PAE Endometritis - Es un proceso aplicado a una paciente con endometritris, presenta historia clinica, PDF

Preview

Summary

Es un proceso aplicado a una paciente con endometritris, presenta historia clinica, valoracion y place...

Description

Universidad Autónoma de Baja California

Escuela de Ciencias de la Salud Unidad valle dorado “Por la realización plena del hombre”

Proceso atención de enfermería aplicado a paciente con puerperio tardío patológico + endometritis

Servicio: Gineco-obstetricia Fecha: 11 de mayo de 2020

INDICE 1

Introducción..........................................................................3 Objetivos...............................................................................4 General...............................................................................4 Específicos.........................................................................4 Marco teórico.....................................................................5 Historia clínica......................................................................6 Resumen clínico................................................................10 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA...........................12 Bibliografía..........................................................................13

Introducción 2

El cuidado que otorgamos como enfermeros es una forma

de

actuación

ordenada y sistemática encaminado a minimizar los problemas de salud de nuestro paciente en todas las formas posibles ya sean psicológicos, sociales y físicos. Este cuidado es individualizado para el paciente dado que los cuidados que se le van a otorgar son focalizados a su padecimiento. Este proceso lleva a cabo un sistema de valoración que se divide en varias secciones: valoración en la cual se recaban los datos del paciente, continuando con el examen físico, entrando más afondo se puede ver desde dos perspectivas: el que refiere el paciente y el que realiza el enfermero. Siguiendo con la documentación esta etapa del proceso es la más importante aquí valoramos cada patrón del paciente como se encuentra y

describiendo si se

encuentra en un buen estado de salud o presenta algún problema en cualquiera de los patrones teniendo como objetivo valorar cada aspecto de la vida del paciente, tanto de cómo se percibe el paciente, como lleva acabo su nutrición, cual es la frecuencia de su eliminación corporal, la actividades que hace, así como el ejercicio,

el

tiempo

en

que

descansa,

como

se

relaciona

con

las

personas etc. Obteniendo así una valoración más integral del paciente. Al terminar de realizar la documentación e identificar los patrones que se consideran funcionales o disfuncionales; se buscan diagnósticos de acuerdo a las necesidades que más se encuentran afectadas acomodando los diagnósticos de acuerdo a los que tienen mayor importancia para la salud. Al terminar de jerarquizar se debe de realizar un plan de cuidados de acuerdo al diagnóstico de enfermería más importante, en este plan de cuidados lograremos identificar que intervenciones se pueden realizar para mejorar la salud de forma rápida. Al lograr realizar los cuidados de enfermería y mejorar el estado de salud del paciente es necesario contribuir a la enseñanza de los cuidados que debe de realizar en su hogar y cuáles son las señales a las que debe de estar atento si es que en dado caso empeora su salud fuera de la unidad hospitalaria.

3

Objetivos General Aplicar el proceso atención de enfermería a paciente que se encuentra en el servicio de hospitalización de ginecología y obstetricia para disminuir el grado de infección con cuidados de enfermería focalizados a su diagnóstico.

Específicos

Adquirir practica en la elaboración del proceso enfermero.  Practicar el manejo correcto de la guía de valoración de Marjory Gordon.  Detectar las necesidades del paciente

4

 Realizar los cuidados necesarios.  Identificar los patrones de enfermería y su fundamentación.  Mejorar el estado de salud físico, mental y social del paciente Adquirir practica en la elaboración del proceso enfermero.  Practicar el manejo correcto de la guía de valoración de Marjory Gordon. 5

 Detectar las necesidades del paciente  Realizar los cuidados necesarios.  Identificar los patrones de enfermería y su fundamentación.  Mejorar el estado de salud físico, mental y social del paciente Adquirir practica en la elaboración del proceso enfermero. 6

 Practicar el manejo correcto de la guía de valoración de Marjory Gordon.  Detectar las necesidades del paciente  Realizar los cuidados necesarios.  Identificar los patrones de enfermería y su fundamentación.  Mejorar el estado de salud físico, mental y social del paciente 7

Adquirir practica en la elaboración del proceso enfermero.  Practicar el manejo correcto de la guía de valoración de Marjory Gordon.  Detectar las necesidades del paciente  Realizar los cuidados necesarios.  Identificar los patrones de enfermería y su fundamentación. 8

 Mejorar el estado de salud físico, mental y social del paciente Adquirir practica en la elaboración del proceso enfermero.  Practicar el manejo correcto de la guía de valoración de Marjory Gordon.  Detectar las necesidades del paciente  Realizar los cuidados necesarios. 9

 Identificar los patrones de enfermería y su fundamentación.  Mejorar el estado de salud físico, mental y social del paciente Adquirir practica en la elaboración del proceso enfermero.  Practicar el manejo correcto de la guía de valoración de Marjory Gordon.

10

 Detectar las necesidades del paciente  Realizar los cuidados necesarios.  Identificar los patrones de enfermería y su fundamentación.  Mejorar el estado de salud físico, mental y social del paciente Adquirir practica en la elaboración del proceso enfermero. 11

 Practicar el manejo correcto de la guía de valoración de Marjory Gordon.  Detectar las necesidades del paciente  Realizar los cuidados necesarios.  Identificar los patrones de enfermería y su fundamentación.  Mejorar el estado de salud físico, mental y social del paciente 12

Adquirir practica en la elaboración del proceso enfermero.  Practicar el manejo correcto de la guía de valoración de Marjory Gordon.  Detectar las necesidades del paciente  Realizar los cuidados necesarios.  Identificar los patrones de enfermería y su fundamentación. 13

 Mejorar el estado de salud físico, mental y social del paciente  Detectar las necesidades del paciente.  Realizar el plan de cuidados necesario para el mejoramiento de la salud del paciente.  Mejorar el estado físico, mental y social del paciente.

Marco teórico 14

El puerperio es el período que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación. En este tiempo se desarrollan simultáneamente multitud de cambios fisiológicos en la mujer con la finalidad de retornar gradualmente al estado pregravídico y establecer la lactancia. Las posibles patologías acontecidas en este periodo son un motivo frecuente de consulta en urgencias, siendo además estos procesos la causa más frecuente de mortalidad materna, incluso en nuestro medio. La infección puerperal es una complicación obstétrica frecuente. La importancia de este tipo de infecciones requiere un diagnóstico seguro, rápido y eficaz, así como un tratamiento antibiótico y ocasionalmente quirúrgico. A menudo las pacientes presentan síntomas iniciales de infección puerperal tras el alta, demandando la asistencia en el servicio de urgencias. Las pautas de prevención, cada vez más importantes, han disminuido la frecuencia de esta patología. La fiebre puerperal se define como temperatura igual o superior a 38 o al menos durante dos días y entre los días 2 o y 10o tras el parto. Se puede deber a causas genitales o extragenitales. Las genitales son: endometritis, infección de la episiotomía o de la laparotomía de la cesárea, fascitis necrotizante, mastitis, tromboflebitis pélvica séptica. Dentro de las extragenitales se incluyen: complicaciones respiratorias, pielonefritis, absceso pélvico, tromboflebitis, tirotoxicosis, fiebre de origen medicamentoso. La endometritis es la causa más frecuente de fiebre puerperal. En la mayoría de los casos se produce por vía ascendente tras la colonización microbiana cérvicovaginal. Los factores de riesgo son el parto por cesárea, el número de exploraciones previas, tiempo de bolsa rota mayor de 6 horas, duración del parto de más de 8 horas, presencia de meconio, alumbramiento manual, diabetes, corioamnionitis, heridas y desgarro del canal de parto. La mayoría se corresponden con infecciones polimicrobianas. El diagnóstico se realiza por la presencia de fiebre, dolor uterino a la exploración, loquios malolientes y leucocitosis. Se requiere por tanto exploración, analítica y ecografía para descartar la presencia de restos y realizar el diagnóstico diferencial con las otras causas de fiebre puerperal. Los microorganismos más relacionados a infección uterina puerperal se encuentran Aerobios: Estreptococos de los grupos A, B y D, Enterococo, Bacterias Gramnegativas: E. Coli, klebsiella y especies de Proteussp; Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Gardnerella vaginalis. Anaerobios: especies de Peptococcus, especies de Peptostreptococcus, grupo de Bacteroides fragilis, especies de Prevotella, especies de Clostridium, especies de Fusobacterium, especies de Mobiluncus. Otros especies de Mycoplasma.

15

Historia clínica FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: V.S.S.V.

Género: Femenino

Edad: 17 años

Persona para contactar: SESM Reside en: Sonora #136 colonia: Los sauces Vive con: Pareja en unión libre y familia 39° Servicio: Ginecología y obstetricia 2020

Hora: 12:00 am

Domicilio: Calle Vicente Padilla

Motivo de la atención: cefalea y fiebre de

Cama: 06 Fecha de valoración: 10 de mayo del

Fecha de ingreso: 11 de mayo del 2020 endometritis

Dx medico: Puerperio tardío patológico +

TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL Fármaco Clindamicina Cefotaxima Amikacina Dipirona Paracetamol

Dosis, vía y horario Ámpula 600 mg IV cada 8 horas Ámpula 1 gr IV cada 8 horas Ámpula 500 mg IV cada 12 horas. Ámpula 1 gr IV cada 8 horas. Ámpula 1 gr VO cada 6 horas

Otros manejos SVPT CGE Curva Térmica Dieta normal Catéter obturado Reportar eventualidades

ANTECEDENTES Heredo familiares: El padre tiene diabetes mellitus tipo 2 controlado con insulina. No patológicos: comenta no haber recibido algún tratamiento especial a excepción de tratamientos antigripales así también la aplicación del esquema de vacunación para la mujer embarazada completo: difteria, tos ferina y tétanos. Influenza y hepatitis B. Patológicos y tratamientos recibidos: sin antecedentes patológicos. Antecedentes gineco-obstétricos: G1 P1 A0 C0 paciente primigesta con parto el día 27 de abril del 2020 con 38 semanas de gestación asistió a 4 consultas prenatales en el periodo de octubre a febrero también asistió a clases de 16

preparación para el parto en el centro de salud con duración de dos horas presento hipertensión arterial e infección de vías urinarias por E. coli. Primera menarquia a los 12 años, sin antecedentes de ITS. Tipo de planificación familiar DIU. Fecha de última menstruación el 5 de julio del 2019. Inicio de su vida sexual: a los 16 años con su pareja actual.

EXAMEN FÍSICO PATRONES DE SALUD I Patrón mantenimiento y percepción de la salud Considera que su salud es regular. Sus hábitos de cuidado bucodental son de 2 o menos cepilladas al día, relata que el baño es diario con cambio de ropa y lavado de manos antes y después de comer. Nunca ha fumado o consumido alcohol u otra sustancia nociva para su salud. No padece alergia alguna. Refiere acudir al médico cuando tiene alguna molestia y al dentista a revisión dental cada 6 meses. Menciona que no realiza ejercicio. La paciente conoce la causa de su hospitalización y ha seguido las recomendaciones médicas y de enfermería. Las condiciones de la vivienda donde vive con sus padres son en material de construcción de block cuentan con ventilación artificial (aire acondicionado) tienen luz eléctrica en todo el hogar, afirma tener los inmobiliarios necesarios, el baño se encuentra dentro de la casa y cuentan con drenaje. El aseo es diario en su casa y se hace por las mañanas, pero aun así se encuentran en sus alrededores plagas como lo son moscas, cucarachas y pocas veces roedores, no cuentan con medidas para el control de estas plagas más que la limpieza del hogar y refiere que no tiene mascotas dentro o fuera de su casa. II Patrón nutricional metabólico No sigue una dieta especial ni utilizar suplementos alimenticios ya que considera alimentarse bien. La dieta de la paciente consiste en 3 comidas al día desayuna por lo general a las 9:00 a.m. y consiste de quesadillas y jugo de durazno, la hora de la comida normalmente es a las 2 y consta de caldos verduras y de tomar agua solamente y en la cena que por lo general es a las 7:00 p.m. consta de nopales o cereal, entre horas la paciente comenta comer galletas o fruta. A la paciente le desagrada el huevo y el hígado. Comenta que por lo general toma dos litros de agua al día. Su apetito aumento en el embarazo y hasta ahora refiere no presenta nauseas ni vomitó. Se presentaron variaciones de peso, de un peso de 54 kg aumento a 65.3 kg debido a su embarazo. No presenta dificultad de deglución, cambios en la piel ni en cuero cabelludo, aunque dice que siente las uñas de las manos más gruesas.

17

III Patrón de eliminación La paciente comenta que su frecuencia intestinal es de una vez al día, comenta no presentar diarrea, estreñimiento ni alguna otra irregularidad y su última defecación fue del día 11 de mayo del 2018 a las 10:00 horas. La paciente comenta que su evacuación urinaria se encuentra normal sin ninguna anomalía. IV Patrón actividad ejercicio Comenta no realizar ejercicio y no tener cambios en su respiración o palpitaciones aceleradas, y como actividad en sus tiempos libres son estar en casa y ver televisión. No necesita de ayuda para realizar actividades diarias en el hospital así como para ir al baño y para bañarse pero si necesita ayuda de su familia para cuidad a su bebé que se encuentra en casa de sus padres. V Patrón sueño descanso Las horas de sueño nocturno de la paciente son de aproximadamente de 7 horas, con un horario de 21:00 – 06:00 se levanta varias veces en la noche para alimentar al bebe que tiene en casa. La paciente comenta que no toma siestas en el día. No tiene problemas para conciliar el sueño, con referencia en cambios de humor por la falta de sueño la paciente presenta ojeras en el rostro. VI Patrón cognitivo perceptivo No tiene dificultad para escuchar, para ver o para distinguir olores o sabores. Su memoria y orientación se encuentran intactas, a la paciente se le facilita aprender escuchando y refiere que tiene un poco de dificultad para la toma de decisiones importantes. VII Patrón auto percepción y concepto de sí mismo Refiere tiene preocupación por su bebe en su estancia hospitalaria, menciona temor de perder a su familia porque se siente muy conforme con la familia que ella tiene. La paciente se describe como una persona alegre y se siente conforme con su persona y lo que ella es hasta ahora, no ha tenido perdida de interés por las cosas que habitualmente le interesan, menciona haber tenido una pérdida de un familiar importante para su abuelo en este año, comenta que le ayudaría a sentirse mucho mejor en el momento de la valoración irse a casa para estar con su bebe. VIII Patrón rol-relaciones No tiene ocupación alguna y dejo la preparatoria por su embarazo, menciona que su novio le ayuda a solventar los gastos del bebe y que viven en casa de sus padres siendo 4 integrantes en el hogar: su madre de iniciales S.E.S.M de 37 años de edad y su ocupación es ser ama de casa, su padre J.F.V.V de 37 años de edad con la ocupación de albañil, su hermana 18

E.G.V.S. de 16 años de edad estudiante de preparatoria y su novio M.E.R.R de 20 años de edad empleado del padre de la paciente, interrumpió sus estudios para sustentar a su nueva familia. El papel que desempeña la paciente en su hogar es dependiente de su familia y cuentan con un ingreso económico mensual aproximadamente de 5 mil pesos. La paciente comenta no pertenecer a ningún club, asociación, o grupo y refiere no tener problemas para comunicarse y tiene buena relación con sus vecinos IX Patrón sexualidad - reproducción La paciente expresa que su ciclo menstrual es regular con duración de 5 a 6 días, es siente satisfecha con el número de hijos que tiene hasta ahora. La paciente no se realiza el auto examen mamario ya que aún no lo necesita. Comenta tener presencia de sangrado vaginal escaso. No se encuentra embarazada ha tenido solo una gesta el cual nació por conducto vaginal. Su menarquia fue a los 12 años y comenta haberse colocado el DIU el día 27 de febrero del 2019. X Patrón afrontamiento y tolerancia al estrés La paciente comenta que la forma que utiliza para expresar el estrés es con llanto, realiza la acción de comer para controlar la tensión y refiere que la frecuencia con la que presenta estas respuestas por estrés es de una vez por mes a lo mucho. Aunque se encuentra en un momento de estrés al estar separada de su bebé no ha presentado llanto ya que sabe que su bebé lo cuida sus padres. XI Patrón valores y creencias Afirma practicar la religión católica, esta religión no cuenta con restricciones dentro del hospital y comenta que el valor más importante que tiene es el respeto hacia las demás personas.

19

Resumen clínico Paciente de 17 años de edad, aparenta 19 años. Aliñada y relajada. Estado de conciencia alerta colaborando con la valoración. Mantiene una postura erguida. Con signos vitales Temperatura de 37.3°C axilar, pulso periférico de 94latidos por minuto, presión arterial de 120/70 y una frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto. La paciente lleva medio día en ayuno por motivo de solicitud de legrado por sangrado postparto, tiene una temperatura de 37.7°C y a la vista es una persona con complexión delgada con un peso de 65.3 kg con una talla de 1.65 metros y un índice de masa corporal (IMC) de 23.99 se considera un peso normal. El color de su piel es morena clara, presenta episiorrafia reciente sin presencia de inicios de infección cambio de coloración ni secreciones, las uñas se encuentran integras de buen tamaño y gruesas. No presenta edema o signo de Godette. Cabeza de tamaño y proporciones normales con cuero cabelludo hidratado y en condiciones higiénicas favorables, color del cabello oscuro, sedoso, con mucho brillo y grueso. La mucosa bucofaríngea se encuentra integra sin lesiones y piezas dentarias completas con buen aseo bucal. El abdomen se encuentra globoso a causa de la endometritis que presenta, tiene una circunferencia de 88 cms. Simétrico. Tiene ojos simétricos, limpios, sin secreciones, lagrimales permeables y sin lesiones con agudeza visual normal y sin necesidad de utilizar lentes con aumento. Oído externo integro proporción simétrica de acuerdo al otro oído sin alteraciones o sordera, se encuentran limpios y con audición intacta al susurro. Sin alteraciones a la prueba del tacto a la paciente. La paciente tiene memoria intacta colaborando y respondiendo de forma rápida cada pregunta. Paciente orientada en tiempo y lugar respondiendo correctamente a las preguntas así como su nombre o el día de la semana. En la inspección y auscultación del estado respiratorio/circulatorio presenta una frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto con expansión torácica y sin alteraciones. Se le realizo auscultación de sus campos pulmonares como resultado presenta sonidos normales de la respiración y exhalación no presenta anormalidades o sibilancias. Se le realizo a la paciente una inspección de la red venosa en cuello y brazos teniendo como resultado red venosa visible con un estado vascular de 94 latidos por minuto, una tensión arterial de 1...