PAE Película - HISTORIA CLINICA PDF

Preview

Summary

HISTORIA CLINICA ...

Description

República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación C.U.E Cruz Roja Venezolana 3 semestre- Turno mañana Cátedra: Psiquiatría

Proceso de Atención de Enfermería aplicado a la película la Huérfana

Integrante:

Profesor:

Crismary Cabezas

Lcdo. Javier Betancourt

C.I: 27.776.645 Caracas, Marzo 2020

HISTORIA CLÍNICA Datos de Identificación: Nombres y apellidos: Leena Klammer C.I: 4.879.098 Género: Femenino Edad: 33 Estado civil: Soltera Lugar de nacimiento: Jõhvi (Estonia) Fecha de nacimiento: 20 de abril de 1976 Ocupación actual: Ninguna Número de hijos: Ninguno Nacionalidad: Estoniana Fecha de ingreso: 02-08-2009 Centro psiquiátrico: Instituto Mental Clínica Saarne Motivo de consulta: Paciente femenina de 33 años, el cual presenta personalidad y comportamientos psicópatas, y el cual presenta un padecimiento del trastorno de la personalidad antisocial. Enfermedad actual: Paciente femenino de 33 años de edad, que es traída al Servicio de hospitalización del Instituto Mental Clínica Saarne, por presentar comportamientos y personalidad psicótica, siendo agresiva, impulsiva, cometiendo delitos graves como asesinatos y hacerse pasar por una niña en su entorno social. La paciente es traída por miembros de la policía. En la actualidad está diagnosticada con el trastorno de la personalidad antisocial. Historia médica personal: La paciente presenta el diagnóstico con hipopituitarismo, una disminución anormal de las hormonas secretadas por la glándula hipófisis, donde fue causado por

demasiado hierro en el cuerpo (hemocromatosis), lo que la hizo incapaz de crecer y atascarse en su cuerpo infantil. Antecedentes médicos psiquiátricos Su primer contacto con Salud Mental fue en 2001 con un primer ingreso al Servicio de hospitalización del Instituto Mental Clínica Saarne, su conducta era tan agresiva que siempre lastimaba al personal de hospital y, finalmente, el Dr. decide ponerla en una camisa de fuerza, sin embargo, logró liberarse luchando constantemente para salir de ella, pero dejando cicatrices alrededor de su cuello y muñeca en el proceso. Asimismo, escapando del centro psiquiátrico, además de ser una persona adulta, pretende hacerse pasar por una niña, aprovechándose de su apariencia física para tomar decisiones premeditadas para cometer delitos. Se hacía pasar por una niña llamada Esther y para más tarde buscar familias adoptivas tratando de seducir a su padre adoptivo pero fracasó, como resultado mató a toda la familia procediendo a quemar la casa. Más tarde vive en un orfanato local en América y nadie del orfanato ni siquiera sospechaba su verdadera identidad. Donde fue adoptada

nuevamente

repitiéndose

la

misma

historia

manifestando

comportamientos sumamente peligrosos, manipuladores y agresivos para su familia y causándole daños a la misma, matando también al padre adoptivo, No mostraba culpa ni remordimiento por su conducta, manifestando

estas ideas

homicidas. EXPLORACIÓN EXAMEN FÍSICO: Piel: Se observa coloración normal propia de eudérmica, hallazgos de cicatrices en las muñecas y en el cuello. Cabeza: A inspección el tamaño es redondo normocéfalo y simétrico, contorno craneal liso, con buena implantación de cabello, no presenta mala higiene de cuero cabelludo. Cara: Simetría ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo. Movimientos faciales simétricos, y ausencia de movimiento involuntarios.

Cejas: Normo implantadas de color castañas. Orejas: Normo configuradas, simétrica, no se observa anomalías aparentes. Ojos: Se observa ojos simétricos con posición y bien alineados. Pestañas distribuidas equivalente en ambos ojos. Pupilas de color negro, isocóricas, pupilas se contraen buena reacción de acercamiento, las pupilas se dilatan con la luz. Nariz: Se observa nariz centrada y simétrica, de tamaño mediano y recta, a palpación de nariz la sensibilidad es incolora no hay presencias de masas, con fosas nasales permeables mucosa rosa. Tabiqué nasal recto en línea media e intacto. Labios: Estado de maxilar blanquecino, normo configurados, labios delgados, textura blanda y húmeda. Boca: Lengua en posición frontal, simétrica, color rosa de tamaño proporcional, a palpación indolora, el movimiento es libre Dentadura: Dientes de color amarillentos. Cuello: Cilindro y simétrico, temperatura regular, movimiento de cabeza, movimiento continuos y coordinados, desplaza el mentón hacia el tórax. Tórax: Se observa tórax simétrico, columna vertebral recta, los hombros y caderas están a la misma altura, a palpación torácica intacta. Abdomen: A observación el contorno es redondo y simétrico, no hay presencias de masas visibles, hay movimientos simétricos causados por la respiración. Ombligo: Normo implantado. Miembros superiores: Extremidades asimétricas, coloración uniforme, con presencia de vello. Miembros inferiores: En extremidades camina con facilidad, sin ningún tipo de anomalía. Sistema genito – urinario: Presencia de aparato reproductor femenino, se observa meato urinario permeable. Se observa vagina, coloración y tamaño

variable, sin trastornos miccional es aparente. Ano normo configurados y permeable.

EXAMEN MENTAL: PORTE Y ACTITUD (ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA): Presenta un cuidado personal un poco deteriorado, presencia de cicatrices permanentes cicatrices alrededor de su cuello y muñeca. En el momento de la entrevista se observó que es una paciente capaz de cambiar de estados de ánimo con una fluctuación acelerada, tiene gran capacidad de mentir. Sin embargo si colaboró con la entrevista. CONCIENCIA: Normal: Consciente ORIENTACIÓN: La paciente se encuentra ubicada en: a- Persona, ya que tiene la capacidad de identificarse a sí misma e identificar a otros. b- Tiempo, ya que reconoce la continuidad del pasado, del presente y de su futuro. c- En lugar, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones espaciales. SENSOPERCEPCIÓN: La paciente se encuentra en contacto con la realidad a través de los órganos sensoriales e interpreta sensaciones, así permitiendo sentir y percibir el mundo interior como exterior. ATENCIÓN: La paciente muestra interés se dirigiéndose a un solo aspecto de lo que está sucediendo, bien sea dentro o fuera, con una permanencia determinada. No manifestó distractibilidad.

MEMORIA: La paciente presenta una memoria remota, recordando información y eventos sobre su vida. INTELIGENCIA: Presenta una inteligencia elevada incluso para alguien del promedio ya que sus actos demuestran gran elaboración y poco índice de falla. Obteniendo como resultado en la entrevista del paciente como una inteligencia encima del promedio. AFECTO: Manifiesta un afecto distímico, la paciente suele ser enojadiza, y con tendencia a estar triste o deprimida, además de esto, la paciente presenta que por razones exógenas (experiencias traumáticas por algún maltrato que presentó en su niñez u otro suceso), el afecto disminuyo de manera consistente manifestando apatía y rabia manifestado por medio de gestos o por medio de la agresión física o verbal. PENSAMIENTO: Su pensamiento es totalmente elaborado y no es incoherente debido a que todo lo que hace ella está planeada interfiriendo en el comportamiento o actitud de la paciente. Además de esto presenta ideas obsesivas que se caracterizan por ser, intrusivas, como la extraña fascinación por seducir a los padres y necesidad de aceptación, y que le generan gran ansiedad y también el padecimiento de ideas homicidas. JUICIO Y RACIOCINIO: Presenta: a-Conciencia integra b- Pensamiento lógico, coherente y real c- Afecto dístimico d- Inteligencia promedio LENGUAJE:

La paciente presenta un lenguaje eulatico coherente y fluido, expresando así pensamientos y emociones con el tono e intensidad en condiciones normales. Además aprender fácilmente el lenguaje de señas. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA: Alteraciones de la conación: Cuantitativas: hiperbulia. Cualitativas: comportamientos impulsivos. Alteraciones de la ejecución: Cuantitativas: Psicomotricidad exaltada: Presenta un poco de inquietud psicomotora. INTROSPECCIÓN: La paciente tiene la capacidad para darse cuenta de su trastorno mental ya que presenta la capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de corregir en confrontación con la realidad. PROSPECCIÓN: La paciente tiene la capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades reales. Ciclos vitales: Alimentación: Alimentación normal, no presenta impacto sobre imagen corporal. Trastornos del hambre: Ninguno Trastornos de la sed: Ninguno Sueño y vigilia: Tiene un ciclo de sueño normal, se acuesta a las 10pm y se levanta a 7:00am

Sexualidad: Cualitativo: Disminuido

Cuantitativo: Presenta orientación heterosexual, masturbación y conducta seductora. Ciclo menstrual: Irregular DIAGNÓSTICO Es diagnosticada con trastorno de la personalidad antisocial el cual se encuentra clasificado como un trastorno de la personalidad en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM – IV TR) de La Asociación Psiquiátrica Americana. PRONÓSTICO: A medida del desarrollo de su enfermedad mental se ha observado una situación médica un pronóstico de tipo “menos grave” ya que implica que no se espera una recuperación rápida, y no se espera que suponga un riesgo para la vida del paciente. Su recuperación puede llegar a tardar entre dos meses. TRATAMIENTO: 

ANTIPSICÓTICOS:

Clozapina, Risperidona, Haloperidol, Quetaplina 

ESTABILIZADORES DE ÁNIMO

Litio, Carbamazepina 

Psicoterapia



Terapia congnitivo conductual

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR MEDIO DE PATRONES FUNCIONALES: 1. PATRÓN PERCEPCIÓN- CONTROL DE LA SALUD Aspecto físico: Buen aspecto físico Hábitos tóxicos: Ninguno Conocimiento de su enfermedad: Si, solo reconoce la enfermedad de su problema de crecimiento y desarrollo. Tratamiento: ninguno

2. PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO Problemas digestivos: Ninguno Peso: acorde a su talla Ingesta de alimentos: 3 comidas al día Ingesta de líquidos: 4 a 5 vasos diarios 3. PATRÓN ELIMINACIÓN- EXCRECIÓN Micciones de 3 a 4 diarias, orina en características normales Sudoración: Presentando un poco Vómitos: No presenta 4. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO Actividad física: Ninguna Comportamiento motor: Incontrolable Movilidad sin limitaciones 5. PATRÓN SUEÑO- DESCANSO Horas de sueño: 7-8 h diarias Problemas de sueño: Ninguno 6. PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTIVO Comportamiento inadecuado Mantiene la mirada Expresiones faciales relajadas Expresión del lenguaje: En condiciones normales Estado de conciencia: Alerta Orientación: Correcta Pensamiento: Lógico 7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO Autoestima: bajo Contacto problemático con las personas

8. PATRÓN ROL- RELACIONES Familia propia: Ninguna Presenta familia adoptiva Mala relación su madre y hermano adoptivo Mala relación con sus compañeros de escuela 9. PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN No mantiene relaciones sexuales, aunque lo intenta Despierta un deseo de sexual por sus padres adoptivos 10.PATRÓN AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS Se adapta a cambios externos de una manera fácil 11. PATRÓN VALORES Y CREENCIAS Creencias: Nulas Valores: Nulos

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA PATRÓN 1: Percepción- control de la

salud

alterado por: Retraso en el

crecimiento y desarrollo 

Relacionado con: Enfermedad de la glándula hipófisis



Manifestado por: Alteración del crecimiento físico La paciente presenta este patrón alterado por el motivo de estar diagnosticada con una enfermedad endocrinológica llamada hipopituitarismo, y presenta un retraso en su crecimiento y desarrollo quedándose atrapada en su cuerpo infantil.

PATRÓN 6: Autopercepción- autoconcepto alterado por: Trastorno de la personalidad antisocial 

Relacionado con: Trastornos psiquiátricos.



Manifestado por: Rasgos personales psicóticos

Altera este patrón debido a que tiene una Incapacidad para mantener una percepción completa e integrada del Yo, debido a tener un cuerpo parecido a una niña, haciéndose pasar en la sociedad fingiendo ser una niña y cometer delitos. PATRÓN 7: Rol-relaciones alterado por: Aislamiento social 

Relacionado con: Alteraciones del aspecto físico.



Manifestado por: Expresa sentimientos de agresividad.

Patrón alterado debido a que no sostiene buena relación son su entorno social, presentando también aislamiento del mismo. Donde si no alcanza lo que quiere le hace daño a ella misma al igual que los demás. CUADRO ANALÍTICO Diagnóstico

Datos objetivos y subjetivos

Trastorno de la personalidad Datos Objetivos: antisocial  Comportamientos  Relacionado con: agresivos Trastornos psiquiátricos.  Comportamientos  Manifestado por: homicidas Rasgos personales psicóticos  Gritos 

Conductas impulsivas perjudicables

Datos Subjetivos:   





Violencia autodirigida



Prioridades

Sentimientos de impotencia No siente culpa ni remordimiento Ideas obsesivas y homicidas



Calmar a la  paciente para evitar violencia a los demás y como así misma. Establecer una  comunicación enfermerapaciente para así hallar la causa de sus comportamientos.  Tratar su trastorno 

Objetivos Que paciente establezca una buen relación co su entorno Aliviar rasgos psicóticos conductas homicidas Evitar s aislamiento social. Tenga conciencia de s enfermedad y trastorn mental

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Valoración

Diagnóstico

Paciente femenina de 33 años de edad que es ingresada al traída al Servicio de hospitalización del Instituto Mental Clínica Saarne, por presentar un diagnostico del Trastorno de la personalidad antisocial manifestado por conductas homicidas y sumamente agresivas.

Trastorno de la personalidad antisocial relacionado con trastornos psiquiátricos manifestado por rasgos personales psicóticos

Planificación Administración de medicamentos antipsicóticos



Ejecución 

Clozapina, 300 a 450 mg/d Risperidona, 4 a 6 mg/ d



Haloperidol10 a 20 mg/d



Quetaplina 400 a 700 mg/d Estabilizadores de ánimo



Litio 300 mg d.8h Carbamazepina 1000 a 1 400 mg/d  





Psicoterapia Terapia congnitivo conductual

Mejorar la sintomatología de sus ataques de impotencia, agresividad e impulsividad. Evitar la violencia autodirigida, manteniéndola por





Vigilar a la paciente prestando atención a su comportamiento , al igual que la relación con el personal de salud Se valoran los cambios de su conducta Se realiza examen mental evaluando periódicamente la aparición de los signos y síntomas de la enfermedad al paciente. Cumplimiento estricto de sus terapias así como de sus medicamentos Establecer una conversación terapéutica con el paciente en cuanto a sus cambios de conducta y agresiones Asegurarse de que tome los medicamentos

Evaluación En las primeras semanas de su ingreso no se observo mejora en su comportamiento agresivo e impulsivo tratando de una manera inadecuada al personal de salud, al igual que manifestaba amenaza de suicidio. Sin embargo, a los 2 meses de interna se logro observar que sus comportamientos agresivos han ido disminuyendo, así como la violencia autodirigida. También se logro establecer una buena relación con el personal de salud, manifestando confianza hacia ellos. Cumple sus terapias y medicamentos.

medio bajo camisa de fuerza 

Lograr que el paciente concientice de sus ideas homicidas y asistir a los grupos de autoayuda....