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Apuntes de Pediatría II...

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Pediatría II Grupos etarios: o Recién nacido: 0-28 días o Lactante: 29 días-2 años o Preescolar: 2-5 años o Escolar: 5-10 años o Adolescente Pediatría: estudio de las enfermedades de los niños. El desarrollo del niño se puede ver afectado por influencias ambientales y sociales. Se encarga de la salud, crecimiento y desarrollo del niño. Patrones de asistencia sanitaria: esquema de seguimiento y visita del paciente. Puericultura: se ocupa del niño sano. Bienestar físico y emocional. Antropometría o Somatometría Medidas perimetrales (perímetro cefálico, torácico y abdominal), longitudinales (talla) y el peso. Peso: suma del peso de todos los tejidos corporales. Se toma con una balanza. Se hace desnudo o en ropa interior. El contexto nutricional va a depender del tejido que represente la mayor parte del peso (ejemplo, grasa o músculo); por eso no están específico pero es muy importante. Peso de un RN: 7 libras. Al nacer tienen de 2,500-4,000 gramos. Primer trimestre: gana de 20-30 gramos. Segundo trimestre: gana de 10-15 gramos. Se duplica entre los 4-6 meses, se triplica al año, se cuadruplica al 2do año, se septuplica a los 6-7 años. Talla: aumento del cuerpo en sentido longitudinal. Cabeza, tronco y extremidades inferiores. En menores de 2 años se mide acostado y en mayores de 2 años, parados y descalzos. Un RN mide entre 48 y 52 cms. En el primer trimestre crece rápido. En el primer año aumenta de 24-26 cms. De los 5 años hasta la pubertad crece 6 cms por año. En menores de 2 años se mide con un infantómetro. En mayores de 2 años se hace de pie. Circunferencias: composición corporal y distribución de la masa grasa y magra. Circunferencia del cráneo: desde la circunferencia occipital hasta por el área supraorbitaria.

Segmento superior (por encima del ombligo) vs segmento inferior (por debajo del ombligo): al nacer tiene una relación 1.7:1 (las piernas son más pequeñas que el resto del cuerpo). En un niño, la cabeza representa el 25% del cuerpo. A los 6 años representa el 15%. En un adulto es el 9% (1/8). Los niños tienen los miembros inferiores relativamente cortos. Tejido óseo En el feto hay cartílagos que se van transformando en huesos. Permanecen algunos cartílagos como en la nariz y en las orejas. Edad ósea: a partir de los 4 años puede ser + o – 2 años de la edad real de la persona. En los niños se le puede dar seguimiento al desarrollo de los huesos de la mano porque van apareciendo uno a uno. En los adolescentes, se mira la epífisis de la muñeca. En recién nacidos se toma en cuenta la patela. Método de Tanner White House La mano del recién nacido mide 0 (porque no tiene ningún hueso) y la de los adultos mide 1,000 porque ya se desarrollaron todos los huesos de la mano. La maduración ósea ocurre 2 años antes en las niñas. La prominencia cubital se desarrolla en la edad madura. Los requerimientos nutricionales aumentan conforme el niño va creciendo. Desarrollo dentario Embriologicamente, se forman los esbozos. Odontogénesis: crecimiento y maduración de los dientes en el seno de las arcadas dentarias. Se ven en la 3-4 semanas intraútero. De la misma lámina se forman los dientes temporales y los permanentes. Mineralización de los dientes en el segundo trimestre del embarazo (14 semanas). Los incisivos centrales inferiores (5-7 meses) son los primeros que se forman. Luego sigue en sentido lateral. Los inferiores siempre salen primero. La erupción de los dientes empieza a los 6 meses. Si a los 13 meses no han aparecido se llama erupción tardía (puede ser por hipotiroidismo).

Unidad II: Nutrición del lactante y del niño mayor (cap 44) La alimentación complementaria se inicia a los 6 meses. A los 4 meses empieza a sintetizarse la IgA, que contribuye con la absorción y metabolismo de nutrientes. A los 6 meses ya van a aparecer los dientes, aumentan las necesidades energéticas porque el niño ya se sienta y se mueve más, ocurre una “anemia fisiológica” (disminuye la hemoglobina) lo que aumenta el requerimiento de hierro del niño. El pescado se puede empezar a los 9 meses. El reflejo extrusor, donde el niño saca lo que tenga en la boca, desaparece alrededor de los 6 meses. Introducción precoz (antes de los 4 meses): posibilidad de atragantamiento, mayor riesgo de obesidad, aumento de gastroenteritis aguda, etc. Introducción tardía (después de los 7 meses): carencia de hierro y zinc, aumento de alergias e intolerancias.

Alimentación desde el los 6 meses hasta preescolar Estudiar el plan nutricional. Cuáles alimentos se van agregando cada mes y cómo se le dan (purés, pequeños trozos, ...).

SEGUNDO PARCIAL Diarrea Aguda (tratado de M. Cruz) Consiste en un aumento en el número de deposiciones o disminución en su consistencia. De instauración rápida. Heces líquidas o semi-líquidas. Más de 3 veces en 12 horas (o 24 horas). Sangre macroscópica: diarrea + infección. La primera causa de diarrea son los virus. A partir de los 5 años, aumentan los casos por bacterias. Se acompaña frecuentemente de vómitos, fiebre y dolor abdominal. Mayormente el vómito desaparece luego de instaurada la diarrea. Segunda causa de muerte y morbilidad en pacientes en países en vía de desarrollo. En los países subdesarrollados comprende la tercera causa de muerte. Clasificación Duración: Aguda: menos de 14 días Persistente: más de 14 días Por la presencia de sangre: Disentería: presencia de sangre visible Acuosa: líquida, sin sangre visible. Patogenia: alteraciones en los desplazamientos del agua y sodio por inhibición de la reabsorción de este o por estimulación en la secreción de sodio, cloro y bicarbonato. La invasiva casi siempre tiene presencia de sangre. Mecanismo osmótico: virus que lesionan las microvellosidades que causa malabsorción de solutos osmóticos en la luz intestinal y pérdida de agua. Mecanismo enterotóxico: atracción de la bacteria por el moco, penetración, adherencia a receptores de membrana, liberación y actuación de la toxina. Invade la capa superficial de la mucosa. Mecanismo enteroinvasivo: el germen se adhiere a la membrana epitelial, reacción inflamatoria en la lámina propia, se bloquean las bombas de sodio. Fundamentalmente ocurre en la infección por rotavirus. Los rotavirus pueden tener mecanismos enteroinvasivos y enterotóxicos. Causas:

80% viral (rotavirus) 15% bacteriana (salmonella) 5% parasitaria (giardia lambia) Diarrea viral: son resistentes a agentes físicos y químicos. Con pocas partículas virales se puede causar la infección.

Cefalosporinas de 3ra generación: Ceftriaxona. Es el tratamiento empírico para la diarrea de causa bacteriana. Cubre bien las bacterias gram-negativas. Para cólera: azitromicina. Cultivo microbiológico en casos de: inmunodeficiencias, diarrea mucosanguinolenta, ingreso hospitalario, diagnóstico dudoso, diarrea prolongada.

Diarreas recurrentes: de causa parasitaria. Diagnóstico: coprológicos seriados (más en sospecha de diarrea parasitaria). Plan B Vomito persistente Dolor abdominal Datos de deshidratación 50-100 ml por kg de peso, un promedio de 75 ml por kg. Se administra cada 15 minutos, durante 4-6 horas. Plan C Rehidratación oral y endovenosa. Una carga inicial de 30 ml: En una hora si son lactantes En niños más grandes en 30 minutos 100 ml/kg: Lactante pequeño en 5 horas

Niños pequeños en 3 hora Si no se puede IV, se intenta poner una sonda nasogástrica o hacer la rehidrr Mielolisis pontina Infección: entrada de un agente infeccioso al cuerpo. Contaminación: Enfermedad infecciosa: Vías de transmisión: respiratoria, entérica, percutánea, sexual Contacto directo (puede ser con una persona infectada) o indirecto (por un objeto inanimado). Caso esporádico: casos aislados poco frecuentes sin relación aparente entre sí. Es cuando hay un caso o pocos de una enfermedad no muy común. Endemia con relación estacional: enfermedad propia de un área pero que se presenta más en una estación específica. Epidemia: aparición de un número inusitado de casos vinculados entre sí en un corto período de tiempo. Pandemia: grandes epidemias que cubren extensas regiones e incluso la totalidad del globo. Enfermedad inexistente: no existe en una región porque las características ecológicas lo impiden. Erradicación: enfermedad que ha sido eliminada por los programas de control. Mácula: lesión cutánea que consiste en una alteración circunscrita del color de la piel diferente del tejido que lo rodea. Es una mancha. Sin superficie que resalta. Pápula: es un levantamiento firme y sólido de unos milímetros o centímetros. Vesículas y ampollas: colecciones de líquido seroso que producen levantamiento de diferentes tamaños 1-3 mm (vesículas). Las ampollas son lesiones más amplias. Pústulas: colecciones purulentas pequeñas y superficiales y su ruptura no deja cicatriz. Costra: exudado que se seca al aire, produce una concreción de material sólido. Sarampión Enfermedad exantemática aguda muy contagiosa. No tiene reservorios o portadores. Confiere inmunidad permatente. Período prodrómico febril con manifestaciones

catarrales y enantema específico y luego erupción máculo-papular generalizada. Pueden haber complcaciones graves. Agente infeccioso: paramixovirus. Se aísla fácil los primeros 5 días. Se transmite por gotitas de flugge. Transmisión casi siempre directa. Puerta de entrada: conjuntivas, orofaringe. Es muy difícil que se transmita por contacto con un objeto inanimado contaminado porque el virus no se adhiere bien a estas superficies. Para evitar brotes se necesita inmunidad mayor al 90% de la población. Periodo de contagiosidad: prodrómico hasta los primeros 4-6 días de exantema. Máxima en prodrómico. Más en pre-escolares de 1-4 años. Es grave en lactantes e inmunocomprometidos. Manifestaciones clínicas: adenopatías principalmente cervicales, síntomas respiratorios, leucocitosis (hígado y médula ósea responden a la enfermedad replicando células). La primeria viremia se limita a ganglios. Inicialmente se activan los linfocitos T. Luego se presentan los síntomas respiratorios. P.I: 8-12 días Tres períodos:  Período prodrómico (catarral, como gripe): fiebre que dura máximo 3-4 días. Sino de Stimson (línea blanca debajo de la cojuntiva), conjuntivitis, fotofobia, manchas de Koplik (patognomónico, 3-4 días antes del exantema), tos, taquicardia, exantema prodrómico.  Eruptivo, exantemático: erupción máculo-papuplar de inicio retroauricular (detrás de las orejas), centrípeto (retroauricular-cara-tronco-extremidades-palmas y plantas), no prurito, dura de 9-7 días. Máculas rojas (eritema) y algunas manchas blancas.  Declinación o defervescencia Infección asintomática: exantema inespecífico, breve duración. No liberan virus ni transmiten la infección. Sarampión atípico: niño vacunado, fiebre alta, cefalea, petequias. Complicaciones más frecuentes: neumonía y derrame pleural. Otitis media aguda.

Otras complicaciones: laringitis, sarampión negro o hemorrágico (abortos en embarazadas), convulsiones febriles, encefalitis, activación de tuberculosis pulmonar.

Rubeola PI: 14-21 días La gravedad depende de la edad. Fase prodrómica: febrícula Más frecuente en escolares y preescolares. Rubeola congénita Triada clásica: catarata, sordera congénita y sordera. Se asocia a malformaciones cuando la madre se infecta antes de las 11 semanas de embarazo. Diagnóstico: antecedente o exposición al virus, aislar el virus de la faringe, orina, LCR. Varicela: Polimorfismo del exantema o lesiones: se pueden ver máculas, pápulas, vesículas y costras al mismo tiempo. Esto es lo característico para el diagnóstico. Se pueden dar antivirales en las primeras 72 horas. PI: 7-21 días. Viruela:

Causada por el Variola virus. Eritema infeccioso El exantema puede durar de 2-39 días, con un promedio de 11 días. Causado por Parvovirus B19. Se hace PCR, se identifica IgM. Exantema súbito o sexta enfermedad (roséola infantil) Virus del herpes humano 6 y 7 Puntos de Nagayama.

TERCER PARCIAL Tos ferina Tos en quinta (como un gallo o gallina al final). Es producida por la bacteria gramnegativa Bordetella pertussis. La etapa catarral es la más contagiosa. Es más frecuente en los lactantes. El único huésped es el hombre. El tratamiento de elección es la eritromicina o claritromicina (en algunos casos). Es una infección aguda de las vías respiratoria que produce tos intensa. Se transmite por el contacto directo con gotas respiratorias. Los RN son los más susceptibles. La etapa paroxística es contagiosa, pero la más contagiosa es la catarral. Meningitis Los síntomas de meningitis por meningococo son más súbitos y graves. La meningitis viral es más frecuente. La meningitis bacteriana es más común en niños menores de 1 año, pero la viral es más común. Los recién nacidos puede presentar hipotermia. Los abscesos cerebrales pueden ser una complicación de la meningitis. La mortalidad y morbilidad es relativamente alta, así como las secuelas. Recién nacidos: Streptococo beta-hemolítico del grupo B: Streptococcus agalactiae. E. coli (tracto genitourinario de la madre) La infección llega a las meninges por vía hematógena. Streptococo pneumoniae: la vacuna se pone a los 12 meses y a los 15 meses. Recién nacidos: anorexia y letargia. Puede o no haber fiebre, en casos hay hipotermia. Lactantes: vómitos, fiebre, rigidez de nuca, irritabilidad. Los signos de Kerning y Brudzinski se empiezan a ver luego de los 9 meses (12 meses según la diapo), porque la mielinización no está completa. Triada de meningitis: rigidez de nuca, cefalea y fiebre (en niños grandes y pacientes grandes). Tratamiento: cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) y vancomicina (cobertura para S. aureus). Secuela más frecuente: pérdida auditiva

Fiebre Elevación de la temperatura por encima de la variación circadiana normal como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la región anterior del hipotálamo. Temperatura superior a 38ºC. Mayor de 40ºC es hipepirexia. Axilar: 0.7ºC – 1.4ºC más baja que la rectal. Oral: 0.5ºC – 1ºC más baja que la rectal. La rectal sería la “exacta”. Clasificación:  Persistente: variaciones diarias menores a 0.5ºC.  Intermitente: incluye un período de temperatura normal todos los días. (ejemplo: dengue).  Recurrente: períodos afebriles de varios días (2 o 3 días).  Ondulante: es irregular, una combinación de otros tipos (principalmente de la intermitente y persistente). Fiebre sin foco  De origen desconocido (FOD): cuya causa no se identifica después de 3 semanas de evaluación ambulatoria tras 1 semana de evaluación intrahospitalaria. 

Sin signos de localización: de comienzo agudo, con duración inferior de 1 semana y sin signos de localización. Es común en niños menores de 36 meses.

Se le hacen los eritrosedimentación

reactantes

de

fase

aguda

como

proteína

C

reactiva,

FOD La principal causa no infecciosa es una neoplasia (en niños: leucemia o linfoma). Los virus son la causa menos frecuente de “fiebre de origen a investigar”. Lo primero que se realiza son las analíticas básicas y radiografía de tórax. La segunda línea de investigación se basa en pruebas sistémicas. El hemograma y los reactantes de fase aguda se realizan constantemente en todas las fases. Sepsis: presencia de bacterias en la sangre que provienen de un foco conocido. Presentan varias manifestaciones clínicas. Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre pero que no se conoce el foco. Mayormente no tienen manifestaciones.

Tratamiento: Tratar la causa específica si se identifica. La fiebre de origen desconocido generalmente es debida a una enfermedad común con presentación atípica....