno coronario, la posición y orientación del corazón, pericardio seroso y fibroso. Cuatro cavidades, músculos papilares, pilares de 1°, 2° y 3° orden del corazón, cuerdas tendineas, aparato valvar, nombre de las válvulas, cono arterioso, tubérculo venoso, seno coronario. (Solo nombra estos, para que estudiemos como repaso) Mediastino medio Corazón con saco pericárdico más el inicio de los grandes vasos.

Mediastino anterior Delimitado por posterior por el límite anterior del mediastino medio (Porción anterior del saco pericárdico) y el límite anterior corresponde a la cara posterior del esternón. Encontramos elementos que no son vasculares ni nerviosos, encontramos ligamentos esterno pericárdicos, son engrosamientos, tejido conectivo denso que mantiene pegado la cara anterior del saco pericárdico a la cara posterior del esternón. Existen ligamentos esternopericárdicos superiores e inferiores. Va a haber grasa acá, tejido conectivo laxo que, en etapa inicial, cuando somos guaguas, teníamos una proyección del timo en el mediastino anterior pero después se empieza a degenerar y se transforma en grasa. Los elementos vasculares del mediastino anterior están presentes por posterior al esternón y anterior al saco pericárdico, venas y arterias mamarias/torácicas internas. El contenido linfático corresponde a los nódulos linfáticos paraesternales, drenando en gran porcentaje el polo medial de la glándula mamaria. RESUMEN: 1. ● ● ●

Mediastino anterior: Esternón Saco pericárdico Corazón

● ● ●

Vasos mamarios internos con las arterias intercostales (estos se dividen en musculofrénica y en epigástrica superior) Nodos linfáticos paraesternales Grasa( dependiendo de la edad de la persona puede ser timo o grasa)

2. Mediastino medio: todo lo que queda dentro del saco pericárdico 3. Mediastino posterior: ● Esófago ● Aorta descendente ● Conducto torácico(más todas las ramas que llegan ahí) ● *Nervio vago principalmente ● *Nervio frénico que pasa por anterior a la raíz del pulmón *(estos nervios son exclusivos del mediastino superior) Pulmones

¿Qué pasa en los pulmones? En esta imagen vemos como le pegan un combo a un globo, le meten el puño al globo, ¿Cuál es el fin? Para ilustrar que lo que queda pegado al puño es la pleura visceral y lo que queda fuera de la mano corresponde a la pleura parietal. La visceral está pegada a las vísceras y la parietal a las paredes. Toda la pared interna, de todas estas subdivisiones laterales, van a estar cubiertas por la pleura parietal. La pleura visceral se va a relacionar directamente con los pulmones incluso se va a meter dentro de la fisura. La pleura visceral será encontrada en la profundidad de la fisura. En el caso del pulmón derecho, las dos fisuras y en el pulmón izquierda en la única fisura. La pleura parietal se refleja con la pleura visceral en la raíz del pulmón, donde esta el hilio y ahí hay una estructura en forma de paleta. Además de las pleuras y el espacio entre ellas -nombrada espacio pleural- hay una capa más externa llamada fascia endotorácica, se encuentra dentro de la capa más interna de los músculos intercostales La pleura parietal está adherida a la fascia endotorácica. Después de la pleura parietal está el espacio pleural y luego la pleura visceral.

Se dice que en el espacio pleural hay presión negativa, ¿Qué significa eso? Existe una presión menor a la ambiental. Hay libros donde sale eso son como 1-2 mm Hg dependiendo de la posición, donde la presión es -760 mmhg y eso hace que el pulmón se encuentre distendido dentro de esta cavidad. Hay zonas donde hojas de la pleura parietal se pegan entre sí. Por ejemplo, acá tenemos la cara costal del pulmón izquierdo, y una parte de la pleura visceral ya no acompaña al pulmón, porque éste se queda ahí. Recesos

Regiones donde las hojas de la pleura parietal se juntan entre sí las llamaremos recesos. Por ejemplo, este receso que queda entre las costillas y el diafragma se llama receso costodiafragmático tiene forma de letra C (como la costilla) son dos uno derecho y otro izquierdo. Hay recesos por anterior que se llaman costomediastinico uno anterior y otro posterior.

Caras de la pleura La pleura va a tener distintas caras o distintas porciones los cuales reciben el nombre con las estructuras que se relacionan. Por ejemplo, la pleura que está relacionada con el diafragma se llama pleura diafragmática, la que está en relación a las costillas se llama pleura costal, la que está en relación al mediastino pleura mediastínica y la que está en la parte más alta se llama pleura de la cúpula Miren aquí la cúpula, hasta donde llega. Podemos ver que por acá está el plexo braquial. Acá tenemos (imagen): ● ● ● ●

el músculo escaleno anterior el escaleno posterior el desfiladero de los escalenos acá plexo braquial

La cúpula pleural llega hasta la base de cuello. (Imagen vista desde inferior) Esto es la tráquea, esto el esófago, cuerpo de una vértebra, esternón, vasos mamarios internos. Por anterior → la vena subclavia Por posterior → arteria subclavia

Imagínense una lesión en la base del cuello, el paciente puede quedar hasta con un neumotórax. (Imagen de Latarjet) º Aparecen ligamentos suspensorios de la cúpula pleural. º Además, hay un ligamento que va desde la costilla hasta la pleura→ costopleural Ligamento del cuerpo de una vértebra (generalmente vértebra T2) → º Vértebra pleural (nº1 en imagen) va desde el proceso transverso de la última cervical (C7) al vértice de la cúpula pleural → Músculo Escaleno Mínimo, hay gente que lo ha disecado y ha encontrado un músculo adentro, y si no hay músculo → Ligamento Escaleno Mínimo. - vertebro pleural - costopleural - ligamento/músculo escaleno mínimo que va del proceso transverso de la última cervical C7 al vértice de la cúpula pleural, hay veces qu...