Néphrop diabétique - Fiche synthétique du CUEN 8e edition PDF

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Summary

Fiche synthétique du CUEN 8e edition...

Description

Néphropathies Diabétiques Epidémiologie • •

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Diabète de type 2

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Première cause d’IRT ++ D II (90!% des cas)

Au moment du diagnostic: HTA etµalbuminU, voire une PU et une IR Lésions vasculaires rénales sont plus marquées → tableau mixte associant Néphrop vacsu et diabètique. µalbuminU est un puissant marqueur de risque CV

Histoire naturelle • Stade initial • • •

Diabète de type 1

Stade

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intermédiaire

• • Stade avancé

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Augmentation du DFG: hyperfiltration glomérulaire Augmenta° de la taille des reins Dépend du contrôle glycémique Après 10aines d’années: 25% des patients ont augmenta° d’excré° urinaire albumine > 30 mg/24h → µalbuminU Si pas de ttt elle progresse jusque PU détectable en BU → Albumine > 300 mg/J et HTA s’installe; Appari° PU à partir deµalbuminU est de 2-5 ans Intensifica° ttt par insuline et AHT (IEC ou ARA II) pour prolonger cet intervalle Filtra° glomérulaire diminue si pas de ttt IRT dans ces conditions en moins de 5 ans •

Dépistage et surveillance de l’atteinte rénale du diabétique

µalbuminU

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Surveillance initiale puis annuelle

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D1!: elle prédit la progression vers néphrop diabétique D2: elle représente le plus important facteur prédicitif de mortalité CV Un rapport [A/C] > 30 mg/g (3mg/mmol) correspond à un risque élevé de µ albuminU (> 30 mg/J) Mesure PA Dosage créat plasmatique et estima° DFG (MDRD ou CKD-EPI) Recherche-quantification µalbuminU

Diagnostic de la néphropathie diabétique

Signes néphrologiques

D1

D2

Succession de µalbuminU, PU et HTA puis IR. Absence hémmatU. Reins de taille N ou légèrement augmentés si IRT.

IDEM sauf HTA précède la NéphroP et les signes néphro peuvent ê prsts à la découverte du diabète

Durée et évolu° du 5 ans après diagnostic du diabète (en moyenne 10-15 diabète

Possible au diagnostic du diabète

ans)

Rétinopathie diabétique +++ (cste D1 est dans 75% des cas D2 si néphroP diabétique) Complica° CV!: macroangiopathies fq dans les deux types de diabète et plus précoce dans le type 2 Les autres complica° du diabète doivent ê recherchées! neuroP, gastroparésies

Signes associées

Biopsie rénale

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Diag de néphroP diabétique est CLINIQUE. Biospie qd diagnostic est peu plausible ou si arguments pour maladie rénale surajoutée nécessitant ttt spécifique: diabète récent (moins de 5 ans), hématU, PU, IR rapidement progressive, pas de rétinopathies

Histologie et corrélation anatomo-cliniques • • •

Description •

Stade 1 et 2!: hypertrophie glomérulaires Stade 3!: stade de µalbuminU et début d’expansion diffuse mésangiale Stade 4!: Poursuite de l’expansion mésangiale et nodules extra cellulaires (de Kimmelstiel-Wilson). Epaissisment des MBG et diminu° surfaces capillaires Hyalinose artériolaire Stade 5!: Sclérose glomérulaire et interstitielle + destruction progressive des glomérules et des tubules.

Cas du diabète de type 2

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1/3 des patients développent des lésions de gloméruloscléroses diabétiques 1/3 ont des néphroangioscléroses 1/3 ont une néphropathie d’autre nature

Physiopathologie de la néphropathie diabétique •

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Contrôle glycémique optimal diminue appari° et ralentit évolution de néphropathie diabétique. Les produits de glyca° simple sont réversibles qd le contrôle glycémique est amélioré. La glycation irréversible des P altère leurs fcts et leur fait acquérir des propriétés pro-inflammatoires. HyperG => VD rénale + augmenta° de réabsorption sodée proximale → Augmentation du DFG. Cette hyperfiltration induit des modifications morphoplogiques Perturbation de l’auto-régulation de la P(capillaire glomérulaire) → HT intra glomérulaire. Les ttts permettent de réduire la pression capillaire glomérulaire (IEC ET ARA 2)

Complications associées Sténose de l’@ rénale

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FQ chez D2 Prévalence de 25% plus importante chez les fumeurs, hommes, PU et/ou diminu° dela fct rénale

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II à hyperaldostéronisme-hyporéninénisme et à la suite de prescritpion de médicaments néphro-protecteurs (IEC et ARA2). Contrôlée par régime et prescription de Kayexalate

HyperK • •

Au stade d’IRC T • •

Neuropathie diabétique périphérique simule la neuropathie urémique: symptômes neuroP douloureux et hyperesthésiques Neuropathie végétative diabétique: survenue fq de l’hypotension orthostatique execerbée part des médicaments N/V!

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Pronostic

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TTT •

Prévention I et II!: ▪ Contrôle glycémique optimal par inj multiples d’insuline ou par pompe. Obj MTB: HbA1c < 7% (si MRC stade 3) et 30mg de créatinU y compris chez mes Ntendus. Les ARA2 sont indiqués en cas d’intolérance aux IEC. Double blocage par IEC et ARA2 pas en première intention. Précautions!: recherche de sténose de l’@ rénale chez le D2, surveillance biologique régulière et rapprochée de la kaliémie et de la créatininémie. Un avis néphro est souhaitable si anomalie de l’un de ces paramètres. Cible tensionnelle 30 mg/g de crétaininU, avec un IEC ou un ARA2 et avec pour

Prévention de la néphroP diabétique

NéphroP diabétique débutante et avérée

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IR T

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objectifs soit une réduction de l’albuminU < 30 mg/g de crétininU soit réduction de la PU au moins au dessous de 0,5 g/24h chez patients «!macro PU!» (PU > 0,5 g/J) Diurétique associé préferentiellement à IEC/ARA2 car potentialise effet AHT et anti-PU. Restriction sodée modérée (6 g/J) souhaitable. Apport d’environ 0,8 g de protéines /kg/J. Existe un risque de dénutrition si pas de suivie diététique Recous à statines et aspirine (75 mg/J) Arrêt tabac Dépend de la précocité de la PEC (dès le satde de µalbuminU et avt la dégradation de la fct rénale) PEC adaptée peut permettre d’arrêter la progression qd elle est débutante alors qu’au satde de Néphropathie diabétique avérée Le ttt ne permet malheureusement que ralentir l’évolution de néphrop vers IR

La greffe rénale seule (D2) ou simultanée rein-pancréas Indication de l’épuration extra rénale (HD ou DP) est svt plus précoce. À DFG à environ 15 mL/min/1,73m² que chez les non diabétiques Pronostic patients diabétiques moins bons à cause des complications CV associées +++

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La prévention de ces complica° en dialyse et en transplanta° doit intervenir par une correction exigeante d’HTA, surcharge hydro sodée, anémie, calcifications vasculaires et hyperlipidémie.

Approche multidisciplinaire du patient diabétique • •

Collaboration multi disciplinaire Intervention du néphrologue doit ê précoce, dés le stade de µalbuminU et/ou diminution de la fct rénale. Le néphrologue est impliqué notamment: • choix, ajustement et surveillance du ttt AHT et néphroprotecteur • Elimination autre nephroP • TTT sympto de l’IRC • Recherche sténose de l’@ rénale et inidcation de revascularisation • Prépara° au ttt de suppléance (HD, DP, transplanta° rénale ou rein-pancréas...