Mutyzm wybiórczy, opis przypadku i leczenie PDF

Preview

Summary

Praktyka Habilitacyjna Zawodowa 5 prowadzona jest w Fundacji Terapii Poznawczej Dzieci i Młodzieży zlokalizowanej w Mieście Autonomicznym. Tworzy go grupa psychologów zorientowanych poznawczo, specjalizujących się w problemach dzieci i młodzieży. Obecnie zapewniają dodatkowo opiekę psychoterapeutycz...

Description

Mutyzm wybiórczy, opis przypadku i leczenie Praktyka Habilitacyjna Zawodowa 5 prowadzona jest w Fundacji Terapii Poznawczej Dzieci i Młodzieży zlokalizowanej w Mieście Autonomicznym. Tworzy go grupa psychologów zorientowanych poznawczo, specjalizujących się w problemach dzieci i młodzieży. Obecnie zapewniają dodatkowo opiekę psychoterapeutyczną dzieciom, młodzieży i rodzinom; Przedstawiają artykuły, prowadzą kursy i zapewniają nadzór kliniczny z metodologii poznawczej. . Praktyka polega na przepracowaniu 320 godzin w różnych obszarach Fundacji. To właśnie w oferowanych we wtorki superwizjach klinicznych narodził się temat pracy dyplomowej - mutyzm wybiórczy. Psycholog zespołowy przedstawił przypadek 4-letniej pacjentki z mutyzmem wybiórczym. Sprawa podjęta przez profesjonalistę jest oparta na terapii poznawczobehawioralnej. Kontynuacja przypadku będzie

prowadzona poprzez bezpośrednią

obserwację, obserwację filmów, wywiady z terapeutą i szkołą.

1. Cele

Cel

ogólny

Ogólnym celem jest przedstawienie studium przypadku dziewczynki z mutyzmem wybiórczym i rodzaju interwencji terapeutycznej z modelu poznawczo-behawioralnego.

Cele szczegółowe to:

Opisz objawy i charakterystykę diagnozy. Przeanalizuj traktowanie dziewczynki z poznawczego podejścia terapeutycznego

1

behawioralne. Przeanalizuj rolę rodziny i szkoły podczas leczenia. Przeanalizuj zmiany uzyskane w trakcie leczenia.

2. Ramy teoretyczne

2.1 Uwagi ogólne

Mutyzm wybiórczy to zaburzenie wieku dziecięcego charakteryzujące się uporczywą niezdolnością do mówienia w pewnych sytuacjach społecznych, w których oczekuje się, że dziecko będzie się komunikować (na przykład w szkole), mimo że potrafi płynnie porozumiewać się w innych sytuacjach (na przykład w rodzinie). Kryteria diagnostyczne mutyzmu wybiórczego zgodnie z Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association, [APA], 1994) opisali; niezdolność do mówienia w określonych kontekstach lub sytuacjach społecznych; musi być utrzymywany przez miesiąc i nie może być spowodowany zaburzeniami rozwojowymi, zaburzeniami komunikacji lub zaburzeniami psychotycznymi. Zaburzenie nie jest diagnozowane w pierwszych miesiącach szkoły. Wreszcie mutyzm wybiórczy musi powodować pogorszenie relacji społecznych i wyników w nauce. Mutyzm wybiórczy został po raz pierwszy sklasyfikowany przez niemieckiego lekarza Adolfa Kussmaula w 1877 roku, opisując w ten sposób zaburzenie, które wpłynęło na zdolność niektórych ludzi do komunikowania się w określonych kontekstach społecznych, a jednocześnie były w stanie doskonale komunikować się w innych. Kussmaul nazwał to zaburzenie „dobrowolną afazją”, podkreślając dobrowolne zachowanie jednostki, polegające na braku komunikacji. Jednak dopiero w 1934 r. W Szwajcarii Moritz Tramer, psychiatra dziecięcy, ukuł termin „mutyzm elektywny”, ponownie odzwierciedlając przekonanie, że dziecko odmawia głosu i że przyczyny zachowań wynikają z postawy buntowniczego typu opozycjonistycznego. (Olivares Rodríguez, Alcázar, Piqueras Rodríguez & Sánchez García, 1994).

Na dzień dzisiejszy termin używany przez zrewidowany podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (DSM-IV-TR) (Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne [APA], 2000) to: mutyzm wybiórczy (MS), podkreślający sytuacyjny charakter tego i niemożność komunikowania się dziecka z powodów związanych z wolą. Pomimo rozwijania różnych teorii na temat przyczyny zaburzenia, główny objaw pozostaje ten sam: konsekwentna niezdolność do komunikowania się w określonych sytuacjach społecznych, mimo że jest to możliwe w innych sytuacjach. Początkowo definicje charakteryzowały się opozycjonizmem i możliwością manipulowania otoczeniem poprzez niemoc. Badacze w ostatnich dziesięcioleciach podkreślali, że dzieci nie mówią w niektórych kontekstach, takich jak szkoła. Literatura naukowa na temat mutyzmu wybiórczego jest niewielka. Pomimo swojego pierwszego pojawienia się pod koniec ubiegłego wieku, nie więcej niż dwie dekady temu zaburzenie to zwróciło uwagę specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym.

2.2 Kryteria diagnostyczne

Cechą charakterystyczną mutyzmu wybiórczego jest uporczywa niezdolność do mówienia w określonych sytuacjach społecznych. Aby spełnić kryteria diagnostyczne, mutyzm musi trwać co najmniej miesiąc i nie może i nie można go lepiej wyjaśnić zaburzeniem komunikacji lub brakiem wiedzy lub komfortu z językiem mówionym wymaganym w sytuacji społecznej. Z drugiej strony musi to mieć wpływ na wyniki w szkole lub ogólnie na sytuację społeczną. Według Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association [APA], 2000), cechy związane z mutyzmem wybiórczym mogą obejmować nadmierną nieśmiałość, strach przed ekspozycją społeczną, unikanie i izolację, cechy kompulsywne, negatywizm, napady złości i trudne zachowania objawiające się zwłaszcza w domu. Ponieważ pewna liczba dzieci wykazuje pewien stopień niechęci do nowych

sytuacje społeczne, a niektóre mogą rozwinąć przejściowy mutyzm w okresach przejściowych, DSM-IV (Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych) uznaje, że mutyzm wybiórczy nie powinien być diagnozowany w pierwszych miesiącach szkoły. Diagnoza mutyzmu wybiórczego powinna obejmować diagnostykę różnicową w celu wykluczenia całościowych zaburzeń rozwojowych lub innych zaburzeń psychotycznych. Dzieci dwujęzyczne nie powinny być diagnozowane jako mutyzm wybiórczy, chyba że objawy utrzymują się przez co najmniej sześć miesięcy (Toppelberg, Tabors, Coggins, Lum i Burger (2005). Black & Udhe 1995, Kristensen, 2000).

2.3 Przebieg i rozpowszechnienie

Początek zaburzenia występuje zwykle między 2 a 4 rokiem życia (Black i Udhe, 1995). Mimo tak wczesnego rozpoczęcia leczenia, dzieci te nie są kierowane na leczenie i diagnozę, dopóki nie osiągną wieku 5 lub 6 lat, kiedy to rozpoczynają naukę w szkole podstawowej. Opóźnienie między wiekiem zachorowania a wiekiem rozpoznania i leczenia może wynikać między innymi z tego, że dziecko z mutyzmem wybiórczym mówi w domu, dlatego rodzice nie mogą rejestrować tego braku komunikacji poza domem, na na własny koszt. Czasami dzieci z wycofanymi zachowaniami, takimi jak te, nie przyciągają tak dużej uwagi, jak dzieci z bardziej uciążliwymi zaburzeniami, takimi jak zaburzenia zachowania. Odsetek chłopców z mutyzmem wybiórczym jest niższy niż dziewcząt 1: 1,6 (Steinhausen, Watcher, Laimbock i Winkler Metzke, 2006). Obecnie specjaliści leczący mutyzm wybiórczy muszą unikać nadmiernego uproszczenia przypisywania przyczyn traumy lub znęcania się nad rodzicami (Morris i March, 2004). Istnieje bardzo niewiele dowodów empirycznych na poparcie tego stanowiska i powoduje to, że rodzice wycofują się w celu ustanowienia przymierza terapeutycznego. Obecne badania sugerują, że mutyzm wybiórczy jest częścią profilu osobowości zgodnego z zachowaniami nieśmiałymi, zahamowanymi i wycofanymi, podkreślając charakterystykę niemocy, gdy dziecko wchodzi do szkoły lub innej sytuacji zachowań społecznych (Steinhausen

& Juzi, 1996). Obraz generalnie nie przyciąga uwagi nauczycieli czy rodziców, dzieci często uchodzą za introwertyków. Innym powodem, dla którego warto zrozumieć, dlaczego zaburzenie trwa tak długo, zanim zostanie leczone, jest to, że dzieci z mutyzmem wybiórczym rozmawiają w domu. Wczesne leczenie mutyzmu wybiórczego ma bezpośredni wpływ na jego wyniki. Im szybciej zostanie zdiagnozowany i skierowany na określone leczenie, tym szybciej objawy ustąpią. Zmiany w dziecku mają bezpośredni wpływ na obszary związane z rozwojem społecznym, edukacyjnym i psychologicznym.

2.3.1 Rozwój i konserwacja

W rozwoju i utrzymaniu się zaburzenia często spotyka się czynniki predysponujące rodzinę, takie jak na przykład; styl wychowawczy rodziców; czy są autorytarni czy nadopiekuńczy; wadliwa sieć społecznościowa; psychopatologia rodzicielska, zachowania unikowe lub fobia społeczna. W czynnikach predysponujących dziecka są; nieśmiałość, zahamowanie, niepewność, niska pewność siebie, brak samowzmocnienia, nadmiar samokrytyki, brak umiejętności radzenia sobie (Cunningham, McHolm, Boyle i Patel, 2004). Oprócz pewnych czynników przyspieszających, takich jak stresujące wydarzenia życiowe, chodzenie do szkoły i wymuszone narażenie na nowe osoby lub nowe sytuacje. Czynnikami utrzymania mutyzmu wybiórczego u dzieci są; reakcje ucieczki: nie patrz, nie patrz, kiedy ktoś do nich mówi, mów cicho, unikaj sytuacji; alternatywne systemy komunikacji: gesty, język pisany; szukają innych, aby działali dla nich; dostosowanie otoczenia do zachowań dziecka: inni czytają im w szkole lub interpretują ich alternatywny system komunikacji gestów. W przeszłości zaburzenie było podzielone na dwie podgrupy, z których pierwsza obejmowała te dzieci, które zrezygnowały z mówienia z powodu skrajnego niepokoju; a druga grupa reprezentowała te dzieci, które zrezygnowały z mówienia jako sposobu manipulowania lub kontrolowania. Badania empiryczne przechyliły szalę na pierwszą podgrupę, potwierdzając, że dzieci odczuwają silny niepokój związany z sytuacją

konieczność przemawiania i jako reakcja na to prezentowanie zachowań opozycyjnych (Black i Uhde, 1995; Kratochwill, 1981; Steinhausen i Juzi, 1996).

2.4 epidemiologia

Jak dotąd nie opisano wystarczających badań epidemiologicznych zaburzeń wieku dziecięcego w zakresie mutyzmu wybiórczego. Dlatego trudno jest oszacować populację tego zaburzenia. Jednak można potwierdzić niedoszacowanie tego zaburzenia w przeszłości, ponieważ ostatnie dowody wskazują, że częstość występowania mutyzmu wybiórczego jest wyższa niż wcześniej sądzono, wyniki przedstawiają wartości procentowe między 0,7% -1% (Bergman, Piacentini i Mc Cracken, 2002 ; Olivares Rodríguez, Alcázar, Piqueras Rodríguez & Sánchez García, 1992). Częstość występowania mutyzmu wybiórczego jest wyższa u dziewcząt niż u chłopców, reprezentatywne zakresy 2,6: 1 (Kristensen, 2000; Steinhausen i Juzi, 1996). Pomimo uznania mutyzmu wybiórczego za niezbyt powszechne zaburzenie, częstość występowania może być jeszcze większa; uważamy, że większość przypadków jest zgłaszana dopiero w pierwotnym. W niektórych przypadkach zaburzenie ustępuje z biegiem lat.

2.5 Etiologia

Przyczyny mutyzmu wybiórczego nadal generują obszerną debatę i różne stanowiska, ponieważ nie zidentyfikowano jeszcze jednej przyczyny. Propozycje wyjaśniające dotyczą przyczyn zaburzenia z modelu wielokanałowego i wielowymiarowego (Olivares, Méndez i Macía, 1996). Przy wyjaśnianiu przyczyn mutyzmu wybiórczego należy wziąć pod uwagę czynniki środowiskowe, genetyczne, psychologiczne i rozwojowe. W całej historii zaburzenia, każda teoria psychologiczna miała swój wkład, jeśli chodzi o analizę etiologii. Na przykład uwydatnia się perspektywa psychodynamiczna (Yanof, 1996)

nierozwiązane konflikty wewnętrzne jako potencjalne przyczyny mutyzmu wybiórczego; perspektywa behawiorystyczna sugeruje nieadaptacyjne wzorce wzmacniania (Leonard i Topol, 1993); perspektywa systemowa (Fiorenza, 2004) dysfunkcjonalne relacje w rodzinie. Z kolei perspektywa biologiczna wykazała, że rodzice dzieci z mutyzmem wybiórczym prezentują kryteria diagnostyczne zaburzeń lękowych, a dokładniej fobii społecznej (Black i Udhe, 1995) .Inną możliwością, którą poddano ocenie, jest generowany mutyzm wybiórczy z powodu traumatyczne zdarzenie, jednakże Black i Udhe (1995) wykluczyli taką możliwość w badaniu przeprowadzonym na 30 dzieciach z mutyzmem wybiórczym, gdzie tylko 4 zgłosiło, że doznało urazu. Viana, Beidel i Rabian (2009) dokonali przeglądu ostatnich 15 lat opublikowanych prac i badań na ten temat. W pracy opisują przyczyny mutyzmu wybiórczego z psychopatologicznej perspektywy rozwojowej, uwzględniając podatności, na jakie narażone jest dziecko na rozwój mutyzmu wybiórczego. Luki to: genetyczne; neurologiczne i neurorozwojowe; psychologiczny; rodzina i środowisko. Zostały opisane poniżej.

2.5.1 Luki genetyczne

W kilku badaniach wykryto podstawowe stany lękowe u dzieci i ich rodzin (Black i Udhe, 1995; Steinhausen, Watcher, Laimbock i Winckler Metzke, 2006; Chavira, ShiponBlum, Hitchcock, Cohan i Stein, 2007). W badaniu Black & Udhe, przeprowadzonym na 30 dzieciach z mutyzmem wybiórczym, stwierdzili, że 97% badanych kwalifikowało się również do diagnozy fobii społecznej, lęku separacyjnego, 30% badanych kwalifikowało się do rozpoznania fobii prostej. Skale podane rodzicom i nauczycielom wykazały wysoki poziom lęku, a nie inne zaburzenia psychiczne. Lęk uogólniony i silny lęk społeczny są skorelowane z ciężkim mutyzmem wybiórczym. Rejestr rozpoznań fobii społecznej i mutyzmu wybiórczego u krewnych ocenianych dzieci prezentowany jest w niezwykle wysokich odsetkach, 70% (fobia społeczna), 37% (mutyzm wybiórczy). Ci badacze

przedstawiają możliwość rozważenia mutyzmu wybiórczego raczej jako objawu fobii społecznej niż zróżnicowanego zespołu diagnostycznego. Fobię społeczną klasyfikuje się według następujących kryteriów: niemożność porozumiewania się w określonych miejscach, strach przed wystąpieniami publicznymi lub z nieznanymi osobami. Opierając się na tej koncepcji, Black i Udhe (1995) zdefiniowali mutyzm wybiórczy jako objaw lub podtyp fobii społecznej. Poniżej znajduje się pięć punktów, które potwierdzają to stanowisko. 1. Grupa dzieci ocenianych na ogół wykazywała wysoki poziom lęku społecznego. Do tego stopnia, że 97% ma wyraźne pogorszenie społeczne, naukowe i rodzinne. Zespół prezentowanych przez nich objawów lepiej sklasyfikowano jako fobię społeczną lub zaburzenie związane z unikaniem, niż sklasyfikowano jako mutyzm wybiórczy. 2. Korelacja między dziećmi, które zarejestrowały ciężki mutyzm wybiórczy, a zapisami pobranymi od rodziców tych dzieci na temat objawów lęku uogólnionego, była wyraźnie wyższa. Sugeruje to, że nasilenie objawów lęku byłoby ważnym czynnikiem przy diagnozowaniu mutyzmu wybiórczego. Istotnym faktem jest zbieżność wieku, w którym pojawiają się objawy mutyzmu wybiórczego i fobii społecznej. 3. Wartości proporcji w próbie dzieci z mutyzmem wybiórczym między mężczyznami i kobietami są podobne do tych opisywanych w innych badaniach nad fobią społeczną (Black i Udhe, 1995). 4. Unikanie lub strach przed mówieniem publicznie lub z nieznajomymi to najczęstszy objaw zgłaszany przez dorosłych, u których zdiagnozowano fobię społeczną. W niektórych przypadkach zauważyli, że w ich codziennym życiu stawianie czoła sytuacjom społecznym, które ich narażają, nadal generuje nieprzyjemne doznania, jednak w wieku dorosłym sytuacje te są lepiej kontrolowane; nie jest tak w przypadku dziecka i dlatego nieme zachowanie przejawia się z większą uwagą. 5. Lek stosowany u dzieci z mutyzmem wybiórczym, który okazał się skuteczny, był również skuteczny u dorosłych z fobią społeczną

2.5.2 Podatności neurologiczne lub neurorozwojowe

Do oceny wskaźników neurologicznych brane są pod uwagę zaburzenia komunikacji, problemy motoryczne, deformacje fizyczne oraz opóźnienia w rozwoju społecznoemocjonalnych kamieni milowych. W przeglądzie piśmiennictwa zauważa się, że w kilku opracowaniach badano przyczyny mutyzmu wybiórczego, wiążąc go z zaburzeniami językowymi, z których najistotniejsze przedstawiono poniżej, bądź ze względu na liczbę dzieci w próbie, skuteczność w ich ocenę i wierność wyników uzyskali: Steinhausen i in., 2006, Kristensen, 2000 oraz Manassis i in., (2007, 2006). Wspólnym celem badań jest zbadanie zaburzeń językowych lub komunikacyjnych u dzieci z mutyzmem jako przyczyną. Badania przeprowadzone przez Steinhausena i wsp. Na próbie dzieci z mutyzmem wybiórczym dały następujące wyniki: 30,3% zarejestrowanych zaburzeń komunikacji i języka ekspresyjnego. W przypadku Kristensena 50% dzieci z mutyzmem wybiórczym miało zaburzenia komunikacji, w porównaniu z 11% w grupie kontrolnej. Manassis i wsp. Odnotowali również, że grupa dzieci z mutyzmem wybiórczym uzyskała niskie wyniki w testach umiejętności komunikacyjnych (zaburzenia artykulacji, słownictwo receptywne i gramatyka). W każdym razie wnioski nie są w stanie doprowadzić ich wyników do niezbędnej skali, aby upewnić się, że w mutyzmie wybiórczym istnieją czynniki neurobiologiczne, jednak konieczne jest uwzględnienie szczegółowego badania neurologicznego w momencie wykrycia i diagnozy.

2.5.3 Słabości psychologiczne

2.5.3.1 Selektywny mutyzm: jako internalizująca psychopatologia.

W trzech badaniach (Black i Udhe, 1995; Dow, Sonies, Scheib, Moss i Leonard, 1995; Cohan i in. 2008) znaleziono dowody na poparcie hipotezy, że mutyzm

Selektywne mogłoby oznaczać jeszcze jedno zaburzenie w kategorii zaburzeń lękowych. W tej kwestii rośnie konsensus wśród terapeutów i badaczy. W ramach tych badań w poszukiwaniu słabości psychicznych badacze podążali dwoma różnymi drogami. Ci, którzy argumentują, że cechy mutyzmu wybiórczego są wystarczające, aby sklasyfikować go jako samo zaburzenie lękowe, oraz ci, którzy definiują go jako skrajną zmienną zespołu lęku społecznego. (Kristensen, 2001; Kumpulainen, 2002; Yeganeh, Beidel & Turner, 2006) Osoby, u których zdiagnozowano mutyzm wybiórczy, mają wspólne cechy osobowości, takie jak: wycofanie, zahamowanie, skrajna nieśmiałość i unikanie. To niektóre z podstawowych objawów zaburzeń lękowych. W jego postaci klinicznej obserwuje się osoby niespokojne, które objawiają się w sposób uogólniony. Badania łączą mutyzm wybiórczy z fobią społeczną, ponieważ w przypadku zaburzeń lękowych fobia społeczna jest najczęstszą chorobą współistniejącą. Badania, takie jak te przeprowadzone przez Kristensena (2000) oraz Blacka i Udhe (1995), wykazały wysoki odsetek fobii społecznej, lęku separacyjnego. To właśnie autorzy proponują umiejscowienie mutyzmu wybiórczego jako skrajnego wariantu lęku społecznego, a nie jako innego zaburzenia. Podnoszą to, ponieważ wskaźniki rejestrujące objawy internalizacji są znacznie wyższe niż w grupie dzieci z rozpoznaniem lęku uogólnionego lub lęku społecznego. Oprócz dzielenia się symptomami, rejestrują je w wyższy sposób (Steinhausen i Juzi, 1996). Cohan i in. (2008) hipotetycznie proponują, że mutyzm wybiórczy i fobia społeczna reprezentują etapy stopniowego rozwoju zahamowanego temperamentu behawioralnego. Opisowe badania kliniczno-kontrolne wykazały związek między mutyzmem wybiórczym a klinicznie znaczącym lękiem społecznym. Badanie (Kearney i Vecchio, 2005) objęło całą próbę dzieci z mutyzmem wybiórczym, które również spełniały kryteria lęku społecznego. Kristensen (2000) w swoich badaniach uzyskał odsetki nie tak wysokie, jak w badaniach, ale wystarczające, aby myśleć o mutyzmie selektywnym jako: wczesnym lub cięższym wariancie fobii społecznej. Przeprowadzono dochodzenie w celu oceny tej pozycji (Yeganeh, Beidel, Turner, Pina i Silverman, 2003), próbki pobrano od 23 dzieci z mutyzmem wybiórczym i fobią

współistniejące społeczne, z inną grupą 23 dzieci tylko z fobią społeczną. Chłopcy z mutyzmem wybiórczym mieli wyższe poziomy lęku w ustrukturyzowanych wywiadach i obserwacyjnych ocenach zachowania, ale nie mogli zgłaszać wyższego poziomu lęku społecznego w raportach samodzielnie i podczas zadań behawioralnych. Yeganeh i in. (2005) potwierdzili te wyniki w badaniu uzupełniającym, w którym porównano dzieci z mutyzmem wybiórczym, fobią społeczną i kontrolną. Dzieci nie zgłaszały większego niepokoju społecznego, jednak naukowcy zgłosili wyższy poziom lęku niż grupa fobii społecznej. Manassis i in. (2007) również badali związek między mutyzmem wybiórczym a fobią społeczną, w tym przypadku wyniki dostarczyły następujących danych; W testach wykonywanych samodzielnie, dzieci z mutyzmem wybiórczym miały wyższy poziom objawów lękowych w porównaniu z grupą fobii społecznej. Jednak grupa z mutyzmem wybiórczym miała niższy poziom ogólnego lęku niż grupa fobii społecznej. Mimo tych wszystkich badań naukowcy nie zajmują w tej kwestii jednoznacznego stanowiska. Wskazują na związek między mutyzmem wybiórczym a lękiem społecznym.

2.5.3.2 Mutyzm wybiórczy jako zachowanie eksternalizujące

Pierwsze opisy etiologiczne mutyzmu wybiórczego były ukie...