Parcial Fce - Kozier y Erb, Fundamentos de enfermería PDF

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Apunte para segundo parcial, con índice de temas, imágenes y cuadros comparativos. ...

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 Índice  Herida, vendaje, mecánica corporal y movilización de Px……….S’ 8 - 31 de agosto

 Eliminación intestinal, toma de muestra, ………………………………S’9 - 7 de septiembre Eliminación urinaria y cateterismo vesical  PAE, Diagnostico NANDA, NBH y Gordon………………………………...S’10- 14 de septiembre  Nutrición y SNG……………………………………………………………………...S’12-28 de septiembre  Planificación(PAE- película )...........................................................S’13 - 5 de octubre  Reposo y sueño…………………………………………………………………S’ 14 - 12 de octubre Valoracion Neurologica  Calculo de goteo y tiempo………………………………………………... S’ 15- 19 de octubre Abordaje venoso e inicio de infusión  Reconocimiento de materiales para administración de Fco vía parenteral…..S’16 - 26 oct Administración vía intramuscular  Administración de Fco por vía endovenosa y endotuvo  Via oral, vía sublingual……………………………………………..17 - 2 de Noviembre Subcutáneo(SC) y Intradérmico(ID) 

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Heridas, Vendaje, Mecánica corporal y --------- Movilización de Px ------------Heridas Tipos de heridas TRAUMÁTICAS O QUIRÚRGICAS

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Se clasifican:

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Heridas limpias: ● No se ha penetrado tracto respiratorio, genital, gastrointestinal, urinario. ● Cerradas de primera intención ● Riesgo de infección 1-5 % ● Hernias, mama , tiroides Herida limpia contaminada: ● Se ha penetrado el tracto respiratorio, genital, gastrointestinal, urinario pero de manera controlada ● No hay contaminación intraoperatorio ● Riesgo de infección 3-10% ● Apendicitis aguda, colecistectomía electiva, cesárea. Herida contaminada: ● Accidentales de corta duración ● Con contaminación no anticipada de materia gastrointestinal ● Heridas con procesos inflamatorios agudos sin material purulento. ● Riesgo de infección: 10-40% ● Colecistitis aguda, gastrectomía, colectomía. Herida Sucia: ● Heridas traumaticas de largo tiempo con tejido necrótico ● Heridas con perforación de víscera hueca o peritonitis ● Es una herida que ya representa signos de infección. Proceso de cicatrización: Proceso fisiológico a través del cual los tejidos vivos desencadenan una serie de fenómenos bioquímicos, posterior a una lesión en algún tejido, con la finalidad de repararlo o regenerarlo; generando finalmente la formación de un tejido cicatrizal o un tejido igual al existente previo a la injuria. Curación de la herida: Antes: Verificar alergias, aspecto y tamaño de la herida, molestias del paciente, la hora del ultimo analgesico, cantidad y caracteristicas de los exudados, signos de infección.  emorragia, fiebre, dehiscencia de la Signos y sintomas de infeccion en una herida: H herida, Tétrada de Celcius (calor, rubor, tumefacción, dolor, perdida de función) Valoracion de enfermeria: Infección: examen físico, laboratorio, estudios complementarios, biopsia de tejido, cultivo de la herida  specto de la herida, tamaño, tumefacción, dolor, drenaje o Valoración de la herida: a tubos.

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Procedimiento: 1. Lavado de manos 2. Explicar al paciente el procedimiento a realizar. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, dejando descubierta la zona a curar. 3. Colocarse guantes de procedimiento para retirar cinta adhesiva que sujeta gasa o apósito cobertor, y luego depositar estos en contenedor de desechos. 4. Quitarse guantes de procedimiento y desecharlos. Lavarse las manos 5. Colocarse guantes estériles. 6. Embeber gasa en solución fisiológica. 7. Limpiar la herida de arriba hacia abajo, con un solo movimiento, y de adentro hacia afuera, sin volver por el mismo lugar. Trabajar en el sentido de la gravedad. 8. Desechar gasas utilizadas 9. Mantener principios de la técnica aséptica por todo el procedimientos 10. Cubrir la herida con gasa o apósito estériles, fijar con cinta adhesiva y escribir en ella fecha y hora de la curación. 11. Dejar al paciente confortable y lavarse las manos. 12. Registrar procedimiento en la ficha clínica. fecha y hora, curación, características y aspectos de la herida. Estadios de úlcera por presión:  aracterizado por un eritema que no se resuelve a los minutos del alivio de Estadio I: C la presión. La piel permanece intacta  érdida parcial del espesor de la piel que afecta a la epidermis o a la Estadio II: P dermis y puede afectar a ambas. La úlcera es superficial y puede debutar en forma de ampolla, abrasión o cráter superficial. No tiene escara.  érdida de todo el espesor que pasa a través de la dermis hasta el tejido Estadio III: P subcutáneo y hasta la fascia, que puede afectar capas musculares, articulares y hueso. Estadio IV: P  érdida de la piel de grosor completo, con daño extenso a través del tejido subcutáneo y la fascia y puede afectar capas musculares, articulación y hueso.

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Vendajes Fx: cubrir curación con apósitos y gasas cubrir hemorragias restringir movimientos conservar férulas en su lugar dar calor proporcionar apoyo para retorno venoso

Tipos de vendajes

.Dar calor y protección proc’ reumático (condición afectiva en cartílago, hueso, Mio, ligamento) . proteger zonas anatómicas de agentes externos, para fijar apósitos, férulas, etc.

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Tipo de vueltas:

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aplica la el proceso de hemostasia(detención  de hemorragia) favorecer el retorno venoso.Ej patología vascular- edema, trauma Suropedico: Se coloca desde la raíz de los dedos hasta 3-5 cm por debajo del hueco poopliteo.

Vendaje compresivo isquiopedico También inguinopédico. Se coloca desde la raíz de los dedos hasta 3-5 cm debajo de la ingle. Está indicado en lesiones de rodilla o rótula. el angulo de la rodilla se mantendrá un angulo de 15°-30° y la articulación del tobillo se mantiene en 90°

Vendaje compresivo antebraquial Se coloca desde la raiz de los dedos hasta 3-5 cm debajo de la flexion del codo.

Vendaje compresivo braquioantebraquial Se coloca desde la raíz de los dedos hasta 3-5 cm debajo de la axila. Indicado para lesiones de codo que cursan con inflamación, contusiones, esguinces de primer y segundo grado. El codo queda a 90° y la muñeca a 30°

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Vendaje adhesivo Tienen cierto carácter de vendaje funcional o deportivo en lesiones que cursan sin inflamación y requieren una inmovilización media. Se colocan primero unos estribos para procurar mas inmovilizacion de la zona ligamentosa mas afectada

Vendajes tubulares Protector o de sujeción: indicado para sujetar apósitos en heridas o proteger una zona anatómica. Se elige el tamaño de la venda dependiendo del tamaño de la zona anatómica (dedil). Compresivo: indicado en lesiones que cursen con leve inflamación. Se puede poner doble (antebraquial o de muñeca).

Vendajes recurrentes Capelina: con función protectora y sujeccion y/o compresiva. Indicado en contusiones o heridas con sangrado o suturado en la cadera o muñones.

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limita el movimiento de articulaciones traumáticas

Vendaje abdominal (falta explic)

¿QUÉ ES PREBRIEFING? -Se trabajará en espacios simulados, es como una orientación previa, simulado

espacio

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Contrato de ficción; es donde el estudiante se compromete como si fuera una situación real.

 ----------------Movilización de Px----------  Diferencias Movilización: Cambias de posición al Px, sobre una misma superficie. ej; evitar ulceras o escaras e incomodidades

Transferencia: Desplazaras al Px de un lugar A a uno B. ej; de la cama a la silla y sofá.

        -----Eliminación intestinal------  def; defecación;es la expulsión de las heces desde el ano y el recto en sí es un proceso en el cual las ondas peristálticas mueven las células hacia el colon sigmoideo y el recto. Se estimulan los nervios sensoriales del recto y el sujeto consciente desea defecar. Caract’; según heces normales y anormales Color-Consistencia-Forma-Cantidad-Olor-Componentes influirá en la defecación; ● Desarrollo ● Dieta ● Actividad ● Factores psicológicos ● Hábitos de defecación 11

● ● ● ● ●

medicamentos Procedimientos diagnósticos Anestesia y cirugía Afecciones patológicas dolor

Problemas de eliminación de las heces Estreñimiento; menos de 3 movimientos intestinales por semana Impactación fecal; masa o colección de heces endurecida alojada en los pliegues del recto Diarrea; paso de heces líquida aumentada acción de defecar Incontinencia intestinal(incontinencia intestinal); es la suma de todos los anteriores además perdida involuntaria del control del esfinter anal. flatulencia;exceso de gases en el intestino que causa espasmos y distensión abdominal, es decir, como si los intestinos se hincharon.

Admin’ de enemas Fx; La acción del enema consiste en distender el intestino y, a veces, irritar la mucosa intestinal, lo que aumenta el peristaltismo y la excreción de heces y gases.

Clasifc’: De limpieza: Se utilizan para eliminar heces (prevenir escape de heces en la cirugia, prepara intestino para pruebas diagnosticas,expulsar heces en caso de estreñimiento o impactación intestinal) Carminativos: Se utilizan principalmente para eliminar f latos. (En el adulto se instalan 60-80ml de liquido) De retención: Se introduce aceites o medicamentos en el recto y el colon sigmoideo. El liquido se deja contenido un tiempo relativamente largo (1-3 horas) Actua ablandando las heces y lubricando el recto y el canal anal. Los enemas de antibioticos se utilizan para tratar infecciones locales. Los enemas Antihelminticos se utilizan para eliminar gusanos o parasitos intestinales. Los enemas nutritivos se utilizan para administrar liquidos y nutrientes en el recto. Murphy: Se distingue de los enemas tradicionales por infusión de medicamentos y de goteo x minuto, aparte de hidratación y alimentación esto favorece la defecación mediante una solución salina de suero fisiológico. 12

Clasifc’ de solución: Hipertónicas: 90-120 ml de solución (ej. fosfato sódico). Acción: extrae agua del colon. Tarda 5-10 min en hacer efecto. Hipotónicas: 500-1000 ml de agua del grifo. Acción: Distender el colon, estimula el peristaltismo y ablanda las heces. Tarda 15-20 min en hacer efecto. Isotónicas: 500-1000 ml de salino normal. Acción: Distender el colon, estimula el peristaltismo y ablanda las heces. Tarda 15-20 min en hacer efecto. Espumas: 500-1000 ml (3-5 ml de jabón a 1000ml de agua) Acción: Irrita la mucosa distender el colon. Tarda 10-15 min en hacer efecto. Aceite (mineral de olivas, semillas de algodón): 90-120 ml. Acción: lubrica las heces y la mucosa del colon. Tarda 1-3 hs en hacer efecto.

Posición para colocar un enema: Sims o decúbito lateral izquierdo (facilita el flujo de la solución por gravedad hacia el colon sigmoideo).

Que solución mas frecuente se utiliza para un enema para extraer agua hacia el colon?? a.-espuma b.-hipotónica d.-hipertónica-c.-isotónica Cual de las siguientes afirmaciones sobre patrones de eliminación intestinal es falsa a.-el consumo excesivo de azúcar provoca estreñimiento 13

b.-el estreñimiento es el problema más frecuente en los ancianos c.- el uso habitual de laxantes inhibe los reflejos naturales de la defecación d.- las sales en hierro provoca heces negras El concepto “pérdida voluntaria de la capacidad de controlar secreciones fecales y gaseosas “ hace referencia a que problemas de eliminación. a.- incontinencia intestinal b.- flatulencia c.- impactación fecal d.- diarrea

  Eliminación urinaria

------- y cateterismo vesical--------

Factores q afectan la evacuación urinaria viernes, 11 de septiembre de 2020 12:13

Factores del desarrollo: -lactantes: orinan 20 veces al día debido a que nacen sin control urinario es incolora e inodora entre los 2-5 años empieza el desarrollo de control urinario -edad preescolar: los padre deberán enseñar normas de higiene(en especial las niñas, por infecciones urinarias) -niño en edad escolar: S. de eliminación alcanza su madurez

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-ancianos : Fx excretora del riñón disminuye con la edad (cuando es por debajo de lo normal problema patológico ) el flujo sanguíneo se reduce por arterioesclerosis, deteriorándose, Fx rena. Con la edad el N° de nefronas disminuye; altera la capacidad de filtración glomerular.Altera la ingesta y eliminación de líquidos -gripe, cirugía, compromete la capacidad de los riñones al filtrar, mantener el equilibrio acido-base y el equilibrio electrolítico en ancianos ,toxicidad por medicamentos(con tasa de excreción mas prolongada)

ALTERACIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE ORINA Micción: acción de orinar. Poliuria o diuresis: producción de cantidades de orina anormalmente grandes en los riñones Oliguria: producción baja de orina en los riñones Anuria: se refiere a la ausencia de la producción de orina. ALTERACIÓN EN LA ELIMINACIÓN DE ORINA ●

Enuresis: emisión involuntaria de la orina cuando ya debería haber un control establecido (en torno a los 5 años de edad el niño orina 5 o 6 veces al dia).

●

Enuresis nocturna: emisión involuntaria de la orina durante el sueño.

●

Frecuencia y nicturia: eliminación de orina en intervalos frecuentes, más de 4 o 6 veces al día. Y la nicturia es la eliminación de orina 2 o 3 veces a la noche

●

Urgencia: deseo brusco y frecuente de orinar, puede haber o no una gran cantidad de orina en la vejiga, pero la persona siente necesidad de orinar inmediatamente.

●

Disuria: Evacuación dolorosa o difícil. Puede acompañar a una estenosis (descenso de calibre de la uretra). La vacilación urinaria (retraso y dificultad para iniciar la evacuación) se asocia a la disuria.

●

Incontinencia Urinaria: o micción involuntaria, es un síntoma, no una enfermedad. Puede ser aguda y crónica. Pérdida  de control de la vejiga, que varía desde una pequeña pérdida de orina al estornudar, toser o reírse a la incapacidad total de controlar la orina.

●

Retención urinaria: cuando existe un deterioro del vaciamiento de la vejiga, la orina se acumula y se produce una sobredistensión vesical

●

Vejiga neurogénica: la alteración neurogénica, interfiere con la mecánica normal de la eliminación urinaria. El Px con vejiga neurogénica no percibe plenitud vesical y es incapaz de controlar los esfínteres urinarios(uretral). La vegina puede volverse flacida y distendida o espástica, con micción involuntaria frecuente.

Tipos de sonda 15

Sondas rectas: es un tubo de una sola luz que tiene un ojo o apertura a 1,25 cm desde la punta de la inserción. Sonda acodada: es una variación de la sonda recta, es más rígida que otras sondas rectas y tiene una punta cónica curvada. Esta sonda se usa en varones con hipertrofia prostática porque se controla más fácilmente durante su inserción que es menos traumática que la sonda de retención o de Foley. Sonda de retención o de Foley: es una de doble lumen. El de mayor tamaño drena la orina de la vejiga y el segundo más pequeño se usa para inflar el balón situado cerca de la punta de la sonda para mantenerla en posición dentro de la vejiga. Sonda de tres lúmenes: p  ara pacientes que requieran irrigación vesical continua o intermitente. Por el tercer lumen se puede introducir un líquido esteril para irrigaciones dentro de la vejiga.

Sondas de Foley de látex y silicona

Sondas de tres lumenes

Con que tipo de solución se insufla el balón de fijación de la sonda de Foley. a.- solución Dextrosa al 5% b.- solución fisiológica c.-aire d.- agua destilada estéril Marque el item que no corresponde a una alteración de la producción de orina. a.- anuria b.- oliguria c.- disuria d.- poliuria

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A que nos referimos hablamos de la micción involuntaria en niños después de la edad en la que suele adquirir el control voluntario de la vejiga, en tomo a los 4 o 5 años de edad. a.- enuresis b.-incontinencia urinaria c.-urgencia d.-nicturia Que tipo de catéter o sonda usamos para un sondaje permanente en un usuario con retención urinaria. a.- foley doble lumen b.- Nelson c.- foley triple lumen d.- Tisman Que pautas de observación le harían pensar a usted como enfermero que el usuario presenta retención urinaria. a.- el usuario refiere orinar a intervalos frecuentes b.- todas son correctas c.-a la palpación la vejiga está firme y distendida d.-elimina en cada intento 25 a 50 ml de orina y continua con deseos de orinar.

 ----- Toma de muestras----- Fase previa a la prueba:  Valoración de datos para determinar estrategias de comunicación y educación. Saber el equipo material necesario. Durante la prueba: Apoyo emocional y físico. Valorar constantes vitales. Posterior a la prueba: Comparación de resultados previos y actuales. Pruebas sanguíneas:Hemograma, electrolitos séricos, osmolaridad sérica, monitorización de fármacos, gasometría arterial, bioquímica sanguínea, cribado metabólico.

Muestras de orina: Puede recogerla el mismo paciente. Primera orina de la mañana. 10ml suelen ser suficientes. No debe estar contaminada con materia fecal ni papel higiénico. Evitar Derrames. Se debe rotular correctamente el envase (nombre y apellido, habitación, servicio, fecha , etc)

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 h, Glucosa, Cetonas, Proteínas, Las pruebas de orina con tirillas determinan: P Sangre oculta, Densidad específica, Osmolaridad. (Se expresa en cambios de color de la tirilla en contacto con la orina)  btener orden médica. Muestra aleatoria, con baja lengua en un Muestra de Heces: O frasco con tapas. Coprocultivo (con torunda esteril, frasco esteril) *Recomendaciones: Si se debe, añadir conservantes( formol al 10% y el PVA (alcohol polivinílico)). Enviar de inmediato al laboratorio. Que la muestra no se contamine. Muestra etiquetada correctamente. Registrar tarea y observaciones.

Muestra glucosa capilar: Zonas de punción: Cara lateral del dedo, lóbulo de la oreja, talón en lactantes. Muestra de esputo: Sirve para diferenciar secreciones traqueales, bronquiales, pulmonares o de la saliva. (Pedir que respire profundo y expectore)

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Pruebas que requieren la asistencia del personal de enfermería: Puncion biopsia, puncion lumbar, paracentesis abdominal, toracocentesis, biopsia de médula óssea, biopsia hepática.

 Proceso de atencion de enfermeria(PAE) y ------ (NBH) Necesidades básicas humana----------    PAE y Diagnósticos NANDA El D.E ofrecerá una base para seleccionar la intervenciones de Enfermería, con el fin de conseguir resultados en el q el profesional es responsable Formulación de diagnósticos : .NANDA; centrado solo en los diagnostico .NOC; centrado en resultados .NIC; centrado en las intervenciones  viernes, 18 de septiembre de 2020 09:39

 roporciona los cuidados a la persona, familia y/o “Enfermería es una profesión disciplinar humanista, que p comunidad, mediante el Proceso Atención Enfermería, ante problemas o fenómenos en salud; así como la colaboración en el Proceso salud Enfermedad y tratamiento de las respuestas fisiopatológicas” (Loreto 2010) 

PAE 1)Valoración:(le damos valor) ● Recogen los datos (edad, historia clínica, )(TA,FC,T°,FR,P,D) ● Se organizan esos datos ● Validación de datos (corroboran que sean verdaderos) ● Registramos esos datos en, registros de enfermería 

4)Aplicación ● Se reevalúa el sujeto ● Ejecutaremos las acciones de enfermería ● Alguien de vera supervisar el procedimiento

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● 

Registrar las acciones en la hoja de registro de enfermería

2)Diagnóstico: ● Análisis de datos ● Se identificaran los problemas de salud del Px, el riesgo y su fortaleza. ● Lo siguiente es hacer el diagnóstico con los datos que tenemos D.E describira problemas reales o potenciales 

5)Evaluación: ● Hay ver los resultados y compararlos, con la recogida de datos ● Relacionar objetivos/resultados ● Elaborar u...