Patologia dos Leucócitos PDF

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As patologias relacionadas à série branca abrangem as alterações quantitativas e qualitativas dos leucócitos, anomalias e doenças mielo e linfoproliferativas de caráter reacional ou malignas, quadros descritos, várias alterações celulares são de natureza reacional, muitas delas transitórias, na vig...

Description

Patologias da série branca As patologias relacionadas à série branca abrangem as alterações quantitativas e qualitativas dos leucócitos, anomalias e doenças mielo e linfoproliferativas de caráter reacional ou malignas. Algumas das alterações descritas são de caráter constitucional e outras de natureza adquirida. Algumas alterações leucocitárias não comprometem a função celular sendo, portanto, de natureza benigna. Outras prejudicam de maneira expressiva a funcionalidade celular, sendo responsável por graves patologias. Dentre os vários quadros descritos, várias alterações celulares são de natureza reacional, muitas delas transitórias, na vigência de uma situação clínica, na maioria das vezes relacionadas a processos infecciosos. Outras, de natureza neoplásica, se transformam em quadros de evolução grave que comprometem a funcionalidade de órgãos vitais resultando, freqüentemente, em óbito, caso nenhuma terapêutica proposta resulte em tratamento de sucesso.

Leucócitos ou glóbulos brancos O número de leucócitos totais no sangue não depende do sexo. Valores de referência para contagem de leucócitos totais: Homens e Mulheres: 5.000 a 10.000 leucócitos/ µL de sangue. Os leucócitos presentes no sangue periférico são: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos. Os neutrófilos, eosinófilos e basófilos são chamados de granulócitos por apresentarem granulações específicas no citoplasma. E os linfócitos e monócitos são os agranulócitos.

Neutrófilos Os neutrófilos são os leucócitos mais numerosos na circulação sanguínea, representam 50 a 70% dos leucócitos do sangue circulante normal. Apresentam em média diâmetro de 13 µm. Possuem núcleo segmentado (geralmente 3 lóbulos), neutrófilo segmentado.

No citoplasma podem ser observadas granulações específicas, pequenas, finas e dispersas de coloração vermelho salmão.

Eosinófilos Os eosinófilos são um pouco maiores que os neutrófilos, apresentam diâmetro entre 12 a 17 µm. O núcleo é segmentado apresentando geralmente 2 lóbulos. Granulações específicas no citoplasma são esféricas de contorno nítido de cor laranja ou avermelhada (com aspecto refringente). Estas células estão presentes no sangue periférico na freqüência relativa = até 4%.

Basófilos Os basófilos são os leucócitos circulantes mais raros (freqüência relativa de 0 a 1%). Apresentam núcleo segmentado e citoplasma com granulações específicas

(metacromáticas) de forma e tamanho variados. Essas granulações quando coradas pelos corantes panóticos apresentam-se de cor violeta.

Monócitos São os maiores leucócitos circulantes (15 a 18 µm de diâmetro). Apresentam citoplasma azul-acinzentado contendo um variável número de granulações azurófilas. O núcleo é grande e sem segmentação com a cromatina delicada disposta em forma de rede. Representam de 4 a 8% dos leucócitos circulantes.

Linfócitos Os linfócitos podem ser classificados em grandes ou pequenos linfócitos. Os grandes linfócitos apresentam diâmetro entre 10 a 15 µm. Núcleo arredondado e excêntrico com cromatina densa. O citoplasma é basófilo com granulações azurófilas. A relação núcleo-citoplasma é menor que nos pequenos linfócitos. Já os pequenos linfócitos são células com diâmetro entre 7 a 8 µm com citoplasma basófilo.

Núcleo com cromatina densa que ocupa 9/10 do citoplasma (grande relação núcleocitoplasma). Os linfócitos representam 20 a 40% dos leucócitos na circulação.

Alterações quantitativas A contagem de leucócitos acima do limite normal é chamada

de

leucocitose, e abaixo do limite é conhecida como leucopênia. A contagem de leucócito em indivíduos normais é variável, mas deve permanecer dentro dos limites de referência, ao contrário, a proporção (fórmula leucocitára) entre os tipos de leucócitos varia pouco de pessoa a pessoa, no entanto muitas patologias causam alterações na fórmula leucocitária.

Neutrofilia Corresponde a um aumento quantitativo dos neutrófilos no sangue periférico. Tal situação é caracterizada quando a contagem de neutrófilos está acima de 7.000 neutrófilos por mm3 de sangue. Podemos observar neutrofilia no sangue periférico em situações fisiológicas (esforço físico, trabalho de parto, recém-nascido e altas temperaturas), ou decorrentes de distúrbios metabólicos (gota, uremia e diabetes), lesão tecidual (queimaduras e infarto), neoplasias (especialmente nas leucemias mielóides), ou ainda decorrente de processos infecciosos, principalmente os de origem bacteriana (abscessos, otites, tonsilites e cistites).

Figura 1: Neutrofilia no sangue periférico. Pode-se observar a presença de três células neutrofílicas em estágios progressivos de maturação (uma forma em bastonete, uma na forma de segmentado e a do meio em estado de segmentação nuclear quase completa).

Eosinofilia Representa um aumento do número de eosinófilos acima de 600 por mm 3 de sangue. Este quadro ocorre freqüentemente nas situações que envolvem infecção parasitária,

principalmente

por

helmintos

(esquistossoma,

filária,

ascaris,

estrongilóides), em quadros clínicos com lesão tecidual cutânea (sarna, pênfigo, dermatites), em processos alérgicos incluíndo sensibilidade a medicamentos, doenças inflamatórias ou auto-imunes, doenças pulmonares e neoplasias (principalmente na leucemia mielóide crônica).

Figura 2: Eosinofília no sangue periférico

Basofilia É caracterizada quando o número de basófilos no sangue periférico é superior a 160 basófilos por mm3 de sangue. Freqüentemente, associa-se a basofilia a processos alérgicos, ao hipotireoidismo, a processos neoplásicos (principalmente a leucemia mielóide crônica) e outras doenças mieloproliferativas como a trombocitemia essencial e a policitemia vera.

Figura 3: Basofília no sangue periférico

Monocitose Representa um aumento de monócitos no sangue periférico acima de 950 monócitos por mm3 de sangue. Isto é freqüentemente observado na tuberculose (fase ativa da doença), em neoplasias envolvendo a linhagem monocítica (leucemia

mielomonocítica,

monoblástica

ou

monocítica),

em

processos

infecciosos parasitários (calazar, tripanosomíases), em processos infecciosos virais (mononucleose infecciosa) e bacterianos (tuberculose, brucelose, difteria e febre tifóide).

Figura 4: Leucocitose com monocitose em sangue periférico.

Linfocitose Representa um aumento de linfócitos no sangue periférico acima de 7.000 linfócitos por mm3 de sangue em pacientes em idade infantil ou acima de 4.000 linfócitos por mm3 de sangue, em pacientes adultos. Linfocitoses são freqüentemente associadas a infecções virais como a mononucleose

infecciosa,

hepatites

por

vírus,

rubéola,

infecções

por

citomegalovírus, além de outros processos infecciosos bacterianos, como a coqueluche e infecções por protozoários como a toxoplasmose.

Linfocitoses expressivas são ainda encontradas em processos leucêmicos que acometem a linhagem linfóide, principalmente nas leucemias linfóides crônicas.

Figura 5: Quadro reacional de processo viral mostrando no sangue periférico a presença de linfócitos maduros e um linfoblasto.

Neutropênia Refere-se a uma diminuição de neutrófilos no sangue periférico abaixo de 1.500 neutrófilos por mm3 de sangue. A neutropenia pode ocorrer devido a uma granulocitopoese ineficaz, a uma excessiva destruição de neutrófilos ou devido a uma distribuição anormal destas células (migração excessiva de neutrófilos da corrente circulatória para os tecidos peri-vasculares). Situações em que a neutropenia freqüentemente ocorre estão relacionadas à exposição excessiva a radiações ionizantes, à ação mielodepressora de drogas citotóxicas, à sensibilidade a drogas como antibióticos (cloranfenicol, sulfonamidas e ampicilinas), fenotiazinas, anticonvulsivantes, antitireoidianos, antiinflamatórios (indometacina e fenilbutazona), diuréticos, antiglicemiantes orais (tolbutamina) e outras como o propanolol, procaína, etc.

Exposição a determinados agentes químicos como benzeno, arsênio, óxido nitroso, bismuto, DDT, etc., tem sido correlacionada a neutropenias. Processos infecciosos como malária e tuberculose também apresentam uma alta correlação com o desenvolvimento de neutropenias. Nas doenças mieloproliferativas

como

leucemias

mielóides

agudas,

mielofibrose

e

trombocitemia essencial se observa com freqüência neutropenia no sangue periférico.

Figura 6: Quadro de neutropenia no sangue periférico. Observa-se no campo a presença de um linfócito maduro.

Linfopênia O número de linfócitos presentes no sangue periférico sofre o efeito de vários hormônios. A testosterona e os estrógenos bem como hormônios corticosteróides influenciam significativamente no número absoluto de linfócitos no sangue, fazendo diminuir a presença destas células, neste tecido. Em neoplasias como o linfoma de Hodgkin e o linfossarcoma se observam linfopenia no sangue periférico, bem como nas condições que levam à uremia. Uma situação clínica importante que cursa com linfopenia compreende as colagenoses, principalmente, o lúpus eritematoso sistêmico. A AIDS também ocasiona linfopênia.

Figura 7: Linfopenia no sangue periférico. Observa-se a presença de um bastonete neutrófilo.

Alterações qualitativas Desvio para a esquerda Desvio para a esquerda é a denominação empregada para definir o encontro de células da linhagem neutrofílica em estágios maturativos mais jovens no sangue periférico, sendo que algumas destas são normalmente observáveis apenas em distensões de medula óssea. Esta situação é freqüente em quadros reacionais relacionados a processos infecciosos, geralmente de natureza bacteriana. O desvio para a esquerda é considerado mais acentuado quando mais jovens os tipos celulares presentes no filme sangüíneo e mostra uma certa correlação com a gravidade do processo.

Figura 8: Um linfócito e dois neutrófilos apresentando granulações tóxicas sendo um metamielócito e um bastonete.

Hipersegmentação Hipersegmentação se caracteriza quando aparece no sangue periférico, em número significativo, neutrófilos com hipersegmentação nuclear (mais de 5 lóbulos). Esta hipersegmentação nuclear pode ser secundária à deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico. Nestas circunstâncias os neutrófilos se apresentam, também, aumentados em tamanho (anisocitose neutrofílica). Esta situação é freqüente na anemia megaloblástica. Em raras situações a hipersegmentação neutrofílica é de natureza constitucional.

Figura 9: Hipersegmentação nuclear neutrofílica em amostra de sangue de paciente portador de anemia megaloblástica.

Vacuolização A vacuolização se caracteriza pela presença de pequenas vesículas, de cor branca, no citoplasma e, menos freqüentemente, no núcleo dos leucócitos. Estas ocorrem pela perda de estabilidade da membrana lisossomal, conseqüente à morte celular e liberação do seu conteúdo (proteases). Desta forma, se inicia um processo fermentativo pela presença de proteases livres no citoplasma em contato com material citoplasmático, ocorrendo então liberação de gás, com conseqüente aparecimento de vacúolos nas células (bolhas de putrefação). A presença de neutrófilos e monócitos vacuolizados se correlaciona de forma mais específica com processos infecciosos do que outros indicadores de infecção como granulações tóxicas, leucocitoses, desvio para a esquerda, principalmente nos quadros septicêmicos.

Figura 10: Segmentado neutrófilo apresentando Vacúolos.

Granulações tóxicas Granulações tóxicas são granulações presentes nos neutrófilos sendo maiores em tamanho e mais basófilas que as granulações normais, correspondem à persistência, em células maduras, de granulações azurófilas ou grânulos primários em quantidade maior do que o esperado. O aparecimento de neutrófilos com granulações tóxicas, embora freqüente em processos infecciosos não é específico, podendo ocorrer em outras situações em que ocorrem destruição tecidual, processos inflamatórios e em situações como na gestação normal, mesmo na ausência de infecção.

Figura 11: Neutrófilos apresentando granulações tóxicas e um linfócito

Linfócitos atípicos Linfócitos relacionadas à

atípicos linhagem

(linfócitos linfóide,

reativos)

são

alterações

caracterizando-se por

um

morfológicas significativo

pleomorfismo. Normalmente as células se apresentam aumentadas em tamanho (15-30 micra) e um citoplasma freqüentemente basófilo. Esta basofilia pode-se mostrar difusa ou mais evidente na periferia da célula. A cromatina nuclear se apresenta desde compacta, com blocos de condensação visíveis, até de aspecto frouxo, podendo se observar nucléolos. Diferenças no aspecto das células possibilitou a Downey caracterizar estas formas atípicas como do tipo linfocitóide, monocitóide e plasmocitóide. Tal classificação se baseia principalmente na diversidade de formas nucleares.

Figura 12: Linfócitos atípicos dos tipos linfocitóide, monocitóide e plasmocitóide descritos por Downey....