PARCIAL 17 12 Septiembre 2013, preguntas y respuestas PDF

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OBSTETRICIA La eco vale por edad........hasta las 12 semanas, de 12-20 podria ser, mayor a 20 no sirve. 3000gr +/- 400gr normal, mayor a 4000gs macrosomico (DBT) Maniobras de Leopold son 4: 1. paciente en decubito dorsal tomar el fonde de utero con ambas manos 2. tambien bimanual decanto sobre el abdomen y hacer peloteo para ver donde esta el dorso del feto. 3. unimanual o bimanual sobre el pubis para saber la presentación 4. se mira los pies de la paciente unimanual o bimanual sobre el pubis para ver el grado de encaje Medir la TA hasta la semana numero 20: hipotencion luego aumenta hasta HTA. Feto maduro 34 semanas pero no sacarlo sin hacer previamente la maduracion pulmonar Terminación del embarazo: por cesaria por parto normal Antecedentes.....de donde es? Donde nacio?? Altiplano mayor DBT gestacional, mayor por dieta Agua corriente Cantidad de lacteos que come? Recomendado un litro dia de leche HTA DBT? Mellizos. Recomendar: Aumento de consumo de verduras hojas verdes aumentdo de acido folico, ojo con la toxoplasmosis 2- 2,5lt de liquidos dia para evitar constipación; relajación muscular intestinal y vesical. No exceso de sal, azucar (porque LDH disminuye insulina diabetogenica) Hacer que camine 30min dia a 15min tres veces por semana, no aumentar mucho de peso o 45 tres veces por semana Aumento de peso mas o menos 1Kg/mes, no mayor de 12Kg en todo el embarazo en la primera semana disminuye 7Kg (después del parto) Normalmente aumenta el colesterol en el hepatograma, puede causar colestasis o higado graso y estos producir la muerte. Si la VDRL es positiva tto con penicilina, tambien tto de la toxoplasmosis Si el chagas da positivo luego de la semana 20 mayor cardio.....???? Ver altura uterina desde el pubis hasta la panza Ecografia en la primer consulta y primer trimestre igual que los análisis.

Menor 14 semanas mayor riesgo de aborto Aborto tardío semana 14-20. Mayor a 20 semanas amenaza de parto prematuro (APP) La agitación al caminar es normal, aumenta la hormona tiroidea. Mayor a 20 semanas se perciben los movimientos fetales Mayor a 27 semanas las contracciones son normales, no tan intensas como durante el parto A mayor oxigeno menor dolor por eso se enseña respirar a las embarazadas. 18/10 ANATOMIA Pelvis osea: Mayor (falsa) hacia arriba de la línea innominada Verdadera (menor) o obstetrica Culmen retropubian (1cm por debajo de la sínfisis) tactar para diagnosticar anomalías óseas. Línea innominada, eminencia illiopectinea (int), cresta pectinea (ext) Estrecho superior Estrecho medio o de excavación Estrecho inferior. Si las medidas pelvimetricas no son aptas no se inicia el trabajo de parto Estrecho superior. Limites Promontorio, alerones del sacro, articulación sacroilliaca, línea innominada, eminencia illieopectinea, cresta pectinea, ramas horizontales del pubis y la sínfisis pubiana. Diámetros. Antero-posterior: del promontorio al borde superior de la sínfisis pubiana (promontosuprapubiano)...............................11cm Transverso: (es una línea imaginaria que va de lado a lado de la línea innominada) Útil.......................12.5cm Anatómico..........13cm (mas cerca del promontorio que de la sínfisis)

Oblicuos: Derecho: de eminencia illeopectinea derecha a articulación sacroilliaca izq 12cm Izquierdo: de eminencia illiopectinea izquierda a articulación sacroilliaca derecha 12.5

Excavación: Decidir si se hace parto normal o cesaria El transito ocurre en la excavación Se evalúa si se deja progresar el trabajo de parto o no, son dos medidas de las que depende la vida del feto. Limites Cara posterior: cóncava, 14cm de cara anterior del sacro. Caro anterior: convexa, 4cm de cara posterior del pubis. Cara laterales de línea innominada a isquion. Diámetros El promontopubiano mínimo o congugatavera 10.5cm (del promontorio al culmen retropubiano) es importante porque de él depende que la presentación se encaje. La diámetro biciatico, de espina a espina ciática de 10.5cm de el depende que la presentación rote. Otros diámetros Misacrosubpubiano de 2ª a 3º sacra a borde inferior del a sínfisis pubiana 12cm Promontosubpubiano 12cm (restarle 1,5cm por el hueso y el músculo y obtengo el promontopubiano mínimo o conjungatavera indirecto). Estrecho inferior (todos miden 11cm) Coxis posterior hacia los lados del ligamento sacro ciático, ísquiones, ramas ascendentes del pubis, bordes inferior de la sínfisis pubiana. El coxis mide 11cm en dos situaciones en las que se encuentra retronutado o retropulsado, en la defecación y en el parto, sino mide 9.5cm. Biisquiatico 11cm Subsacro-subpubiano 11cm Subcoxis-subpubiano 9.5cm o 11cm dependiendo de si no esta o esta retronutado el coxis respectivamente

Pelvimetria o pelvigrafia obstétrica. Medición externa de la pelvis (no se usa mas) Pelvigrafia: Exploración digital de la pelvis para realizar un examen comparativo de ambas hemipelvis. Por tacto vaginal 1ª con promontorio verdadero: normalmente no se palpa si se logra tenes que desplazar los dedos de manera lateral si es el promontorio verdadero, toco el sacro, sino toco el agujero de conjunción y es doloroso. con promontorio falso: cae en agujeros sacros anterior (impedimento para parto) Angulacion de la pelvis: Anteverso flexión vulva mira hacia el abdomen (pies), le resto 2cm Retroverso flexión le resto1cm vulva mira hacia arriba (cara) 2ª si se palpa culmen retropubiano muy grueso restar a todos los anteriores 3cm 3ª lo mínimo que puede medir el biciatico es de 8cm para que se puede hacer una prueba de parto, si es menor no hay prueba de parto; se mide separando el 2do y 3er dedo (o midiendo con el puño desde el exterior, el cual, tiene por lo menos 9cm). Moldeado de Shellheim Mide ángulo subpubico (normal de 90º) Si mide menos de 90º pelvis general y uniformemente estrechada. Si mide mayor a 90º pelvis plana (aumenta los transversos y diminuyen los antero posterior) FENÓMENOS PASIVOS Y ACTIVOS DEL PARTO Una paciente esta con trabajo de parto cuando tiene 3 contracciones en 10min de 30 segundos, 4cm de dilatación y el cuello borrado al 50%. El feto empieza a madurar y la placenta se envejece. Liberación de reflejos se desencadenan también por estimulación del cervix y la hipófisis fetal. Fenómenos activos: 1. contracciones uterinas. 2. contracción del músculo elevador del ano. 3. pujos (contracciones voluntarias) El útero se contrae como un sincicio y tiene dos marcapasos. Dos tipos de contracciones: De Alvarez de mayor frecuencia y de baja intensidad (estimulan el cuello y generan mayor continencia para no perder el feto).

Braxton Hicks (son de menor frecuencia pero de mayor intensidad) hay 2-3 cada 10min pero son irregulares por lo que no son de trabajo de parto. Esto ocurre hacia el final del embarazo, en la semana 37. Triple gradiente descendiente Son contracciones que se generan en el fondo uterino, son mas intensas y de mayor duración que de van de arriba hacia abajo del útero (fenómeno de jeringa), para que se produzcan tiene que estar el cuello borrado y haber 10cm de dilatación. Las contracciones del elevador del ano en el periodo expulsivo ayuda al desprendimiento de la cabeza del feto y la oxigenación del feto. Fenómenos pasivos (son desencadenados por los activos) 1. Formación y ampliación del segmento inferior: Evidente a los dos meses de gestación (solo se lo ve en gestantes) llega a medir 10cm al final del embarazo. Limite inferior OCI. Limite superior el anillo de Vandle (es la unión del peritoneo parietal mas el peritoneo visceral) 2. Modificación del cuello uterino: Reblandecimiento: signo de Godell positivo donde el cuello tiene consistencia blanda (como el labio) fuera del embarazo tiene consistencia de la nariz) Borramiento o acortamiento: el cuello normalmente mide entre 3 y 4cm, en el parto se va acortando, se acerca el OCI y el OCE (pasa de 3-4cm a 1mm). En primoingesta: 1ero se produce el acortamiento luego la dilatación. En multíparas: 1ero se produce la dilatación y luego el acortamiento. 3. Expulsión de limos: es el tapón mucoso (moco cervical) que se elimina, tiene color amarronado, no permite que asciendan bacterias. No esta relacionado con inicio de trabajo de parto. 4. Formación de la bolsa de las aguas: porción de bolsa que queda entre la cabeza del feto y el cuello del útero. Evita el ascenso de gérmenes, lubrica el canal de parto, ayuda al trabajo de parto, amortigua todas las partes fetales (evita que se comprima el cordón). Se forma en el trabajo de parto o en el parto avanzado. 5. Ampliación del canal de parto 6. Fenómenos plásticos del feto o del recién nacido: modificaciones que sufre el feto en el momento que atraviesa el canal de parto: Tumor cerosanguineo (supraperiostico) y cefalohematoma (subperiostico) aparece 48-72hs del nacimiento y puede producirse a causa de maniobras bruscas, tarda mas de 3 días en resolver y la ictericia puede comprometer la vitalidad fetal. Ejes clásicos de la pelvis (son líneas imaginarias) Eje del estrecho superior: promontorio y borde superior de la sínfisis pubiana Eje del estrecho inferior: borde inferior del coxis a borde inferior de la sínfisis.

Eje de la pelvis línea imaginaria que debería seguir el centro de la presentación camino a su expulsión, como pelvis es curva (conducto) esta línea surge de unir el punto medio del eje clásico del estrecho superior e inferior. Si prolongo el eje superior la fuerza va hacia mis pies Si prolongo el eje inferior la fuerza va hacia mi cara Planos de Hodge: son líneas imaginarias paralelas entre si separadas por cuatro centímetros y se utilizan para saber el grado de profundidad de la presentación en la pelvis materna. 1º plano de Hodge: línea imaginaria que pasa hacia atrás promontorio y hacia delante el borde superior de la sínfisis pubiana 2º plano de Hodge: línea imaginaria que pasa hacia atrás a la altura de la 2ª-3ª sacra y hacia delante borde inferior de la sínfisis pubiana 3º plano de Hodge: línea imaginaria que pasa a nivel de las espinas ciáticas 4º plano de Hodge: coxis no retropulsado. Si el punto mas declive por encima del primer plano de Hodge esta por arriba del primer plano de Hodge esta móvil En el 1º plano de H insinuado En el 2º plano de H fijo En el 3º plano de H encajado En el 4º plano de H profundamente encajado Lo que marca el plano de Hodge de la presentación es el ecuador mayor de la cabeza que esta a 4cm del punto mas declive Ej. Si el punto mas declive esta encajado (3er plano), la presentación esta en el 2do plano. Pelvis blanda Sínfisis pubiana anfiartrosis Ligamento anterior: grueso de 5mm de espesor que esta formado por fibras del oblicuo mayor y del recto mayor y también por fibras transversas del piramidal Ligamento inferior o Arcuato: tiene 12mm de espesor. Vena dorsal del clítoris: borde inferior sínfisis pubiana Ligamento de Henle: une aponeurosis perineal media o de carcasone. Uretra Músculos: El piso de la pelvis es un diafragma cóncavo hacia arriba, atravesando en su línea media de adelante hacia atrás por uretra, vagina y ano. Planos mas profundos a mas superficial: Diafragma pelviano principal Elevador de ano esta dividido en haces anterior pubianos, pubococcigeos y puborectales. Los verdaderos pilares del elevador de ano contornean el borde superior de la vagina entre

el haz izquierdo y derecho esta el hiato urogenital. La contracción exagerada de estos pilares son los que provocan el vaginismo superior. Haces laterales y posteriores de las paredes de la pelvis izquierda al cóccix y al rafe anococcigeo Función: sostén de los órganos pelvianos. Los haces anteriores son los que se separan en el momento de la expulsión del feto Se contraen en forma conjunta con el esfínter anal externo. Producen el vaginismo anterior Isquiococcigeo: músculo par del isquion y de las espinas ciáticas hacia el cóccix y cierra el espacio que queda entre los pilares del elevador del ano y el hiato. Controla la retropulsión del cóccix. Plano medio: Diafragma pelviano accesorio: se ubica en las ramas ascendentes y el borde inferior de la sínfisis pubiana 1. músculo de Wilson: esta en el ángulo subpubico, lleva la uretra hacia arriba 2. esfínter externo de la uretra: ocupa toda la longitud de la uretra en la mitad superior lo rodea completamente, pero en la mitad inferior es un semicírculo que se inserta a cada lado de la vagina. 3. transverso profundo del perine: de una rama ascendente a la otra rama ascendente. Plano superficial: Esfínter externo del ano: estriado voluntario hacia atrás rafe ano coccígeo hacia delante del rafe al ano vulvar. Bulvo cavernoso: hacia atrás rafe ano vulvar y hacia delante termina con 2 tendones a los lados del clítoris, recubre el tercio inferior de la vagina entonces su contracción exagerada va a producir vaginismo inferior. Transverso superficial: adelante parte de los ísquiones hacia el centro rafe ano vulvar. Isquio cavernoso: recorre la cara interna de la rama ascendente del pubis partiendo de los ísquiones y llegando al codo del clítoris. Función descenso del clítoris. Periné obstétrico: Tienen forma de pirámide donde la cara posterior corresponde a la cara anterior del recto, la cara anterior corresponde a la cara posterior de la vagina, el vértice corresponde donde la vagina el recto se unen, las caras laterales corresponden a las fosas isquiorectales y la base es la porción de piel que se va desde la vagina a la horquilla hasta el orificio anal. Descripción del polo cefalico. Fontanela anterior (mayor, bregma) forma romboidal se continua con cuatro suturas Fontanela menor (posterior lambda) forma triangular se continua con tres suturas Suturas: metopica (interfrontal) Coronal Sagital Lambdoidea

El polo cefálico modifica sus medidas para adaptarse al canal de parto: Flexión (hacia delante) Deflexión (hacia atrás) Asinclitismo (a los lados) Fenómenos plásticos: modelaje y cabalgamiento El tronco: el diámetro que rige es el de 12cm entonces es biacromial Hacia abajo: apelotonamiento 9.5cm (junta los hombros) Pelvis: el diámetro bitrocantereo: 9cm (solo compresión directa) Diámetros del polo cefálico: Suboccipito-bregmatico 9.5cm En actitud de flexión Presentación cefálica Modalidad vértice (parto mas fácil) Suboccipito frontal 10.5cm Actitud de deflexión insinuada (entre flexión e indiferente) Presentación podálica. Occipito frontal 12cm Actitud indiferente Presentación cefálica Modalidad bregma (mas frecuente) Occipito mentoniano 13cm Actitud de deflexión minima Presentación cefálica Modalidad frente Sincipito mentoniano 13.5 Actitud deflexión máxima Presentación cefálica Modalidad cara Fenómenos plásticos Cefalohematoma: colección hematica entre el periostio y hueso cuando hay cabalgamiento. Es patológico. Aparece a las 72hs del nacimiento y dura 15dias, duro con bordes netos no compromete mas de una sutura. Tumor serosanguineo (caput sucedaneum) colección serohematico entre aponeurosis y el periostio se produce a causa de la gravedad.. Nace con esto, es blando (edema) no es patológico, la piel tiene color rojizo-borravino, bordes difusos, puede comprometer mas de

una sutura. Desaparece o se reabsorbe a las 48hs. Mayormente cuando la bolsa estuvo rota por mucho tiempo. Estática fetal En general estudia las relaciones entre el feto y la madre. El feto da origen a la actitud: relación que tiene las diferentes partes fetales entre si. La actitud fetal mas habitual es la de flexión cabeza sobre tronco, tronco sobre eje toraco ventral, piernas y brazos sobre prox.?? actitud fetal

Las relaciones entre el feto y la madre da origen a: 1. situación: es la relación entre el eje mayor fetal y el eje mayor materno longitudinal transverso oblicua (es transitoria porque con las contracciones adopta las definitivas) 2. presentación: es la parte del polo fetal que se presenta al estrecho superior y es capaz de ocuparlo total o casi totalmente y cumplir con el mecanismo de parto cefálico podálico (o pelviana) con deflexión insinuada 3. variedad de presentación o modalidad: es la actitud que toma el polo que se presenta y esta da origen al punto de reparo (lo que se tacta en el centro de la pelvis) Presentación: cefálica, Actitud: flexión, Reparo: fontanela posterior, Modalidad: vértice (fontanela posterior) Presentación: cefálica, Actitud: indiferente, Reparo: bregma, Modalidad: Bregma. Presentación: cefálica, Actitud: deflexión mínima, Reparo: sutura metopica y sutura interfrontal, Modalidad: frente. Presentación: cefálica, Actitud: deflexión máxima, Reparo: nariz, Modalidad: cara. 4. posición: es la relación entre un punto periférico (referencia) del polo que se presenta y la hemipelvis derecha o izquierda de laembarazada. Modalidad: vértice: Reparo: fontanela posterior, Referencia: occipital, Occipito illiaco derecha o izquierda. Modalidad: bregma, Reparo: bregma, Referencia: ángulo bregma Bregmoilliaco derecha o izquierda Modalidad: frente, Reparo: sutura mentoniana, Referencia: nariz. Nasoilliaco derecha o izquierda. Modalidad: cara, Reparo: nariz, Referencia: mentón. Mentoilliaca derecha o izquierda.

5. Variedad de posición: relación entre el punto periférico (referencia) del polo que se presenta y uno de los extremos de los diámetros de la pelvis. En relación con la línea illio pectinea............anterior En relación con el extremo transverso...........transverso En relacion con la articulación sacroilliaca....posterior Trabajo de parto presentación cefalica. Dos leyes: Ley de Pajot: cuando un cuerpo sólido es contenido dentro de otro si el continente es de superficies lisas, deslizables, poco anguloso y tiene periodos de actividad y calma el contenido debe de adaptar sus formas y dimensiones a las forma y capacidad del continente por este motivo es que el feto adopta actitud de flexión. Ley de Shellheim: cuando un cuerpo cilíndrico de flexibilidad variable debe atravesar un conducto también cilíndrico pero de eje curvo lo hará de tal forma que colocará su fascilimun de flexión donde el eje cambia de dirección y de esta forma salva el codo?? Trabajo de parto; presentación: cefálica, modalidad: vértice. Se divide en tiempos: Primer tiempo: orientación y acomodación del polo cefálico al estrecho superior. Fuera del trabajo de parto el feto se encuentra en situación longitudinal, actitud indiferente (occipito frontal). En las primeras contracciones el feto se acomoda en flexión ofreciendo el suboccipito bregmatico de 9.5cm y se orienta generalmente en el oblicuo izquierdo(occipito illiaco izquierda anterior) Segundo tiempo: descenso y encaje del polo cefálico. Desciende con movimientos ascincliticos o badajo de campana por el oblicuo hasta que se encaja (una presentación esta encajada cuando el ecuador mayor (biparietal) atraviesa el promoto-pubiano mínimo y el punto mas declive alcanza el tercer plano de Hosch. Tercer tiempo: rotación interna del polo cefálico. Habitualmente rota occipito pubica (sutura sagital), variedad: anterior 45º, transversa 90º y posterior 135º. El feto se encuentra en el diámetro antero-posterior. En este tiempo se asocia el primer tiempo de hombros (orientación y acomodación de los hombros), la acomodación de los hombros se produce por apelotonamiento y se reduce el diámetro biacromial de 12 a 9.5cm se orienta en el oblicuo contrario al que uso el polo cefálico. Cuarto tiempo: desprendimiento del polo cefálico. Utiliza como fascilimun de flexión a la columna cervical y como hipomoclion o palanca a la base del occipital. Realiza un movimiento de deflexión retronuta el coxis y barre el perine. Este tiempo se asocia con el segundo tiempo de hombros (descenso y encaje de los hombros) desciende por el oblicuo hasta que se encaja.

Quinto tiempo: rotación externa del polo cefálico. Lleva el occipital hacia la misma hemipelvis que utilizo en el estrecho superior en este mismo momento se produce el tercer tiempo de hombros (rotación interna de hombros) y queda el biacromial en el antero-posterior. Sexto tiempo: desprendimiento de hombros. Utilizo los dedos en horquilla derecha abajo, izquierda arriba. Tracciono hacia mi para llevar el hombro anterior debajo del pubis, después bajo el hombro posterior retronuta el coxis barre el perine y con una tracción hacia arriba desprendo el hombro posterior. Presentación cefálica modalidad bregma Fetos muy pequeños entones el feto no necesita cambiar de posición (ej, feto de 32 semanas). Se puede intentar hacer ...