OG 6 Pijn en kwetsbare oudere 1 PDF

Preview

Summary

OG-6-Pijn-en-kwetsbare-oudere-1...

Description

OG 6: Pijn en de kwetsbare oudere 1.Beschrijf het begrip “Frailty” en geef de kenmerken van dit syndroom. Frailty = kwetsbaarheid, fragiliteit, broosheid, zwakte. Syndroom op 3 niveaus: lichamelijk, psychisch en sociaal. Het is een veelvoorkomende geriatrisch syndroom gekenmerkt door verminderde reserves en toegenomen kwetsbaarheid op verschillende gebieden zoals vallen, hospitalisatie, institutionalisering en sterfte. Als je ouder word stijgt de prevalentie  stijging kans na 80 heel groot!!

2.Geef de 2 meest geaccepteerde definities van frailty. 1) Volgens The Frailty Phenotype: mensen worden als fragiel beschouwd als ze aan 3 of meer van de 5 criteria voldoen:  Zwakke grijpkracht  Trage wandelsnelheid  Vermoeidheid  Gewichtsverlies  Laag energieverbruik Vooral nadruk op lichamelijke kenmerken  Minder goed want er worden enkel fysieke eigenschappen besproken!!!! 2) Frailty Index: index die beperkingen op meerdere domeinen nagaat: cognitie, stemming, sociale bronnen, chronische ziektes.  Dus niet alleen focus op de lichamelijk, maar ook op de sociale en psychische problemen.  kijken hoe pt. evolueert over verschillende domeinen. Goede cut off score (0,25 = frail)

3.Beschrijf de Tilburg Frailty indicator en geef voor en nadelen. TFI: -instrument om zowel het lichamelijk, psychisch en sociaal domein van het menselijk functioneren in kaart te brengen. -Bestaat uit 2 delen:  Deel A = 10 vragen over de determinanten van fragiliteit (zoals leeftijd, geslacht, levensgebeurtenissen, levensstijl)  Deel B= 15 vragen over de componenten van fragiliteit op lichamelijk, psychisch en sociaal vlak. -11 items met ‘Ja’ of ‘Nee’ -score -4 items met ‘Ja’, ‘Nee’ of ‘Misschien’- score komt overeen met 0 of 1 score = Dichotome score.  Maximale score = 15= het hoogst niveau van fragiliteit  Afkappunt = 5:oudere met score van minstens 5 op het B deel is fragiel.

Voordelen: -Gebruiksvriendelijk, kan door ouderen zelf worden ingevuld. -Het is een valide en betrouwbaar instrument om fragiliteit vast te stellen. -De TFI stimuleert multidisciplinaire samenwerking. Nadelen: -Het is subjectief, wordt door de oudere zelf ingevuld. -veel overlappende vragen waardoor determinanten de test gaan bepalen, vragen zijn ook te beperkt - te weinig uitgewerkt - geheugen = subjectief - burgerlijke stand / woont u alleen  overlap

4.Wat zijn de verschillende componenten van fragiliteit volgens het artikel van Gobbens (toegepast voor de TFI) Lichamelijke componenten: -Kracht -voeding -uithoudingsvermogen -mobiliteit -lichamelijk actief zijn -evenwicht -gehoor/gezichtsvermogen Psychische componenten: -cognitie -stemming -coping Sociale componenten: -sociale relaties -sociale steun TFI gebruiken als screeningstool!!!

5.Wat is het afkappingspunt voor fragiliteit in het artikel Gobbens en in het artikel van Coelho. Welke van de 2 zou je in je praktijk volgen? Gobbens: Afkappunt = 5: oudere met score van minstens 5 op het B deel is fragiel. Coelho: afkappunt vanaf 6 of meer.  beter Gobbens gebruiken want is Nederlanders en hij heeft deze test uitgevonden!

6.Is de patiënt in het voorbeeld document fragiel volgens de TFI? Ja: hij behaalt een score van 8 punten op het B deel = fragiel.

7.Wie is er vooral verantwoordelijk voor de detectie en behandeling van fragiliteit? Een interdisciplinair team:      

Dokter/specialisten (bv oogarts en geriater): voor medische beoordeling/behandeling/begeleiding Diëtist: bij ondervoeding Kinesist: nagaan van kracht, evenwicht en valrisico/preventie Verpleegkundigen, .. Ook ergoTH Familie/mantelzorgers spelen ook een grote rol bij ondersteuning.

Bij de detectie is vooral dokter, kiné, verpleegkundige, ergo, psycholoog  typisch voor de eerste lijnszorg wat dus de dokter is en soms kiné (in NL). Hier gebeurt het vermoeden van fragiliteit.

8.Wat zijn de voorwaarden om een behandeling voor fragilty te doen slagen? 

Fairhall p. 3 o We propose that intervention be based upon six premises: o (1) Frailty can be mitigated. o (2) Support will need to be individually tailored to address each person’s underlying problems as well as the contextual factors that influence their condition and response to intervention. o (3) Support has to be delivered over a long period and systems must facilitate consistent management in the presence of acute health events. o (4) Intervention aims to improve physical, cognitive and social functioning and extend frail older individuals’ length of time in independence and self-management, living in their preferred setting; in addition, intervention aims to decrease vulnerability to adverse outcomes, in particular falls, injury, hospitalization and institutionalization. o (5) Most frail older people should be encouraged and supported to adhere to their intervention plan. o (6) It is important to recognize the needs of family and/or carers and to engage with them.



Ondersteuning moet individueel aangepast zijn aan de onderliggende problemen en contextuele factoren van de persoon.  aangepast aan de doelen, capaciteiten en context van het individu! Ondersteuning moet over een lange periode lopen. Therapietrouw is nodig belangrijk om persoon aan te moedigen en te ondersteunen (familie, hulpverleners hierbij belangrijk) Altijd starten met het geloof dat je er iets aan kan doen!!!! je moet dit zelf geloven

  

Bij behandeling persistente pijn (tekst Makris):      

Bepaal de comorbiditeiten van de patiënt, cognitieve en fucntionele status, de doelen en verwachtingen en de steun van familie. Multimodale behandeling: zowel farmacologisch als niet-farmacologische interventies, ook fysieke en werk gerelateerde(=occupational) interventies. Goede band tussen therapeut en patiënt belangrijk. Durf de behandeling, medicatie aan te passen. Betrek zorgverleners en zoek andere bronnen (community-based programs) die kunnen bijdrage aan de therapietrouw en het bereiken van de doelen. Bekrachtiging positieve resultaten.

9.Is de therapietrouw bij kwetsbare ouderen laag? En hoe kan men de therapietrouw verbeteren? Therapietrouw laag?  staat er niet letterlijk in Het is aangetoond dat therapietrouw de effectiviteit van de gezondheidsinterventies verbetert. Het toepassen van de principes van gedragsverandering bij fragiele personen omvat het erkennen dat componenten van fragiliteit behandeld kunnen worden en de link tussen interventie en uitkomst specifiëren. - de doelstellingen van de interventie beschrijven - de keuze van de interventie rechtvaardigen - de evaluatiemethode bespreken De personen zouden gesteund, gemotiveerd, gemachtigd (empowered) en geassisteerd moeten worden om de doelstellingen, en de strategieën om deze te bereiken, te ontwikkelen. Mogelijke barrières voor therapietrouw moeten beoordeeld en aangepakt worden met een bijzondere verwijzing naar de betrokkenheid van sociale/maatschappelijke steunsystemen. Wanneer je kort en krachtig uitleg geeft is het beter en het moet simpel en duidelijk zijn! Kort en krachtig.

10.Wat zijn de verschillende interventies voor fragiliteit en leg deze uit. De interventie moet gebaseerd zijn op 6 uitgangspunten: 1) Fragiliteit kan worden verzacht dus kan aangepakt worden 2) Steun moet individueel worden afgestemd, om per persoon de onderliggende problemen als ook de omgevingsfactoren aan te pakken die een invloed hebben op hun toestand en op de respons op interventie 3) Steun moet gegeven worden over een lange periode en systemen moeten ‘consistent management’ faciliteren in de aanwezigheid van acute gezondheidsvoorvallen 4) Interventie is gericht op het verbeteren van fysiek, cognitief en sociaal functioneren en op het verlengen van de onafhankelijkheid en self-management in hun voorkeur-setting & interventie is gericht op een afname van de kwetsbaarheid voor negatieve resultaten zoals vallen, letsels, hospitalisatie en institutionalisatie 5) De meeste fragiele oudere personen moeten aangemoedigd en gesteund worden om zich te houden aan hun interventieplan 6) Het is belangrijk om de noden van de familie en/of verzorgers te herkennen Dit zijn de voorwaarden om te doen slagen !!!

Zie tabel 1 p4 (tekst Fairhall) goede details kennen van de tabel!!!! Interventie voor: - onstabiele gezondheidscondities - ondervoeding - psychologische factoren - verminderde cognitie - verminderd zicht/gehoor - afgenomen mobiliteit - gebrek aan deelname in levensrollen - problemen met diensten of steunsystemen  ook kijken naar de barrières Het is belangrijk om de therapietrouw te verhogen !!!!Het interdisciplinair team moet getraind en ervaren zijn in de zorg voor oudere personen. Het team bestaat o.a. uit een kinesitherapeut (voor het aanpakken van mobiliteit, incl. kracht, evenwicht en valpreventie), een diëtist (BMI onder 18,5 of armomtrek meten), een geriater, case-coördinatoren (zorgen ervoor dat alles goed verloopt en verzorgen de communicatie tussen de verschillende zorgverleners??) ,… Duur en frequentie: “long-term management with flexible delivery”  tot het levenseinde, of tot er specialistische verpleging of palliatieve diensten aangewezen zijn, of tot de persoon permanent verhuist naar residentiële ouderenzorg De mogelijkheid om de frequentie van afspraken te wijzigen is essentieel, te wijten aan de kwetsbaarheid voor verslechtering. Bv. om evenwicht te verbeteren zijn regelmatige afspraken noodzakelijk zodat er ten minste 2 uur/week geoefend wordt Bij verslechteringen zijn er meer frequente interventies noodzakelijk !!!!! Dokter kan op 2 manieren een therapie starten; farmacologisch en niet farmacologisch  1 medicatie mag niet gestart worden als basisbehandeling en dat is antidepressiva  teveel neveneffecten!!!!! Voorkomen van isolement is heel belangrijk bij deze ouderen

11. Heeft een multifactoriële interdisciplinaire interventie voor de behandeling van kwetsbare ouderen een meerwaarde tov de algemene zorg? Leg uit. Zie artikel Cameron Ja frailty heeft meerdere componenten en elk van die componenten moet behandeld worden want ze hebben een interactie met elkaar. De prevalentie van fragiliteit neemt na 12 maanden vooral af en ook mobiliteit bleef hier stabiel. Interventiegroep = multifactorieel, interdisciplinair behandelprogramma om fragiliteit aan te pakken gedurende 12 maanden  individueel afgestemd, gebaseerd op CHSfragiliteitkenmerken beoordeeld bij het begin Geanalyseerd na 3 maanden: 109 Geanalyseerd na 12 maanden: 107

Controlegroep Gebruikelijke gezondheidszorg en steundiensten

Geanalyseerd na 3 maanden: 117 Geanalyseerd na 12 maanden: 109

Primaire uitkomstmaten: fragiliteit en mobiliteit - lagere prevalentie van fragiliteit in de interventiegroep na 12 maanden - mobiliteit bleef relatief stabiel in de interventiegroep, terwijl het substantieel afnam in de controlegroep Secundaire uitkomstmaten: disability, depressieve symptomen en gezondheidsgerelateerde QOL - geen grote verschillen tussen de 2 groepen Wel verschil in psychologische kenmerken, de deelcomponenten!!! Tabel 5: -

Hoe groter de therapietrouw is hoe groter de kans op slagen!!!

Conclusie: fragiliteit en mobiliteitsproblemen kunnen succesvol behandeld worden met een multifactorieel interdisciplinair interventieprogramma, en dat heeft ook een meerwaarde als we vgl met algemene zorg

12. Is er een link tussen pijn en frailty? Zie artikel Coelho Resultaten: - pijn en fragiliteit waren hoger bij vrouwen - fysieke fragiliteit was hoger bij degenen van 80 jaar en ouder  Pijn voorspelde 5,8% van de variantie van fragiliteit  Pijn voorspelde 5,9% van de variantie van fysieke fragiliteit  Pijn voorspelde 4,0% van de variantie van psychologische fragiliteit  De voorspelling van sociale fragiliteit was niet significant In het algemeen: Een grotere pijn impact score is geassocieerd met de aanwezigheid van fragiliteit Pijn heeft een invloed op ADL en er is een verband tussen pijn en fragiliteit, en dit verband is niet aangetoond op sociaal vlak, maar wel op psychologisch en fysiek vlak. Iemand die meer pijn heeft gaat meer pijn voelen op fysiek en psychologisch vlak. Ze denken dat wanneer iemand pijn rapporteert dit later tot fragiliteit kan leiden, dus pijn is een voorspeller van fragiliteit.

13. Beschrijf de PIQ-6. PIQ = Pain Impact Questionnaire De PIQ-6 is een korte (6 items) zelfrapportage-vragenlijst met een standaard 4-weekse recall-periode. (Ze is ontwikkeld met behulp van conventionele en item response theory methoden, gebaseerd op een bank van 65 pijn-items geselecteerd uit 16 veelgebruikte generieke en ziekte-specifieke metingen.) Deze vragenlijst bestaat uit 1 item gescoord op een 6-puntenschaal (m.b.t. de aanwezigheid/ernst van pijn) en 5 items gescoord op een 5-puntenschaal (3 vragen over de impact van pijn op de functionele status en 2 vragen over de impact van pijn op emotioneel welzijn). De totale score (elke score heeft een weging %) varieert van 40 tot 78 punten, verkregen door optelling van de gewogen responsen (elk response keuze wordt omgerekend naar een specifieke gewicht, berekend in de oorspronkelijke validatie studie) Hogere PIQ-6 scores indiceren een grotere pijnimpact.

14.Geef de verschillende obstakels bij het behandelen van pijn bij ouderen en hoe kan men deze overwinnen? Leeftijdsgerelateerde beperkingen:     

Minder goede opname van medicatie  vaak worden de klachten onderschat uit angst om teveel medicatie te geven = therapeutisch nihillisme!!! Verminderde nierfunctie Sensorische en cognitieve beperkingen Polyfarmaca Multimorbiditeiten zoals chronische condities als cognitieve beperkingen, wandelstoornissen, nier-, long- en cardiovascualire aandoeningen.

Andere obstakels:    

Het gebrek aan wetenschappelijk bewijs over de behandeling van pijn bij ouderen  schade kan ontstaan na bepaalde behandeling = behandeling gerelateerde schade. Ook de overtuiging (beliefs) van patiënten over pijn en de behandeling ervan speelt een rol. Ook beperkingen op vlak van houding, toegankelijkheid en systeem gerelateerde beperkingen(maatschappij) zorgen voor onderbehandeling van pijn. Medicatie dat niet terugbetaald word, kan senior betalen of familie dit opvangen? = sociaal systeem

Overwinnen:   

Multidisciplinair team: geriater, reumatoloog, arts, kinesitherapeut, ergotherapeut, psychiater, psycholoog,.. Multimodale aanpak: zowel farmacologisch als niet-farmacologisch Educatie patiënt, activatie, monitoren symptomen

15. Wat zijn de verschillende interventies voor de behandeling van pijn bij ouderen + geef de voor en nadelen. KENNEN Farmacologische aanpak (hoge level of evidence, behalve antidepressiva)   

 

Vaak negatieve verwachtingen over de behandeling door lange zoektocht naar meest effectieve medicatie Neveneffecten Antidepressiva: werkt zowel in op gemoed als op de pijn  verhoogde motivatie voor socialisatie en deelname behandeling o Werkt ook tegen pijn in lage dosis o SSRI’s voor zowel pijn en depressie o Enkel depressie vooral tricyclische Combinatie van verschillende medicaties (met verschillend analgetisch mechanisme) is beter dan hoge dosis van een soort medicatie Blijven opvolgen van juiste inname, toxiciteit en bereiken therapeutische doelen  eventuele aanpassing medicatie





Step stone  wanneer iets niet werkt wordt er iets anders gegeven o Paracetamol (eerste)  Mild tot matige pijn  Veilig, toch hoge toxiciteit (vooral bij ouderen met lagere waterhuishouding!)  Overdosis  te veel condities te behandelen  Hoge evidentie dat het werkt o NSAID’s (tweede)  Kortdurend maar nemen  Veel neveneffecten o Opioïden (derde)  Veel risico’s, vallen!!!  Verslavend  Hogere mortaliteit door de neveneffecten (kalmeren  ook ademhalingsspieren) Vitamine D supplementen

Niet-farmacologische aanpak (lage level of evidence)     

 

  

Therapietrouw is altijd heel belangrijk Cognitieve technieken (vb. afleiding), gedragstherapie (vb. doelen stellen, oefentherapie) of beide Veilig, vermindert pijn en verbetert het functioneren Werkt enkel op korte termijn (minder dan 6 maanden) Motivatie verbetert de uitkomsten van de behandeling  uitleggen voordelen therapie, vorderingen van de patiënt meedelen, aangepast programma (voldoet aan de wensen, realistisch, uitvoerbaar), toegankelijkheid, sociale steun Cognitief: aandacht verplaatsen, onderdrukken gedachten over pijn en hopeloosheid, zelfregulatie Probleem –oplossende therapie: vorm van cognitieve gedragstherapie, leren functioneren in het alledaagse leven (met depressie en executieve dysfunctie), effectief bij chronische pijn door aandacht af te leiden van de pijn Deelname aan plezierige activiteiten: lezen, muziek luisteren, winkelen,..  afleiding Socialisatie en steun zijn zeer belangrijk contact familie Deelname groepsactiviteiten: verminderde sociale isolatie, pijn en functionele beperkingen

Revaliderende aanpak      

Aanpak functioneren en valrisico Kinesitherapie en ergotherapie Fysieke activiteit verhogen: kracht, flexibiliteit, evenwicht en uithouding Binnenshuis oefenen (gemakkelijk)  verbeteren veiligheid en mobiliteit  facilitatie deelname activiteiten buitenshuis  socialisering Ergotherapeut: verbetering functioneren ADL met eventuele hulpmiddelen, VOTO !!! Andere zorgverleners: extra aandacht aan valrisico, veiligheid, lichaamsmechanica en stimulatie

Dual-acting = secundaire analgetica

 

SSRI Tricyclische...