Patologia Anorrectal Benigna PDF

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Inspección Inspección PATOLOGÍA ANORRECTAL BENIGNA Introducción La patología anorrectal es todo aquello que se circunscribe en la región perianal y en el canal anal. Hay muchas enfermedades que afectan a esta zona anatómica y que en general son evitadas, tanto por los pacientes como por los médicos. Es importante que un medico general tenga conocimiento de estas patologías para poder hacer un diagnóstico, pero más importante que hacer un diagnostico preciso de la patología es sospechar una lesión maligna, por cuanto tiempo es prudente que un medico general trate a un paciente y en que momento se debe derivar y cuando se puede manejar todo por el medico general sin tener que hacer una consulta al proctólogo. Un gran porcentaje de pacientes que consultan por estos y otros síntomas padecen patologías que únicamente van a requerir de un tratamiento medico o conservador. Sin embargo, en otras ocasiones, el médico de atención primaria se ve en la necesidad de derivar a estos pacientes a atención especializada, bien porque el tratamiento que el paciente precisa es inequívocamente quirúrgico, bien porque no consigue un adecuado control de los síntomas, o bien porque estos hacen sospechar la existencia de una patología grave subyacente.

Anatomía: Canal anal: es la última porción del intestino. Está compuesto por epitelio estratificado queratinizado. Existen 2 formas de definir al canal anal: 1. Anatómico: desde la línea pectínea hasta el margen anal, en donde existe cambio de epitelio no pigmentado a epitelio pigmentado. 2. Quirúrgico: es desde el elevador del ano (el cual corresponde al piso pelviano) hasta el margen anal. Es importante saber esto porque el enfrentamiento quirúrgico de los pacientes será distinto. El ano tiene algunas características que hacen bastante complejo la identificación de los síntomas del paciente. El ano tiene diferentes sensores sensitivos dentro de los cuales están los sensores de presión, dolor, fluidos, etc, lo cual va a influir en la actividad (contracción o relajación) de los esfínteres del ano, los cuales son 2: 1. Esfínter anal interno: recordar que el intestino tiene una capa muscular interna y una externa, siendo el esfínter anal interno la continuación de la capa interna, en otras palabras, corresponde a la porción distal engrosada de la capa muscular del recto, formado por músculo liso, tiene 58 mm de espesor y 2-3 cm de longitud. Se extiende desde la línea ano rectal hasta la unión ano cutánea. 2. Esfínter anal externo: esta dado por la capa muscular externa del intestino, pero además está asociado al elevador

del ano que lo hacen ser distinguible del esfínter anal interno. Se encuentra por debajo del elevador del ano y por fuera del esfínter anal interno. Este musculo es estriado y voluntario a diferencia del esfínter anal interno que es de musculo liso involuntario, por lo tanto, la continencia de las deposiciones depende del esfínter anal externo. Tiene 3 fascículos: profundo, superficial y subcutáneo, los cuales participan en la continencia voluntaria y la contracción muscular voluntaria. Musculo puborrectal: el musculo elevador del ano tiene 3 fascículos: puborrectal, que es el mas importante, el pubococcigeo e ileococcigeo. El elevador del año se inserta en ambos lados del pubis formando una blanda en U por detrás del recto que forma el ángulo ano-rectal. Este es el musculo mas importante del piso pelviano y ayuda en la continencia de las deposiciones. El puborrectal genera algunas fosas o espacios que son importantes para saber desde que lugar se pueden producir algunas enfermedades. Se forman los siguientes espacios:     

Espacio interesfinteriano: entre los esfínteres. Espacio submucoso: debajo de la mucosa del recto Espacio isquiorectal: es una fosa lateral al recto. Tiene principalmente tejido graso. Espacio perianal Espacios sobre el elevador del ano

Nota: El elevador del ano se considera como el limite inferior de la pelvis. Cuerpo perineal: es la localización anatómica en la porción central del periné, una intersección tendinosa.

Historia clínica y exploraciones: Molestia del tipo anales:     

Dolor, llamado proctalgia Sangrado Sensación de ano húmedo Escozor Picazón

Son muchas las enfermedades que se manifiestan de similar forma, pero que tienen diferente gravedad, por ejemplo, es menos grave que un paciente sangre por hemorroides a que este sangrando por un tumor de recto bajo o cáncer del ano, que obviamente tiene mayor riesgo vital, sin embargo, la manifestación en ambos casos va a ser la rectorragia. En la historia clínica es importante preguntar por:  

Antecedentes familiares oncológicos: el cáncer de colon y cáncer de recto se pueden transmitir dentro de la familia. Antecedentes personales: o Trabajo: si esta sentado o de pie mucho tiempo. o Hábitos alimenticios: principalmente si come fibras o Deposiciones: preguntar sobre las características y periodicidad, dificultad o dolor al defecar.

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o Enfermedades y tratamientos médicos habituales Antecedentes de cirugía ano-rectal: si ha sido operado de hemorroides, fisura, absceso perianal, etc, ya que pueden alterar la anatomía de la región anal. Practicas sexuales: es muy importante indagar sobre este tema. Preguntar que tipo de relaciones tienen, si usan instrumentalización del recto o canal anal, etc.

Manifestaciones clínicas:        

Rectorragia Dolor Secreciones por el canal anal Tumor Alteración defecatoria: cambio en el ritmo de las deposiciones, cambio en las características de las deposiciones (mas pequeñas, aceitosas, etc) Tenesmo: sensación de tener deposiciones retenidas. Incontinencia: diarrea, mucosidad, heces. Urgencia defecatoria: no pueden aguantar los deseos de defecar y deben buscar un baño urgentemente.

Enfermedad hemorroidal Definición: Son una estructura ubicada en el canal anal, por debajo de la línea pectínea. Están formadas por un engrosamiento de la submucosa, en cuyo interior se encuentran vénulas, arteriolas, comunicaciones arteriovenosas, musculo liso y tejido conjuntivo elástico.

Fisiopatología: Todas las personas normalmente tienen hemorroides, incluso se piensa que pueden participar en la continencia, el problema ocurre cuando las hemorroides se prolapsan y hay un componente hemorroidal externo, en otras palabras, la enfermedad hemorroidal ocurre cuando las hemorroides se desplazan y prolapsan hacia el exterior del canal anal.

Etiología: No se sabe bien cual es la causa de la enfermedad hemorroidal, pero si hay algunos factores etiológicos relacionados como: -

Estreñimiento Diarrea Presión intraabdominal Embarazo

No se sabe bien cuál es la causa de las enfermedades hemorroidales, pero si se relaciona con algunas cosas como estreñimiento, diarrea crónica, familias que todos tienen hemorroides, mucho tiempo estando de pie, sobrepeso o embarazo. Sin embargo, hay pacientes que cumplen todas las condiciones y no tienen hemorroides, por lo tanto, se relacionan, pero no se tiene claridad absoluta de la causa de la enfermedad hemorroidal. Esta foto es una de las máximas expresiones de la enfermedad hemorroidal, este es una hemorroide de cuarto grado con prolapso hemorroidal, es crónico porque tiene liquenificación, zonas necróticas y zonas con edema. El paciente siempre andará con eso y nunca se le reduce el prolapso hemorroidal.

Si vemos esto, no hay que sacárselo, sino que derivar. Este paciente claramente necesita atención por alguien que sepa si tiene que operar o, manejarlo medicamente u hospitalizarlo. Con ese nivel de enfermedad hemorroidal no se puede quedar en atención primaria y claramente se escapa del manejo del médico general. De todos los pacientes que consultan por hemorroide, solo el 5% de ellos es de resolución quirúrgica y el 95% mejoran con manejo médico o uno puede diferir la cirugía. Es importante saber cuándo derivar, como derivar y que se debe hacer antes de hacer una derivación.

Síntomas de la enfermedad hemorroidal.

La sintomatología más frecuente de la enfermedad hemorroidal es el sangrado rectal o rectorragia, la cual es sangre roja rutilante. Algunas hemorroides sangran crónicamente, al limpiarse manchan el papel o gotean un poco la taza del baño y otros pacientes sangran hasta que generan anemia rápidamente y hay que operarlos de urgencia. El segundo síntoma es el prolapso, eso significa que el paciente tiene una sensación de masa en el ano y que de manera espontánea o digitalmente se reduce. El paciente va al baño, defeca, tiene esta sensación de masa, se limpia, se desaparece sola durante el día (desaparece espontáneamente) o tiene que digitalizar la lesión para reducir la hemorroide y que quede en el canal anal.

El prurito (picazón), disconfort es una sensación que no saben identificarla bien, no saben si les duele, les pica o les molesta, tienen la sensación de masa o de algo raro ahí. Algunos pacientes tienen escape de mucosidad a través del canal anal y andan con la ropa interior húmeda y lo que se asocia al escape de mucus es irritación, picazón y molestia.

Clasificación de las hemorroides Las hemorroides se dividen en internos y externos. De las hemorroides externas debemos decir si son grandes, chicas, si están rotas o tombosadas, no hay una clasificación. De las hemorroides internas se dividen en 4: 

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Grado I: - No hay prolapso, o sea, el paciente no siente una masa y el médico no ve la hemorroide. - Los síntomas es el sangrado. Grado II - Se prolapsa al defecar y se reduce espontáneamente Grado III - Se prolapsa al defecar y el paciente debe instrumentalizar con una reducción manual las hemorroides para que quede en el canal anal. Grado IV - No se reduce y el paciente siempre tiene prolapsado la hemorroide. - En estos casos se genera rectorragia, dolor, trombosis, secreción y ensuciamiento

Diagnóstico

Lo más importante a descartar en un paciente con rectorragia es ver que el paciente no tenga otra lesión que pueda comprometer la sobrevida, es decir, verificar que el paciente tenga o no un cáncer de recto o cáncer de ano. lo que debiéramos hacer en la atención primaria cuando nos llega un paciente creyendo que tiene hemorroides es hacer un tacto rectal, ningún paciente se puede ir de la atención si no lo hago. Si un paciente viene con sangrado de sangre roja rutilante hay que hacerle un tacto rectal, eso nos va a entregar mucha información acerca de lo que tenga el paciente. No puede ser que vengan interconsultas de atención primaria u hospitales periféricos por hemorragia digestiva baja y no venga registrado en la interconsulta el tacto rectal. Podemos encontrar prolapso mucoso o papilas o pólipos rectales prolapsados se ven no igual que las hemorroides, estos se ven como una lesión poliposa, con pedículo largo que no duele, blanquecina, no sangra y se prolapsa a través del ano. El paciente puede reducirla espontáneamente, pero se nota la diferencia entre una hemorroide y una papila rectal. Pregunta: ¿al hacer el tacto rectal no hay riesgo de sangrado? El paciente ya viene sangrando, pero puede haber riesgo de empeorar el sangrado, pero sabemos que como todo acto médico la recomendación es hacer el tacto rectal porque sabemos que los beneficios sobrepasan los riesgos. Como cirujano he operado un paciente de hemorroidectomia de urgencia a un paciente de 20 años con un hematocrito de 12 y hemoglobina de 5 por un sangrado hemorroidal. Es el único que sangraba en jet como sangrado arterial y tuvimos que operarlo de urgencia. Esto me ha pasado una vez en 6 años y vemos muchos pacientes con hemorroides. Todos los otros pacientes nunca han empeorado su condición que ya tiene y con toda confianza le haría un tacto rectal, salvo que tenga una condición que le impida hacer el tacto rectal. A la derecha vemos un hemorroide de segundo o tercer grado. Si se reduce solo es de segundo grado y si hay que introducirlo con el dedo son de tercer grado. A la izquierda la lesión no se ve igual, se ve medio morado azulado, esta sobre levantado, duro y doloroso a la palpación eso es un hemorroide externo trombosado. Los hemorroides internos se ven como prolapsado o que atraviesa algo el canal anal.

Tratamiento La enfermedad hemorroidal tiene cuatro grados, el grado I y II se manejan siempre con manejo médico, el grado III y IV dependiendo de la gravedad de cada uno y el grado IV casi siempre hay que terminar operándolo y hay pacientes que mejoran algo con tratamiento médico. Cuando tengo un paciente con rectorragia, lo examino, le hago un tacto rectal y se ven los hemorroides y esta con sangrado escaso, si el paciente tiene menos de 40 años y claramente son los hemorroides los que están sangrando a la exploración en la consulta, yo me quedo tranquilo porque lo mas probable es que sea eso lo que está sangrando. En ese paciente debo darle recomendaciones de medidas dieto higiénicas, que es válido para los hemorroides y todas las patologías perianales o perineales.

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Hay que decirle al paciente que coma fibra, eso significa, frutas y verduras crudas o cocidas, salvo las que tienen pectina (manzana y plátano) porque esas enlentecen el tránsito intestinal. Deben tomar 7 vasos de agua al día. Evitar el ají, el jugo de limón, el café, la coca cola, el vinagre y todo lo que pueda ser irritante. Proponerle que se pueda organizar y defecar a la misma hora y no quedarse en el baño 20-30 minutos intentando defecar porque eso empeora las manifestaciones de la enfermedad hemorroidal. Se pueden usar cremas que son antiinflamatorios (proctogel o vatanal) durante un curso corto de 7 a 10 días, porque estas cremas tienen corticoides y a la larga pueden generar dermatitis y otras complicaciones. Lo más importante son los baños de asiento. Hay que decirle al paciente que, en un lavatorio con agua tibia, tiene que meter las nalgas, el ano, todo y quedarse sentado ahí y no solamente que el vapor le llegue al periné.

Antiguamente se les decía a los pacientes que le pongan ácido bórico o matico, pero no hay nada aprobado de que esos añadidos sirvan, pero lo que sí se sabe es que los baños de asiento disminuyen el dolor, aumentan la limpieza de la zona perineal, disminuye el dolor al defecar, cura las heridas más rápido, entonces tienen hartos beneficios. Esto lo podemos hacer en un paciente de hasta 40 años, que lo examinamos y dijimos que tenía hemorroides de tercer grado para abajo y a ese paciente no es necesario hacerle exámenes complementarios. Si el paciente tiene más de 40 años y tiene rectorragia, hay que hacerle a lo menos una colonoscopia corta SIEMPRE y si tiene más de 50 años SIEMPRE hay que hacerle una colonoscopia larga, porque sabemos que a esa edad empiezan los tumores del colon o recto y no podemos creer o convencernos que son solamente las hemorroides los que están provocando el sangrado cuando sabemos de casos de pacientes que tienen hemorroides y concomitantemente tienen un tumor en el colon o recto. En esos otros pacientes que los vamos a derivar por sangrado digestivo bajo y que tienen hemorroides les damos las mismas indicaciones dieto higiénicas y lo complementamos con una colonoscopia corta o larga dependiendo de la edad o una interconsulta a coloproctología para que evalúe el paciente y su riesgo de cáncer y vea si corresponde o no hacerle una colonoscopia. *Preguntable. Tratamiento La asociación de fibra, baños de asiento y medicación venotonica y antiedematosa (proctogel, vatanal), proporciona mejoría sintomática en el 80-90% de los pacientes con hemorroides internas sintomáticas. Entonces es un grupo de pacientes de la urgencia que podemos ver en APS y se pueden tratar con toda confianza sin necesidad derivar al coloproctologo. *¿A los mayores de 50 se les hace colonoscopia larga? A los mayores de 50 siempre se les hace una colonoscopia larga. Siempre debo recomendárselo este o no sangrando. Por ejemplo, si el paciente llega sangrando por hemorroides si o si debo hacerle colonoscopia. *¿A quién se le hace colonoscopia corta? A un paciente entre 40-50 años y tiene sangrado digestivo bajo sin causa aparente, le haces una colonoscopia corta y

encuentras hemorroides. También se les hace a los pacientes a los cuales vas a operar de hemorroides que son jóvenes 20-30 años, debes tener al menos una colonoscopia corta antes de operarlos. Resumen: -

Si tiene más de 50 años—colonoscopia larga. Si es menor de 50 años y lo vas a operar—colonoscopia corta. Si tiene 40 años y tiene sangrado digestivo bajo—pedir a lo menos una colonoscopia corta.

*Si el paciente no mejora con todas esas medidas ¿debo derivar a cirugía? Si. Por ejemplo, si ves que el paciente tiene un prolapso hemorroidal, que esta sangrando un poco y le molesta, cuando se limpia sangra un poco, cuando lo miras ves que tiene un paquete hemorroidal colapsado. Estos pacientes cuentan que se enfermaron del estomago la semana pasado y luego les sucedió esto. Entonces en este paciente que no tiene factores de riesgo o antecedentes de cáncer, que sangra poco y no tiene repercusión hemodinámica, en general se ve sano y es joven, tú le tratas los hemorroides con las recomendaciones anteriores y das un tiempo de 7-10 días y lo vuelves a evaluar. Uno se da cuenta de los pacientes que cumplen o no las indicaciones sobre todo los baños de asiento porque a la semana se sienten mucho mejor. Si el paciente cuenta que no ha seguido las indicaciones hay que darse otro tiempo más de 10 días y volver a evaluarlo. Tasa de cirugía de los que consultan por hemorroides son el 5%. Lo que se sabe es que 1 de cada 4 pacientes con hemorroides sintomáticos consultan, luego de este 25% que consulta el 95% mejora con manejo médico, por lo que solo el 5% necesitara cirugía. Llegando a este punto tenemos 2 alternativas, la cirugía convencional la cual es una hemorroidectomia que es abierta o parcialmente abierta y otra que es cerrada. Tenemos otra opción que es la cirugía del prolapso hemorroidal y también existen técnicas quirúrgicas intermedias como son la fotocoagulación, el láser o el banding que son estas bandas que se ponen con la colonoscopia. En conclusión, los pacientes que se operan son muy pocos y ellos son preocupación del coloproctologo. Las tasa de recurrencia son alrededor del 10-25%. De igual manera debemos advertirle al paciente que le pueden volver los hemorroides y que quizás debe volver a operarse. El tema es que pasa cuando operamos a una persona con hemorroides, se cree que no tiene mayores complicaciones, pero pueden quedar con dolor anal crónico, incontinencia del ano, tener lesiones crónicas doloras sangrantes y lo peor de todo es que pueden quedar con estenosis anal. Un paciente con complicación post-hemorroidectomia estará visitando al coloprocto hasta que se muera. Por eso es importante no operar pacientes demás, solo los que no responden a tratamiento médico irán a cirugía o los que tienen un componente hemorroidal externo prominente o aquellos con complicación aguda de enfermedad hemorroidal como es el sangrado que no para con tratamiento médico. Algunos pacientes consultan por enfermedad hemorroidal de componente externo más específicamente por trombosis hemorroidal, el diagnóstico es fácil, casi todos lo hacen correctamente. ¿Qué creen que hay que hacer con las trombosis del hemorroide? Lo que hacían antes era drenarlo, pero se ha visto en estudios que si uno drena ese hemorroide la tasa de recurrencia es de 95%. Entonces en estos pacientes debemos hacer las mismas recomendaciones medicas que hicimos previamente: dieta, lavado, baños de asiento y cremitas de proctogel.

PX con hemorroide trombosado hemorroide, no se drena!

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Fisura anal la fisura anal (FA) es una ulceración de la porción epidérmica del canal anal que habitualmente se extiende desde la línea pectínea hasta el margen del ano. Generalmente se da en adultos jóvenes que son estreñidos crónicos y es la

causa de rectorragia más frecuente en los niños. Fisiopatología: Es un trauma...