OG 1 specifieke lagerugpijn en nekpijn PDF

Preview

Summary

OG1...

Description

OG 1: Specifieke lagerugpijn (LRP) en nekpijn Casus 1 : lumbo-ischialgie Een man van 55 jaar komt bij jou met als diagnose op het doktersvoorschrift ‘lumbo-ischialgie’. 5 dagen eerder had hij een feest voor zijn 30 jaar huwelijk. Bij het afsluiten van het feest zette hij veelvuldig bakken drank en geschenken in zijn wagen en laadde alles vervolgens thuis opnieuw uit. Tijdens het uitladen van de wagen kreeg hij een scherpe intense pijn in zijn rug centraal boven zijn bekken (VAS 7/10). Hij moest meteen stoppen met het uitladen en is met moeite in zijn bed geraakt om te gaan liggen. Diezelfde nacht kon hij amper slapen van de pijn. ’s Ochtends leek het in eerste instantie beter, maar al snel kwam de lage rug pijn opnieuw fel op. Daarnaast ontstond er ook een schietende pijn naar de achterzijde van zijn linker been tot aan de voet (VAS 9/10) toen hij aan het stappen was. Hij kan absoluut niet buigen in de rug en kan ook niet langer zitten dan 10 minuten. Hoesten is zeer provocerend voor zijn schietende beenpijn.

Wat valt op? - pijn centraal rug boven bekken - nachtelijke pijn - schietende pijn been - hoesten provocerend - kan niet langer zitten dan 10 min - ontstaan tijdens uitladen auto → waarschijnlijk met rotaties → rotatie in combinatie met flexie extensie Structuur analyse => anatomie ● Discus behoort tot het ventraal deel van de WK = steunende functie + schokabsorptie ● Flexie is zeer pijnlijk voor de pt → compressie discus (NP wordt samengedrukt en er ontstaat druk postero-lateraal (omdat er lig. dorsaal liggen dus druk kan niet naar zuiver dorsaal, dit zorgt er ook voor dat we minder snel druk op RM krijgen en dus klachten krijgen ) + lig. longitudinale posterior + lig. flavum komt op rek (zie foto hieronder fig 4) ● Stappen is pijnlijk → meer druk dorsaal omdat je been strekt → dit doet ook denken aan iets dorsaal in de WK ● Zitten is pijnlijk (vooral langzit) → afhankelijk van hoe je zit! → ilium wordt lichtjes naar achter geroteerd → afvlakking WK → ilium posterior flexie (zelfde principe als vorige 2) ● Hoesten provocerend → intra-abdominale druk stijgt → bloedvaten zwellen op/zetten uit → kan voor acute irritatie zorgen omdat er ruimte ingenomen worden ● Gecombineerde flexie-rotatie is pijnlijk → Discus intervertebralis(DI) kan goed FL-EXT verdragen + compressie dankzij oriëntatie lamellen MAAR kan niet goed tegen rotatie → twee opeenvolgende lamellen hebben vezelrichting loodrecht op elkaar → bij flexie komen twee opeenvolgende lamellen allebei

op rek, dus remmen allebei af terwijl bij rotatie komt 1 laag op rek en de ander juist minder onder spanning. ● ● ● ● ● ●

● ●

●

●

● ● ●

Facetgewrichten remmen rotatie een beetje Schuifkrachten op DI bij flexie deels (door Fz) en lateroflexie ook deels, ROTATIE! Rotatie: rotatiepunt ligt achteraan, niet mooi in het midden Bij veel patiënten worden de symptomen erger bij lumbale flexie activiteit (vb buigen, dingen opheffen, niezen en langzit. Meestal is er vermindering van de symptomen wanneer patiënt zich uitstrekt (vooral bij wandelen) Ventraal: wervellichaam met discus en Lig Longitudinale anterior en posterior → ondersteunende functie Dorsaal: arcus en facetgewricht (lumbaal: sagittaal georiënteerd → flexie toelaten en rotatie en lateroflexie niet toelaten → er wordt meer beweging toegelaten naar flexie, dus meer kans om dat te overbelasten. locking mechanisme: torsies worden afgeremd = beschermingsmechanisme ) → functie: beweging toelaten of afremmen Typisch discusklachten: veel flexiebewegingen en rotatie (gewichten verzetten) ○ Relevant voor onze casus Discus flexie: compressie ventrale deel, dorsale deel wordt naar achter geduwd (hoe komt het dat er geen rechtstreekse druk op ruggenmerg komt? → Lig. longitudinale posterior gaat er voor zorgen dat de bulging naar lateraal gaat en niet naar dorsaal). Waarom sneller naar achter uitpuilen dan naar voor? → omdat de annulus dikker is vanvoor dan vanachter Provocerend: ○ Hoesten: verhoogde intra-abdominale druk (gevolg van discusproblematiek) ○ Zitten: druk/axiale druk is sowieso hoger (LZP ligt meer naar voren als je doorgezakt zit)+ door retroversie van het bekken is er ook een lumbale flexie (van onder naar boven tov normaal de rug buigen) Bezenuwing: n. sinuvertebralis, rami communicantes → buitenkant van annulus fibrosus bezenuwd, binnenste deel annulus fibrosus + nucleus pulposus niet bezenuwd. Pijn door scheuren, of door de druk Welke compressiekrachten werken in op discus? Flexiebeweging, torsies, zwaar gewicht (zorgt voor extra compressie) Shearforces op de discus door rotaties (zorgen voor radiale (geen specifieke oorzaak) en circumferentiële (vooral de torsie) scheurtjes) Rol van de spieren: ondersteuning (spieren te weinig opgespannen → te weinig ondersteuning gehad) → gebruik maken van intra abdominale druk om zo wat stevigheid te krijgen

Pijnanalyse → hoe kun je de pijn verklaren? ● Scherpe intense pijn centraal rug boven bekken → DIV → ventraal bezenuwd dus bilaterale pijn + lokale pijn thv segment (klinische presentatie is een bandzone van pijn) ○ Kan een DIV unilaterale pijn geven? Dorsolaterale hoek is unilateraal bezenuwd → kan unilateraal pijn geven (komt maar weinig voor) ● Uitstralings pijn uit organen → waarom niet bij deze casus? → locatie is anders, geen duidelijk mechanisch karakter (want bij deze is het eerder dat je bij bepaalde bewegingen wel last hebt, bij andere niet) ● Waarom geen vermoeden van facetgewricht? Door zijn pijn → facetgewricht is unilaterale pijn ○ Kan bilateraal zijn indien allebei de facetgewrichten aangedaan zijn ● Spierspanning kan ook zorgen voor pijn maar voelt anders! → pijnlijk gespannen spieren kan ook bilateraal = aspecifieke LRP ● Pijn in het been ○ Opties: ■ Compressie radix = radiculopathie → geeft niet altijd pijn (vb dropvoet) ● Schietende pijn in het been => radiculaire pijn → inflammatie van de radix ● Je kunt ook radiculaire pijn hebben zonder radiculopathie ⇒ letsel van radix, je hoeft niet perse een letsel te hebben van je radix om pijn te hebben. ● Radiculaire pijn: uitstraling volgens dermatoom en ook meer schietende pijn. Typisch pijn tot onder de knie. ● Anamnese bij radiculopathie: voosheid (tintelingen zijn eerder paresthesie), voet of been dat niet mee wilt werken bij het stappen Bending, lifting, twisting. Casus: - Typisch aan discogeen probleem is diepe, doffe pijn (komt dus niet overeen met casus). - Hoesten is typisch - Provoceren bij buigen - In de casus is er meer last in het been, in de tekst staat dat rugpijn de ergste klacht is - Dingen die je kan bijvragen: 24u patroon, profiel van de patiënt (risicofactoren zoals roken/obesitas/zittend of zwaar fysiek of vibratie (trillend) werk) - Rode vlaggen? Nachtelijke pijn mogelijk, hiernaar dus doorvragen (als je gaat liggen gaan de Fz wegvallen en dus minder compressie, dit is tegengesteld aan de casus) → als het een persoon is die ‘s nachts veel ronddraait kan dit ook voor de nachtelijke pijn zorgen. Of als er al een ontsteking is. → casus is heel accuut, ontstekingsperiode is nog niet voorbij dus normale problematiek. Als dit na 6 weken nog steeds is, kan het mogelijk wel een rode vlag zijn.

Radiculaire pijn = het gaat om de pijn, niet zozeer last van functieverlies, perifere schietende pijn tot voorbij de knie (liefst) Proces radiculaire pijn: inflammatie thv spinaal ganglion is meestal aanwezig → DD: dermatomen, gerefereerde pijn is zeurend, niet specifiek aan te duiden en gaat niet voorbij de knie + is mechanisch uit te lokken bv. facet irriteren lok je pijn uit. Radiculopathie = schade aan de zenuw zelf, waarbij functieverlies Welke zaken zijn typisch voor DIV-probleem? ● Hoesten ● Bilaterale pijn centraal rug ● Flexie is provocerend (indien iemand een richtingsvoorkeur heeft is dit meestal naar extensie) ○ DD: Dit is omgekeerd bij stenose ● Nachtelijke pijn (niet 100% typisch voor DI) ○ DI is door de dag meer uitgedroogd → kan minder druk geven → dus minder pijn overdag normaal gezien ○ Als de DI zich vult met meer water kan hij meer druk geven ○ ‘s ochtends minder pijn door het stilliggen ● schietende pijn been (zie fig boven)

Klinisch onderzoek - Inspectie - Motorisch (weerstandsonderzoek en reflexen) en sensorisch onderzoek (lichte tast, pijn) → wanneer positief: direct contact opnemen met de dokter, progressief neurologisch verlies is belangrijk om direct te melden (was bij de dokter nog negatief, maar is bij jou ondertussen positief) → Rode vlag!! - Actief/passief onderzoek - Neurodynamische testen: SLR en slump test, zijn waarschijnlijk positief bij radiculopathie - Houdingszin, bewegingszin (motorische controle): patiënt heeft pijn en dus gaat de beweging sowieso verstoord zijn, later wel doen om te kijken of de patiënt spieren goed aanspant, kijken of hij door zijn bewegingsangst bepaalde bewegingen gaat vermijden.

Welke factor is bepalend voor de volgorde van je KO in deze casus? PIJN IS TOEGENOMEN! VAS 7 → 9 Pt kunnen meestal niet direct bij de kiné terecht Progressief toenemende pijn is een red flag → terugsturen naar dokter => eerst testen of je de pt effectief kan behandelen zonder meer schade aan te richten 1. Tumor,... BEVRAGEN! 2. Inspectie → kun je niet direct 100% zeker zien of je kunt behandelen 3. Tenenstand mogelijk? Hielenstand mogelijk? Achillespeesreflex → neurologisch OZ a. als dit niet mogelijk is handen af! b. bv. linker achillespeesreflex afwezig → R testen → ook afwezig → andere reflexen testen of hij niet gewoon hyporeflexief is

Behandeling (zie ook tekst hieronder) Doelstellingen: 1e fase

●

●

Pijn verminderen/dempen→ Hoe? manuele aanraking is belangrijk in de pt zijn hoofd ○ Tracties (om meer ruimte te geven) ○ Mckenzie kennen ! (deeltje staat hieronder) ○ Directional preference: bij de meeste patiënten met radiculopathie naar extensie ○ Zelfcontrole over pijn (onafhankelijke maken van therapeut) door bvb thuisoefeningen ○ Thuisoefeningen meegeven bv. bekkenkanteling → ze moeten werken om pijn te verminderen Educatie

2e fase ● Core stability training

Literatuur ‘Discogenic Low Back Pain’ Anatomie: discus intervertebralis ● ● ● ●

●

DIV: annulus fibrosus (stevig collageen) + nucleus pulposus (gelatineus) Schok absorptie: verdeling axiale en torsionele krachten op de WK Annulus is dikker anterior → vaker herniaties en scheuren posterior Zenuwvoorziening DIV: sinuvertebrale zenuwen (n. recurrens) en grijze rami communicantes (deze zenuwen zijn segmentaal en afkomstig van dorsale rami maar recent onderzoek heeft een sympatische bijdrage aangetoond in een niet-segmentale verdeling) DI is aan binnenkant niet bezenuwd → scheurtjes in buitenste laag kunnen wel pijn geven

Pathofysiologie lumbo-ischialgie ● ●

●

●

●

Pijn van DIV kan 3 oorzaken hebben: discus infectie, torsieletsel, interne discus disruptie (IDD) Torsieletsel: geforceerde rotatiekrachten veroorzaken een impact op facetgewrichten en produceren een laterale shear op de DIV → moeilijk om objectief aan te tonen. Vooral op basis van geschiedenis van de patiënt, gerelateerd aan een rotatieletsel IDD : door lumbale discusdegeneratie → ontwikkeling van radiale fissuren van de nucleus in de annulus. Meest voorkomend type van discogene pijn. → Niet te verwarren met degeneratieve veranderingen, die normaal zijn bij verouderen en veroorzaken normaal geen pijn. Het ontwikkelen van radiale fissuren is mogelijk gerelateerd aan repetitieve shear, axiale en compressiekrachten op de discus → kan leiden tot fracturen op de eindplaten → fissuren → discus degeneratie (→ pijn, sensitisatie) 4 graden van IDD: The modified Dallas diskogram scale

Historiek ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Beschrijving letsels zoals buigen, tillen, draaien → gevoel van een pop in de lage rug (Soms zelfs geen incident) Pijn in de centrale, lage rug met minimale uitstraling (1 of beide billen) Pijn kan afwezig of intermittent radiculaire component hebben. Pijnvermindering bij extensie en verbetert in stand en platliggen. Diepe, doffe pijn Strakheid/spanning in de paraspinale en gluteale spieren Pijnprovocatie: zitten, rijden, lumbale flexie, buigen, draaien, Valsalva manoeuvre, hoesten → verhoogde intrathecale druk speelt hierbij een rol Pijn wordt erger bij activiteit en doorheen de dag. Rokers, zwaarlijvigen, mensen met zittende jobs of fysieke jobs (vooral herhaald tillen en blootstelling aan vibratie) hebben meer risico. Genetica speelt een rol in discusdegeneratie

Klinisch onderzoek ● ● ● ● ● ● ●

Inspectie in houding, curvatuur en gangpatroon Kijken naar asymmetrie en atrofie Pt is comfortabeler in stand dan zitten tijdens het onderzoek ROM lumbale flexie is verminderd of verminderde ROM lumbaal in alle vlakken (vanwege pijn) Kracht, reflexen en sensibiliteit is normaal (reflexen kunnen verminderd zijn als er een voorgaand geassocieerde radiculopathie aanwezig was) Provocatietesten: straight leg raise (stand en zit) + slump test → lage rug pijn of pijn thv bil → overeenstemmend vanwege het flexiemoment gecreëerd in de lumbale regio n. Femoralis stretch negatief (want hier is een extensiemoment)

Beeldvorming en bijkomende testen ● ●

●

Initieel: radiografie → niet sensitief en specifiek voor discogene lagerugpijn, wel om geassocieerde spondylolisthesis, compressie fractuur, sacroiliacale sclerose… vast te stellen. Je kan mogelijk wel een vernauwing van de discusruimte zien. MRI laat ook discus degeneratie zien. (classificatie mogelijk door Pfirrman, zie literatuur). Scheuren in de annulus zijn ook zichtbaar. Deze hebben een hoge incidentie van overeenkomstige pijn wanneer ze gestimuleerd worden tijdens provocatieve discografie. Toch wilt dit niet perse zeggen dat de patiënt pijn heeft. GOUDEN STANDAARD: provocatieve discografie → beoordeling DIV door het plaatsen van naalden in de nuclei met fluoroscopie, de drukken worden gemeten. ○ Pijn (VAS), locatie van de pijn, vergelijking met typische pijn, grimassen, morfologie van de discus na inspuiting contrastvloeistof worden beoordeeld. ○ Meestal vergeleken met andere (normale) DIV. ○ Toch veel nadelen (vb infecties omdat de DIV relatief avasculair is)

Behandeling Discogene lagerugpijn Doelen van de behandeling zijn: ● Verbetering pijndrempel, gekwantificeerd op een ‘pain rating scale’ ● Verbetering functioneren, aangetoond door een reductie in afhankelijkheid van verzorgers, terugkeer naar werk en participatie in recreationele activiteiten Farmaceutisch: Vooral voor analgetische doeleinden. Het gebruik van opoïde medicatie wordt niet aangeraden als langetermijn behandeling. Neuropathische pijnmedicatie kan gebruikt worden voor bijhorende radiculaire symptomen. ● Acetaminophen (paracetamol): aanbevolen als eerstelijns optie voor rugpijn van eender welke duur omwille van zijn werkzaamheid en veiligheid. Geen duidelijke verschillen met NSAID’s. ● NSAID’s: anti-inflammatoir en analgetish. Niet beter dan andere medicatie voor pijnverlichting. Geen duidelijk verschil in werkzaamheid met opoïden, spinale manipulatie, fysieke therapie, bedrust…

●

● ● ●

Skeletale spierrelaxanten: groep van medicamenten voor spasticiteit en MSK aandoeningen zoals tensie hoofdpijn en rugpijn. (vb baclofen). Vaak kortetermijn gebruik voor acute lagerugpijn. → onduidelijk of ze echt de spieren relaxeren of dat de effecten gerelateerd zijn aan sedatie. Tramadol: opiaat-agonist, (nor-)adrenaline opname inhibitor. Significante werkzaamheid in de behandeling van lagerugpijn. Kan mogelijk effect hebben op radiculaire en neurogene component van discogene pijn. Vaak gebruikt in combinatie met andere medicamenten. Corticosteroïden: vooral voor acute lagerugpijn, korte werkingsduur met weinig contraindicaties. (Weinig duidelijkheid/onderzoeken over werkzaamheid) Opoïden: controversiële rol: kunnen leiden tot fysieke afhankelijkheid en tolerantie en hebben niet de wenselijke effecten op lange termijn MAAR er is enige evidentie dat ze voordelig zijn voor ernstige lagerugpijn. (Weinig duidelijkheid/onderzoeken over werkzaamheid op langetermijn) → monitoring en follow-up zijn hier heel belangrijk om de veiligheid te bewaren

Niet-farmaceutisch: - Fysieke therapie: o “Extension-biased therapie programma” o “Extensie programma voor lumbale discus herniaties met geassocieerde radiculaire pijn” (niet effectief als er puur axiale pijn is) o Combinatie met educatie en manuele therapie is beter dan enkel fysieke therapie - Cognitieve gedragstherapie met pijneducatie: o Vaak minimaal en kort effect o Risicofactoren: werkstatus en lage pre-treatment aandoening zijn belangrijke voorspellers voor het succes van de behandeling na 1 jaar. - Acupunctuur: o Geen evidentie voor acute lagerugpijn, maar soms beter dan geen behandeling o Het is niet meer effectief dan conventionele behandelingen o Werkelijke acupunctuur is meer effectief dan schijnacupunctuur maar ze zijn beter dan geen behandeling → volledige experience is belangrijk (ook psychosociaal en therapeutisch milieu) - Manuele geneeskunde: osteopathie en chiropractie o Vaak bijkomende therapie o Goede evidentie voor matige voordelen bij chronische rugpijn Zelfmanagement strategieën: - Yoga en tai chi o Yoga kan gemotiveerde personen helpen rugpijn te verminderen en rugfunctie te verbeteren. Meer effect kortetermijn dan langetermijn. Sommigen studies zeggen dat het beter is dan andere zelfmanagement strategieën maar het is onduidelijk of dit ook op langetermijn is. o Tai chi heeft matige effecten in het omgaan met lagerugpijn (lage kwaliteit studies) - Mediteren: tegenstrijdige data. Mind-body strategieën zijn voordelig voor patiënt-educatie Interventionele opties: (weinig consensus en uiteenlopende data, risico’s en voordelen moeten afgewogen worden, zeker als de aandoening niet levensbedreigend is) - Lumbale epidurale steroïd injecties: anti-inflammatoir corticosteroïd in de buitenste annulus spuiten. Werken voor chronische lagerugpijn maar niet specifiek aangetoond voor discogene lagerugpijn. Deze intradiscale injecties hebben geen overtuigende voordelen en worden niet routineus uitgevoerd. - Thermale intradiscale procedures: om annulaire scheuren te dichten of coagulatie van de innervatie van de discus. o IDET: intradiscale thermale annuloplastie (verwarming kan leiden tot denervatie van de nociceptoren in de annulus en dus collageenvezel stabiliteit kan verhogen door hun vorm aan te passen) o Biacuplastie: ook warmte creëren in posterieure annulus door radiofrequentie stroom

Flowchart

Structuuranalyse bewegingssegment ●

● ● ● ●

●

Uitpuiling van de nucleus pulposus naar dorsaal doorheen het annulus fibrosus waarbij er knelling is van de n. ischiadicus (uitstralingspijn naar linkeronderbeen) → dorsale rami inklemming: unilateraal en mono- of bisegmentaal Pijn: 9/10 achterkant linkerbeen → S1: n. Ischiadicus Paresthesie: grote teen rechts en lateraal bovenbeen links → L5-S1? Aangedaan: DIV van deze segmenten. Nucleus pulposus: meer dorsaal gelegen > flexiebeweging repetitief > verplaatsing doorheen annulus fibrosus. ○ Als je een flexie doet -> NP vangt druk op en verplaatst naar dorsaal HNP is pijnlijk, omdat je druk opbouwt intra-abdominaal -> druk naar achter toe. Hij gaat heffen met kromme rug en dan hoge I-A druk omdat hij weinig stabilisatoren heeft moet hij hieruit zijn kracht halen. Als therapeut kijken naar spieraansturing, en als je merkt dat spieren niet goed aanspannen ga je beginnen met analytisch aanspannen en daarna functioneler.

Waarom niet zo vaak een hernia naar ventraal? Discus is dikker anterieur dus de kans op scheuren is veel kleiner, en voor de wervels ligt lig. longitudinale anterior en dat is breder dan het post longitudinaal lig. dus voorkant is veel meer beschermd. Post longitudinaal lig. is wel dikker. Hernia kan niet naar centraal, dus gaat naar posterior en lateraal, dat is goed want anders duwt die tegen RM.

Kinematica Lumbale flexie + bekken retroversie geeft pijn en meer druk op RM

Inwerkende krachten Repetitieve shear, compressie en axiale krachten Leidt tot kleine fissure...