Periodontia Cirúrgica - técnicas PDF

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Resumo detalhado contendo as principais técnicas cirúrgicas periodontais utilizadas na atualidade....

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PERIODONTIA CIRÚRGICA PERIODONTO NORMAL Mucosas de revestimento bucal: A. Mucosa mastigatória B. Mucosa especializada C. Mucosa alveolar

Periodonto de proteção e sustentação: PROTEÇÃO: 1. Gengiva marginal ou não inserida é a gengiva que circunda os dentes, geralmente possui largura de 1mm. Pode ser separada da superfície do dente. 2. Sulco gengival: fenda rasa em torno do dente, possui formato de v e permite a entrada de uma sonda periodontal com resistência. A profundidade de sondagem normal varia de 2 a 3 mm. 3. Gengiva inserida: contínua com a gengiva marginal. Firmemente aderida ao periósteo subjacente. A largura da gengiva inserida é a distância mucogengival menos o sulco gengival. 4. Gengiva interdentária: A área gengival do espaço interproximal abaixo do contato dental. 5. Epitélio juncional: é uma faixa de epitélio escamoso estratificado não queratinizado em formato de colar 6. Ranhura gengival: depressão rasa linear que limita a gengiva marginal de um dente com a do dente vizinho.

SUSTENTAÇÃO: 1. Ligamento periodontal: Componentes principais são fibras colágenas dispostas em feixes, as porções das fibras que se inserem no cemento e no osso são chamadas de fibras de sharpey. Sua composição confere flexibilidade e resistência. Estas fibras são distribuídas em 6 grupos: a. Transeptal: vai da crista alveolar até o cemento do dente adjacente. b. Crista alveolar: do cemento imediatamente abaixo do epitélio juncional até o topo da crista óssea. c. Horizontal: estendem-se formando um ângulo reto com o longo eixo do dente e vão do cemento ao osso alveolar. d. Oblíquo: maior grupo vai do osso ao cemento e suporta o impacto vertical das forças de mastigação, transformando-o em tensão para o osso alveolar. e. Apical: do cemento apical ao fundo do alvéolo. f. Inter-radiculares: em forma de leque do cemento ao dente em áreas de furca. 2. Cemento: tecido mesenquimal calcificado que forma a camada mais externa da raiz anatômica. Cemento acelular recobre o terço cervical e médio da raiz e é formado antes que o dente possua função oclusal. O cemento celular e formado após a erupção dentária, contém cementócitos em lacunas, este é menos calcificado. 3. Processo alveolar: é a porção da maxila e mandíbula que forma e suporta os alvéolos.

DISTÂNCIA BIOLÓGICA PERIODONTAL: 1. Sulco gengival : 0,5 2. Epitélio juncional: 1,5 3. Inserção conjuntiva: 1,0

Da margem gengival ao topo da crista óssea

A placa fica a nível do sulco o que causa inflamação e vai destruindo epitélio conjuntivo e osso. O epitélio migra em direção apical formando a bolsa periodontal.

TERAPIA PERIODONTAL: 1. ADEQUAÇÃO: ○ Tratamento periodontal não cirúrgico (trat. básico) ■ HBS (higiene bucal supervisionada) e profilaxia. Operador dependente. ○ Etapa associada a causa: ■ Remover o fator etiológico (biofilme); e ■ Fatores predisponentes (restaurações e próteses mal ajustadas) ○ Regressão da inflamação ○ Em 30 dias passa para a próxima etapa 2. RECONSTRUÇÃO: reconhecimento dos danos causados pela doença periodontal e cirurgia para reconstruir estruturas perdidas pelo dano. ○ Fase cirúrgica ■ Hiperplasia, Perda óssea 3. MANUTENÇÃO: a cada 3 meses ○ Suporte para impedir o retorno da doença

DETERMINANTE DA CIRURGIA PERIODONTAL: 1) Interação dos envolvimentos odontológicos: envolvimento multifatorial, opções de tratamento (em conjunto com demais profissionais) e controle longitudinal (a manutenção é extremamente importante). 2) Planejamento integrado entre as demais áreas (Orto, endo, cirurgia). 3) Interdependência fisiológica: trabalhar de acordo com a fisiologia dos tecidos. ○ Entender cada componente e suas relações para ter sucesso no ato cirúrgico ■ Ex: epitélio com grande capacidade proliferativa. 4) Inter-relação morfológica dos tecidos: ○ periodonto de proteção é o espelho do periodonto de sustentação. 5) Estabilidade morfológica dos tecidos 6) Condições para o neo crescimento tecidual: ○ presença de coágulo sanguíneo, integridade celular e contato com tecido vital. ■ Não retirar tecido desnecessário, manter vitalidade

NÍVEIS DE ENVOLVIMENTO PERIODONTAL: 1) Alterações dos tecidos de revestimento: ○ Falsa bolsa gengival (causada por hiperplasia gengival) pode ser de origem inflamatória ou por bolsa periodontal. ○ Não afeta o periodonto de sustentação ○ Correção: gengivectomia 2) Alteração nos tecidos de revestimento e suporte: ○ Bolsa periodontal verdadeira ○ Tratamento: Retalho + Expor osso + eliminar contaminação + recontorno anatômico ■ Procedimento ressectivo ● (perda óssea horizontal faz-se uma remodelação óssea) ■ Procedimento regenerativo (perda óssea vertical com enxerto osso). 3) Necessidade pré restauradora: (deve-se avaliar a inserção do dente) ○ Restabelecimento da distância biológica e ○ Adequação da morfologia do rebordo alveolar. 4) Alterações plásticas: ○ Faixas inadequadas de gengiva inserida, inserções musculares incorretas, recobrimento radicular, correção de rebordo gengival. 5) Alteração avançada: com aumento de mobilidade e consequente perda do dente ○ Exodontia

RETALHO: é a porção de tecido

PRINCÍPIOS TÉCNICOS COMUNS: 1. 2. 3. 4.

Incisão Descolamento Sutura Proteção da ferida cirúrgica

INCISÃO: Secção do tecido mole para viabilizar o acesso às estruturas desejadas e execução das demais etapas cirúrgicas. Ela deve ser : precisa, contínua, única e abrangente para otimizar o processo de cicatrização.

Instrumentos: 1234-

Bisturi: bard-parker lâmina 15, 15C*, 11 e 13. Gengivótomo de Kirkland para vestibular e palatina (semi-lunar) e Gengivótomo de Orban para mesial e distal (lança). Tesouras para melhor contorno do tecido gengival.

Planos de orientação: Vertical (relaxante), Horizontal (no nível alveolar), Perpendicular (eliminação de excesso gengival)

Plano horizontal da incisão: Executada no sentido horizontal, abrange a extensão da área cirúrgica (ântero-posterior/mésio-distal) 1. Linear para rebordo: secciona o tecido sobre o rebordo alveolar. ○ Indicada para áreas desdentadas. Abrangência superficial (acesso mucoso), profundo (acesso ósseo). ○ CUIDADO: Espessura do retalho (maior espessura não assegura suprimento sanguíneo), e com Número de incisões no mesmo local (quanto mais a lâmina passa maior o risco de necrose e pior a qualidade cicatricial) 2. Bisel Interno: seccionar a margem gengival para expor o osso subjacente à raiz. ○ Objetivos: ■ remover o revestimento interno da bolsa; ■ conservar a superfície externa da gengiva e ■ produzir uma margem afilada para a adaptação da junção osso dente. ○ Indicado para margem gengival, abrange da margem gengival ao topo da crista óssea. ○ OBS: angulação da lâmina segundo a espessura da margem gengival. Quanto maior a angulação maior a quantidade de tecido removido. Ela tem o objetivo de eliminar o epitélio da bolsa e conjuntivo alterados, preservar a mucosa queratinizada e favorecer a adaptação do conjuntivo sobre o dente. 3. Intra-sulcular: da base da bolsa para a crista óssea seccionar a inserção conjuntiva: ○ Indicada para margem gengival, abrange da base do sulco gengival ao topo da crista óssea. ○ CUIDADO: manutenção do epitélio do sulco gengival. ○ O objetivo é complementar a incisão de epitélio interno (retirar a inserção epitelial) ■ 1° bisel interno para estabilidade tecidual. ■ Mantém a espessura gengival e preserva a integridade vascular. 4. Relaxante interna: seccionar o periósteo.

○ ○ ○ ○

Indicada para romper o periósteo e dar flexibilidade ao tecido, abrange superficial em toda a extensão do retalho. CUIDADO: com a profundidade, pelo risco de incisar estruturas nobres. Ela possui a vantagem de permitir que o retalho seja posicionado passivamente sobre o leito ósseo. Objetivos: ■ dar maior flexibilidade do retalho, ■ obter o posicionamento passivo do retalho, ■ reduzir a contração gengival durante o processo de cicatrização.

Plano vertical 1. Relaxante externa: seccionar tecidos moles sobre o rebordo alveolar. Abrangência cérvico-apical. ○ CUIDADO: nutrição do tecido e áreas sobre o dente. Não pode ser executada na porção central do dente pelo risco de recessão, e na papila relo risco de formação de Black space (frágil nutrição capilar). ○ É realizada na junção da porção central com a proximal, sempre divergente para viabilizar a nutrição . Ela é complementar com o objetivo de aumentar o nível de flexibilidade do retalho e obter o deslocamento.

Plano perpendicular: 1. Gengivectomia: seccionar margem gengival . ○ Indicada para eliminação de excesso gengival . ○ CUIDADO: com posicionamento cérvico-apical e quantidade de mucosa mastigatória retirada.

DESCOLAMENTO: Retração dos tecidos moles de modo a promover acesso às estruturas subjacentes e obter flexibilidade para o retalho. CUIDADO com a dilaceração. INSTRUMENTO: Molt circular com movimentos laterais, pode-se usar a pinça como auxiliar.

SUTURA: Recurso destinado a estabilidade e fixação do retalho segundo as necessidades cirúrgicas. O tipo vai variar de acordo com o objetivo da cirurgia, deve-se ter estabilidade com assentamento passivo do retalho não se tendo assim tensão de tracionamento do tecido.

Monofilamentado traumática 5-0 a 6-0 ½ círculo

Tipos de fio: Já vem agulhado 1. Absorvível: Categute e Vicryl : pouco utilizados pela dificuldade de retorno do paciente. 2. Não absorvíveis: Seda e Algodão (monofilamentado) : conforto para o paciente

Agulhas: Traumáticas (triangular) ½ círculo

TIPOS DE SUTURA: 1. Nó cego: ○ De fora para dentro ⇒ de dentro para fora ⇒ dá o nó ○ Área dentada, desdentada, mucosa ○ Com tensão localizada, adaptação das bordas

○

Posicionamento do retalho em áreas específicas

2. Simples oito: ○ De fora para dentro ⇒ de fora para dentro do outro lado ⇒ da o nó ○ Área interproximal ○ Tensão localizada, adaptação e posicionamento do retalho sobre o leito ■ (posicionamento apical) ○ Indicada para cirurgias de restabelecimento do espaço biológico 3. Simples suspensório: ○ De fora para dentro ⇒ contorna o dente ⇒ de fora para dentro ⇒ contorna novamente ⇒ dá o nó ○ Área dentada ○ Tensão localizada para tracionar o tecido para cervical ■ Exemplo: recobrimento de raízes. 4. Simples colchoeiro modificado: ○ De fora para dentro ⇒ de dentro para fora ⇒ de fora para dentro ⇒ deixa uma alça de dentro para fora ⇒ passa dentro da alça ⇒ fecha o nó) ○ Para áreas dentadas e desdentadas, promove a estabilidade para o tecido, aproximação das bordas e assentamento sobre o leito ósseo. ○ Pode ser estreito ou largo (colchoeiro vertical) ou largo (colchoeiro horizontal) 5. Simples periósteo: ○ De fora para dentro ⇒ passa no periósteo ⇒ de dentro para fora ⇒ dá o nó ○ Para área dentada e desdentada promove estabilidade e o posicionamento do retalho mais apical. 6. Contínua festonada: ○ Faz sutura simples e continua com suturas simples sem dar nó sempre passando o fio dentro da alça deixada pelo ponto anterior ○ Área desdentada: promove estabilidade, coaptação das bordas e uma tensão uniforme. 7. Contínua suspensório: ○ Traciona todo o retalho para cervical com tensão uniforme, dando estabilidade e adaptando sobre o dente ○ Indicado para dentes anteriores. ○ Fora para dentro ⇒ contorna o dente ⇒ fora pra dentro ⇒ contorna novamente ⇒ faz em vários dentes ⇒ retorna para o fechamento.

PROTEÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA: Cimento cirúrgico é um recurso para proteção da ferida contra estímulos que possam causar desconforto ao paciente ou deslocamento do retalho. Deixa-se cada porção do cimento por 7 dias. Em cirurgias de retalho normal remove o cimento e os pontos. Já em gengivoplastias remove-se os pontos com 21 dias e troca o cimento a cada 7.

GENGIVECTOMIA Excisão da gengiva para eliminação dos tecidos de revestimento da bolsa periodontal . ● Objetivos ○ Regularizar o contorno da gengiva ○ Otimizar a estética

○ ○

Viabilizar o controle de placa bacteriana Adequar os tecidos de revestimento às necessidades restauradoras

●

Indicações: ○ Bolsa gengival (falsa bolsa) ○ Bolsa supra óssea ○ Hiperplasia (excessos gengivais) ○ Aumento de coroa clínica (sem restabelecimento do espaço biológico)

●

Contra-indicações: ○ Procedimentos ressectivos e regenerativos que envolvam osso ○ Bolsas intra-ósseas ○ Recessões ○ Ausência ou pouca gengiva inserida ○ Patologias agudas ○ Pigmentação melânica ■ ficará anti-estético pelo posicionamento apical do tecido melânico

TÉCNICA CIRÚRGICA 1. Medição: (sonda milimetrada) e marcação da profundidade da bolsa ○ com a própria sonda ou com pinça Crane Kaplan que traduz para a parte externa a profundidade da bolsa com uma perfuração ○ Formação dos pontos sangrantes 2. Incisão primária: ○ Ligar os pontos ○ Ângulo em direção apical de 45° (afilamento da margem gengival) ○ Instrumentos: ■ Bisturi de kirkland nas faces vestibulares, linguais e distal do último dente da arcada ■ Lâmina de bisturi Bard-Parker nº 15 ■ Tesoura bem afiada. ■ Bisturi de orban para incisões complementares interdentais se necessário, ○ A incisão é realizada 1 mm apical às marcações da bolsa com o instrumento posicionado ápico cervical (inclinação de bisel) para se obter um resultado afilado. 3. Incisão secundária: ○ Incisão sulcular da base da bolsa até a crista óssea para remoção do tecido infectado da bolsa e preservação da gengiva externa. ○ Bisturi de orban para incisões interdentais 4. Remoção do colarinho gengival e reavaliação da raspagem com curetas Gracey ou McCall 5. Remoleção gengival (escarificação) com gengivótomo de Kirkland ou ponta diamantada esférica grande em alta rotação 6. Proteção cirúrgica: cimento cirúrgico de 14 a 21 dias (trocas de 7 em 7 dias) 7. Aspectos cicatriciais: ○ Epitelização (proliferação) por 2ª intenção de 14 a 21 dias. ○ Queratinização: 30 dias ○ Epitélio sulcular: 35 dias ○ Deve-se sempre deixar um remanescente de 2 mm de gengiva inserida para que ocorra proliferação epitelial 21 dias.

GENGIVOPLASTIA Excisão da gengiva para eliminação do excesso de tecido de revestimento. NÃO SE TEM DOENÇA

CIRURGIA DE RETALHO PARCIAL (DIVIDIDO): Apenas na vestibular. Inclui apenas o epitélio e uma camada do tecido conjuntivo subjacente, fazse para eliminação de bolsa. Cirurgia na qual o retalho de espessura parcial é deslocado em sentido apical à sua posição de origem. É realizada para eliminação de bolsas pela dificuldade em controlar o biofilme bucal, falta de previsibilidade da raspagem subgengival, necessidade de adequar a morfologia periodontal e pela necessidade de aumento da coroa clínica do dente. A. Objetivos: eliminar bolsa periodontal, obter acesso radicular, remodelação gengival com manutenção do complexo mucogengival, deslocamento e estabilização apical do retalho e exposição da coroa clínica com aumento da proporção coroa/raiz. B. Indicações: eliminação de bolsa periodontal, acesso radicular, aumento da relação coroa/raiz, proteção óssea e aumento da faixa de gengiva inserida pela cicatrização e reepitelização. C. Contra-indicações: Estética para pacientes com sorriso alto, osteoplastia e procedimentos ressectivos e regenerativos. D. Desvantagens: envolvimento estético, sensibilidade dentinária e aumento dos espaços interproximais gerando áreas de retenção.

Técnica Cirúrgica: 1. Incisão de bisel interno: bisturi Bard-Parker lâmina 15 da margem gengival ao topo da crista óssea. 2. Incisão secundária: intra-sulcular liberando o epitélio e conjuntivo da bolsa. 3. Divisão do retalho e descolamento na palatina 4. Remoção do colarinho e debridamento feito com as curetas 5. Raspagem dental complementar que pode ser realizada com curetas, ultrassom e material rotatório. 6. Posicionamento apical sobre o topo da crista óssea 7. Sutura simples no periósteo que garante o posicionamento do retalho e sutura suspensório contínua. 8. Aspecto cicatricial : se for sobre a crista óssea: será normal. Quando apical epitelização ( aumento da gengiva inserida)

RETALHO DE ESPESSURA TOTAL: 1. Retalho de Widman original: POSICIONAMENTO APICAL 2. Retalho de Widman modificado: POSICIONAMENTO CERVICAL Técnica cirúrgica que utiliza retalho mucoperiosteal com finalidade de obter acesso ósseo-radicular para adequar tecidos de revestimento e suporte com posterior posicionamento. Original: sobre a crista óssea, ganha aumento de coroa clínica, Modificado: posicionamento cervical (junção cemento/esmalte) ●

Objetivo: Acesso às bases de bolsa profunda e radicular ósseo (mais no original) favorece procedimentos ressectivos e regenerativos, mínima perda de tecido de revestimento e manutenção da faixa de mucosa queratinizada, reparo por primeira intenção e melhor controle pós operatório.

Original ● Indicação do original: Eliminação da bolsa, aumento de coroa clínica, acesso ósseo radicular, facilita o controle de placa bacteriana.

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Desvantagens do original: sensibilidade dentinária, estética.baixa proteção das áreas interproximais, exposição das áreas de furca e formação de Black space.

Modificado ● Indicações do modificado: tratamento da bolsa periodontal por cicatrização de um epitélio juncional longo, posicionamento cervical de margem gengival (estética) acesso a anatomia radicular. ● Desvantagens do modificado: qualidade cicatricial, necessidade de efetiva terapia periodontal de suporte e cooperação do paciente, falta de proteção das áreas interproximais e reduzido acesso ósseo.

Técnica Cirúrgica 1. Incisão de bisel interno: instrumento bisturi bard-parker lâmina 15c. a. Local: margem gengival ao topo da crista óssea com o instrumento posicionado de forma angulada, extensão contorna da margem gengival. 2. Incisão secundária intra-sulcular (complementar) 3. Descolamento gengival 4. Remoção do colarinho e debridamento 5. Raspagem dental 6. Osteoplastia (mais intenso no original) 7. Sutura: Modificado: suspensório; Original: colchoeiro modificado ou 8 8. Proteção da ferida com cimento cirúrgico 9. Aspectos cicatriciais completos com 45 dias

Pode-se fazer restauração transcirúrgica nos seguintes casos 1. Procedimento cirúrgico: de baixa complexidade, pequena extensão, procedimentos ressectivos com tempo curto e de boa hemostasia. 2. Procedimento restaurador: baixa complexidade, restauração direta, com isolamento, sem escoamento do material e com tempo curto de trabalho.

QUESTÕES DE PROVA

TIPOS DE RECESSÃO (CAI NA PROVA) Tipo I: relacionada com fatores mecânicos. Ex: trauma por escovação, oclusão desajustada Tipo II: relacionadas com lesões inflamatórias localizadas induzidas por placa ● (não costuma ocorrer de forma generalizada e gera reabsorção óssea vertical) Tipo III: relacionadas com forma generalizada de doença periodontal destrutiva ● (costuma ocorrer reabsorção óssea horizontal)

CLASSIFICAÇÃO DE MILLER Classe I: recessão apical que não atinge a linha mucogengival e não há perda tecidual e óssea entre os dentes. Pode ser estreita ou larga.

Classe III: recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival, mas ainda se mantém coronal. Há perda de osso e gengiva nas proximais.

Classe II: a recessão atinge ou ultrapassa a linha mucogengival, porém não há perda óssea nas proximais

Classe IV: há extensa perda óssea e gengival que se estende a nível marginal

POR QUE ELIMINAR A BOLSA? ● ● ● ● ●

Fonte de bactérias Risco de cárie radicular Desconforto durante mastigação e alteração do paladar Prevenir perda óssea marginal Evitar que a perda óssea atinja dentes vizinhos

ENXERTO GENGIVAL LIVRE Totalmente solto da área doadora para receptora ● Preparar o leito: 2 incisões verticais unidas por 1 horizonta ● Divisão do retalho: para manutenção do periósteo ○ Vasos e células...