Notes de cours, cours 1-2 - Soins infirmiers aux patients perfusés/nécessitants PDF

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Soins infirmiers aux patients perfusés/nécessitants...

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CHAPITRE 1 : SOINS INFIRMIERS AUX CLIENTS PERFUSES PREREQUIS : Cours de 1° année : Soins infirmiers généraux aux adultes + liens avec les autres cours relatifs à ce chapitre qui y sont énoncés et prestations techniques PLAN 1. Généralités   

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Matériel spécifique courant Matériel électrique pour perfusion Les solutions  Classification selon la concentration  Classification selon la composition Ajout de médicament : principes de base

2. La perfusion sous-cutanée    

But – Indications – Sites Principes de base Complications possibles Caractéristiques  Administration au goutte à goutte pour hydrater  Administration médicamenteuse continue ou répétée

3. La perfusion IV  

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Indications Voies d’abord  Abord veineux périphérique  Abord veineux central synthèse des éléments à surveiller

4. L’alimentation parentérale       

Définition - Buts Indications Composition Administration Complications Soins et surveillance du patient Surveillance de la ligne d’alimentation parentérale

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I. GENERALITES I.1. MATERIEL SPECIFIQUE COURANT I. 1.a. les contenants - flacons en verre - poches en matière plastique (viaflex) I. 1.b. les tubulures et annexes - trousse standard avec ou sans prise d'air, trousse opaque, trousse à filtre … - perfuseur de précision ... - régulateur de débit (Hospi-Flow, Dial a Flow) - robinets à 3 voies - prolongateur - prise d'air I. 1.c. les aiguilles et cathéters - aiguilles à ailettes - cathéter court sur aiguille mandrin - cathéter long pour voie centrale (1, 2 ou 3 lumières) - site implantables et accessoires (aiguille Huber) I. 1.d. le matériel de fixation et de support - film transparent ou compresse recouverte d'adhésif - pied à perfusion, attelle ... I. 2. MATERIEL ELECTRIQUE POUR PERFUSION Appareils permettant d'assurer la précision et la continuité du débit des perfusions. Ils peuvent fonctionner sur secteur et/ou sur batterie. Parmi ces accessoires, nous retrouvons : - les pompes volumétriques (débit en ml/h) - les "contrôleurs" de perfusion (débit en gt/min.) - les pousses-seringues (débit en ml/h.) - les appareils d'analgésie contrôlée par le patient (PCA) Le mode d'emploi de ces dispositifs et de leurs accessoires varie selon les modèles et les firmes. Ils se composent le plus souvent par : - un microprocesseur programmable - un écran - des touches de programmation - de seringues, de cassettes, de tubulures qui s'adaptent au boîtier - de systèmes de sécurité, munis d'alarmes, signalant divers problèmes (fin de perfusion, occlusion, dysfonctionnement, présence d'air, positionnement incorrect de la trousse ou de la seringue ...) L'utilisation de ces appareils n'exclut pas la vérification régulière du déroulement de la perfusion et de l'état du patient. _________________________ Chapitre 1. S.I. aux C. perfusés 2011

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I. 3. LES SOLUTIONS I. 3.a. Classification selon la concentration La pression osmotique est le phénomène se produisant lorsque deux solutions de concentration différente sont séparées par une membrane semi-perméable : passage à travers la membrane de la solution la plus diluée vers celle plus concentrée.  solution isotonique : ex. : Glucose 5% - NaCl 0.9% - Solution de Hartman - pression osmotique = celle du milieu extra-cellulaire - peut être administrée par toutes les voies : IM - SC - IV  solution hypotonique : ex. : eau distillée - pression osmotique < à celle du plasma (< à 250 mmol/L.) - à utiliser comme solvant et jamais à l'état pur car provoquerait une hémolyse par hyper hydratation cellulaire  solution hypertonique : ex. : Glucose 10% - Multion - pression osmotique > à celle du plasma (> à 375 mmol/L.) - à administrer uniquement par voie IV - si injection en SC ou IM = risque de nécrose par déshydratation cellulaire I. 3.b. Classification selon la composition  solution de glucides ex. : - Glucose 5% - 10% , Sucre interverti , Fructose , Sorbitol ==> véhicule de perfusion ==> apport calorique ==> déshydratation  solution d'électrolytes simples ou multiples, avec ou sans calories ex. : - Solution physiologique ( Chlorure sodique 0.9% = NaCl 0,9%) ==> véhicule de perfusion ==> conservation voie d'abord ==> compensation de pertes liquidiennes - Solution de Hartman ( Ringer Lactate ) ==> déshydratation sévère - Multion normal ==> compensation de pertes liquidiennes - Plasma-Lyte ==> substitution en cas de pertes du L.E.C. _________________________ Chapitre 1. S.I. aux C. perfusés 2011

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 émulsions lipidiques ex. : - Intralipid® 10 - 20% , Lipiphysan® …  solution d'acides aminés ex. : - Travasol® , Vamin® , Vintène®, Trophysan® , Amunofusin® …  solution d'alimentation parentérale ex. : - Kabimix® , Vitrimix® , Kabiven® …  solution alcalinisante ex. : - Bicarbonate sodique®  solution macromoléculaire ex. : - Dextran® , Rhéomacrodex®, Albumine® ==> restituer ou maintenir la masse liquidienne à 'intérieur des vaisseaux

En résumé nous disposons de : SOLUTIONS DE TRANSPORT ET DE REHYDRATATION Rôles : * faire parvenir rapidement à l'organisme - les ions manquants - les médications nécessaires * rétablir l'équilibre acido-basique  Solutions glucosées ou salées isotoniques SOLUTIONS NUTRITIVES Rôles : * combler , compléter les besoins nutritionnels  Sol. de glucose hypertonique, acides aminés, émulsions lipidiques … SOLUTIONS DE REMPLISSAGE Rôles : * maintenir le volume sanguin * traiter les états de choc  Sang et dérivés, sol. Macromoléculaire _________________________ Chapitre 1. S.I. aux C. perfusés 2011

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I.4. AJOUT DE MEDICATIONS DANS LE SOLUTE : PRINCIPES DE BASE

 Respect des règles concernant les incompatibilités physico-chimiques entre ces produits et le liquide de perfusion sans oublier les limitations dues au matériau du contenant

Types d’incompatibilités : -

précipitation, changement de couleur

-

aspect trouble, perte de l’activité du médicament

Facteurs favorisants : -

la concentration

-

la durée de contact

Précautions : -

suivre prescription médicale – voir notice

-

surveiller aspect de la solution  LIMPIDE

 Asepsie rigoureuse lors de la préparation et lors de l’administration des différentes solutions :

-

Hygiène des mains

-

Hygiène de l’environnement

-

Utilisation de compresses stériles pour la désinfection des bouchons, des embouts des robinets et de solutions à base d’alcool

-

Eviter les déconnexions inutiles (habillage / déshabillage)

Cfr. Hygiène Hospitalière : Recommandations pour la prévention des infections intra vasculaires

 Précision – Rigueur – Vérification des doses

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2. LA PERFUSION SOUS – CUTANEE

BUTS : * Hydrater une personne qui ne boit plus ou pas suffisamment et/ou qui a des pertes importantes, lorsque le capital veineux est fortement abîmé et/ou fragilisé et/ou inaccessible * Administrer de manière continue ou discontinue des anti-douleurs par l'utilisation de pousse seringue, de pompe portable, ou par injections itératives INDICATIONS : * Personnes âgées en vue d'une hydratation * Dans le cadre du bien-être en soins palliatifs : analgésie de confort SITES : * Cuisse : 1/3 moyen, face supéro - externe * Abdomen : flanc PRINCIPES : * Asepsie lors de la pose et /ou lors des manipulations * Utiliser TOUJOURS des solutions isotoniques et JAMAIS des solutions hypertoniques (risque de nécrose cutanée). * Placer une aiguille à ailettes dans le sens de la circulation de retour, en faisant un pli cutané et avec un angle de 45° * Fixer le cathéter en faisant un pansement stérile occlusif (idéal = pansement transparent) + prévoir une boucle de sécurité COMPLICATIONS POSSIBLES : A ne pas craindre si technique utilisée correctement * Nécrose du tissu sous -cutané * Infection * Abcès de paroi * Douleur * Surcharge hydro sodée

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CARACTERISTIQUES

1. Administration au goutte à goutte d'une solution pour hydrater - Produit - Quantité - Durée

selon prescription médicale

La préparation de la poche et de la trousse est la même que pour une perfusion IV.  Avantages: - technique de perfusion simple, facile à maîtriser - permet une plus grande liberté de mouvement au patient - ne cause pas de phlébite - bonne tolérance en général  Surveillance : - oedème local - signes inflammatoires

2. Administration médicamenteuse continue ou répétée Souvent = Analgésie de confort - Contrôle de la douleur  Avantages : - contribue au confort du malade - diminue les agressions cutanées par piqûres  Technique : 

INJECTION CONTINUE

- Utilisation d'un pousse - seringue ou d'une pompe portable pour un débit continu 

INJECTION ITERATIVE

- Au départ, purger la tubulure de l'ailette (selon protocole hôpital !!) - Prévenir le patient que la pose de l'aiguille est un peu plus douloureuse mais qu'elle ne sera pas répétée (deux fois par semaine plutôt que par 4 H) - Choisir le site en concertation avec le patient (sensibilité locale, gêne à l'autonomie ...) - Désinfection cutanée, piquer en SC (cfr cours de 1° pour la procédure complète) _________________________ Chapitre 1. S.I. aux C. perfusés 2011

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- Fixer le cathéter et réaliser un pansement hermétique (pansement transparent ou compresse + adhésif) - Faire l'injection du médicament (voir protocole hôpital pour rincer après avec du S.P ou non) - Renouveler l'injection selon prescription (désinfecter avant et après l’embout) - Changer l'ailette et le site d'injection tous les 3 ou 4 jours en évitant les zones oedémateuses  Surveillance locale : - signes inflammatoires ou infectieux : changer le site au moindre signe - saignement du point de ponction : changer le site car atteinte d'un vaisseau - pendant l'injection : ==> si fuite ==> si injection difficile ==> si douleur  Surveillance du patient et des effets du médicament : But atteint ? - réactions du patient ? - effets seconds du produit ? Ex. si Morphine® : - estimer la douleur - estimer la vigilance - effets seconds : nausée - vomissement - constipation

3. LA PERFUSION INTRA – VEINEUSE Ecoulement d'un liquide dans une veine INDICATIONS : - Combattre la déshydratation en compensant les pertes excessives d'eau, d'électrolytes - Compenser les apports insuffisants au niveau hydro électrolytique ou au niveau nutritionnel - Maintenir une voie d'accès en vue d'administrer des médications continues ou intermittentes - Prendre des mesures VOIES D'ABORD : Le choix du site de ponction et du cathéter dépendra du type de solution à administrer, de la durée prévue du traitement, de l'état général du patient, de l'accessibilité des veines et du potentiel veineux

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1. Abords veineux périphériques  Voie d'accès : - fréquente, placée par l'infirmier(e) - réservée à un usage court - réservée à l'administration de produits : * peu irritants ou * de faible à moyen débit  Ponction des veines superficielles : - de l'avant-bras : radiale, médiane, cubitale - du bras : .céphalique, basilique - de la main : réseau des veines dorsales  Avantages : visibles, palpables, facile à surveiller  Inconvénients : calibre réduit ==> débit lent - vite irritée  Recommandations: -

choisir les veines les plus distales (avant-bras, main) afin de préserver le capital veineux éviter les plis de flexion afin de limiter les complications mécaniques, les variations de débit, l'inconfort du patient éviter le pli du coude ==> à réserver pour les prélèvements sanguins ne pas utiliser les veines des membres inférieurs car risque élevé de thrombophlébites privilégier le site qui assure le meilleur confort au patient et qui lui préserve son autonomie éviter les produits irritants pour l'endoveine, les débits trop rapides

 Sites à ne pas cathétériser : - les veines superficielles, de petites tailles, visibles mais impalpables - les veines irritées, thrombosées - les zones inflammatoires, infectées ou porteuses de lésions cutanées - le bras présentant une fistule artério-veineuse, un œdème, un curage axillaire  Matériel de cathétérisation - cathéter court sur aiguille mandrin ou - l'épicrânienne (= aiguille à ailette)  Procédure de mise en place : cfr livre Soins infirmiers, fiches techniques1 : fiche 11, pages 67 à 80

1

A.-F. PAUCHET-TRAVERSAT et cie, « Soins infirmiers – fiches techniques » 6° édition Paris : Maloine, 2009,907p.

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 Problèmes possibles lors de la mise en place - veine mobile sous la peau ou très fragile : Chez la personne âgée, il est fréquent d'avoir du mal à pénétrer la veine (roule) ou de la voir se rompre très facilement. Dans ces cas il faut immobiliser la veine par une légère tension de la peau à l'aide du pouce. Si la veine est fragile, il est préférable avant de la pénétrer de piquer d'abord la peau à côté (technique moins traumatique) - impossibilité de cathéthériser la veine : Impossibilité de monter le cathéter, il peut buter dans la veine. Dans ce cas, il ne faut pas forcer sous peine de léser ou de rompre la veine mais plutôt choisir un autre site. - blessure de la veine - hématome : Dû à une manœuvre trop brutale. Cela provoquera une extravasation immédiate. Il convient donc de retirer le cathéter et de comprimer la zone pour limiter l'extension de l'hématome. On peut également voir se former, au point d'insertion du cathéter, une fuite de sang dans les tissus voisins. Ici aussi le retrait du cathéter est recommandé. - bon écoulement mais pas de reflux : L'écoulement de la perfusion se fait sans douleur, sans difficulté ni signe d’extravasation mais il n'y a pas de reflux. Il est possible que le cathéter soit mal positionné c-à-d accolé à la paroi de la veine ou que son extrémité soit obturée lors du reflux par une valvule qui est repoussée quand la perfusion coule. Il faudra surveiller de près cette perfusion mais rien ne justifie l'enlèvement du cathéter tant que le débit est bon et qu'aucun gonflement ou autre signe anormal ne s'observe.  Facteurs influençant l'écoulement -

hauteur de la poche et emplacement de la perfusion ( pression sur la solution insuffisante ) diamètre et longueur des conduites (tubulures, roulette, torsions, coudures) viscosité du soluté résistances chez le patient (thrombose pointe du cathéter, plis ou placement dans vaisseau étroit, adhérence à la paroi veineuse, position de la tête si V.C.)

 Comment réguler la vitesse? -

changer la hauteur (support, lit) garantir un libre écoulement (rincer, éviter coudures, bras sur attelle, mobiliser bras modifier l'angle du cathéter par un tampon ) régler la roulette, vérifier régulièrement ==> graduer mettre régulateur de flux (dialaflow) ou pompe à perfusion

l'avant-

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2. Abords veineux centraux  Voie d'accès: - moins fréquente - placée par un médecin spécialisé - réservée à un usage long - réservée à l'administration de * produits irritants, hypertoniques * débit important  Ponction des veines profondes de gros calibre : - veine jugulaire interne - veine sous-clavière - veine du coude (basilique ou céphalique) - veine fémorale  Indications : - impossibilité de piquer dans une veine superficielle - perfusion à débit important - alimentation parentérale - perfusion prolongée de médicaments irritants ou de solutés agressifs pour les veines périphériques - traitement de longue durée  Avantages : gros calibre veineux ==> moins sujet à la thrombophlébite ==> dilution rapide des produits, ce qui diminue l'irritation de la veine  Matériel de cathétérisation : - utilisation de cathéters longs (à une ou plusieurs voies) pour ponctionner des veines profondes qui ne sont pas visualisables, ni palpables - ces cathéters sont tous radio-opaques afin de contrôler leur situation après la pose - ils doivent être suturés à la peau afin d'être solidement fixés. - le cathéter à chambre : cathéter en silicone dont l'extrémité proximale est raccordée à un boîtier de petit volume implanté chirurgicalement dans les tissus sous-cutanés du patient Des injections ou perfusions peuvent être réalisées à travers la membrane de ce boîtier.

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SYNTHESE DES ELEMENTS A SURVEILLER CHEZ LE PATIENT PERFUSE EN I.V.  Le patient - état général : comment se sent-il ? - douleur locale, picotements - tension douloureuse du membre - angoisse, agitation - teint, éruptions, démangeaisons - frissons, tremblements - paramètres : Pls, TA, T°, Respiration, DU, poids

 La perfusion - site de ponction : rechercher les signes d'inflammation, d'oedème, de douleur, de thrombophlébite - pansement propre, sec et bien fixé - présence d'une boucle de sécurité - absence d'air dans les tubulures, stilligoutte suffisamment rempli - connexions correctes - intégrité du circuit - perméabilité (coule = goutte à goutte effectif) - flacon : quantité restante, étiquette - débit : calcul à faire au préalable en ml/H. et en gttes / min. selon trousse, ce afin de valider la quantité écoulée et le goutte à goutte - reflux

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4. L’ALIMENTATION PARENTERALE DEFINITION Apport des éléments nutritifs par voie veineuse pour subvenir aux besoins du patient et favoriser sa guérison ou son développement en se rapprochant le plus possible d’une alimentation normale lorsque l’alimentation orale ou entérale est insuffisante ou impossible BUTS  

Combler les besoins nutritionnels quotidiens Améliorer l’état nutritionnel

INDICATIONS    

Tout état de dénutrition Besoins nutritionnels accrus Incapacité ou interdiction ou refus d’ingérer de la nourriture Pré –post opératoire pour assurer un soutien nutritionnel

COMPOSITION EAU GLUCIDES

LIPIDES

PROTEINES

ELECTROLYTES OLIGOELEMENTS VITAMINES

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ADMINISTRATION Alimentation Parentérale Totale (APT) ==> pour couvrir les besoins énergétiques Alimentation Parentérale Mixte (APM) ==> pour corriger – compléter un apport insuffisant Le médecin établit un bilan énergétique pour déterminer l’apport hydrique et les besoins caloriques, en énergie, en protéines nécessaires ==> détermination de la nature et de la quantité des nutriments à perfuser pour le patient. Le départ et le sevrage sont toujours progressifs Le rythme d’administration s’étale sur 24 H. ==> le débit doit être régulier L’abord veineux préférentiel est la voie centrale car produits irritants ou hypertoniques et traitement de longue durée. Néanmoins certaines solutions peuvent être utilisées par voie périphérique car leur osmolarité est plus faible. Les modes d’administration peuvent être : -

en parallèle

-

en « All In One » : préparation en pharmacies sous flux laminaire ou prêt à l’emploi fournis par diverses firmes ( conservation et conditions d’emploi selon le produit ) ex. : Kabimix ® - Kabiven® = mélange ternaire composé de Glucose + Vamin® + Intralipid® ® + ions ou mélange binaire comme le Vitrimix = mélange rapide à reconstituer à l’aide d’un se...