Palliativmedizin 2 WS17:18 PDF

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Palliativmedizin Kurs Zusammenfassung Wintersemester 2017/2018...

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Palliativmedizin 1. Neuropsychiatrische Symptome in der Palliativmedizin! Delir!

- 20-70% in der Palliativmedizin — Delirantes Syndrom 32% - z.T. Reversibel, wenn behandelt (30-50%)! - Prediktor für Mortalität => hohe Mortalitätsrate innerhalb 2 Wo. nach Haloperidol-Start Diagnose des Delirs (ICD 10)! 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit (z.B. Somnolenz)! Wahrnehmungsstörung (Gedächtnis, Orientierung)! Psychomotorische Störungen (z.B. Nesteln oder Regungslosigkeit)! Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus! Akuter Beginn (< 6 Monate), aber Symptomatik schleichend über Tage, flukturierender Verlauf! Nachweis einer organischen Grundlage!

Delir-Formen => hypoaktiv (am häufigsten) — hyperaktiv — gemischt! Häufiger Auslöser in der Palliativmedizin: => Auslöser behandeln! - Volle Blase (Harnverhalt)" " - Obstipation" " - Schmerzen! - Anticholinerges Syndrom" " - Opioide!

1. Wahl Pharmakotherapie: Haloperidol, Risperidon, Olanzapin, Levopromazin, Promethazin! Nebenwirkungen: => Antidot Biperiden (Akineton)! - Früh-/Spätdyskinesien:" - Akathisie (Sitzunruhe)! " " " " - Schlundkrämpfe, „mümmelnde“ Kaubewegung! " " " " - Hyperkinesien der Extremitäten! " " " " - Dystonie (z.B. Torticollis)! - Herzrhythmusstörung (z.B. Kammerflimmern) => Defibrillieren

2. Wahl Pharmakotherapie: Midazolam, Lorazepam, Diazepam (Benzodiazepine) Nicht-medikamentöse Interventionen! - Ruhe und Orientierung für den Patienten! - Einzelzimmer" " - ruhige Gespräche " " - bekanntes Personal"" - Familienangehörige ""

- sichtbarer Kalender/Uhr! - Prozeduren erklären!

Kommunikation! - Gefühle der Pat erfassen / in den Schuhen des Anderen gehen! - auf Worte & Redensarten achten — spüren, was dahinter steht! - nicht Widersprechen — Pat leben in ihrer eigenen Welt! - Warum/Wieso vermeiden — verlangt logisches Denken! - von vorn" " " - nicht lauter als nötig""

- keine Heimlichkeiten " " - Zeit geben zum verstehen" "

- auf Augenhöhe! - eine Mitteilung pro Satz!

Morphin => kein Anxiolytikum => kein Sedativum! —> Terminales „Delir“ — oder Unruhe… Def.: gesteigerte motor. Unruhe und mentale Beeinträchtigung in der terminalen Sterbephase (ca. 1 Tag bis wenige Min. vor dem Tod)!

- Wer leidet: Patient, Team oder Angehörige?! - Spezifische Therapie einleiten: Haloperidol oder ggf. Benzodiazepine

Depression!

Risikofaktoren im Alter! - weibl. Geschlecht" " - Komorbiditäten" " - funkt. Einschränkungen"

- soziale Isolation" - Schmerz" " - Polypharmazie!

" "

- soz.-ökonom. Status! - Schlaflosigkeit!

Klassifikation — nach Schweregrad- und Verlaufskriterien 1. leicht-/mittel-/schwergradig/psychotisch 2. Episode oder rezidivierend Besonderheiten im Alter! - Komorbiditäten mit überlappenden Symptomen! - Polypharmazie - Kommunikationsprobleme - Ignoranz beim Patienten! - vermehrt somatoforme Störungen! " 1. Allg. körperliche Abgeschlagenheit! " 2. diffuser Kopfschmerz! " 3. Magen-Darm! " 4. Druckgefühl im Hals! " 5. funktionelle Beschwerden! Wichtige Fragen vor Therapiebeginn! 1. Suizidalität (Gedanke, Absicht, Plan) —> Psychiater?! 2. Abgrenzung zu Delir, Demenz, Psychose —> Psychiater?! 3. Substanz-Abusus —> Psychiater?! 4. Medikamente mit psychiatr. NW (Benzodiazepine, Neuroleptika, Opiate)! => Pharmakotherapie und Psychotherapie sind ungefähr gleichwertig! => Pharmakotherapie + Psychotherapie ist besser Therapiemodalitäten:! 1. leichter Depression: eher Psychotherapie! 2. mittelschwerer Depression: Psychotherapie oder Pharmakotherapie! 3. schwerer Depression: Pharmakotherapie + Psychotherapie Wunsch nach Suizid in der Palliativmedizin! - häufigste Ursachen sind Angst vor Autonomieverlust, Würdeverlust, Bedürftigkeit! - Akute Suizidalität = selten // Suizidgedanken = häufig => offen darüber sprechen, nicht Verurteilen! - Suizid ist straffrei (Selbstbestimmungsrecht §2 Abs. 1 GG)! - Assistierter Suizid standesrechtlich auf Bundesebene verboten, BW keine Regellung! _______________________________________________________________________________________!

2. Psychosocial Care = psychological and emotional well being of the patient and their family/ carers — including issues of self-esteem, insight into an adaptation to the illness and its consequences, communication, social functioning and relationships! Kommunikation! - häufigste Probleme: Schwierigkeit (1) Ärzte zu verstehen (49,5%), ! ! ! ! ! (2) Gefühle zu zeigen (46,3%) - Kommunikationsprobleme assoziiert mit Ängstlichkeit, Wut, generelle Beeinträchtigung d. Stimmung! 84% in T1 (vor postop. Th.) mit min. 1 Kommunikationsproblem! => korreliert signifikant mit psycholog. Variablen zu T2 (3 Monate später)!

- Informationsbedarf abhäng. von Art, Ausmaß, Fortschritt d. Erkrankung und persönlichen Lebensumständen!

- wenig Kommunikation über Psychosoziales!

- Stresserleben der Pat. häufig von Onkologen unterschätzt! - Fürsorgliches Verhalten + Zuwendung zu emot. Bedürfnissen durch Ärzte verbessert die Patientenzufriedenheit und psycholog. Wohlbefinden!

— mangelnde Zeit" " " — keine ehrliche Kommunikation" bezügl. Diagnose u. Prognose"

" " "

+ Verfügbarkeit! + lange Arzt-Pat.-Beziehung! + Engagement!

+ Offenheit, Raum für alle Themen, Ehrlichkeit, Freundlichkeit, Aktives Zuhören, Ernstnehmen, Initiative über Lebensende zu reden, kein Zurückhalten von Infos, Möglichkeiten darstellen, etc.! Echtheit / Kongruenz — Empathie — Akzeptanz/Wertschätzung! Aktives Zuhören: keine Ratschläge! — sondern Gegenüber wirklich verstehen!

Familie als bio-psycho-soziales Netzwerk = unit of care!

=> Einbeziehung der An- u. Zugehörigen! - Stütze für Erkrankten + belastete Person " => frühzeitges Erkennen von Be- u. Überlastung! " => Anbieten o. Vermitteln von Unterstützungsmöglichkeiten!

- Familiengespräche (Patient, An- u. Zugehörige, Arzt, multiprof. Team)! " " "

=> einheitliche Informationslage schaffen! => Planung weiterer Versorgung! => Förderung innerfamiliärer Kommunikation in der letzten Lebensphase!

- Kinder! " => offener Umgang mit Erkrankung für gute Bewältigung (wichtiger als " " Ergebnis selbst)! " => Umgang der Eltern mit der Erkrankung beeinflusst Verarbeitung d. Kinder! " => Unterstützung der Eltern im Gespräch mit den Kindern!

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Lebensqualität = subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertesystemen, in denen sie lebt und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen.! —> nur individuell beschreibbar! —> multidimensionales Konstrukt! —> zeitliche Dimension! —> Voraussetzung: gute Symptomkontrolle Trauer - Patienten: Abschied, verpasste Gelegenheiten, Sinnlosigkeit, …!

- Angehörige: Abschied, eigene Sterblichkeit, vorherige Verluste, …!

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Angst" - Patienten: Tod, Sterben, Auswirkungen auf Angehörige, vor best. Situationen, "

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ausgelöst durch somatische Faktoren! - Angehörige: Tod, Sterben, Auswirkungen auf eigenes Leben!

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Umgang mit Emotionen! - normale u. verständliche Reaktionen auf belastende Situation! - erkennen, ernst nehmen, stehen lassen! - ggf. Aufklärung, Informationsvermittlung! - ggf. (Psycho-)therapeutische Verfahren!

Wahrheit und Hoffnung!

- Recht der Pat. auf Wahrheit über Erkrankung u. Prognose, aber auch Nicht-Wissen-Wollen! - Recht der Pat. auf Hoffnung: Realität nicht leugnen, Hoffnung nicht nehmen!

Würde bewahrende Interventionen!

- Krankheitsbezogene Belange: Symptomkontrolle, aktives Zuhören, Aufklärung, Einbeziehung - Würde bewahrendes Repertoire: Dignity Therapy! - gezieltes Nachfragen u. Aufschreiben von Erinnerungen, Wünschen, Anliegen! - Fragenkatalog, z.B. zu Erlebnissen, Mitteilungen, Hoffnungen, Wünsche! - Soziale Würde: Berücksichtigung Pat.-Willen, soz. Umfeld, auf Augenhöhe! Krankheitsbewältigung (Coping)!

- Bemühen, bereits bestehende o. erwartete Krankheitsbelastungen emotional, kognitiv u. durch zielgerichtetes Handeln aufzufangen, auszugleichen und zu verarbeiten!

- prozesshaftes Geschehen, das sich in zeitl. und inhaltl. unterschiedliche Verarbeitungsund Bewältigungsformen unterscheiden lässt! —> unterschiedl. Herausforderungen brauchen unterschiedl. Coping! —> Flexibles Coping oft günstig — Modi können (und dürfen!) wechseln! —> Vorstellung über KH-Bewältigung kann zw. Beteiligten unterschiedlich sein! —> ungünstiges Coping kann Sinn machen (Erhalt der Integrität)!

Spirituelle / existentielle Fragen = innere Einstellung, der innere Geist wie auch die persönliche Suche nach Sinngebung eines Menschen …, mit dem er Erfahrungen des Lebens und insbesondere auch existentielle Bedrohungen zu begegnen versucht.!

-

existentielle Bedrohung, Verwundbarkeit, Unsicherheit, Schuld, Scham, Angst! Lebenssinn, innere Kraft, Freude, Werte, Selbstfindung, Identität! Frieden, Dankbarkeit, Wachstum, Liebe, Hoffnung! Weltverbundenheit, Naturverbundenheit, Menschenverbundenheit! Selbsttranszendenz, Transmaterielles, Heiliges, Geheimnisse, Göttliches!

religare — sich zurück binden (Religion/Religiosität)

—> Weltanschauung, … gemeinsam überlieferter Glaube an unbeweisbare, jenseite Wirklichkeit im Vordergrund! —> durch best. Personen im Sinne einer umfassenden Lehre bewahr und übermittelt! —> gemeinschaftliche Ausübung und Befolgung der Glaubensinhalte und -praktiken der Religion aus!

Seelsorge

- von Glaubensgemeinschaften getragener qualifizierter Dienst! - für alle Menschen offen, unabhängig von Konfession, Religion, Weltanschauung! - in der Palliativmedizin den Schwerpunkt Spiritual Care! Spiritual Care!

=> Sorge um individuelle Teilnahme und Teilhabe an einem als sinnvoll erfahrenen Leben in einem umfassenden Verständnis und versucht den spirituellen Bedürfnissen des Einzelnen Raum zu geben! => existentielle Fragen beeinflussen zunehmend die Lebensqualität! 1. 2. 3.

muss individuell sein! muss vollkommen freiwillig sein! darf medizinische Versorgung nicht ersetzen!

=> gilt für alle Menschen (gegenwärtig Pflegende mit größter Offenheit dafür)! !!! nicht nur mit Seelsorgenden, auch in Arzt-Pat.-Beziehung (gesamtes Palli-team)!

3. Respiratorische Symptome! 1. Dyspnoe = Zustand subjekt erlebter Atemnot (Lufthunger, Luftnot), dessen Schwere nur der Patient selbst beurteilen kann! -> nicht ohne Weiteres messbar! -> kann nicht mit pathophysiolog. Veränderungen gleichgesetzt werden! - 40-60% Pat. mit fortgeschrittener Tumorerkrankung / 80% in letzten 24h vor dem Tod! - Dyspnoe als häufiges Symptom bei Menschen mit fortgeschrittenen unheilbaren Erkrankungen! Rezeptoren — Empfindlichkeit:! Lunge — Hauptfunktion: Gasaustausch an den Alveolen! - Anstieg arterieller pCO2! => Beladung Hämoglobin der Erys mit Sauerstoff (O2)! Abfall arterieller pO2! => Ausscheidung von CO2! - Abfall pH-Wert Erniedrigung pO2 -> erst ab ca. 50mmHg Ventilationssteigerung! Anstieg pCO2 -> sofort Vergrößerung des Atemzugvolumens! Dyspnoe-Auslöser:! - erhöhte Atemarbeit" " - Gasaustauschstörung" - subjektive Komponente!

- Verhältnis Sauerstoffaufnahme unprop. hohe Atemarbeit! - ununterbrochene Reizung des Atemzentrums!

1. Pleuro-pulmonal/pharyngo-tracheal! Obstruktion (Verengung oder Verlegung der Atemwege): Trachealstenose, Glottisödem, COPD, Tumore Restriktion (Verminderung Lungenvolumina bzw. Ausdehnungsfähigkeit der Lunge): Atelektase, Pleuraerguss, Tumore, Pneumonie, Fibrose, Lymphangiosis carcinomatosa! 2. Kardiovaskulär: Herzinsuff mit Lungenstauung, Lungenödem, Lungenembolie, Pleuraerguss! 3. Insuffizienz der Atemmuskulatur: Neurologisch (z.B. ALS), Kachexie! 4. Abdominell: Aszites, großer intraabd. Tumor, Ileus etc.! 5. Sonstige: Fieber (erhöhter O2-Verbrauch), Anämie (akute Blutung, Hämolyse), psychogen (Hyperventilation) CAVE ! - nicht selten liegen mehrere Ursachen gleichzeitig vor: z.B. Pneumonie, Tumor, Embolie! " - Keine Messung um der Messung willen => nur wenn sich daraus Konsequenz ableitet!! Entscheidend: 1. Patient unmittelbar im Sterbeprozess? 2. Ursache der Dyspnoe reversibel oder irreversibel?

Nicht-pharmakologische Therapie -> Selbstwirksamkeit // Umgebungsfaktoren: Sicherheit, Raum schaffen, Frischluft, Ruhe, …!

- Gehhilfen, Atemtechnik, Handventilator, Muskeltraining, Entspannung, … Lagerung !! !

Medikamentöse Therapie! Stark wirksame Opioide! - Morphin (AP 1)! - Hydromorphon (AP 7,5)! - Oxycodon (AP 2)! - Fentanyl (AP 120)! Opioid titrieren! z.B. Morphin Tropfen 4x tägl. 2,5mg! - täglich Dosis anpassen! zusätzl: bei Bedarf 2,5mg Morphin-Tropfen! ca. 1 Woche Antiemetikum + dauerhaft Macrogol + ggf. Natriumpicosulfat Umstellen auf Retard alle 12h (Morphin retard 10mg 1-0-1)

Nicht-Opioide:! - Anxiolytika/Sedativa - Kortikosteroide - Bronchodilatatoren - Antibiotika - Schleimlöser - Anticholinergika („Schleimhemmer“) - Sauerstoff Anxiolytika! - Benzodiazepine (Mida-, Lorazepam)! - Phenothiazine (Levomepromazin, Promethazin)! v.a. wenn Dyspnoe mit Angst und Panik verbunden

Kortikosteroide! - am häufigsten: Dexamethason —> abschwellend + entzündungshemmend - v.a. bei Verengung (Obstruktion) und Lymphangiosis carcinomatosa! Sauerstoff - Nutzen bei terminalen Krankheiten nicht ausreichend untersucht! - Einsatz häufig nach „trial and error“! - O2-Sättigung kann bei Entscheidung helfen!

2. Atemwegsstenosen Maligne Atemwegsstenosen: Interventionelle Methoden! - Stents" " - mechanische Abtragung" " - Laserabtragung! - Bougierung" " - Kryotherapie"" " " - Strahlentherapie Bsp. Rekanalisation mit Kryosonde und Argonbeamer

3. Pleuraergüsse (Transsudat vs. Exsudat) !!! Klopfschalldämpfung + Abschwächung des Atemgeräusches! - Dyspnoe" - Husten" - thorakale, atemabhängige Schmerzen! => Anamnese, Körperl. U., Sono, Rö-Th, (CT-Th), diagnostische Punktion! Pleurapunktion: -> Mibi, Zytologie (Cytospin), Zellmarker (Wichtig bei 1. Punktion!), KliChi!

- 30% aller respiratorischen Erkrankungen betreffen auch die Pleura! - besonders relevant ist Abklärung des Exsudat! - wichtigste Diff-Diagnose: bakt. Pleuritis, Pleurakarzinose, tuberkulöse Pleuritis! Therapie:" " " " " " " " "

- Pleurapunktion! - Pleurodese: -> profitiert Pat. vorab von Punktion?! " " -> Karnofsky-Index > 40%! " " -> Goldstandard: thorakoskop. Talkumpleurodese (Erfolg >90%)! - Dauerdrainage (PleurX-Katheter)!

! CAVE: Pleurodese nicht immer das Richtige ! -> Bronchial-CA: 77% mit Luftnot n. Pleurodese // Mamma-CA: 57% mit Luftnot n. Pleurodese! _______________________________________________________________________________________!

4. Tumorschmerz — medikamentöse Therapie 50-80% der Tumorpatienten mit behandlungsbedürftigen Schmerzen! Def. Schmerz = unangenehmes Sinnes- u. Gefühlserlebnis, das mit aktueller o. potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist! „Gefühlserlebnis“ => bio-psycho-soziales Modell! Körperliches Leiden — psychisches Leiden — Soziales Leiden — Spirituelles Leiden! Schmerztypen!

1. Nozizeptor-Schmerz

- chemische, thermische, mechanische Noxen! - Schmerzqualität: pulsierend, stechend, krampfartig, spitz o. stumpf! - keine Schädigung der Nervenstrukturen! => somatischer Nozizeptorschmerz! " - Schmerz in Haut, Bindegewebe, Knochen und Gelenken! " - gut lokalisierbar („spitz“)! => viszeraler Nozizeptorschmerz! " - parenchymatöse und Hohl-Organe! " - schlecht zu lokalisieren („stumpf“) ! " - krampfartig (kolikartig)!

2. Neuropathischer Schmerz

- Schmerzqualität: brennend, elektrisierend, ausstahlend, Sensibilitätsstörungen! - Nervenstrukturen sind geschädigt! Ätiologie => Tumor-bedingt / Therapie-bedingt / Tumor-assoziiert / Tumor-unabhängig! Schmerz-Dokumentation:! - Numerische Rating Skala (NRS) 0 (gar kein Sz.) - 10 (schlimmster vorstellbarer Sz.)! - Verbale Rating Skala (VRS) 0-3 kein-leicht-mittel-stark! - Visuelle Analogskala (VAS): Schieber zw. 0-100mm! NICHT-Tumorschmerzen ausschließen !!!! - akut: Harnwegsinfekt, Harnverhalt, Koprostase u.v.m.! - subakut: Dekubitus, Myogelosen, Gastritis! - chronisch!

Opioidtherapie — Basis- und Bedarfsmedikation:! 1. Dauertherapie:" " " "

" "

2. Bedarfsmedikation: " " " " "

- oral retardiert" - s.c. alle 4h" "

- Granulat retardiert - transdermal!

- Dauerinfusion (i.v./s.c.)!

- unretardiert"" - Tabl. / Lsg. / Tropf.! - schnelle Fentanyle" - Boli s.c./i.v.!

Opioid-Bedarfsmedikation ! CAVE: Umrechnung bei hohen Opioiddosen & Opioidpflastern !!!! ca. Dosis: 1/6 der Tagesdosis! Häufigkeit: ca. alle 30min! Maximaldosis: keine ?! Antizipatorische Gabe z.B. vor Belastung!

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Starke Opioide: Bedarfsmedikation! - wirkt oft zu spät, zu lange - nur 50% Therapieerfolg ! => Fentanyl-Applikationsformen — transmukosal!

- Wirkeintritt 10-15min, max. Plasmakonzentration nach ca. 60min - zwei Konzentration-Peaks: 1. transmukosale Resorption 2. gastrointestinale Resorption - Bioverfügbarkeit: 50-70% Wichtig:" " " " " " "

- Blister erklären! - nicht umrechnen, wegen unterschiedl. BV! - Titration schwierig, da Akkumulation! - CAVE: bei Mundtrockenheit!

=> Fentanyl-Applikationsformen — nasal! - Wirkeintritt 5-10min, Anfangsdosis 50-100qg/Sprühstoß FINGER WEG von Opioiden bei NICHT-TUMOR-Schmerzen !!! ! - nach Prüfung von Alternativen, Dosisbegrenzung!, keine Durchbruchschmerz-medikation, Nie parenteral, genaue Kontrolle!!!! anders bei: palliativen Schmerzen " " -> möglichst früh" " -> jede wirksame From! " " -> keine Dosisbegrenzung" -> immer Durchbruchschmerzmedikation! " " -> Schmerzreduktion, Schmerzfreiheit!

Opioid-Nebenwirkungen: Prophylaxe!

- Obstipation (Motilitätsstörung): keine Tachyphylaxie, muss immer behandelt werden! -> ausreichende Trinkmenge, Macrogol (osmotisch), Laxoberal (propulsiv), ggf. Methylnaltrexon! - Nausea: starke Tachyphylaxie, Prophylaxe allenfalls für 5-7d -> z.B. MCP, Haloperidol - Verwirrung, Müdigkeit -> Dosisreduktion?! Überdosierungszeichen: Myokloni, Müdigkeit, Übelkeit, Bradypnoe, Delir, …! => Opioidreduktion erwägen !!! Opioid-Applikationsformen:! 1. Wahl: oral! 2. Wahl: transdermal! 3. systemisch: subkutan! 4. systemisch: i.v.!

Subkutan, Pros:! - ambulantes Handling! - geringes Infektionsrisiko! - nicht störend! - „easy access“

Subkutan, must knows:! - Morphin/Hydromorphon Dauermed:! - alle 4h - Kanüle vorfüllen! - oder Perfusor! - Substanz Mischungen mit Apotheke klären! - brennt: Dexamethason!

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Neuropathischer Schmerz

- Brennen ! - Einschießen! - Elektrische Schläge!

Begleitsymptome! - „Ameisenlaufen“, Taubheitsgefühl (Parästhesie)! - Überempfindlichkeit (Allodynie)

- Zerebrum: Hemi-Symptomatik" " " - Plexus: mehrere angrenzende Dermatome"" - Meningiosis: diverse Dermatome/Hirnnerven" " " " " " " "

- Hirnstamm: Hirnnerven! - Rückenmark: Spinalnerven! - Polyneuropathie: durch ChemoTh. meist bds. " " handschuh-/strumpfartig!

Co-Analgetika (Pregabalin (Gabapentin), Carbamazepin, Amitriptylin, Steroide, u.a.)!

- primär NICHT als Analgetikum entwickelt! - wirken gegen neuropathischen Schmerz! - häufig: Antikonvulsiva, Antidepressiva!

=> Blockade spannungsabhäng. Na-Kanäle " - v.a. Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Valproat, Lamotrigin, Topiramat! => Verstärkung GABA-erger Effekte " - v.a. Barbiturate, Benzodiazepine, Valproat u. Topiramat! => Verringerung des Ca-Einstroms " - v.a. Pregabalin, Gabapentin! Pregabalin

- Beginn: 50mg abends —> bei Verträglichkeit tgl. bis 2x 150mg (2x 300mg) steigern! - Anxiolytikum + Antikonvulsivum! Gabapentin (altbewährt)! - Beginn: 300mg abends —> bei Verträglichkeit alle 3d um 300mg steigern! - Maximal 2400 (-3200mg) Amitriptylin - Beginn: 25mg (10mg als Trpf.) abends —> bei Verträglichkeit bis max....