Parasitologia Médica - Estrongilodíase PDF

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Resumo sobre a doença Estrongilodíase, onde aborda temas relevantes, como: morfologia, epidemiologia, sintomas etc ....

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Parasitologia – Anna Carolina Pinho da Silva - UNIRIO

Espécie: Strongyloides stercoralis Morfologia: 

Fêmea Partenogenética Parasito – realiza o desenvolvimento sem fecundação

Possui corpo cilíndrico com aspecto filiforme longo, extremidade anterior arredondada e posterior afilada. Mede 1,7 a 2,5 mm de comprimento por 0,03 a 0,04 mm de largura. Apresenta cutícula fina e transparente, levemente estriada no sentido transversal em toda a extensão do corpo. Aparelho digestivo simples com boca contendo três lábios; esôfago longo, ocupando 25% do comprimento do parasito, tipo filarioide ou filariforme, cilíndrico, que, à altura do quinto

anterior,

denominado

é

colar

circundado

por

um

esofágico;

seguido

anel pelo

nervoso

também

intestino

simples,

terminando em ânus, próximo da extremidade posterior. Não há repitáculo seminal. A fêmea, que pode viver até cinco anos, produz 30 a 40 ovos por dia, via partenogênese, ou seja, não há machos, durante a vida parasitária. Também é ovovivípara, pois elimina na mucosa

intestinal

o

ovo

já

larvado;

a

larva

rabditoide,

frequentemente libertada ainda no interior do hospedeiro, toma-se a forma evolutiva de fundamental importância no diagnóstico. 

Fêmea de Vida Livre ou Estercoral

Possui aspecto fusiforme, com extremidade anterior arredondada e posterior afilada. Mede 0,8 a 1,2 mm de comprimento por 0,05 a

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0,07 mm de largura. Apresenta cutícula fina e transparente, com finas estriações. Aparelho digestivo simples, com boca contendo três lábios; o esôfago, apresenta-se

que é curto, tem aspecto

dividido

em

três

porções

rabditoide, pois

sendo

uma

anterior,

cilíndrica e alongada (corpo), uma intermediária estreitada (istmo) e uma posterior globulosa (bulbo), o anel nervoso contorna a parte estreitada um pouco adiante do bulbo; o intestino é simples e de difícil

observação

devido

à

presença

dos

órgãos

genitais;

terminando em ânus. Aparelho genital e constituído de útero anfidelfo, contendo até 28 ovos, ovários, ovidutos e a vulva situada próxima ao meio do corpo. Apresenta receptáculo seminal. 

Macho de Vida Livre

Seu aspecto é fusiforme, com extremidade anterior arredondada e posterior recurvada ventralmente. Mede cerca de 0,7 mm de comprimento por 0,04 mm de largura. Boca com três lábios, esôfago tipo rabditoide, seguido de intestino terminando em cloaca. Aparelho

genital

contendo:

testículos,

vesícula

seminal,

canal

deferente e canal ejaculador, que se abre na cloaca. Apresentam dois pequenos espículos, auxiliares na cópula, que se deslocam sustentados por uma estrutura quitinizada denominada gubemáculo. 

Ovos

São elípticos, de parede fina e transparente, praticamente idênticos aos dos ancilostomídeos. Os originários da fêmea parasitos medem 0,05mm de comprimento por 0.03 mm de largura e os da fêmea de vida livre são maiores medindo 0,07 mm de comprimento por 0,04 mm de largura. Excepcionalmente, os ovos podem ser observados nas fezes de indivíduos com diarreia grave ou após utilização de laxantes. 

Larvas Rabditoides

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O esôfago, do tipo rabditoide, dá origem ao nome das larvas. As originárias das fêmeas parasitos são praticamente indistinguíveis das originadas das fêmeas de vida livre. Apresentam cutícula fina e hialina. Medem 0,2 a 0,3 mm de comprimento por 0,015 mm de largura. Apresentam vestíbulo bucal curto, cuja profundidade é sempre

inferior

ao

diâmetro

da

larva,

característica

que

a

diferencia das larvas rabditoides de ancilostomídeos em que o vestíbulo bucal é alongado e sua profundidade é igual ao diâmetro do corpo (10 p.m). O intestino termina em ânus, afastado da extremidade posterior. Apresentam primórdio genital nítido formado por um conjunto de células localizadas um pouco abaixo do meio do corpo. Essa característica também auxilia na diferenciação das larvas de ancilostomídeos que apresentam somente vestígio de primórdio genital. Terminam em cauda pontiaguda. As larvas LI ou L2 originadas da fêmea parasito atingem o meio externo, sendo encontradas de uma a 25 larvas por grama de fezes. Nas formas disseminadas são encontradas na bile, no escarro, na urina ou nos líquidos duodenal e pleural e liquor. 

Larvas Filarioides – é a imfectante, devido as enzimas que possuem a capacidade de penetrar a pele.

O esôfago, do tipo filarioide, dá origem ao nome das larvas. Este é longo correspondendo à metade do comprimento da larva. Cutícula fina e hialina. Medem de 0,35 a 0.50 mm de comprimento por 0,01 a 0,03 mm de largura. Apresenta vestíbulo bucal curto e intestino terminando em ânus, um pouco distante da extremidade posterior. A porção anterior é ligeiramente afilada e a posterior afina-se gradualmente terminando em duas pontas, conhecida como cauda entalhada, que a diferencia da larva filarioide de ancilostomídeos, que é pontiaguda. Há dois tipos de larvas L3: a larva infectante derivada dos ciclos direto ou indireto, vistas no meio ambiente e capaz,

portanto,

de

penetrar

a

pele

ou

mucosas;

e

a

L3

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autoinfectante (L3a) que se evolui no interior do hospedeiro, ocasionando os casos de autoinfecção interna.

Habitat As fêmeas partenogenéticas em seu hábitat normal localizam-se na parede do intestino, mergulhadas nas criptas da mucosa duodenal, principalmente nas glândulas de Leberkühn e na porção superior do jejuno, onde fazem as posturas. Nas formas graves, são encontradas da porção pilórica do estômago até o intestino grosso. Ciclo Evolutivo

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Strongyloides apresentam uma complexa biologia com dois ciclos de vida distintos: o ciclo direto, ou partenocenetico, e o indireto, sexuado ou de vida livre, ambos monoxênicos. As fêmeas parasitos podem produzir, simultaneamente três tipos de ovos, dando origem a três tipos de larvas rabditoides: 1) larvas rabditoides que se diferenciam em larvas filarioides infectantes, completando o ciclo direto; 2) larvas rabditoides que originam as fêmeas de vida livre; 3) larvas rabditoides que evoluem para macho de vida livre, em que as duas últimas completam um ciclo indireto A fase dos ciclos que se passa no solo exige condições semelhantes às dos ancilostomídeos: solo arenoso, umidade alta, temperatura entre 25° e 30°C e ausência de luz solar direta. No ciclo direto as larvas rabditoides no solo ou sobre a pele da região perianal, após 24 a 72 horas, transformam-se em larvas filarioides infectantes. No ciclo indireto as larvas rabditoides produzem fêmeas ou machos de vida livre. Ocorre somente um ciclo de vida livre, pois os ovos originados do acasalamento das formas adultas de vida livre uma vez que as larvas rabditoides originadas evoluem para larvas filarioides infectantes. As larvas filarioides não se alimentam e graças à ausência de bainha,

são

menos

ancilostomídeos,

resistentes

podendo

que

as

permanecer no

larvas solo

filarioides

dos

durante quatro

semanas. Os ciclos direto e indireto se completam pela penetração ativa das larvas L3 na pele ou em mucosas oral, esofágica ou gástrica do hospedeiro. Essas larvas secretam metaloproteases, que as auxiliam, tanto na penetração quanto na migração através dos tecidos, que ocorre em uma velocidade de 10 cm/h. Algumas morrem no local, mas o ciclo continua pelas larvas que alcançam as circulações venosa e linfática e através desses vasos seguem para o

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coração e os pulmões. Chegam aos capilares pulmonares, onde se transformam em L4, atravessam a membrana alveolar e, por meio de migração pela árvore brônquica, chegam à faringe. Podem ser expelidas pela expectoração ou deglutidas, chegando ao intestino delgado, onde se transformam em fêmeas partenogenéticas que depositam poucos ovos por dia na mucosa intestinal. Nesse local, as larvas rabditoides eliminadas

com

maturam,

as

fezes

alcançam

do

a

paciente,

luz intestinal constituindo

a

e são forma

diagnostica visualizada em microscopia óptica. O período prépatente, isto é, o tempo decorrido desde a penetração da larva filarioide na pele até que ela se tome adulta e comece a eliminar ovos

larvados

e

eclosão

das

larvas

no

intestino,

é

de

aproximadamente 15 a 25 dias.

Transmissão

Hetero ou Primoinfecção -> Larvas filarioides infectantes (L3) penetram usualmente através da pele (não tendo preferência por um ou outro

ponto

do tegumento)

ou,

ocasionalmente,

pelas

mucosas, principalmente da boca e do esôfago. Em condições

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naturais, a infecção percutânea realiza-se de modo idêntico à dos ancilostomídeos. Nas pessoas que não usam calçados, a penetração ocorre pela pele dos pés, particularmente nos espaços interdigitais, e lateralmente, uma vez que a superfície plantar muito espessa pode constituir uma barreira. Esse modo de transmissão parece ser o mais frequente.

Autoinfecção Externa ou Exógena -> Larvas rabditoides presentes na região perianal de indivíduos infectados transformam-se em larvas filarioides infectantes e aí penetram, completando o ciclo direto. Esse modo de infecção pode ocorrer em crianças, idosos ou pacientes internados que defecam na fralda, ou na roupa ou ainda em indivíduos que, por deficiência de higiene, deixam permanecer restos de fezes em pelos perianais.

Autoinfecção Interna ou Endógena -> Larvas rabditoides, ainda na luz intestinal de indivíduos infectados, transformam-se em larvas filarioides, que penetram a mucosa intestinal (íleo ou cólon). Esse mecanismo pode cronificar a doença por vários meses ou anos. Em casos raros, nesse tipo de autoinfecção, podem ser encontradas fêmeas

partenogenéticas

nos

pulmões.

Essa

modalidade

pode

ocorrer em indivíduos com estrongiloidose e constipação intestinal devido ao retardamento da eliminação do material fecal. Em pacientes com ou sem retardo de eliminação das fezes, mas com baixa

de

imunidade

radioterapia, transplantes,

(uso

indivíduos síndrome

imunodeficiência

de

substâncias

imunodeprimidos nefrótica,

humana

imunossupressoras,

[HIV],

por

portadores

síndrome

da

do

neoplasias, vírus

da

imunodeficiência

adquirida [AIDS], infecção pelo vírus linfotrópico T humano I [HTLV-I],

tuberculose,

gravidez,

desnutrição

proteico-calórica,

alcoolismo crônico e idade avançada), pode ocorrer a autoinfecção interna com presença de Ll, L2 e L3 em diferentes órgãos. A autoinfecção interna pode acelerar-se, provocando a elevação do número de parasitos no intestino e nos pulmões (localizações

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próprias das larvas), fenômeno conhecido como hiperinfecção; ou disseminar-se por vários órgãos do paciente, condição conhecida como forma disseminada. Ambas são consideradas formas graves, potencialmente

fatais,

em

individuos

imunodeprimidos.

As

associações mais comuns da hiperinfecção são aquelas induzidas farmacologicamente (corticosteroides) sobretudo por tratamento de doença

autoimune,

alergia

ou

doenças

inflamatórias

e

no

tratamento para prevenir rejeição de órgãos transplantados, sendo que os sinais e os sintomas da estrongiloidose grave surgem perto dos 20 dias após o início do uso dos corticosteroides e persistem por muitos anos mesmo sem a continuação de seu uso. Imunidade Helmintos – por ser patógeno extracelular o padrão de resposta será th2. a célula tcd4 vai se diferenciar para uma célula th2. a il4 e il13 vao atuar no macrófago, A defesa local mediada por mastócitos pode ser responsável pelo controle

da

capacidade

intensidade dessas

da

células

infecção, de

tanto

lesar

os

diretamente, parasitos,

pela

quanto

indiretamente, pela desgranulação de substâncias que atraem e ativam

os

eosinófilos.

A

longa

permanência

do

parasito

no

hospedeiro humano (cronicidade) e a contínua passagem de larvas fílarioides através dos tecidos resultam em incessante exposição sistêmica aos antígenos parasitários. Ocorre um equilíbrio entre o parasito e o sistema imune do hospedeiro e a infecção raramente causa doença clínica visível. A maioria dos indivíduos desenvolve anticorpos das classes IgG, IgA, IgM e IgE específicos. Os anticorpos IgG, predominantemente IgG l e IgG4, são os mais frequentemente detectados, positivam a partir da segunda semana pós-infecção, permanecendo por longo tempo, após a cura terapêutica. Sabe-se que existe um balanço entre a presença de IgE e IgG4 com demonstração

de

imunocompetentes

níveis com

elevados

estrongiloidose,

de

IgE

indicando

em

pacientes

proteção.

Na

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doença disseminada e nos casos de imunossupressão, os níveis de IgE total e específica podem estar dentro da normalidade, enquanto níveis elevados de IgG4 ocorrem em casos graves da doença. O ciclo do parasito sugere também que ele pode estimular as respostas

local

e

sistêmica

mediadas

por

anticorpos

IgA.

O

mecanismo efetor da IgA está relacionado com a modulação da eliminação das larvas pelo decréscimo da fecundidade da fêmea e da viabilidade dos ovos. A IgA pode ser detectada no soro, na saliva ou no leite materno. Crianças de áreas endêmicas podem adquirir anticorpos IgA e IgG

específicos para S.stercoralis pelo leite

materno. O pico de IgM sérica ocorre na primeira semana pósinfecção, mantendo-se por duas a três semanas. No homem, a imunidade para L3 infectante não é protetora contra L3a, sugerindo que esta apresenta diferente padrão de reconhecimento antigênico. As células T, da resposta protetora, são predominantemente do tipo Th2

e

essa

resposta

é

essencial

para

prevenir

formas

de

hiperinfecção ou disseminação. Tais células secretam citocinas, como as interleucinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13). A estimulação de basófilos é função das IL-3 e IL-4. IL-4 também desempenha um papel na adesão e migração de eosinófilos

através

das

membranas

vasculares;

IL-4

e

IL-13

estimulam células B para produzir anticorpos IgE e IgG l, promovem também o aumento da contração da musculatura lisa, induzindo trânsito intestinal mais rápido e a diminuição delas propicia a transformação

das

larvas

rabditoides

em

fílarioides

e,

consequentemente, autoinfecção; IL-5 é essencial para diferenciação, ativação e proliferação de eosinófilos, os quais estão envolvidos na morte do helminto, e também indução e produção de IgA; IL-6 é responsável pela estimulação de granulócitos e de células B e T;

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IL-10 juntam ente com IL-13 modulam negativamente a ativação de células T hl. Desse modo, as células T respondem aos antígenos (secretados, excretados e de superfície) do parasito e estes são danificados por anticorpos e produtos dos mastócitos sensibilizados por IgE, que desgranulam após contato com o antígeno, liberando histamina, que, por sua vez, aumenta a permeabilidade do epitélio intestinal. Entretanto, esses processos não são suficientes para elim inar os helmintos. No

mecanismo

T-independente,

moléculas

pró-inflamatórias

inespecíficas, secretadas por macrófagos, incluindo o fator de necrose

tumoral

alfa

(TNFalfa)

e

IL-1,

contribuem

para

a

proliferação das células caliciformes e provocam aumento na secreção de muco, que reveste os parasitos facilitando a sua expulsão. IL-12 e IL-18 (citocinas produzidas primariamente por macrófagos e outras células acessórias) induzem a produção de interferon gama (IFN-y) que favorece a proliferação e a ativação de células T hl, modulando ou inibindo a resposta imune protetora dependente de Th2. As infecções graves têm sido associadas à imunossupressão, como ocorre em linfomas, leucemias agudas ou crônicas,

carcinomas

metastáticos,

síndrome

nefrótica,

glomerulonefrite crônica, subnutrição (deficiências proteicocalórica graus II e III), alcoolismo crônico, tuberculose, diabetes melito, transplante renal, HIV, AIDS, HTLV-I, uso de corticosteroides ou de outros imunossupressores. Sabe-se que os corticosteroides e seus metabólitos exercem efeito estimulatório direto sobre as larvas intraintestinais acelerando sua conversão (rabditoide em filarioide), e favorecendo a autoinfecção, ou ainda um efeito sobre a fêmea parasito,

levando

ao

aumento

da

oviposição.

Há

relatos

de

hiperinfecção por S.stercoralis em pacientes com artrite reumatoide após terapêutica com anti-TNF-a.

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Patogenia, Patologia e Sintomatologia A apresentação da infecção é determinada pela interação entre o parasito e o hospedeiro, uma vez que o tempo de sobrevida de S. stercoralis no hospedeiro infectado pode se dar por diversos mecanismos

de

evasão

da

resposta

imune,

alguns

dos

quais

dependentes...