Pijn - klinische aspecten - Tom (1) PDF

Preview

Summary

Pijn...

Description

Types van pijn Definities Traditioneel wordt er een onderscheid gemaakt tussen drie verschillende types van pijn: Nociceptieve, neuropathische en nociplastische pijn. De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert deze types van pijn als volgt1: Nociceptieve pijn: ‘Pain that arises from actual or threatened damage to non-neural tissue and is due to the activation of nociceptors.’ Deze term wordt gebruikt om pijn te beschrijven bij een normaal functionerend somatosensorisch neurogeen systeem, om zo het contrast duidelijk te maken met neuropathische pijn, waarbij er een abnormaal functioneren is van het somatosensorisch neurogeen systeem. Neuropathische pijn: ‘Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system.’ Er wordt onderscheid gemaakt tussen perifeer en centraal neuropathische pijn, waarbij het letsel of de aandoening zich situeert in respectievelijk het perifere of het centrale somatosensorische zenuwstelsel. De term ‘lesion’ (letsel) wordt meestal gebruikt wanneer diagnostische tests (vb. medische beeldvorming, biopsies etc.) een abnormaliteit aantonen, of wanneer er een duidelijk trauma was. De term ‘disease’ (ziekte) wordt normaal gebruikt wanneer de reden van het letsel bekend is (vb. CVA, diabetes mellitus etc.). Nociplastische pijn: ‘Pain that arises from altered nociception despite no clear evidence of actual or threatened tissue damage causing the activation of peripheral nociceptors or evidence for disease or lesion of the somatosensory system causing the pain.’ Mixed pain: Het is belangrijk om weten dat een combinatie van de verschillende types van pijn aanwezig kunnen zijn bij eenzelfde patiënt. In dit geval spreken we vaak van een ‘mixed pain pattern’.2 Initieel werd mixed pain beschouwd als ‘an overlap of nociceptive and neuropathic symptoms’.3 Meer recent werd ook nociplastische pain mee in acht genomen (zie onderstaande figuur). Klinisch is het van belang om na te gaan welk type van pijn dominant is bij een patiënt, aangezien dit het onderzoek en de behandeling zal beïnvloeden (cfr. infra).

Mixed pain pattern.

Gerefereerde en radiculaire pijn In bepaalde gevallen zal de pijnlokalisatie niet beperkt blijven tot de plaats van het letsel of van de (nociceptieve) stimulus, maar zal de pijn ook op een andere plaats gevoeld worden. In dit geval dient er onderscheid gemaakt te worden tussen somatisch gerefereerde pijn en radiculaire pijn.

Somatisch gerefereerde pijn Gerefereerde pijn kan beschreven worden als pijn die gevoeld wordt in gebieden die geïnnerveerd worden door andere zenuwuiteinden dan diegene die de plaats van de noxische stimulatie bezenuwen.4 In het geval van somatisch gerefereerde pijn, wordt de pijn typisch waargenomen in een gebied met dezelfde segmentale innervatie als de bron van de pijn (cfr infra).5 Het mechanisme van gerefereerde pijn is tot op heden nog niet volledig achterhaald. Meerdere theorieën zijn beschreven, waarvan de belangrijkste de convergentie-projectie theorie is.5 Centraal binnen de convergentieprojectie theorie staat het feit dat nociceptieve afferenten ter hoogte van het ruggenmerg synaps maken met een second-order neuron. Meerdere afferenten uit verschillende structuren of regio’s maken synaps met hetzelfde second-order neuron (convergentie). Zo zal een second-order neuron bijvoorbeeld informatie ontvangen uit zowel dieper (vb gewricht) als oppervlakkig gelegen (vb. huid) structuren. Het second-order neuron kan echter niet precies bepalen vanuit welke afferenten de informatie komt. Het kan enkel de informatie naar het brein doorsturen dat het geactiveerd wordt

door nociceptieve afferenten. Aldus kan het brein kan enkel weten uit welk segment de nociceptieve informatie komt. Vandaar dat de pijn soms ook gevoeld kan worden in een andere regio dan de plaats van de (dreigende) weefselschade.6 Het feit dat somatosensorisch gerefereerde pijn vaak gevoeld wordt ter hoogte van de huidregio die bezenuwd wordt door hetzelfde segment, is te wijten aan het feit dat er in de huid een hoge densiteit van nociceptoren aanwezig is, terwijl de densiteit in de dieper gelegen structuren lager is. Het brein zal de pijn dus als het ware ‘projecteren’ op het gebied met de hogere densiteit van nociceptoren, aangezien dit gebied sterker vertegenwoordigd is in de somatosensorische cortex. Buiten dit mechanisme op ruggenmergniveau, zijn er tevens mechanismes beschreven op perifeer en supraspinaal niveau die gerefereerde pijn kunnen verklaren. 7 Klinisch gezien wordt gerefereerde pijn typisch beschreven als dof, knagend en vaag (minder goed afgelijnde localisatie van de pijn). Gerefereerde pijn zal normaal gevoeld worden in het overeenkomstig dermatoom van de betrokken structuur, al kan de lokalisatie van de gerefereerde pijn wel verschillen. Gerefereerde pijn uit het schoudergewricht, wat voor belangrijke mate door zenuwwortel C5 bezenuwd wordt, zal vaak gevoeld worden ter hoogte van de laterale bovenarm. Daarentegen zal gerefereerde pijn vanuit het facetgewricht C5-C6 typisch gevoeld worden rond de mediale zijde van de scapula. Of gerefereerde pijn unilateraal of bilateraal gevoeld wordt, hangt of van de bezenuwing van de structuur waar de nociceptieve afferente signalen vandaan komen. Unilateraal geïnnerveerde structuren geven unilateraal gerefereerde pijn, bilateraal geïnnerveerde structuren zullen aanleiding geven tot bilateraal gerefereerde pijn. Dit laatste is voornamelijk van belang bij wervelkolomproblematiek, aangezien hier bepaalde structuren ook bilateraal geïnnerveerd zijn.

Radiculaire pijn Radiculaire pijn is voornamelijk van belang bij spinale problematiek. Deze pijn is afkomstig van ectopische ontladingen van de zenuwwortel of het dorsal root ganglion. Deze klachten kunnen bijvoorbeeld ontstaan bij een discoradiculair conflict of bij stenostische processen. Radiculaire pijn kan samen voorkomen met sensorische klachten (radiculopathie), maar kan ook apart voorkomen. Qua localisatie verloopt deze pijn in ongeveer 2/3 van de gevallen niet dermatomaal.8 Typisch gaat de pijn tot in de arm of tot onder de knie. Dit in tegenstelling tot gerefereerde pijn uit de CWZ of LWZ, die respectievelijk eerder in de trapezius/scapulaire regio of in de bil/bovenbeen zit. Voor verdere specifieke mechanismes die radiculaire pijn kunnen veroorzaken verwijzen we naar het leerpad i.v.m. niet-traumatische aandoeningen.

Kenmerken van de verschillende types van pijn Onderstaand worden typische kenmerken beschreven van de verschillende pijntypes. Er is echter variatie in de klinische presentatie van de patiënt. Niet alle kenmerken zijn daarom duidelijk aanwezig bij een bepaald type van pijn.

Nociceptieve pijn Nociceptieve pijn wordt voornamelijk bepaald door de perifere nociceptive input naar het centrale zenuwstel, en is daarom min of meer proportioneel aan de mate van deze nociceptieve afferente input of de ernst van de weefselschade. Hieruit volgt dat nociceptieve pijn typisch van mechanische aard is, wat wil zeggen dat de pijn proportioneel beïnvloed wordt door bepaalde houdingen en bewegingen die de betrokken structuren belasten of ontlasten. Zo zullen bepaalde houdingen of bewegingen de pijn duidelijk kunnen uitlokken, terwijl andere houdingen of bewegingen de pijn kunnen doen afnemen. Verder is nociceptieve pijn goed lokaliseerbaar en beperkt tot het gebied rond de betrokken structuren, al kan er wel gerefereerde pijn aanwezig zijn in een uitgebreider pijngebied. Echter, de pijn zal zich bevinden op een anatomisch logische plaats of in de gekende gebieden van gerefereerde pijn. Bij een normaal herstel, zal acute nociceptieve pijn verdwijnen i.f.v. de fases van weefselherstel. Een subtype van nociceptieve pijn is inflammatoire pijn. Bij een letsel van het bewegingsapparaat zal er een inflammatoir proces kunnen ontstaan op de plaats van de schade, wat zal leiden tot perifere of primaire sensitisatie. Een typisch voorbeeld hiervan is een inflammatoir proces dat optreedt na een enkeldistorsie. We dienen op te merken dat een persoon nociceptieve klachten kan hebben in meer dan een lichaamsregio. Deze kunnen aan elkaar gerelateerd zijn (vb. knieklachten ontwikkelen o.w.v. veranderd stappatroon door pijnlijke hallux valgus) of onafhankelijk van elkaar bestaan. Het is van belang om nociceptieve klachten die aanwezig zijn in meer dan een regio te differentiëren van de wijdverspreide pijn die meer typisch is voor nociplastische pijn (cfr. Infra). Bij het klinisch onderzoek zullen de testen min of meer consistent positief en negatief zijn. Dat wil zeggen dat de pijn gereproduceerd kan worden bij bepaalde testen die de betrokken structuren belasten, terwijl testen die de structuren niet belasten eerder negatief zullen zijn. Uiteraard dient hierbij wel rekening gehouden te worden met de sensitiviteit en specificiteit van de klinische testen. Verder zal de pijn gereproduceerd kunnen worden bij structuurpalpatie, gesteld dat de structuren

oppervlakkig genoeg liggen. De pijn zal ook proportioneel zijn aan de belasting of druk die uitgeoefend wordt op de structuren. Een antalgisch(e) houding of bewegingspatroon kan aanwezig zijn om de betrokken structuren te ontlasten. Opgelet, bij de aanwezigheid van een duidelijk (perifeer)

inflammatoir

proces

zullen

de

structuren

gesensitiseerd

zijn

(primaire

hyperalgesie/allodynie), waardoor lichte druk of belasting reeds pijnlijk kan zijn. Echter, de pijnlijke druk zal beperkt blijven tot de lokalisatie van de betrokken structuren, en niet verspreid zijn over een groter gebied.

Neuropathische pijn In kader van de musculoskeletale revalidatie zullen we ons beperken tot de perifeer neuropathische pijn. Wanneer we refereren naar neuropathische pijn, bedoelen we in deze tekst perifeer neuropathische pijn. Dit type van pijn wordt vaak omschreven als brandend, schietend, scherp of als een electrische schok. Meestal zal deze pijn zich bevinden in het verloop van de perifere zenuw of dermatomale innervatiegebied van een perifere zenuw. De klachten kunnen zich ook presenteren als gelokaliseerde pijn langs het verloop van een zenuw (vb. rond cubitale of tarsale tunnel). Typsich wordt de pijn geprovoceerd door manoeuvres die de betrokken neurogene structuren op spanning of onder compressie brengen. Aangezien het neurogene stelsel een continuum is, zal een manoeuvre weg van de plaats van de pijn toch de klachten kunnen verergeren (vb. cervicale heterolaterale lateroflexie bij een cubital tunnel syndroom). De pijn gaat meestal gepaard gaan met sensorische klachten. Soms is er enkel allodynie aanwezig rond de betrokken neurogene structuur. Neuropathische pijn kan gepaard gaan met motorische uitval, maar dit is zeker niet noodzakelijk. Verder is de pijn vaak redelijk irritabel, en de pijn kan ook spontaan verergeren (zonder duidelijke provocerende houding of beweging) of in rust aanwezig zijn. Een antalgische houding komt regelmatig voor. Zo kan een patiënt de schouder in een elevatie houding om de neurogene spanning in de plexus brachialis te verminderen. Bij het klinisch onderzoek zullen de klachten uitgelokt kunnen worden door testen die het neurogene systeem onder spanning (vb. neurodynamische tests) of compressie (vb. lokale druk door palpatie) brengen. Vaak zijn de klachten matig tot hoog irritabel. Er is vaak hyperalgesie/allodynie aanwezig op de plaats van het probleem. Andere neurologische testen die de functie (sensoriek, motoriek) nagaan kunnen ook positief zijn. Er bestaan meerdere tools om neuropathische pijn te bevragen en/of te onderzoeken. Zo zijn er de painDETECT en Douleur Neuropatique 4 (DN4) vragenlijsten waar Nederlandstalige versies van

bestaan, of de Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs (LANSS) die bestaat uit zelfrapportage en enkele klinische tests (LANSS niet vertaald in Nederlands). Uit onderzoek blijkt dat voornamelijk de DN4 vragenlijst bruikbaar is (vooral bij patiënten met chronische klachten). Echter, deze tools zijn enkel indicatief voor het bestaan van neuropathische pijn, aangezien bij elke tool er tekorten zijn in belangrijke meeteigenschappen.9 Daarom blijft een grondig klinisch onderzoek de hoeksteen voor de diagnose van neuropathische pijn, dat eventueel aangevuld kan worden met technische onderzoeken. Het volgende graderingssysteem wordt voorgesteld om te gebruiken. 10

Bron: Finnerup et al.10

Nociplastische pijn In tegenstelling tot nociceptieve pijn, is nociplastische pijn vaak disproportioneel aan de belasting op de structuren. Dat wil zeggen dat de relatie tussen belasting en pijn minder of soms niet consistent aanwezig is. De pijn is typisch meer verspreid aanwezig, in lokaties die anatomisch niet of minder

logisch zijn (bijvoorbeeld niet in een typisch gebied van gerefereerde pijn of in het bezenuwingsgebied van een perifere zenuw). Vaak is er ook hyperalgesie/allodynie aanwezig in een groter gebied van het lichaam. Niet zelden zijn de klachten bilateraal aanwezig of kunnen de klachten migreren van een plaats naar een andere. Zo kan een patiënt de ene keer aangeven dat de klachten zich vooral situeren ter hoogte van de knie, en een week later aangeven dat vooral de heup pijnlijk is. Soms ontstaan de klachten aan een zijde, en krijgt de patiënt na verloop van tijd ook klachten aan de andere zijde. Opgelet, soms kan hier een logische verklaring voor zijn: een persoon die een ander gangpatroon aanneemt kan de gezonde zijde immers anders gaan belasten. Patiënten met dominant nociplastische pijn rapporteren typisch ook andere problemen die niet direct gerelateerd zijn aan het musculoskeletale systeem, zoals vermoeidheid, slecht slapen, slechter kunnen concentreren of overgevoeligheid voor stimuli zoals licht of geluid. Nociplastische pijn is vaak geassocieerd met bepaalde risicofactoren op chronische klachten zoals maladaptieve cognities (vb. catastroferen) of duidelijke psychologische stressoren (familie, werk, …). Typische voorbeelden van personen met dominant nociplastische pijn zijn patiënten met fybromyalgie of met chronisch whiplash geassocieerde stoornissen. Alhoewel nociplastische pijn typisch voorkomt bij personen met chronisch pijn, is het omgekeerde niet noodzakelijk waar. Zo blijkt dat bij patiënten met chronische lage rugpijn ongeveer 25% dominant nociplastische pijn heeft, terwijl ongeveer twee op drie patiënten een dominant nociceptief beeld heeft (een kleine minderheid heeft dominant neuropatische pijn). In het klinisch onderzoek komt de disproportionaliteit tussen belasting en pijn tot uiting. Vele testen zijn pijnlijk en er lijkt geen consistent verhaal te zijn of logische anatomische/biomechanische verklaring te zijn voor de provocatie zoals dit het geval is bij nociceptieve pijn. Typisch is er een hoge(re) irritabiliteit aanwezig. Hyperalgesie/allodynie (vb. pijn bij lichte aanraking of druk) kan aanwezig zijn in wijdverspreide gebieden die anatomisch niet logisch zijn. In sommige gevallen kan bij het actief onderzoek bewegingsangst worden waargenomen. Een hulpmiddel voor het diagnostiseren van nociplastische pijn is de Central sensitisation inventory (CSI). De meeteigenschappen van de CSI zijn goed.11 Onderstaand algoritme wordt door Nijs en collega’s voorgesteld om te differentiëren tussen nociceptieve in nociplastische pijn. Het voorbeeld in de figuur wordt gegeven voor lage rugpijn, maar dit kan gebruikt worden voor andere lichaamsregio’s. De verschillende criteria dienen als volgt geïnterpreteerd te worden: 1. De (dis)proportionaliteit van de pijnervaring: dit hangt niet enkel af van de pijnintensiteit die de patiënt ervaart. Om de (dis)proportionaliteit van de pijn te evalueren, wordt rekening gehouden met de eventuele letsels (vb. scheur van MCL ter hoogte van knie), bevindingen op medische beeldvorming die gerelateerd kunnen zijn aan pijnklachten, duur van het probleem

(is de klacht proportioneel aan het verwachte weefselherstel?), enz. Zo is het normaal dat de pijnklachten bij een frozen shoulder langer aanwezig zullen zijn dan na een graad I enkeldistorsie. Verder dient men rekening te houden met de proportionaliteit van de pijnklachten t.o.v. de mechanische belasting. Zoals reeds aangehaald, zal dit bij nociceptieve pijn proportioneel zijn, en bij nociplastische pijn veel minder (cfr. Supra). 2. Diffuse pijn: heeft vooral te maken met het feit of de pijn al dan niet anatomisch logisch verklaarbaar is (cfr. supra). 3. CSI >40: deze cut off waarde kan gebruikt worden voor de verschillende lichaamsregio’s (waarde voor kniepijn is hetzelfde als voor LRP bvb.). Vele vragen in de CSI hebben betrekking op zaken die niet direct gerelateerd zijn aan het musculoskeletale systeem. Zo wordt er onder andere nagevraagd of mensen overgevoelig zijn voor licht, of ze zich moeilijk kunnen concentreren en of ze weinig energie hebben.

Bron: Nijs et al., 201412

Klinisch belang van differentiatie van pijntypes Het dominante type van pijn dat aanwezig is bij een patiënt zal invloed hebben op het klinisch onderzoek en de behandeling. In kader van de huidige cursus zullen we ons focussen op het onderzoek.

Nociceptieve pijn Aangezien nociceptieve pijn voornamelijk afhankelijk is van de perifere input, is het van belang om een grondig lichamelijk onderzoek te doen waarbij aandacht wordt besteed aan de houding, manier van bewegen, gewrichtsbeweeglijkheid, spierfunctie, bewegingscontrole etc. Het kan aangewezen zijn om een structuuranalyse te doen, m.a.w. om na te gaan welke structuur verantwoordelijk is voor de klachten. Bijvoorbeeld, indien een persoon anterieure knieklachten heeft, is het van belang om te onderzoeken of deze klachten mogelijks van de patellapees aanwezig kunnen zijn, aangezien dit consequenties heeft voor de behandeling. Naast een structuuranalyse is het van belang om ook te kijken naar de achterliggende mechanismes van de klacht. In het geval van de patellapeestendinopathie kan mogelijk een verminderde bewegingscontrole van het onderste lidmaat mee bijdragen aan de klachten, of een slechte trainingsopbouw (vb. te snel opdrijven van belasting). In vele gevallen, en zeker bij patiënten met meer langdurige klachten, is het echter niet altijd mogelijk om te weten welke structuur of welke structuren de bron van de pijn zijn. Bijvoorbeeld, als een persoon flexie-gerelateerde en unilaterale klachten heeft van de LWZ, dan kan de pijn van meerdere structuren afkomstig zijn (vb. kapsel facetgewricht, musculaire structuren, dorsolaterale hoek van de discus, …). Bij deze patiënten is het daarom zeker van belang om naar het onderliggende mechanisme op zoek te gaan. Niettegenstaande nociceptieve pijn vrij proportioneel is aan de perifere (nociceptieve) input, dient er bij patiënten met (sub)acute pijn ook rekening gehouden te worden met eventuele psychosociale risicofactoren op chroniciteit (cfr. yellow flags). Verder kunnen maladaptieve gedachten de intensiteit van de nociceptieve pijn doe toenemen. In dit geval spreekt men soms van (nociceptive) augmented pain.

Neuropathische pijn Uiteraard staat hier een grondig onderzoek van het somatosensorische systeem op de voorgrond. Aangezien de klachten van de patiënt vaak hoog irritabel zijn, moet hier rekening mee gehouden

worden. Verder moeten ook bepaalde aspecten die invloed kunnen hebben op de neurogene belasting onderzocht worden. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat een persoon door de houding of door dagelijkse activiteiten (vb jobgerelateerd) het neurogene systeem belast, waardoor de klachten geprovoceerd worden. Zo kan het zitten met gekruiste benen compressie geven op de n. fibularis ter hoogte van de fibulakop, of kan een duidelijke depressie van het schouderblad tractie veroorzaken op de plexus brachialis. Net zoals bij nociceptieve pijn moet er gescreend worden op risicofactoren voor chroniciteit.

Nociplastische pijn Een lichamelijk onderzoek is vooral belangrijk om (ernstige) onderliggende pathologieën uit te sluiten die de vaak meer uitgesproken klachten zouden kunnen verklaren. Indien er uit de anamnese een vermoeden is van dominant nociplastische pijn, en dit bevestigd wordt bij het uitvoeren van een aantal testen, z...