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caso de un niño ...

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA ÁREA DE LA SALUD HUMANA PSICOLOGÍA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA 

DATOS DE IDENTIFICACIÓN. Paciente: XX NN Edad: 17 años Fecha de nacimiento: 19 de Agosto del año 1993. Sexo: Masculino. Raza: Mestizo. Estado Civil: Soltero. Número de hijos: 0 hijos. Profesión: Ninguna Instrucción: Secundaria Incompleta. Religión: Católico. Tendencia Política: ninguna. Dirección Domiciliaria: Huaquillas. Familiar responsable: Carmen Fares. Procedencia: Guayaquil. Fuente de información: Paciente. Número de Historia Clínica: 010 Números de ingresos: 3 Fecha de Ingreso: 27-12-2010.

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CONDICIONES DE HOSPITALIZACIÓN Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, no encontrándose bajo el efecto de ninguna sustancia, ingresa involuntariamente a la comunidad terapéutica, acompañado de su hermana y por un grupo de resguardo policial. Su aspecto físico al momento de la entrevista no muestra descuido personal. En la primera sesión se presenta ansioso.

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MOTIVO DE CONSULTA. Paciente transferido por la correccional de menores desde el cantón de Huaquillas a la comunidad terapéutica de Loja, debido al consumo de varias sustancias psicotrópicas desde hace tres años las cuales son cocaína, marihuana y alcohol. Durante el período de estos doce últimos meses ha venido consumiendo específicamente solo marihuana, el cual refiere que le parece mucho mejor que la cocaína, por sus efectos agradables, su consumo de alcohol lo hace únicamente con este, sin ninguna sustancia acompañada. Al igual que en sus dos internamientos anteriores, los cuales fueron en centros distintos en otra ciudad, en los primeros días presenta síntomas de irritabilidad,

Por: Eliana Paladines.

disminución del sueño, cefaleas, desinterés, aumento del apetito, cansancio al realizar actividad física, actualmente lleva 5 meses de internamiento, por lo cual estos síntomas han disminuido notablemente se encuentra tranquilo y mucho más adaptado. 

ENFERMEDAD ACTUAL. La aparición de los síntomas se dio al momento de salir de su segundo internamiento, el cual se encontraba en la ciudad de Cuenca, esto sucedió en el mes de noviembre del año pasado, ya que el mismo día de su salida del centro terapéutico recayó, pues mientras viajaba para trasladarse a su casa en el cantón Huaquillas, el paciente venia planeando estrategias de cómo y dónde volver a su consumo, sin que nadie lo notase, manipulando a sus padres, con una actitud de rebeldía hacia su familia, pero principalmente hacia su padre, presentaba ansiedad, diaforesis, deseo intenso por consumir la droga. Dentro de la comunidad terapéutica hoy en día presenta sintomatología de ansiedad, irritabilidad, impulsividad, anhedonia, abulia los cuales se viene presentando desde su ingreso.

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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD. A la edad de cinco años, comenta que su padre maltrataba de manera física, sexual y verbal a su madre, y a todos sus hermanos, esto sucedía mayormente cuando llegaba a la casa alcoholizado y bajo el efecto de alguna sustancia. Motivo por el cual madre del paciente se separó de su esposo, poco después se fue a Italia, quedando el paciente al cuidado por parte de su padre y de su actual madrastra. Refiere tener hermanos por parte de su padre que también llagaron a maltratarlo. Este acontecimiento trajo al paciente mucha tristeza, desamparo, y soledad, recibió mucho maltrato fisco y verbal por quienes quedaron a su cuidado. Después de un año y ocho meses, regreso madre del paciente, el cual menciona ser el día más bonito de su vida. Menciona que mientras iba creciendo comenzó a faltarle el respeto a su padre, porque no le gustaba las actitudes que tenía para con ellos. Alude que siempre su padre le dio todo, nunca le falto nada, las condiciones económicas en el hogar eran buenas, al paciente no le gustaba que su padres trataba de ganar su amor y cariño con el dinero, pues él se preocupaba más por el trabajo, y el dinero que por sus propios hijos. Manifiesta que guarda mucho resentimiento, odio, porque ya terminando la infancia ya no empezó a hacerse cargo de él, pues lo botaba de la casa, lo insultaba delante de sus amigos y en la calle que él no era su hijo. Así poco a poco fue dedicándose a pasar más tiempo en la calles, tratando de alejarse de los problemas de su casa, tratando con personas mayores que él que tenias malos hábitos, obteniendo en ellos comprensión. Paciente a sus catorce años de edad consume por primera vez alcohol en compañía de sus amigos, llegando a la embriaguez, debido a los problemas que se venían dando en su casa. A la misma edad llego a consumir tabaco, pero en

pocas cantidades. Poco tiempo después en la misma edad refiere haber consumido cocaína por curiosidad, debido a que sus amigos lo presionaban. Es desde entonces que este hábito se viene dando repetitivamente. Paciente indica que con el tiempo, a la edad de los dieciséis años conoció la marihuana, la cual le llevo a dejar de consumir la cocaína, ya que los efectos de esta no le eran de tanto agrado, como los de la que llego a conocer y consumir actualmente que es la marihuana. Señala que esta nueva droga le producía sensación de placer, alegría, y le ayudaba a evadir la realidad de sus problemas. Llego a hacer muchas cosas bajo el efecto de sustancias, para poder obtenerlas y comprarlas, cometió muchos actos delictivos dentro y fuera de casa. Dedicándose al asalto, al robo y al consumo de drogas, esta conducta se vuelve reiterativa. Menciona que su padre lo trajo con engaños al centro de rehabilitación, diciendo que van a hacer compras, es en donde un grupo policial junto con su hermana lo capturan y lo trasladan hacia la ciudad de Loja. 

PSICOANAMESIS PERSONAL – NORMAL Y PATOLOGICA. -PRENATAL: Paciente refiere no tener conocimiento de las condiciones biológicas y psicológicas de sus padres durante su concepción, pero ya desde esa época su padre ya consumía alcohol y droga. No se planifico concepción, existiendo rechazo por parte de su padre, además maltrataba a su madre física y verbalmente. Condiciones económicas buenas. -NATAL: nació en la ciudad de Huaquillas, refiere haber nacido prematuro, parto cesaría, por médicos facultativos, no hubo complicaciones. Condiciones económicas buenas. -INFANCIA: Se estabiliza el lenguaje y la marcha, presentándose como un niño extrovertido, se presentaba siempre alejado de sus hermanos, con su madre tenía una muy buna relación, excepto con su padre, se caracteriza por ser desordenado, travieso, rebelde. Ingreso a los cinco años al jardín, a los seis años a la escuela no mostrando una muy buena adaptación, presentaba un rendimiento académico no muy bueno y mal comportamiento. Su juego preferido siempre ha sido el futbol, montar bicicleta. Era un niño abierto, tenía un número considerable de amigos. -PUBERTAD/ADOLESCENCIA Y JUVENTUD: Paciente no mantiene buena comunicación con su familia, existen conflictos con su padre. A la edad de catorce años se inicia en el consumo de alcohol llegando a la embriaguez, posteriormente de drogas por curiosidad (cocaína, alcohol, y últimamente marihuana) exacerbando su conducta, tornándose irritable, agresivo, impulsivo, lo que llevo a agrandar los problemas en su casa. Ingreso al colegio, presentando bajas calificaciones, mal comportamiento, motivo por el cual fue expulsado de varios colegios, sus padres decidieron retirarlo del mismo, presentándose por parte de sus padres indiferencia,

tomando como causa el consumo de drogas, que le llevo a abandonar sus estudios. Le gusta el libertinaje, pues vivía solo, en un cantón cercano de la ciudad que vivían sus padres. Manifiesta tener muchos amigos, pero no le agradan las amistades que no compartan con sus hábitos. No le resultaba difícil relacionarse con personas del otro sexo, tuvo varias enamoradas, pero las relaciones eran inestables. 

PSICOANAMNESIS FAMILIAR- NORMAL Y PATOLOGICA: Paciente proviene de un hogar desintegrado, disfuncional, en donde predomina el maltrato, el alcohol y las drogas, es el último de tres hermanos, conformada por cinco personas: *PADRE: 35 años, alcohólico, drogadicto, empresario, obsesivo a su trabajo, actualmente mantiene otra relación, con el paciente no hay buena comunicación, debido al constante maltrato físico y psicológico. *MADRE: 30 años, alcohólica ocasional, coadicta, comerciante, buena relación con el paciente. *HERMANA: 23 años, estudiante, soltera, alcohólica, no mantiene buenas relaciones con el paciente, es regular su contacto. Mala relación con su padre debido al maltrato. *HERMANO: 21 años, estudiante, alcohólico, no mantiene buenas relaciones con el paciente, es regular su contacto. Mala relación con su padre debido al maltrato. Paciente no refiere datos de sus demás hermanos, ya que son hijos de su actual madrastra. Refiere que su familia padece de problemas al corazón, hoy en día el paciente presenta dolencias en su estómago debido a que el médico le ha diagnosticado ulceras estomacales. Viven en casa propia, cuentan con todos los recurso básicos necesarios, mantienen una buena condición económica. Existe apoyo por parte de su padre para el pago del centro terapéutico.

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HISTORIA SOCIAL: Desenvolvimiento social no adecuada dentro de lo familiar, malas relaciones con su padre, a causa del maltrato y con sus hermanos por una posible rivalidad. Mantiene amistad con sus amigos de consumo en su mayoría, por lo que el paciente refiere que con ellos se siente augusto, que con sus compañeros de colegio. Mantiene amistades con personas de ambos sexos a pesar que prefiere compañía con amistades que comparten su hábito. Paciente refiere no tener dificultad para establecer y mantener amistades, relata que es divertido, bromista, pero a la vez egoísta, ambicioso.

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HISTORIA LABORAL: Debido a las buenas condiciones económicas en su casa, paciente menciona que nunca le falto nada, su padre siempre sustentaba de buena manera a su familia y al hogar, a pesar de su consumo y por lo cual no le era necesario trabajar. Refiere ser irresponsable, gustarle lo fácil, por lo cual ha accedido al hurto. En su tiempo libre frecuentaba lugares de diversión nocturna en compañía de sus amigos.

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HISTORIA PSICOSEXUAL: Paciente heterosexual. Manifiesta que su primera experiencia sexual fue a los 14 años, el cual se dio durante su inicio de consumo, en compañía de sus amigos fueron a un cabaret, sus vivitas fueron frecuentes a esos lugares. Menciona haber tenido una pareja, mayor a él con tres años, con la tenían una vida sexual activa. Ha tenido varias relaciones sentimentales poco duraderas.

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EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLOGICOS. o CONCIENCIA: a) Lucidez: paciente se encuentra lucido. b) Orientación: *Orientación Alopsíquica: paciente orientado en tiempo y espacio, consiente del lugar en el que se encuentra y tiempo lleva en el mismo. *Orientación Autopsíquica: paciente demuestra satisfactoriamente estar consciente en su persona y en su YO. *Orientación Somatopsíquica: paciente manifiesta que ni antes ni ahora ha tenido alguna enfermedad grave. *Conciencia de enfermedad: paciente cociente que tiene un problema con el consumo de drogas (Cocaína y Marihuana) y alcohol. o ATENCION: Mediante varias entrevistas que se ha realizado con el paciente, puedo constatar que su atención no está alterada, ya que durante las entrevistas el paciente se mostró atento, no mostro distraibilidad, y respondía de manera correcta e acuerdo a la pregunta establecida. o SENSOPERCEPCIONES: Se descarta cualquier tipo de alucinación auditiva, visual, gustativa u olfatoria, aunque manifiesta que de vez en cuando siente una especie de que jalan de los pies mientras duerme. o MEMORIA: Memoria anterógrada y retrograda se encuentra en condiciones normales.

o AFECTIVIDAD: Paciente irritable, existe aplanamiento afectivo hacia su padre y medios hermanos, apatía, disforia, desanimo, ambivalencia en cuanto a sus amistades. o PENSAMIENTO: paciente en el curso, estructura y contenido de pensamiento se encuentra aparentemente normal. o VOLUNTAD: Paciente presenta abulia, debido a que hay una gran carencia de voluntad propia para realizar cualquier actividad.

o INSTINTOS: Alimentación de acuerdo al centro en donde se encuentra internado, se alimenta a las horas respectivas. Concilia rápidamente el sueño ahora que ya está adaptado al centro terapéutico, Por ahora su vida sexual esta disminuida o no activa. o HABITOS: Consumos de tabaco, drogas y alcohol. o JUICIO Y RAZONAMIENTO: Acorde a su edad, con lógica y coherencia. 

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Según el CIE-10: -Dependencia de sustancias. (F1.x2) -Rasgos disocial de la personalidad. (F60.2)

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EXAMENES PSICOLOGICOS: -BENDER: Según los datos obtenidos en la aplicación del Bender el paciente no existe evidencia de organicidad ni de perturbaciones emocionales. -HTP: Según el resultado el paciente presenta: Agresividad, hostilidad, evasión, egoísmo, señal de inadaptación, pésima comunicación, inseguridad, baja autoestima, impulsividad, ambición, rechazo y desprecio a los demás, necesidad de hallar apoyo en el ambiente pero sin manejarlo, dificultad en el contacto, dependencia directa de la madre, activamente, inquietud, , apego a los rodeos, impaciencia, Dificultad para mantener relaciones interpersonales, necesidad de afecto, sentimientos ambivalentes. -FAMILIA: Según el resultado el paciente presenta: una desvalorización a sí mismo, debido a que no se dibujó, ideación de una familia, desvalorización de su padre debido a los conflictos dados. -PERSONALIDAD (SEAPSI): rasgos de personalidad disocial.

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PPSIANAMNESIS ESPECIAL: Paciente con antecedentes de familiares alcohólicos drogadictos, lo cual predispone a que se dé su consumo. El maltrato que viene recibiendo por parte

de su padre desde que era niño. El abandono de su madre cuando se fue a Italia y lo dejo con su padre. Carencia afectiva por parte de sus padres. Mucho tiempo fuera de casa le permitió conocer personas consumidoras, por las que por aceptación del grupo y curiosidad cayó en el mundo de las drogas y el alcohol. 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:  . CRITERIOS PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS.  . CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS TOLERANCIA. ABSTINENCIA.

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Se distingue del abuso de sustancias debido a que el paciente ha dejado de consumir desde hace varios meses, y porque se había desarrollado un patrón de repetida administración que le llevo a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia. Porque se cumplen con los criterios diagnósticos según el DSM IV TR, mientras que en los criterios del abuso no se verifican, porque no ha habido un consumo reciente de la sustancia. DIAGNOSTICO DEFINITIVO Según el CIE – 10: -Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannaboides. En la actualidad en un régimen clínico supervisado. Dependencia de Cannabis. (F12.x2.22) -Rasgos disocial de la personalidad. (F60.2)

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PRONOSTICO:

Con la culminación del periodo establecido en el centro terapéutico, mediante terapias individuales y grupales, estrategias, técnicas y motivando al paciente a poner en práctica en su vida diaria el programa de narcóticos anónimos, esto puede ayudar de manera efectiva y favorable a su recuperación y a ser asertivo cuando se le presente alguna situación, referente a sustancias.

-----------------------------------Eliana Paladines Estudiante de Psicología Clínica

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