Pap-test - Pap-test: tecnica e sua interpretazione. PDF

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Pap-test: tecnica e sua interpretazione....

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Il PAP-TEST è uno strumento di screening che permette di individuare il cancro cervicale in fase pre-invasiva. Prevede l'esame citologico di un campione di cellule di sfaldamento della giunzione squamo-colonnare, prelevato in doppia campionatura: si prelevano le cellule esocervicali con una piccola spatola (spatola di Ayre). Successivamente si introduce nell’endocervice un piccolo spazzolino appositamente predisposto (cytobrush), e ruotando tale dispositivo si prelevano le cellule endocervicali. Tale materiale di sfaldamento viene subito strisciato su un vetrino porta-oggetti e fissato con una miscela di alcool-etere emessa sotto forma di spray; segue la colorazione con metodo di Papanicolaou (o simili). Il collo dell'utero è rivestito da diversi tipi di epitelio, malpighiano e cilindrico, che in condizioni di normalità rivestono rispettivamente l'esocervice e l'endocervice. L'epitelio malpighiano esocervicale è costituito da diversi strati cellulari: strato delle cellule basali, parabasali, intermedie e superficiali che conferiscono allo stesso un carattere pluristratificato. L'endocervice è invece rivestita da un unico strato di cellule cilindriche, mucosecernenti, di tipo ghiandolare. Gli strisci contengono varie tipologie cellulari che riflettono la normale architettura tissutale:  Cellule epiteliali squamose dall’esocervice 1. cellule squamose superficiali: sono cellule del rivestimento esterno della cervice (detta anche esocervice) che sporge in vagina di grandi dimensioni, poligonali, con citoplasma abbondante generalmente acidofilo, nucleo centrale picnotico e di piccole dimensioni. 2. cellule squamose intermedie: dimensioni e forma approssimativamente analoghe alle cellule superficiali, contengono però nuclei vescicolosi leggermente più grandi. Le dimensioni aumentano all'aumentare del grado di maturità della cellula stessa. 3. cellule parabasali: sono piccole cellule squamose immature dalla forma arrotondata ed il nucleo centrale relativamente grande con citoplasma acidofilo o cianofilo. Si osservano soprattutto in menopausa, per la mancanza di estrogeni e progesterone che rende meno completa la riproduzione dei vari strati.  Cellule dell'epitelio colonnare del canale endocervicale

4. cellule ghiandolari endocervicali: hanno forma allungata, colonnare con nuclei basali. Negli strisci assumono disposizioni “a nido d’ape” o “a palizzata”.  Cellule squamose metaplastiche della zona di trasformazione Si definisce metaplasia squamosa il processo per cui cellule basali di riserva dell'endocervice vanno incontro a differenziazione in cellule squamose o ghiandolari e proliferazione, formando un tessuto multistrato. Questo tessuto può raggiungere la maturità o rimanere immaturo: quando si converte in tessuto maturo, che è già completamente formato, diventa più resistente agli stimoli dannosi; quando resta immaturo, è considerato anormale e può sviluppare atipie cellulari con potenziale evolutivo in cancro. Diversi fattori possono portare a metaplasia squamosa: - aumento dell'acidità vaginale, che è più frequente in età fertile e in gravidanza; - esposizione a sostanze chimiche; - eccesso di estrogeni; - presenza di polipi uterini; - uso di contraccettivi. Queste cellule hanno aspetto caratteristico: talvolta presentano una, due o più “code” citoplasmatiche.  Cellule ghiandolari endometriali (reperto occasionale che si osserva durante la fase di sfaldamento dell’endometrio) appaiono in cluster affollati tridimensionali, con una colorazione interna più scura (stroma) e una colorazione più leggera dell’epitelio esterno. Presentano nucleo vescicoloso e citoplasma chiaro. PROCESSI INFIAMMATORI I fenomeni infiammatori aspecifici comprendono l’ingrandimento nucleare e, talora, la presenza di binucleazioni. Le cellule interessate possono presentare un piccolo alone perinucleare che non dovrebbe venir confuso con il vasto spazio vuoto perinucleare caratteristico dei coilociti. In alcuni casi il microrganismo può essere identificato sul vetrino o produrre un particolare effetto citopatico consentendo una diagnosi della tipologia di organismo

infettivo. I reperti non neoplastici riflettono modificazioni cellulari suggestive per  Candida si osserva sotto forma di ife rosate e di spore. Le cellule epiteliali presentano importanti fenomeni infiammatori rappresentati da aloni perinucleari e marginalizzazione cromatinica;  Trichomonas Vaginalis: i protozoi di per sè sono molto piccoli (circa 15 micron), con una forma a lacrima e molto difficili da individuare, hanno granuli citoplasmatici rossi e nuclei a forma di “occhio mongolico”. Le cellule dello striscio in presenza di Trichomonas presentano fenomeni infiammatori ed una reazione acidofila che determina la loro colorazione in rosa indipendentemente dal grado di maturazione;  HPV: le cellule infettate dall'HPV assumono l'aspetto del del coilocita, una cellula squamosa con 3 caratteristiche essenziali: nucleo anomalo (binucleazione e picnosi), alone perinucleare, orlo citoplasmatico ispessito;  Herpes Simplex di tipo II: le cellule presentano multinucleazione, aspetto a fondo di bicchiere dei nuclei e inclusioni eosinofile di colore rosso. PROCESSI NEOPLASTICI Preparati citologici indicativi di processi neoplastici presentano anormalità delle cellule epiteliali squamose: 1. Alterazioni borderline nelle cellule squamose classificate come ASCUS (cellule squamose atipiche di significato inderminato): le cellule contengono caratteristiche che sono più marcate delle sole alterazioni flogistiche, ma non presentano modificazioni sovrapponibili a quelle della displasia lieve; presentano nucleo ingrandito con contorno regolare ed aspetto vescicoloso e sono raccolte in foglietti o in piccoli gruppi. 2. Lesione intraepiteliale pavimentosa di basso grado includente HPV, displasia lieve/CIN I (L-SIL): le cellule con displasia lieve sono cellule mature di tipo superficiale o intermedio ed hanno un nucleo ingrandito, al massimo fino ad occupare metà dell’intera cellula; il margine nucleare è irregolare e la cromatina grossolanamente agglutinata conferendo alla cellula un aspetto ipercromico.

3. Lesione intraepiteliale pavimentosa di alto grado includente displasia moderata e grave, CIN II e CIN III/CIS (H-SIL): nella displasia moderata(CIN2), le cellule presentano un nucleo ipercromico, con contorno irregolare, che occupa 2/3 dell’intera cellula; le displasia gravi (CIN3) possono essere suddivise in 3 tipi: a piccole cellule con citoplasma quasi completamente occupato dal nucleo che ha contorno irregolare, è ipercromico con cromatina a grosse zolle (verosimilmente derivanti dalle cellule endocervicali di riserva); a grandi cellule con un'alterazione del rapporto N/C meno evidente rispetto alla precedente (derivanti dalla giunzione squamo-colonnare); a cellule cheratinizzate (derivanti dall’esocervice). 4. Carcinoma squamocellulare invasivo L’invasione dello stroma non può essere attendibilmente diagnosticata in citologia ma può tuttavia essere sospettata con buona probabilità in presenza di: fondo del preparato di tipo tumorale (sporco, costituito da un essudato ricco di proteine, da granulociti in preda ad alterazioni degenerative e da detriti cellulari); numero elevato di cellule; margini cellulari indistinti; nuclei di varia grandezza, ipercromatici o picnotici; alterazione del rapporto N/C; pleiomorfismo e grandezza cellulare variabile. e ghiandolari: 1. Alterazioni borderline nelle cellule ghiandolari classificate come AGUS (cellule ghiandolari atipiche di significato inderminato): vi rientrano tutte quelle cellule ghiandolari, endocervicali o endometriali, che non sono francamente benigne o reattive tipiche ma neppure presentano quelle alterazioni cellulari sufficienti per una diagnosi di adenocarcinoma invasivo. Si riscontrano cellule endocervicali con nuclei ingranditi, a contorni lievemente irregolari ma privi di grossi nucleoli. La cromatina tende ad essere granulosa e non vescicolosa come appare normalmente. 2. Adenocarcinoma endocervicale: si osservano cluster di grosse cellule adenocarcinomatose vacuolizzate, con nuclei anomali spinti verso la periferia cellulare, che contengono nucleoli giganti di colore rosso. L’esito del Pap-test fornisce l'indicazione per l'accesso ad una serie di esami di completamento dal valore diagnostico: colposcopia , biopsia mirata, esame istologico . Oltre alla diagnosi di lesioni cancerose o precancerose, il Pap-test può dare una prima

indicazione sull’equilibrio ormonale del soggetto, in quanto i diversi ormoni sessuali (progesterone, estrogeni e androgeni) alterano in modo caratteristico le proporzioni tra le cellule che compongono i diversi strati dell’epitelio. Il preparato può, perciò, rivelare un quadro ormonale compatibile o incompatibile con età e storia del soggetto....