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KLINISCHE FUNKTIONSANALYSE

cmd. S. Schramm

Gliederung 

1. Allgemeine Definition der klinischen Funktionsanalyse

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2. Anatomische Grundlagen -das Kiefergelenk -die Kaumuskulatur

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3. Funktionsanalyse im Speziellen

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4. Indikation zur klinischen Funktionsanalyse

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5. Klinischer Funktionsstatus (chronologisch) -Anamnese -Kiefergelenk

-Muskulatur -Mobilität des Unterkiefers -Kieferrelation und Okklusion -Therapie 

6. Schlussfolgerung aus der klinischen Funktionsanalyse

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7. Quellen

1. Allgemeine Definition der klinischen Funktionsanalyse 

Die klinische bzw. manuelle Funktionsanalyse ist eine wissenschaftlich anerkannte diagnostische Methode, zur Erfassung des (Dys-) Funktionszustands des craniomandibulären Systems, sodass Schlüsse für die geeignete Therapie zu ziehen sind. Ohne funktionsanalytische Maßnahmen ist die Erkennung und Behandlung von funktionellen Störungen und Erkrankungen nicht möglich. Dabei ist die klinische Funktionsanalyse für die Untersuchung von Patienten mit craniomandibulären Dysfunktionen als grundlegend anzusehen. Aus ihren Ergebnissen kann sich die Indikation für die Durchführung einer instrumentellen Funktionsanalyse, die Anwendung bildgebender sowie anderer konsiliarischer Verfahren ergeben.

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Sie dient dazu pathologische Veränderungen im Bereich der Zahnhartsubstanzen, der Okklusion, der Parodontien, der Kau-und Hilfsmuskulatur sowie der Kiefergelenke durch Inspektion, Palpation und Auskultation feststellen

2. Anatomische Grundlagen Das Kiefergelenk 

Gelenk zwischen dem Os temporale und der Mandibula

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Dreh-und Gleitfunktion

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Besteht aus: knorpelüberzogenem (Faserknorpel, gefäßlos) Gelenkköpfchen und Gelenkgrube, Diskus, Bandapparat, Gefäßen und Nerven

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Die Kapsel wird durch die Rami articulares des N.auriculotemporalis, des N.temporales profundus und des N. massetericus versorgt

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zwei geschlossene Kammern, die vom Diskus getrennt werden

2. Anatomische Grundlagen Das Kiefergelenk 

Mediale Fläche der Kondylen: Ansatzstelle für den kaudalen Kopf des M. pterygoideus lateralis

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Mediale Fläche des Diskus: Ansatzstelle für den kranialen Anteil des M. pterygoideus lateralis

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bilaminäre Zone bestehend aus: -dem Stratum superius (reicht vom posterioren Band des Diskus zum

hinteren Rand der Fossa mandibularis, Kollagen, zahlreiches elastisches Bindegewebe ) -dem Stratum inferius (fixiert den Diskus am dorsalen Rand der kondylaren Gelenkfläche; straffes, wenig dehnbares,

kollagenem Bindegewebe)

Sagittalschnitt durch das linke Kiefergelenk (Ca = Capsula articularis, rP = retroarticuläres plastisches Polster , Ft = Fissura tympanicosquamosa, Da = Discus articularis, bZ = bilaminäre Zone, Mpl = Musculus pterygoideus lateralis, oK = oberer Bauch des Mpl, uK = unterer Bauch des Mpl).

2. Anatomische Grundlagen Die Kaumuskulatur Beim Menschen besteht die (eigentliche) Kaumuskulatur aus vier, jeweils paarig angelegten Muskeln: 

Musculus masseter: Kaumuskel für den Kieferschluss (z.t. Protrusion+Laterotrusion)

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Musculus temporalis: Schläfenmuskel für den Kieferschluss sowie dem Zurückziehen vom Unterkiefer (+ z.t. Laterotrusion)

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Musculus pterygoideus medialis: Innerer Flügelmuskel für den Kieferschluss (z.t. Protrusion+Laterotrusion)

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Musculus pterygoideus lateralis: Äusserer Flügelmuskel, zum Öffnen vom Kiefer, Vorschieben vom Unterkiefer sowie für Mahlgleitbewegungen von rechts nach links oder umgekehrt

3. Funktionsanalyse im Speziellen 

Die manuelle Funktionsanalyse beginnt mit der Erfassung der Beschwerden des Patienten und dem Destruktionsgrad der relevanten Gewebe. Die Strukturen des Kausystems werden gewebespezifisch maximal belastet. Der Patient kann folgendermaßen reagieren:

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keine Schmerzen oder Symptome: physiologisch und ein Zeichen für nicht veränderte oder für optimal adaptierte Strukturen

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kompensierte Funktionsstörung: Unter Belastung treten Symptome auf, die dem Patienten aus seinem Alltag nicht bekannt sind

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Reproduzierbare Schmerzen: durch Provokation jener Symptome, die den Patienten zum Behandler geführt haben -> dekompensierte oder regressiv adaptierte Funktionsstörung

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Dekompression = Überbelastung eines Muskels

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Regressive Adaption = traumatische o. entzündliche Gewebedestruktion

3. Funktionsanalyse im Speziellen 

Mögliche Anzeichen einer bestehenden dysfunktionsbedingten Erkrankung des kraniomandibulären Bereiches: -Reiben und Knacken, Palpationsempfindlichkeit sowie Ruhe-und Bewegungsschmerz der Kiefergelenke

-Ermüdung, Steifheit, Druckempfindlichkeit sowie Ruhe-und Bewegungsschmerz der Kau-und Nackenmuskulatur -Limitation und Inkoordinationder Unterkieferbewegung

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Eigentliche Aufgabe: Ursachen herausfinden:

-

Lokalisation des Schmerzes (welchen Gewebestrukturen) ?

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Welche Kausalfaktoren sind für die Funktionseinschränkung und/oder den Schmerz wahrscheinlich? )

4. Indikation zur klinischen Funktionsanalyse

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bei Schmerzen im Kiefer-/Kopf- und Gesichtsbereich

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bei Verdacht auf CMD (CMD-Screening positiv)

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zur Entscheidungsfindung, ob weitere Untersuchungen nötig sind

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vor restaurativen und rekonstruktiven Maßnahmen

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vor Kfo

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nach funktionstherapeutischen Leistungen

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zur Unterscheidung, ob CMD psychogen, orthopädisch oder okklusogen ist

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als konsiliarische Mituntersuchung

5. Klinischer Funktionsstatus

5. Klinischer Funktionsstatus

Anamnese 

Allgemeine Anamnese

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Spezielle Anamnese mit wichtigen Hauptfragen: -Was ist der Grund Ihres Besuches? -Nennen Sie Ihre Beschwerden in der Reihenfolge ihres Schweregrades -Was erwarten Sie konkret von mir?

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Bewertung der Schmerzen/Einschränkung durch die Schmerzen auf einer nummerischen Skala (1-10)

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CAVE: besondere Anzeichen sind: Kopfschmerzen, Geschmacksirritationen, Tinnitus, Hyper-/Hypoakusis, verminderte Visusleistung, neuralgieformeBeschwerden, gestörte Speichelsekretion, Brennen der Mundschleimhaut, Parästhesien wie Kribbeln und Taubheit

5. Klinischer Funktionsstatus Kiefergelenk Palpation 

bimanuell und gleichzeitig mit Blickkontakt zum Patienten

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Kiefergelenk von lateral: -mit dem Zeigefinger vor den Tragus -langsam steigenden Druck (ca. 20 N) auf den seitlichen Gelenkbereich ausüben

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Kiefergelenk von dorsal: -mit der Kuppe des kleinen Fingers über den äußeren Gehörgang palpieren

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mögliche Ursachen: organisches Leiden (Arthritiden, Neoplasmen)

Traumata, exzessive Parafunktion und Stützzonenverlust–führen zu Überdehnung des Bandapparates und Kompression der artikulären Struktur

5. Klinischer Funktionsstatus

Kiefergelenk Kompression/Traktion in der Statik

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Physiologisch nie schmerzhaft (Lig.Laterale verhindert eine Schädigung der bilaminären Zone)

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Wenn Lig. Laterale überdehnt -> Schmerzen von den verschiedenen Kapselanteilen oder der bilaminären Zone möglich

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Da die Kaumuskulatur nicht aktiv ist und damit nicht belastet wird, scheidet sie als mögliche Ursache für die Schmerzen aus

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Bimanuelle Manipulationstechnik nach Dawson (Belastung in ventrokranialer, dorsaler, medialer und lateraler Richtung + Überprüfung der UK-Bewegungen unter Belastung)

5. Klinischer Funktionsstatus Kiefergelenk Kompression/Traktion in der Statik passive Kompression Bei der passiven Kompression wird die bilaminäre Zone auf nicht adaptierte Areale hin untersucht. 

Linkes Bild:

- häufigste Druckkomponente ist nach dorsal gerichtet - für die Überprüfung des rechten Kiefergelenkes übt der Behandler einen langsam zunehmenden Druck von der Protuberantia mentalis der Gegenseite kommend in Richtung des rechten Gelenkes aus. 

Rechtes Bild:

- Für die kraniale Komponente werden die Finger der anderen Hand am horizontalen Teil des Kieferwinkels platziert.

5. Klinischer Funktionsstatus Kiefergelenk Kompression/Traktion in der Statik passive Kompression 

3 Zustände der bilaminären Zone: - Adaption: Schmerzen sind weder anamnestisch noch unter Kompression nachweisbar

- Kompensation: anamnestisch keine Schmerzen, aber bei passiver Kompression reproduzierbare Schmerzen - Dekompensation: sowohl anamnestisch, als auch bei Kompressionen sind individuelle Schmerzen nachweisbar und produzierbar 

Klinische Bedeutung eines positiven Befundes in kranialer Richtung: - Unphysiologische Diskusposition

5. Klinischer Funktionsstatus

Kiefergelenk Kompression/Traktion in der Statik Traktion in der Statik 

Ventrale Translation:

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Daumen der einen Hand auf den Okklusalflächen der Molaren und die restlichen Finger umfassen den Unterkieferrand, ohne das submandibuläre Weichgewebe zu irritieren

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Zugrichtung: ventral, was im Gelenk wegen der Neigung des dorsalen Anhangs der Eminentia einer ventrokaudalen Bewegung entspricht

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Die andere Hand stabilisiert den Kopf

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Der Patient protrudiert zunächst aktiv, bevor der Behandler einen kontinuierlichen Druck in die selbe Richtung ausübt

5. Klinischer Funktionsstatus Kiefergelenk Kompression/Traktion in der Statik Traktion in der Statik 

Kaudaltraktion:

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Rotationsbewegung entgegen dem Uhrzeigersinn -> zirkuläre Belastung der gesamten Gelenkkapsel.

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Bei schmerzhafter medialer oder lateraler Translation, muss auch die Traktion schmerzhaft sein -> sonst keine schlüssigen Befunde

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linke Hand des Behandlers stabilisiert den Kopf bei Untersuchung des linken Gelenkes die

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Bei schmerzfreier Traktion wird auch das Endgefühl erhoben

5. Klinischer Funktionsstatus Kiefergelenk Auskultation

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Knackgeräusche im Kiefergelenk sind durch verschiedene Formen einer anterioren Diskusverlagerung bedingt oder aber nicht mit dem Diskus assoziiert:

-> Diskushypermobilität -> Partielle Diskusverlagerung

-> Totale Diskusverlagerung -> Diskusverlagerung mit Diskusadhäsion -> Diskusverlagerung mit terminaler Reposition -> Lig. Laterale -> Knorpelhypertrophie -> Kondylushypermobilität

5. Klinischer Funktionsstatus Kiefergelenk Auskultation

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auftretende Gelenkgeräusch können den Bewegungsphasen des UKs zugeordnet werden, unterschieden wird zwischen Reiben und Knacken.

Physiologische Öffnungsbewegung

PhysiologischeSchließbewegung

Initiale Phase Intermediäre Phase Terminale Phase

5. Klinischer Funktionsstatus

Kiefergelenk Kompression in der Dynamik (Mundöffnung)

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Patient öffnet aktiv während der Ausführung des Tests

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Bei der dynamischen Kompression komprimiert der Behandler beide Gelenke und lässt den Patienten eine Mundöffnung durchführen

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Vergleich der Geräuschintensität der Knackphänomene während der dynamischen Translation mit der befundeten Geräuschintensität während der aktiven Mundöffnung

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unterschiedliche Knackphänomene während der Durchführung

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Das Knacken kann lauter, leiser, verschwinden oder später auftreten (Intensität und Zeitpunkt)

5. Klinischer Funktionsstatus Kiefergelenk Kompression in der Dynamik (Mundöffnung) Dynamische Kompression bei Protrusions-und Mundöffnungsbewegung: Maximale Mundöffnung unter Ausübung von ventrokranialem oder kranialem Druck (evtl. Auftreten von Schmerz, Krepitus)

Protrusion unter Ausübung von ventrokranialem oder kranialem Druck -> auftretende Reibegeräusche stammen in der Regel von der temporalen Gelenkfläche

5. Klinischer Funktionsstatus Kiefergelenk Kompression in der Dynamik (Mundöffnung) 

dynamischen Translation:

Abstützung der Stirn kontralateral mit der anderen Hand

Stabilisierung des Kopfes: eine Hand flach in den Nacken des Patienten

Druck nach medial in Richtung des kontralateralen Kieferwinkels (mediale Translation im linken und eine laterale Translation im rechten Kiefergelenk)

5. Klinischer Funktionsstatus Kiefergelenk Kompression in der Dynamik (Mundöffnung) 

Dynamische Translation des Unterkiefers nach rechts:

maximale Öffnungsbewegung aus der maximalen Protrusionsposition heraus (mögliche Reibegeräusche) Bewegung des UK unter Beibehaltung der Translationskomponente maximal nach vorne. Überprüfung der lateralen Gelenkflächen im rechten und medialen im linken Gelenk

-Reibegeräusche bei Protrusion: stammen i.d.R.von temporalen Gelenkflächen

-Reibegeräusche bei MÖ: kondyläreGelenkflächen

5. Klinischer Funktionsstatus Muskulatur Ziel der Untersuchung: Nachweis von Triggerpunkten. 

Triggerpunkte: schmerzhaft, palpable Muskelareale, die zu einem „übertragenden Schmerz“ außerhalb der anatomischen Grenzen des betreffenden Muskels führen

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Schmerz durch Palpation provozierbar - Auflegen des palpierenden Fingers im Längsverlauf der zu untersuchenden Muskelfasern

- Eigentliche Palpation erfolgt dann quer zum Längsverlauf der Fasern

5. Klinischer Funktionsstatus Muskulatur 

übertragener Schmerz…

…entsteht durch die Projektion somatosensorischer Afferenzen der

Haut und viscerosensibler Afferenzen aus den Organen auf gemeinsame Neurone des Rückenmarks in der Schmerzbahn (neuronale Konvergenz). Eine Reizung der Viszeronozizeptoren wird im somatosensorischen Cortex dem entsprechend verschalteten Dermatom (Head-Zone) zugeordnet. Drei Muskeln übertragen die Schmerzen in die Zähne: - Der M. temporalisnur in die Oberkieferzähne - Der M. masseternur in die Seitenzahnbereiche des Ober-und Unterkiefers - Der Venteranteriordes M. digastricusnur in die unteren Frontzähne 

5. Klinischer Funktionsstatus Muskulatur 

Schmerzübertragungsgebiete der Kaumuskulatur

5. Klinischer Funktionsstatus Mobilität des Unterkiefers 

Messung des maximalen Bewegungsumfangs des UK

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Die maximale aktive und passive Mundöffnung, die mögliche Protrusion, Retrusion und Laterotrusion des Unterkiefers geben Aufschluss über mögliche Bewegungsbehinderungen im Rechts-Links-Vergleich

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Hinweise auf mögliche Bewegungseinschränkungen des Unterkiefers erhält man - bereits bei der ersten intraoralen Befundaufnahme. - Ist die max. Mundöffnung nur passiv zu erreichen? Warum? - Macht es dem Patienten Schwierigkeiten den Mund länger offen zu halten?

5. Klinischer Funktionsstatus Mobilität des Unterkiefers  Aktive MÖ

Erfolgt durch Messung der Schneidekantendistanz und anschließende Addition des vertikalen Frontzahnüberschusses (Overbite)  passive

MÖ

- Behandler prüft durch aktive Kraftanwendung die maximale MÖ des Patienten

- nicht schmerzhafte Bewegungseinschränkungen können nur durch die Erhebung des Endgefühl bei passiver Bewegung differenziert werden - Vorgehen: Zeige-oder Mittelfinger werden auf den Prämolaren im Ober-kiefer und die Daumen auf den Schneidekanten im Unterkiefer platziert. Der Patient öffnet maximal den Mund und der Behandler unterstützt am Ende eine weitere Öffnung. - Endgefühl: ist immer abhängig von der Struktur, die die Bewegung limitiert und gibt dem Behandler einen Anhalt über diese

5. Klinischer Funktionsstatus Mobilität des Unterkiefers

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Endgefühl:

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physiologisch: - schmerzfrei und hart-ligamentär

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Pathologisch: - hartes mit Strangbildung der Haut: V. a. Sklerodermie -

zurückfedernd: Diskusverlagerung ohne Reposition

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zu hart: Kapselverkürzung

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zu weich: MÖ-Einschränkung durch Muskelverkürzung

-

knöchernes: knöcherne Veränderung

5. Klinischer Funktionsstatus Mobilität des Unterkiefers 

Laterotrusion des Unterkiefers

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Projektion der OK-Mitte auf die Labialflächen der unteren Inzisivi

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Der Patient führt eine maximale Lateralbewegung nach rechts und links aus

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Gemessen wird die Distanz zwischen OK-Mitte und Unterkiefermarkierung (bzw. Mitte der UK Incisivi)

Vergleich zwischen RL und LL -> LL erkennbar eingeschränkt

5. Klinischer Funktionsstatus Mobilität des Unterkiefers 

Protrusion

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Zur Messung des Protrusionsausmaßes wird zunächst der Overjet bestimmt

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Nach maximaler Protrusion wird die Distanz zwischen OK-Labialfläche und UK-Schneidekante addiert

5. Klinischer Funktionsstatus Mobilität des Unterkiefers 

Retrusion

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Zur Messung der Retrusionsbewegung wird zunächst der Overjet in habitueller Okklusion bestimmt. Anschließend wird der Patient aufgefordert den UK so weit wie möglich „nach hinten zu ziehen“. Das Ausmaß der Retrusion ist dann direkt ablesbar, hat differenzialdiagnostisch aber keine Bedeutung.

5. Klinischer Funktionsstatus Mobilität des Unterkiefers 

Deflexion oder Deviation bei der Mundöffnung

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Deflexion: Die Inzisallinie der unteren Schneidezähne verschiebt sich während der aktiven Mundöffnungsbewegung gegen die Inzisallinie der oberen Schneidezähne nach links. Dieser seitliche Versatz bleibt am aktiven Bewegungsende bestehen

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Deviation: Die Inzisallinie der unteren Schneidezähne verschiebt sich während der aktiven Mundöffnungsbewegung gegenüber der Inzisallinie der oberen Schneidezähne zu einer Seite hin (seitliche translatorische Ausweichbewegung). Am Ende der aktiven Bewegungsrichtung wird jedoch wieder die Mittellinie (Fortsetzung der Inzisallinie der oberen Schneidezähne) erreicht

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normale MÖ-linie

Deflexion nach links während der aktiven Mundöffnung

Deviation während der aktiven Mundöffnung (Rote Linie zeigt die Bewegungsbahn des Unterkiefers

5. Klinischer Funktionsstatus Kieferrelation und Okklusion

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Statische Okklusion

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Beschreibt die Kontakte zwischen Ober-und Unterkieferzähnen, ohne Bewegung des Unterkiefers

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Der Patient wird aufgefordert ohne Manipulation des Behandlers den ersten minimalen Zahnkontakt aufzusuchen.

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Aus der zentrischen Okklusion soll er nun langsam in die habituelle Okklusion gehen

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Die dabei auftretende Bewegung wird sowohl im Bereich der Zähne, als auch palpatorischen Bereich der Kondylen verfolgt

5. Klinischer Funktionsstatus Ki...