Oclusión II- Dr. Miralles PDF

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Dr. Miralles - Dra. Palazzi ...

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FISIOLOGIA ORAL María José Fatigante OCLUSIÓN DENTARIA II Análisis funcional de la oclusión 1. CORRESPONDENCIA DE LÍNEAS MEDIAS Se refiere a la línea media superior con al inferior, es decir, el contacto interproximal entre los incisivos centrales superiores coincide con el contacto interproximal de los incisivos inferiores Están en una línea recta Fisiológicamente uno siempre habla de rangos de normalidad, porque nosotros vamos a aceptar coincidencia, aunque no esté exacto, máximo 1 mm (si tenemos más de 1 mm se considera no correspondiente) 2. OVERBITE (ESCALÓN O SOBREMORDIDA VERTICAL) Y OVERJET (SOBREMORDIDA HORIZONTAL) El rango de aceptación normal es 2.5 mm en ambos casos El overbite se va a medir poniendo al paciente en MIC y con un lápiz vamos a ver cuánto tiene de sobremordida vertical, tomando como referencia el borde incisal superior (dos imágenes superiores). La sobremordida vertical en un paciente que se pone en MIC y tiene los bordes vis a vis, tiene un overbite de 0 Para medir el overjet vemos con una regla dónde está la cara vestibular del incisivo central inferior hasta el borde incisal del incisivo central superior 

Dato: para acordarse cuál va horizontal y cuál vertical, en overjet un jet va volando siempre en horizontal

3. RANGO DE APERTURA MÁXIMA MANDIBULAR Y RANGO DE MOVIMIENTO LATERAL Máxima apertura que puede realizar un paciente y el rango está entre 40 – 50 mm

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FISIOLOGIA ORAL María José Fatigante Cuando vamos a medir del borde incisal inferior al superior, no es en todos los pacientes igual, ya que tenemos que considerar que hay pacientes que tienen una sobremordida vertical alterada, por lo que se les suma la distancia al valor de apertura mandibular Un paciente con mordida abierta anterior se le debe restar la diferencia a la máxima apertura Si llegase a estar el paciente sin ninguna alteración, podemos medir de borde incisal a borde incisal sin problemas Hay dos maneras de medir el rango de apertura mandibular:  Una manera es decirle a nuestro paciente que abra la boca lo más que pueda y medir  Otra manera es decirle al paciente que abra la boca lo más que pueda y cuando esté al máximo se trata de abrir un poquito más Por lo tanto vamos a tener dos tipos de apertura máxima, una que hace el paciente solo, sin ayuda y por actividad de sus músculos, que vamos a llamar apertura máxima activa. El otro tipo es la apertura máxima pasiva, en la cual se tiene ayuda de un operador y va un poquito más allá Para hacer la medición pasiva , no se debe hacer en cualquier paciente y debemos saber hacerla, por lo que en el práctico de oclusión haremos solo la activa Si un paciente tiene un desplazamiento discal hacia medial, el rango de apertura máxima está disminuida y el otro lado será normal El rango de movimiento lateral está en un rango de 8 – 10 m, lo cual es 1/5 a la máxima apertura) Se mide utilizando la línea media y pidiéndole al paciente que haga un movimiento lateral para ver cuando se desplazó esta línea En caso de que no haya correspondencia de las líneas medias, en MIC vamos a marcar donde cae la línea del incisivo superior en el incisivo inferior para tener una referencia Debe ser simétrica, es decir, debe ser la misma al lado derecho que al lado izquierdo de acuerdo a la magnitud

4. PATRÓN DE APERTURA

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FISIOLOGIA ORAL María José Fatigante Trayectoria cuando uno le pide la máxima apertura al paciente Se pueden dar tres casos: 1. Que le digamos al paciente que abra la boca lo más que pueda y su mandíbula siga una trayectoria recta (rango de 2 mm hacia cada lado de la línea media se considera como normal/recta = Son 4 mm en total)

2. Otro caso sería si le decimos la paciente que abra la boca lo más que pueda y se sale de los 4 mm, ya no lo podemos considerar como un patrón recto. En este caso tenemos que fijarnos en donde termina la máxima apertura, es decir, si en la máxima apertura se sale de los 4 mm pero vuelve a la línea media, hablamos de una desviación mandibular o corregida. Si tuviéramos que hacer un diagnóstico de qué es lo que está pasando, diríamos que es un desplazamiento discal con reducción (recordar que se mueve al lado de la articulación enferma)

3. En tercer lugar, puede ocurrir que cuando el paciente abra la boca, salga del rango normal de los 4 mm y luego al final de la apertura no llegue a la línea media, a esto se le llama deflexión mandibular o desviación no corregida. Si tuviéramos que hacer un diagnóstico de qué es lo que está pasando, diríamos que es un desplazamiento discal sin reducción con limitación de apertura o sin limitación de apertura (sin limitación cuando el disco está muy adelantado o en pacientes hiperlaxos)

5. NÚMERO Y DISTRIBUCIÓN DE LOS CONTACTOS OCLUSALES Los contactos deben ser simultáneos, simétricos y bilaterales El número de contactos debe ser igual en un lado que en otro, en la misma ubicación y al mismo tiempo El mejor es contacto dentario es el tripoidismo

6. EVALUACIÓN DE LA TRAYECTORIA PROTRUSIVA Y LATERALIDADES

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FISIOLOGIA ORAL María José Fatigante La clase de oclusión I ya vimos la guía anterior y la lateralidad Los tipos de guía anterior son la guía anterior completa (canino a canino), incisiva completa (los cuatro incisivos), guía incisiva (solo los incisivos centrales) y la guía mesio – incisiva (contacto de los ángulos mesioincisales de los incisivos centrales inferiores) En los de lateralidad esta la guía canina y la guía función de grupo En un trabajo de un grupo de pacientes entre 21 y 30 años, les hicieron hacer un movimiento laterotrusivo de 0.5 mm  Los resultados de este experimento arrojaron que el 24.5% tenían función de grupo bilateral, 12.7% tenían guía canina bilatera  Luego se vio que aumentando a los 3 mm, el patrón de la guía cambio a predominantemente guía canina con un 50% y un 8.8% tenían función de grupo bilateral  Esto nos dice que cuando nosotros evaluemos una trayectoria laterotrusiva, no tenemos que quedarnos con lo que pasa solo al principio, sino que hay que evaluar que ocurre durante toda la trayectoria lateral  En el patrón de la guía anterior, la predominante fue contacto anterior con desoclusión posterior (77.5%), es decir, presentaban un fenómeno de vis a vis

7. RELACIÓN CÉNTRICA No hay que confundir la relación céntrica con la oclusión céntrica, ya que esta última se refiere a MIC, en cambio la relación céntrica es una relación articular La relación céntrica se define como una Relación articular donde los cóndilos se localizan en la posición más superior con respecto a la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal (plano sagital) y medial con respecto a la pared glenoidea medial (plano frontal), interponiéndose entre ambas superficies articulares funcionales la porción media, más delgada, avascular y no inervada del disco articular Es muy necesario determinarla para:  Realizar una evaluación funcional de la oclusión, ya que si tengo los cóndilos en relación céntrica, mi articulación va a estar más estabilizada y saber en qué posición esta mi mandíbula

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FISIOLOGIA ORAL María José Fatigante  Utilizarla como punto inicial de todo tratamiento, debido a que tengo que tener la posición más estable  Ayudar en el diagnóstico de patologías oclusales

¿Cómo se determina la relación céntrica articular? Con la desprogramación neuromuscular Nosotros cuando mordemos hacemos MIC, nuestros músculos tienen una posición de acomodo, sin embargo es muy probable que esta posición de acomodo no sea la más estable para el cóndilo y estos no estén en relación céntrica, es por esto que tengo que hacer que mis músculos se olviden de cómo morder No hay que hacer sólo que estos músculos se olviden, sino también que se pacifiquen Es borrar la programación (engrama) muscular para los movimientos mandibulares guiados por la oclusión dentaria y así lograr una relajación neuromuscular (pacificación) que permita manipular la mandíbula pasivamente, es decir, mover la mandíbula del paciente sin problemas Recordar que para esto no debe hacer contacto dentario

Existen distintos métodos para la desprogramación neuromuscular, entre ellos (imágenes van en orden de izquierda a derecha): 1. Rollos de algodón: manera barata y simple que se puede utilizar cuando nuestro paciente tiene la articulación sana, ya que si está enfermo, los trastornos temporomandibulares tardan mucho en desprogramarse. Se le puede colocar la tórula de algodón en ambos lados o una al medio para evitar la oclusión dentaria, le pido al paciente que mantenga (NO que aprete) y luego de unos 10 – 15 min podemos ver que la musculatura se ve más pacificada 2. Láminas de Long: serie de láminas de distintos grosores que provocan la inoclusión

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FISIOLOGIA ORAL María José Fatigante 3. Planos de estabilización: esto es lo que ocupan los pacientes que tienen trastornos temporomandibulares y dolor muscular, es un plano de cobertura total que se usa muchas horas durante el día y durante varias semanas

4. Jig incisal: es como ponerle dientes de conejo al paciente que provoca inoclusión dentaria, es recomendado para pacientes que NO tienen trastornos temporomandibulares, ya que puede generar mucha carga articular. A este jig hay que darle una guía protrusiva, preferentemente mesio – incisiva, ya que este tipo permite que haya menor actividad muscular

5. NTI – tss: es otro tipo de jig que es más moderno y tiene para incisivos superiores e inferiores

Ya teniendo la desprogramación de la mandíbula, con nuestro paciente y una posición más cercana a la relación céntrica, podemos quitar el dispositivo y comenzar la manipulación mandibular (chin point)  El chin point es donde vamos a colocar nuestro dedo para manipular  Se toma el mentón suavemete con el dedo pulgar  Los dedos índice y medio apoyados sobre el borde basilar  Se realiza un movimiento rotacional en el sentido de los punteros del reloj  Al estar desprogramado no puede manejar su propia mandíbula

Hay otra manera de manipular la mandíbula que es bimanual o técnica de Peter Dawson 

En este caso se guía la mandíbula suavemente hacia arriba, pero la posición de los dedos se posicion a lo largo del borde basilar, con el dedo meñique detrás del ángulo mandibular

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

Luego se colocan los pulgares en la sínfisis mentoniana y se hace el movimiento rotacional en sentido de las manillas del reloj, con el fin de determinar dónde está el primer contacto En la imagen está mala la posición del paciente, a menos que estemos haciendo una férula de uso nocturno

La manipulación mandibular se usa en clínica para guiar los movimientos mandibulares pasivos de apertura y cierre para determinar la posición muscular de contacto (primer contacto) Hay colegas que lo que hacen es no manipular, sino que le sacan el dispositivo y lo que hacen es esperar a que de a poco se vaya cerrando la boca y lleguen al primer contacto La posición muscular de contacto (PMC) es la relación de contacto oclusal en la que termina la trayectoria habitual de cierre mandibular y que corresponde al primer contacto que se establece entre las piezas dentarias. Lo primero que hay que determinar, es si este primer contacto coincide con MIC, lo que significaria que la relación céntrica está normal, al igual que la articulación y los músculos (Ojo, también puede dar MIC sin deprogramarse, por lo que hay que hacer bien el trabajo) Si el cierre mandibular no es interferido por ningún diente y se mantiene en el plano sagital, sin desviaciones, coincide la relación céntrica, posición muscular de contacto y MIC, es una condición que se denomina:  Relación Céntrica – Oclusión Céntrica (RC/OC)  Relación Céntrica – Máxima Intercuspidación (RC/MIC) Numerosas investigaciones han señalado que en un 66% de la población no coincide RC, PMC y MIC. Esto no quiere decir necesariamente que sea patológico, ya que podrían estan en un rango fisiológico en el que no coincide Cuando no coincide esto, decimos que hay un deslizamiento en céntrica, que se define cuando durante la trayectoria de cierre habitual mandibular se llega a la PMC (con contacto bilateral), pero está no es coincidente con la MIC, existiendo un deslizamiento anterior (0,5 a 0,75 mm) en la línea media sin componente lateral  También puede denominarse Discrepancia RC/OC o Discrepancia RC/MIC

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Este deslizamiento en céntrica es considerado potencialmente patológico cuando el primer contacto es unilateral, ya que se producirá un deslizamiento anterior pero con componente lateral, que puede producir desestabilización y daño en la articulación por compresión de la zona retrodiscal (nervios y vasos) En un trabajo que ve la correlación céntrica con el MIC y si hay discrepancia que pasa con los trastornos temporomandibulares  Se utilizó un grupo control de 70 sujetos sin trastornos temporomandibulares, los cuales presentaron un 11.4% de discrepancia RC – MIC de más de 1 mm (20 a 30 años)  El grupo de estudio es de 107 sujetos con trastornos temporomandibulares, los cuales presentaron un 72.9% de discrepancia RC – MIC de más de 1 mm (18 a 32 años) Tipos de Oclusión 1. OCLUSIÓN ORGÁNICA O MUTUAMENTE PROTEGIDA Es en la cual los dientes posteriores protegen a los dientes anteriores durante el cierre en oclusión céntrica y los dientes anteriores protegen a los dientes posteriores en cualquier movimiento mandibular fuera de esta posición céntrica En palabras simples, es cuando la fuerza muscular se la llevan los molares estando en MIC y cuando deslizamos nuestra mandíbula hacia adelante, haciendo una trayectoria protrusiva, el trabajo de los llevan los dientes anteriores, protegiendo a los posteriores (cuando nos salimos de MIC, los dientes anteriores protegen a los posteriores de los movimientos laterales) Recordar que los movimientos laterales son nefastos 2. OCLUSIÓN ADQUIRIDA O DE ACOMODO Relación interdentaria de máxima intercuspidación, que suele constituirse en la oclusión habitual, como consecuencia de la presencia de contactos dentarios que desvían el movimiento mandibular de cierre Es la que hemos hablado siempre

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FISIOLOGIA ORAL María José Fatigante Todos nosotros vamos a tener un engrama muscular, es decir, un programa que tiene nuestro músculo, que ya sabe como morder. Este puede que sea el mejor, como puede que no, pero es al que estamos acostumbrados En caso de que sea un paciente con trastornos debemos llevarlo a una posición más estable mediante a la desprogramación muscular Cuando el paciente este en una posición más estable, le haremos una reprogramación en esta nueva posición de la mandíbula que es más sana

Caso clínico: Imaginemonos que llegamos a las 8 am a nuestra consulta a prácticar y somos los únicos dentistas en el lugar Luego llega un paciente con motivo de consulta por dolor “en las carretillas” Lo primero que haremos nosotros es decirle que haga MIC En la imagen de la izquierda podemos ver la oclusión del paciente, el cual no presenta correspondencia de líneas medias, tiene mordida cruzada, sus cóndilos no están estables, sus músculos no están pasivos y le duele la articulación, por lo que llego a una posición de acomodo Es por esto que aplicamos el tratamiento de la imagen de al medio, el cual consiste en la desprogramación por medio de un plano de estabilización completo debido al dolor que tiene Siempre hay que tratar en primera opción con un tratamiendo reversible como este En la imagen de más a la derecha podemos ver la oclusión desprogramada luego de un uso de todo el día y toda la noche por un periodo de 6 meses. Acá se puede ver como se pacifico su musculatura, se le paso el dolor muscular y se vio su posición de primer contacto Se pudo ver que su mordida cruzada se destravó casi completa, casi vuelve a la línea media la mordida, el dolor desaparecio, etc. En esta posición que ya tiene estabilizado el cóndilo, es donde tenemos que darle una oclusión dentada y una reprogramación muscular para que no se repita todo el trastorno de nuevo

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8. DINÁMICA MANDIBULAR Análisis de los movimientos bordeantes de la mandíbula, es decir, los movimientos extremos Son ejecutados por la actividad neuromuscular a expensas de las ATM y limitados por los ligamentos Registros de la dinámica mandibular – Poligono de Posselt:   

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Lo que se le ocurrio fue ver que forma tenían los movimientos bordeantes en los tres sentidos del espacio A los pacientes les puso unos lápices y les dijo que hicieran los movimientos extremos, que finalmente mostraron tres figuras en distintos planos Estas figuras se conocen como los polígonos de Posselt

En el plano sagital, el polígono de Posselt tiene forma presentada en la imagen, que podría presentarse en movimiendo de apertura protrusivos extremos:

El MIC se presentaría arriba (ICP) La relación céntrica ligamentosa (no confundir con la otra RC) En algunos paciente coincide la relación céntrica ligamentosa con el MIC (10%)

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FISIOLOGIA ORAL María José Fatigante Si dibujamos donde está la posición postural mandibular, esta deberia estar entre 2 – 4 mm más debajo de MIC Lo que se ve en rojo en la imagen de más a la derecha, es el área funcional de la masticación en el plano sagital, la cual es pequeña respecto al total (forma de gota)

La figura que vemos

representaría el cierre habitual de la mandíbula. Esta apertura habitual varía si cambiamos la apertura de la cabeza. En primer lugar (a la izquierda) podemos ver la cabeza erguida donde la apertura comienza del MIC y se fusiona con la la trayectoria protrusiva. Luego, si yo hago una extensión de cabeza (al medio), la línea parte de más atrás de MIC y llega hasta el final. Finalmente (a la derecha), cuando hacemos una flexión de cabeza, la línea parte más adelantada que MIC y se fusiona mucho antes don la trayectoria de cierre mandibular En el caso del plano horizontal, el polígono tiene una forma como de rombo y el MIC lo podríamos posicionar como se ve en la imagen (ICP) un poco más abajo de la relación céntrica  

En este caso también podemos representar el movimiento funcional horizontal en el área roja, la cual se caracteriza por ser mucho más grande que en el plano sagital En la imagen de más a la derecha, podemos ver que ocurre con los movimientos bordeantes laterales por ejemplo cuando yo voy abriendo la boca. Aquí podemos ver que la trayectoria va siendo cada vez menor, es decir, los movimientos bordeantes son cada vez menores a medida que vamos abriendo la boca

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En el caso del plano frontal, el polígono de Posselt tiene otra forma, como de escudo y podemos dibujar el plano postural (PP) En este caso también podemos ver los movimientos funcionales en forma de gotita, la cual es pequeña con respeto a todo el área funcional (con esto podemos decir que el que tiene mayor aréa dentro de estos graficos de movimiento funcional es el plano horizontal)

Para finalizar, la estabilidad máxima entonces la logramos con:    

MIC: da estabildad oclusal RC: da estabilidad articular PMC: da estabilidad muscular Lograr una armonía o equilibrio entre estos componentes debe ser el objetivo para nuestros tratamientos (objetivo terapéutico)

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