MorfologíA II - TÓRAX - Primer Bloque - Lunes 23 04 PDF

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MORFOLOGÍA II - TÓRAX - PRIMER BLOQUE - LUNES 23/04 Cavidad del tórax Teníamos costillas, las cuales se unen a las vértebras y esas uniones de las costillas entre sí, con las vértebras y esternón lo hacen por articulaciones. Yo les mandé a que investigarán las articulaciones condroesternales que en ...

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MORFOLOGÍA II - TÓRAX - PRIMER BLOQUE - LUNES 23/04 Cavidad del tórax Teníamos costillas, las cuales se unen a las vértebras y esas uniones de las costillas entre sí, con las vértebras y esternón lo hacen por articulaciones. Yo les mandé a que investigarán las articulaciones condroesternales que en algunos libros salen como sinoviales planas, u otros nombres. Si ustedes revisan son dos sinoviales planas que están como pegadas, como si fueran un cóndilo, porque hay dos cavidades articulares, una arriba y una abajo. La versión que más se acomoda es que la primera hay tejido fibroso uniéndolo y para adelante vamos a tener cavidades articulares. En cadáveres frescos cuando hagan disecciones van a encontrar que a veces sale tejido sinovial. Entonces vamos a ponerle músculos a este esqueleto. Primero, los músculos intrínsecos del tórax vamos a tener músculos de la pared anterolateral del tórax que son los músculos intercostales y los músculos extrínsecos del tórax son músculos axioapendiculares (que van al miembro superior) como el pectoral, como el latísimo del dorso, como el trapecio que incluso va a la cabeza y el cuello y músculos del dorso qué son los músculos de la espalda (los de la masa común, el romboides mayor y menor, el elevador de la escápula).

Región pectoral Parte supero anterior del tórax. Es una región profunda a la región mamaria. Está delimitada por la inserción del músculo pectoral mayor. ¿Cuáles son las inserciones del músculo pectoral mayor? la parte fija: lo que va al tórax y la parte móvil: lo que va al miembro superior. Las inserciones del tórax o en la porción axial del pectoral mayor son: clavícula por superior (la mitad de la clavícula), la cara anterior del esternón incluyendo los cartílagos costales, a través de digitaciones, los primeros 6 o 7 cartílagos costales, después cruza a través de estos cartílagos, hay unas lengüetas que se entrelazan con la del serrato anterior luego sus fibras se juntan para insertarse en el labio lateral del surco intertubercular que queda en la epífisis proximal del húmero. Está irrigado por la arteria toracoacromial. Está inervado por lo nervios pectorales medial y lateral del plexo braquial, que vienen desde profundo a inervar. Tiene una fascia que es parte de la fascia profunda, que corresponde al límite profundo de la región mamaria Pregunta: ¿La región submamaria es parte de la pectoral? Es una región superficial a la región pectoral, exclusiva de las mujeres y queda bajo el pliegue mamario y tiene forma de luna, como un plátano, y dependiendo de la pendiente que tenga la glándula mamaria va a ser el área que va a abarcar Pregunta: ¿Cuál es la importancia de que esté dividido? En la región submamaria hay, por ejemplo, algunos nódulos linfáticos que van a drenar a los paramamarios, dependiendo de la laxitud del tejido o de la laxitud del ligamento de cooper va a abarcar los últimos espacios intercostales, inclusive llegando a relacionarse con el músculo recto abdominal, oblicuo externo, dependiendo de la posición. También es un sitio de examinación, pues se genera este pliegue y este pliegue debería generar un ángulo muy agudo con la glándula mamaria, o sea, tenemos la piel, la glándula mamaria haciendo como un péndulo y este pliegue debería ser liso y muy agudo, casi sin ninguna cavidad adentro, pero si este tiene una cavidad dentro, o sea hay una pérdida de continuidad de este surco, tiene que sospechar de alguna alteración dentro de la glándula mamaria, por ejemplo cuando vimos con Cantarero en los exámenes de mamas; retracción del pezón, nódulos a nivel de la

glándula mamaria, entonces cuando veamos alteraciones en pliegue submamario se puede sospechar de alguna alteración en el tejido glandular. Sacamos el pectoral mayor, y llegamos al pectoral menor que se inserta en la escápula (proceso coracoides) y en la 3ra, 4ta y 5ta costilla. Irrigado también por la arteria toracoacromial, inervado por el nervio pectoral medial exclusivamente. Nervio pectoral medial -> pectoral menor Nervio pectoral lateral y medial -> pectoral mayor (hubo una pregunta sobre la imagen, y el profe responde que es subclavia, lo cortaron y tiraron para abajo). En el mismo plano (sacando el pectoral mayor) vamos a tener el músculo subclavio que se inserta en la cara superior de la primera costilla y en la cara inferior de la clavícula, su función es acortar o acercar la articulación acromioclavicular a la línea media.

Otro de estos músculos que no corresponden a los intrínsecos del tórax, es el músculo serrato. Los serratos posteriores son una especies de romboides invertidos en la espalda, pero el serrato anterior tiene múltiples digitaciones que van desde la línea media hacia la cara externa de las costillas y se considera un músculo inspirador primario, o sea, este músculo participa en levantar la cavidad torácica. Inervado por el nervio torácico largo, irrigado por la arteria torácica lateral. El retorno venoso es homólogo a las arterias.

Vista posterior:

-Hay un plano superficial donde va a estar el trapecio con el latísimo del dorso. -Un segundo plano donde va a estar el músculo romboides y el elevador de la escápula. -Tercer plano, donde están los músculos serratos posteriores: postero superiores y postero inferior. -Cuarto plano, donde van a estar los músculos transverso espinosos, donde están los multífidos, los interespinosos, intertransversos, plano de los rotadores. Superficiales a ellos hay 3 músculos que es el espinoso en la linea media, el longísimo intermedio y el iliocostal por lateral.

Corte transversal y horizontal del tórax: están los planos musculares donde se clasifican en la orientación que se explica anteriormente. Superficialmente trapecio con el latísimo del dorso, intermedio el romboides con el elevador de la escápula, profundo el de los serratos y el cuarto plano los músculos de la masa común (grupo de músculos que queda entre los procesos espinosos y los procesos transversos, tiene un plano superficial y uno profundo. El superficial, el iliocostal, longísimo y espinoso. Profundo los transversos espinosos o músculos de los multífidos y hay un enredo de músculos). Y esos músculos de la masa común tienen un plano superficial y uno profundo, el superficial: ileocostal, longuísimo y espinoso en la línea media y profundo: todos esos chiquititos que se ven ahí se llaman transverso espinoso o músculos multífidos que están en la parte más inferior y otros que se llaman interespinosos, intertransversos, etc., todo un enredo de músculos que van a la vértebra suprayacente, dos vértebras para arriba, bajan a una vértebra oblicua, para eso puse esa foto, no es de tórax. Entonces vimos los músculos de la región del dorso, generalidades, repasen origen e inserción, la irrigación e inervación principal de cada uno de estos músculos. Músculos intrínsecos del tórax Tenemos los músculos que nos convocan hoy, que son los músculos intrínsecos de la región del tórax, que son los músculos intercostales, van a tener como función inspiratoria y espiratoria, se van a organizar en planos y van a delimitar un espacio muy importante del punto de vista clínico, llamado espacio intercostal, este queda delimitado por una costilla por arriba y otra por abajo y va a estar ocupado por los músculos intercostales y va a tener un paquete vasculonervioso intercostal o subcostal y va a tener un paquete vasculonervioso accesorio. Es decir, en el espacio intercostal como se ve aquí, costilla de borde superior redondeado, borde inferior agudo (cortante), tiene un surco con la presencia ya que ahí vamos a ubicar el paquete vasculonervioso intercostal o subcostal. Pero además por el borde superior también van a haber ramas del paquete vasculonervioso accesorio, ramas colaterales, de menor diámetro y menor riesgo de punción, esto parte desde la primera costilla, que por inferior tendrá este paquete vasculonervioso intercostal, aunque al ser horizontal no tiene los mismos bordes. No se hará punción en la primera costilla. Están organizados de superficial a profundo: a) Plano superficial: músculo intercostal externo y el músculo elevador de las costillas b) Plano medio: músculo intercostal interno c) Plano profundo: músculo intercostal íntimo y el músculo subcostal. Profe, ¿el músculo intercostal es uno para cada espacio intercostal o es uno que sigue? Es uno para cada espacio

Músculo intercostal externo

Se ubica en el espacio intercostal, una orientación oblicua, como las manos en los bolsillos, de lateral a medial de superior a inferior. No se ubica en todo el espacio intercostal, va a haber una parte que no estará ocupada por este músculo. ¿Dónde va a estar? desde la articulación costovertebral por atrás hasta la articulación costocondral. O sea hay una parte de todo el cartílago que va hacia adelante que no va a ser ocupada por el músculo intercostal externo, que va a ser ocupada por una membrana que se llama membrana intercostal externa. O: Margen inferior de la costilla superior I: Margen superior de la costilla inferior

Músculo elevador de las costillas Va desde un proceso transverso a la costilla infrayacente y se cree por la orientación que tiene que eleva las costillas, y es un músculo inspirador. O: Vértice del proceso transverso I: Margen superior de la costilla inferior -Profe, ¿primario o secundario? Nadie se ha atrevido a hacerle electromiografía a este músculo, porque hay que atravesar muchas cosas para llegar ahí, entonces nadie ha dicho si este músculo es primario o secundario. Como lo haría científicamente, poniéndole un electrodo y vemos si funciona cuando inspiramos o espiramos. Pero por la orientación lo más probable es que sea inspirador, porque al elevar las costillas aumenta el diámetro anteroposterior, con el diámetro transversal. -Profe ¿serían 11 pares? o no están todos Esto está en todas las costillas, hay 1 por cada costilla, de hecho por ejemplo el subcostal van a ver que aparece en algunos libros descrito para todas las costillas, en el Gray sale para las 5,6 y 7 porque nadie ha hecho bien el mapeo. Pero por generalidad el elevador de las costillas es de los procesos transversos hacia la costilla infrayacente para poder levantar, es probable que la primera costilla también tenga uno rudimentario chiquitito. Músculo intercostal interno. O: Medial al intercostal externo, vientre externo del surco costal (línea medio axilar Borde lateral del esternón) I: Margen superior de la costilla inferior Es del plano medio y tampoco lo vamos a encontrar en la totalidad del espacio intercostal pero éste sí va a llegar hacia el esternón en anterior, pero va a llegar a una parte que nosotros llamamos ángulo costal ¿ Se acuerdan que la costilla tenía una parte donde estaba la cabeza, el cuello , el tubérculo costal y se hacía horizontal y luego se hacía anterior? eso se llama ángulo costal . Nosotros vamos a tener intercostal interno

desde el esternón hasta el ángulo costal, o sea hay una parte de atrás, es como la inversa del intercostal anterior ¿Se entiende chiquillos? O sea el intercostal anterior va desde hacia atrás pero no alcanza a llegar hacia adelante el intercostal externo, el intercostal interno va desde adelante pero no alcanza a llegar hacia atrás, al igual que el intercostal externo se completa con una membrana llamada Membrana intercostal interna. Y hay otro más “piñufla” todavía que no llega ni adelante ni atrás, que es el intercostal íntimo que es del tercer plano. Músculo intercostal íntimo. O: Labio interno del surco costal I: Margen superior de la costilla inferior (medial al intercostal interno) Llega por posterior hacia el ángulo costal y por anterior a la articulación esternocondral, o sea no alcanza ni adelante ni atrás, pero éste está tapizado por dentro por esta línea negra que ven ustedes (refiriéndose a la imagen) que se llama fascia endotorácica. ¿Qué hace el músculo intercostal externo? Es espirador, ahora lo vamos a ver. (Señalando la imagen) ¿Dónde íbamos? En el intercostal interno, ahí hay origen e inserción señalando de dónde hasta dónde va. - Primer plano: intercostal externo y elevador de las costillas. - Segundo plano: plano medio intercostal interno - Tercer plano: intercostal íntimo, transverso del tórax y subcostal. El intercostal íntimo no alcanza a abarcar todo desde anterior a posterior el espacio intercostal, que es lo que les explicaba. Músculo Transverso del tórax. Vamos a tener el músculo transverso del tórax ¿se acuerdan que se ve por dentro y que para ver la arteria mamaria interna tenemos que romper ese músculo? Puede ser 4-5 lengüetas que van desde las articulaciones costocrondrales, desde la tercera hacia abajo hacia el esternón descienden de manera oblicua hay algunas que son hasta verticales hacia la parte más inferior del esternón o sea la articulación entre el cuerpo y el proceso xifoides. Este músculo transverso del tórax si se contrae las costillas se deprime y se cree que este transverso del tórax y el músculo subcostal son una subdivisón del músculo intercostal íntimo, éstos sí estarían pegados (intercostal íntimo, subcostal y transverso del tórax). ❏ Inspiración → proceso activo ❏ Espiración → proceso pasivo Aunque la espiración sea pasiva tenemos músculos para espirar por la espiración forzada y para eso tengo que comprimir las vísceras abdominales, tengo que bajar el tórax y generar un ritmo ventilatorio adecuado.

O: Cara posterior del esternón I: Margen inferior de los cartílagos costales 3°,4°,5° y 6°

Músculo Subcostal

En este monito, está el subcostal que es casi una sub-división del intercostal íntimo, que va de oblicuo a inferior, por la orientación que tiene podría ser espirador, pero no le vamos a hacer una electromiografía de aguja.

DIAFRAGMA El diafragma es un músculo que viene de los somitos cervicales, que está inervado por el plexo cervical, el diafragma es el pido de la cavidad toráxica, este músculo tiene forma de cúpula o de domo con un centro tendíneo, el cual le va a dar orientación y posición al pericardio. Este centro tendíneo va a estar perforado por elementos que van del tórax al abdomen o del abdomen al tórax: ➢ Esófago ➢ Vena cava inferior ➢ Aorta abdominal ➢ Músculo soas ilíaco ➢ Músculo cuadrado lumbar ➢ Nervio vago P: ¿La apertura inferior del tórax es lo mismo que el límite inferior del tórax? R: No, no es lo mismo necesariamente. El límite inferior del tórax corresponde con la cara superior del diafragma, esa es la pared inferior. Pero la abertura inferior corresponde al borde inferior de las últimas costillas y sus cartílagos costales. Si tu te fijas, el diafragma está para arriba formando una cavidad dentro del tórax. Entonces, se van a sobreproyectar las costillas, el hígado y el bazo. - Límite inferior: diafragma - Abertura inferior: las costillas El diafragma es como una carpa que tiene distintas cositas para anclarse a los lados. Se va a anclar en la circunferencia inferior del ___________ (26:00) a través de tendones de inserción, ¿dónde? - En las últimas costillas - Cartílagos comunes de la 7 (su propio cartílago) y la 8, 9 y 10 que lo comparten. En este cartílago se insertan hasta llegar al proceso xifoides por anterior - En posterior, se va a organizar como pilares: primarios, secundarios y terciarios

PILARES DEL DIAFRAGMA Primarios: Pilar primario derecho y pilar primario izquierdo, los cuales se insertan en la cara anterior de los cuerpos de las vértebras lumbares. 1. El pilar primario derecho suele llegar a la cara anterior del cuerpo de la vértebra L3 y se inserta también en los discos. Entonces, cruza: L1, el disco de L1. L2, el disco de L2. se inserta en todas las estructuras que atraviesa de la columna lumbar. 2. El pilar primario izquierdo llega hasta la cara anterior de L1 o L2, pero no alcanza a llegar a L3.

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Entre ambos pilares, vamos a tener un hiato o una abertura que va a permitir comunicar el tórax con el abdomen y va a pasar por ahí la arteria aorta. En algunos libros aparece así: “Los arcos primarios se dividen en dos tipos de fibras arciformes, unas lateral y otras mediales. Las mediales se juntan en contralaterales para formar el hiato aórtico. Las laterales se unen con los pilares secundarios para formar el hiato del músculo psoas iliaco.” Los pilares secundarios, ambos, el derecho y el izquierdo salen de los procesos costiformes de L1 y tienen fibras arciformes (forma de arco) mediales y laterales: - Las arciformes mediales se van a unir con fibras arciformes laterales de los pilares primarios y van a formar un arco para el paso del músculo iliopsoas. Las fibras laterales se unen con las fibras mediales de los pilares terciarios y forman un arco para el paso del cuadrado lumbar. Los arcos primarios son lumbares, los secundarios costiformes de L1 y los terciarios de la costilla 12. Tenemos que el tendón central del diafragma dice que tiene forma de trébol de 3 hojas. Tiene una hoja izquierda, una derecha y una anterior más pequeña. Este centro tendinio por superior tiene forma nacarada, antiguamente esta zona se llamaba espejo de Von Helmont. Además, vamos a tener que la porción muscular, posterior a estas 2 hojas del trébol, va a haber una formación muscular con forma de 8, por el cual va a atravesar el esófago y por este se va a estar dando el plexo esofágico anterior y posterior que vienen desde el tórax. También existe un hiato para la vena cava inferior. Los elementos vasculares están siempre asociados a un elemento tendinoso (no disminuye su longitud), porque si respiramos, no tenemos que apretar la cava inferior. Lazo muscular (el 8) se consideran fibras musculares de los pilares primarios, disminuyen el diámetro del esófago. La porción anterior de este centro tendinoso está destinada al soporte del pericardio, porque acá da para el esofago, la vena cava inferior, la aorta. La aorta asciende, arco aórtico y se va por posterior, en cambio la vena cava inferior llega directo y perfora al centro tendinoso. Este espacio intercostal va a estar ocupado por los músculos intercostales, recorrido por elementos vasculonerviosos que tienen distintos orígenes y lugares de drenaje.

Toracocentesis → Se describe que se debe seguir el borde superior para no dañar paquete subcostal, el paciente queda con síndrome de dolor general tipo.

Irrigación Arterial en el espacio intercostal En cada espacio va a haber una arteria y esa arteria va a originarse desde: ● La mamaria interna: intercostales anteriores ● La aorta torácica: intercostales posteriores Cerca de la línea media clavicular se van a nastomosar, mientras más abajo, menos anastomosis. La aorta torácica tenía ramas que eran: ● Parietales: intercostales más frénicas superiores ● Viscerales: mediastínicas, esofágicas, bronquiales y ramos mediales Los ramos parietales son los ramos intercostales pero las arterias intercostales posteriores irrigan ramas de la aorta torácica desde el tercer espacio intercostal para abajo . Tenemos entonces que el jefe de la intercostales posteriores es la torácica con sus ramas parietales, pero desde el segundo espacio intercostal hasta el onceavo, porque después del doceavo es subcostal que también viene de la aorta torácica. ¿Qué pasa con las intercostales posteriores del primer y del segundo espacio intercostal? Vienen de una arteria denominada intercostal suprema o superior. Es un ramo de la subclavia o de la axilar según el libro que revisen, pero las intercostales posteriores del primer y segundo espacio intercostal provienen de la subclavia que es, de hecho, la misma que la axilar, solo que es un tema de recorrido. La arteria intercostal suprema o superior viene directo del tronco costocervical. Los espacios intercostales uno y dos recibe irrigación de la arteria intercostal suprema o superior. Los espacios intercostales del tres al once, de la aorta torácica. No hay espacio intercostal doce ya que no hay más costillas. El espacio subcostal también recibe irrigación de la aorta torácica. Mientras más abajo se encuentran las arterias, menos anastomosis. ¿Quien es el jefe de las intercostales anteriores? La arteria mamaria/torácica interna, pero solo hasta el sexto espacio intercostal ya que luego se divide en dos arterias. La epigástrica superior y la musculofrénica que da irrigación a los espacios intercost...