Pijnmanagement - Samenvatting alles PDF

Preview

Summary

Samenvatting alles ...

Description

M Meeus pijnmanagement Algemene principes behandeling chronische pijn Differentiëren tussen 3 dominante pijntypes o

Nociceptieve pijn

o

Neuropathische pijn

o

Centrale sensitisatiepijn

 Dit gaat sturen hoe we onze behandeling moeten aanpassen aan de patiënt. Bij chronische pijnpatiënt uw behandeling aanpassen aan het dominante pijntype. Pijntype?

Behandeling

Nociceptieve pijn

Bron nociceptie behandelen

Neuropathische pijn - Polyneuropathie - Chemotherapie geïnduceerde neuropathieën

Behandelen zenuwschade? - Ziekte/compressie/laesie - Kunnen we op zich niet behandelen -> zenuw heeft zelf tijd nodig om te regenereren (indien mogelijk). Zenuwweefsel heeft een plasticiteit. - We kunnen dit enkel faciliteren: stimulatie zenuw/neurogene sliding etc. Preventie/reduceer centrale sensitisatie. Patiënt met neuropathisch pijnsyndroom gaan snel neigen naar centrale sensitisatie. Reduceer centrale sensitisatie. Minder focus op periferie, werk op centrale zenuwstelsel. Processing probleem: hersenen gaan constant pijn genereren zonder duidelijke of proportionele bron van nociceptie.

Centrale sensitisatiepijn - Pijn = product van het brein

1

Rehabilitatie CS (centrale sensitisatie) – algemeen Verschillende modules, zijn niet losstaand -> principes lopen doorheen de volledige behandeling verder. (Dus niet als ene stopt dat je met andere moet beginnen, lopen verder). Je moet niet alle modules doen bij elke patiënt. Er zit een zekere flow in, maar principes blijf je wel doortrekken.  Pijneducatie: - Wegnemen barrières - Patiënt prepareren voor de verdere behandeling  Stressmanagement  Activity and sleep management  GA/GET 1. Pijneducatie Doel = barrières wegnemen Heel wat patiënten hebben bepaalde percepties/cognities over hun pijn Biomedisch denken over pijn: bijvoorbeeld lage rugklachten die ze al jaren hebben -> door bulging van 1 discus -> durven niks meer doen. - Vertonen bewegingsangst, catastroferen, piekeren = maladaptieve cognities, emoties en gedrag/attitudes - Door deze barrières moeilijk om patiënt te motiveren/activeren en mee te krijgen in je behandeling  Oplossing: starten met pijneducatie -

Pijneducatie: inspelen op cognitie/attitudes/percepties patiënt  Correcte inzichten geven over pijn -> zo gaan patiënten anders denken over pijn en zich hopelijk anders gedragen. Door pijneducatie gaan we ook al een deel het CZS gaan desensitiseren en het brein gaan kalmeren. Een van de grote doelen is patiënt vooral gaan klaarmaken om verder te gaan in therapie door mensen een correct inzicht te geven in de pijn. HOE? -

-

Mensen een correct inzicht gaan geven in de pijn: het begrip pijn reconceptualiseren in die pijneducatie. = aan de patiënt gaan uitleggen dat pijn meestal niet meer het gevolg is van schade of niet gelijk staat aan gevaar Pijn, zeker bij CS = vals signaal = product van het brein (zeker in geval van centrale sensitisatie) Correcte inzichten geven -> pijn mag niet meer aanzien worden als iets gevaarlijk/schadelijk Hele neurofysiologie van chronische pijn gaan uitleggen aan de patiënt = pijnneurofysiologie-educatie (PNE). Wat verandert er allemaal bij chronische pijn, hoe past centraal zenuwstelsel zich aan dat het constant pijn blijft genereren, los van eventuele schade.

2

Pijnneurofysiologie educatie (PNE) = concept (2003, Moseley): vorm van diep leren ( biomedische educatie: zo ziet wervelkolom eruit en afh van houding komt er veel druk en vermijd bepaalde houdingen en bewegingen  constant gevaren boodschappen  angst, pijn blijft een teken van schade en dreiging). Patiënten verstaan dit echt wel als je dit in simpele toegankelijke taal uitlegt! Gevolg van nieuwe inzichten: patiënten gaan minder catastroferen, gaan minder bewegingsangst hebben Diep leren is iets anders als de strikte CBT (cognitieve gedragstherapie) . Grondbeginselen gedragstherapie: ‘je moet geen schrik hebben’, ‘rust niet te veel’, ‘blijf actief’. Dit gaat vooral zeggen welk gedrag de patiënt moet gaan tonen. Zeggen dat P vooral niet ongelukkig moet zijn over pijn, niet mag piekeren. Maar zolang dat de patiënt denkt van ‘pijn = schade’ , dan is heel hard tegen de intuïtie van de patiënt om toch actief te blijven, om aan fysieke activiteit te doen en niet te gaan rusten. PNE = vorm van diep leren gaan aanbieden -> patiënt correcte inzichten geven -> correcte respons zal volgen: nieuwe inzichten = andere gedragingen etc  niet alleen voor mensen met een dominant sensitisatie patroon. Dit kan voor alle chronische patiënten of zelf bij (sub)acute patiënten wanneer je denkt dat er toch iets niet klopt met de cognitie over pijn of wanneer dit chronisch dreigt te worden MAAR!! PNE is wel verschillend naargelang het type pijn PAS INHOUD AAN AAN DE SOORT PIJN: Soort pijn

Pijneducatie

Nociceptief

Verduidelijk nociceptieve bron, nociceptie + rol brein (pijn matrix) Invloed van cognitie en emotie gaan uitleggen Inhoud moet herkenbaar zijn voor P Je gaat hier niet centrale sensitisatie gaan uitleggen -> patiënt heeft dit niet en door dit uit te leggen kan deze kan gaan catastroferen dat deze dit ooit zou ontwikkelen. Leg de neurofysiologie van de neuropathische pijn uit

Neuropathisch

Centrale sensitisatie

Leg centrale sensitisatie uit

Originele pijnsensatie (toegepast op centrale sensitisatie). Kan toegepast worden op andere patiënt, maar haal de centrale sensitisatie delen eruit. Casus: chronische patiënt of (sub)-acute patiënt die chronisch dreigt te worden Eerste sessie pijneducatie: -

Uitleg acute pijnfysiologie 3

-

Uitleg chronische pijn, welke aanpassingen zijn er geweest die ervoor zorgen dat er nog altijd chronische pijn is die niet in relatie staat met wat er zich in de periferie afspeelt

Eerste sessie pijneducatie Praktisch

-

Er bestaan heel wat tools (boeken, online materiaal, ppt) om de neurofysiologie van pijn uit te leggen Gebruik voldoende stimuli/prikkels om deze moeilijke materie over te brengen naar de patiënt Gebruik een interactieve manier, communicatie met patiënt aangaan

 Zo kan je ook individualiseren naar patiënt toe: ‘herken je dit’, ‘heb je zo al iets meegemaakt?  Aanpassen aan situatie, intellect, opleidingsniveau en achtergrond patiënt Start: Acute pijnfysiologie uitleggen

Chronische pijn uitleggen

Samenvattend

Tonen van tekeningen: wat is een zenuw, wat is een zenuwcel, wat is een receptor (voelertjes die bepaalde prikkels voelt), poortje gaat open en wordt omgezet in elektrisch signaal dat verder gaan naar hersenen  Heel simpel uitleggen (vb garage met sensor) - Nodig om dat te kunnen uitleggen wat er bij chronische pijn gebeurt - Neuroplastische pijn uitleggen. - Veranderingen uitleggen  Door aanhoudende prikkels -> CZS/receptoren gaan zich aanpassen  CZS gaan meer receptoren openzetten + receptoren staan langer open  Deze veranderingen (functioneel/structureel) zorgen ervoor dat nociceptieve (gevaar) signalen veel gemakkelijker naar de hersenen gaan: dit proces verloopt veel efficiënter - Chronische pijn  verlengde van acute pijn, is niet meer functioneel - Pijn staat niet meer in relatie tot schade. vb LDVD: pijn in je hart maar er is geen schade (geen schade, wel pijn). Er kan schade zijn zonder pijn en pijn zonder schade. Invloed van cognitie op pijn Voetballer die winning goal maakt en zich erna pijn doet: zal dit niet voelen Invloed cognitie: spijker lijkt volledig door voet te zitten maar eigenlijk zit spijker tussen 2 tenen: patiënt heeft veel pijn -> door te anticiperen op pijn ga je al hersensregio’s activeren waardoor je pijn gaat creëren. Heel wat emoties, cognities en omgevingsfactoren kunnen gaan beïnvloeden. Uitleggen dat we sterk pijn dempend systeem hebben  Werkt door bepaalde ‘happy hormonen’ vrij te geven: pijnsignalen onderdrukken Bij centrale sensitisatie wordt het centraal zenuwstelsel een soort -

4

Andere manieren van uitleggen

Huiswerk

versterker van de pijn: bij een eenzelfde aantal inkomende signalen komt er een zeer sterke output. Dit wordt beïnvloed door emotie, cognitie, omgevingsfactoren etc Metafoor: pijn is zoals je zicht  Brein kan je foppen (voorbeeld dambord en kleuren)  Chronische pijn: brein gaat vaak pijn produceren zonder dat er noodzaak/aanleiding toe is  Alarmsysteem  Normaal alarmsysteem: gaat afgaan als er inbreker is – normale brein: gaat pijn produceren als er gevaar is. Te gevoelig alarmsysteem? Gaat te pas en te onpas afgaan – te gevoelig brein? Gaat te pas en te onpas pijn genereren Brochures meegeven, online filmpjes laten bekijken, vragenlijst meegeven (neurofysiologie pijn test) = vragenlijst om kennis te gaan testen: overlopen in de volgende sessie om te zien of hij alles goed begrepen heeft

Tweede sessie pijneducatie -

Eventuele vragen/problemen overlopen Kijken of patiënt alles (belangrijkste concepten) begrepen heeft Lijn doortrekken naar dagelijks leven patiënt en naar de volgende behandelingen. Geen losstaande module

Hoe kan je dit toepassen in het dagelijks leven?  Je moet proberen bepaalde principes aan te houden. Stel patiënt komt binnen en het probleem is echt erger geworden of komt binnen met nieuwe klacht (denken dat pees ontstoken is etc). Probeer uit te leggen dat pijn geen betrouwbaar signaal is. Onderzoek je patiënt opnieuw wanneer toename klachten of nieuwe klacht. Terug klacht ernstig nemen! Ook belangrijk voor jezelf: zorgen dat je niks mist. Belangrijk voor je patiënt: toon dat je tijd neemt om het te onderzoeken. Om je onderzoeksbevindingen te kunnen uitleggen en terug te koppelen aan patiënt. Niks kunnen vinden, komt uit brein die overdreven veel pijn creëert. Niets ernstig om naar de arts te gaan. We gaan in onze eigen praktijk zo weinig mogelijk pijn-contingent gaan werken  Pijn-contigent = ons laten leiden door de pijn. ‘Zeg maar wanneer het pijn doet, dan mag je stoppen’. NIET DOEN We gaan zo snel mogelijk naar een tijds-contingente aanpak. Los van de pijn, niet laten leiden door de pijn. Doen wat we moeten doen (10 minuten fietsen = 10 minuten fietsen. Bij manuele technieken niet zoveel focussen op de pijn . Geen aandacht vestigen op de pijn, want dit is een onbetrouwbaar signaal. Als je op pijn blijft focussen ga je geen vooruitgang boeken, brein gaat constant focussen op pijn. Hele bedoeling pijneducatie o

Correcte inzicht geven in de pijn: barrière wegnemen en cognitie veranderen

o

Eerste stap in de desensitisatie!!! Balans tussen pijninhibitie en facilitatie al terug een beetje in evenwicht brengen 5

Belangrijk!! Boodschap moet door meerdere mensen gedeeld worden  Patiënten krijgen vaak heel conflicterende boodschappen van verschillende hulpverleners . Geldt ook voor de familie/partner: je ziet vaak dat chronische pijnpatiënten op een heel biomedisch eiland (ze denken in termen van schade en structuren). Hun omgeving denkt soms het tegenovergestelde (allemaal ingebeeld, is commedie). Met pijneducatie ga je een soort bruggetje bieden tussen deze 2 werelden, want je geeft wel een somatische verklaring voor die klachten (biologische verklaring centraal zenuwstelsel, niet ingebeeld), maar zegt ook dat het niet in de schouder zit (waar het pijn doet)  het is belangrijk dat de relevante andere (familie, partner) ook die informatie krijgt en kan delen: partner mee betrekken in de educatie Filmpje (7 minuten): interessant om aan patiënten mee te geven  essentie pijneducatie 2. Stress management Niet voor iedereen per se noodzakelijk. Acute stressrespons : Fight or flight respons in de hypothalamus (door endorfines die vrijgekomen zijn). Processen en mechanismen komen in actie om paraat te zijn om te vechten of te vluchten voor je leven. Korte termijn stressrespons: vrijgave van (nor)adrenaline (cateholamines) Lange termijn stressrespons: vrijgave van cortisol  Beide zorgen ervoor dat je HF omhooggaat, meer bloedtoevoer naar cardiovasculair systeem, spieren en minder naar spijsvertering etc, meer energie vrij. Stressrespons is gunstig! Als je geconfronteerd wordt met een externe prikkel, waardoor je stress gaat ervaren, dan komt er bijgevolg een stressrespons . Maakt dat de belastbaarheid omhooggaat: we gaan meer aankunnen, waardoor we stressor aankunnen. Normale stressrespons: piek (alles wordt in gereedheid gebracht, veel energie wordt vrijgegeven) en daarna normaliseren naar rustniveau om terug in herstelfase te komen.  heel functioneel, maakt dat we alert kunnen zijn voor normale situatie, zorgt ervoor dat we kunnen presteren wanneer nodig. Stress = een vorm van spanning die in het lichaam optreedt als reactie op externe prikkels en die gevolgd wordt door een bepaald patroon van fysiologische reacties. Stressor  stress respons Stress-prestatiecurve: -

Weinig stress = niet presteren: suf en slaperig Te veel stress = verlamming Optimale dosis stress = optimale prestatie Vorm en grootte curve is heel afhankelijk van persoon tot persoon, situatie tot situatie

Chronische pijnpatiënten  Vaak ongezonde, chronische stress!! - Constant stress -> geen kans meer tot herstelperiode: ene stressrespons na de ander -> geen kans meer voor herstel. Stressrespons die in het begin zo functioneel was gaat nu niet meer functioneel zijn -> belastbaarheid gaat dalen! Twee gevolgen chronische stress: 6

-

de stressrespons is reeds in gebruik; extra energie is bijna niet meer mobiliseerbaar. Je kan niet altijd opnieuw energie blijven mobiliseren De onderdelen van de stressrespons gaan elkaar versterken = vicieuze cirkel Je kan niet constant in sympathische activiteit zitten, je kan niet constant paraat staan.

Zenuwstelsel  Normaal = balans tussen OS en PS Stress = OS (sympathisch)-dominantie: maakt energie vrij, spieren activeren , Fight or flight Nadien = PS (rustige fase) : rest and digest  energie wordt aangemaakt; opbouwperiode Continue in sympathische overactiviteit -> uitputtingstoestand; je krijgt niet meer de kans om te herstellen  Gevolg: belastbaarheid gaat dalen -> elke nieuwe prikkel is te veel, je kan het niet meer aan Gevolg chronische stress = klachten: 

Psychische klachten



Gedragsmatige klachten



Lichamelijke klachten

Dit zien we heel vaak bij chronische pijnpatiënten Fysiologische verklaring Chronische stress = cortisol productie, want stressrespons wordt steeds aangesproken. Cortisol heeft wel wat goede eigenschappen zoals pijndaling bv. MAAR gaat je immuunsysteem onderdrukken/ immuunsupressie Tegelijk op corticaal niveau: chronische stress = invloed op autonoom zenuwstelsel (dysbalans OS – PS) = verminderde anti-inflammatoire activiteit PS: N vagus (belangrijkste zenuw PS -> afferente en efferente component met sensorisch deel kan die inflammatie aanvoelen en dan worden er signalen naar de hersenen gestuurd -> acetylcholine vrijgeven uit motorisch deel n vagus = anti-inflammatoire activiteit  denk bij artrose of RA: vaak inflammaties en als dit dat niet werkt  Continu OS – weinig PS: N vagus te weinig actief: anti-inflammatoire-cholinerge pathway is onderactief!! Link chronisch stress en pijn -> adrenaline komt vrij: zorgt voor activatie van gliacellen. Overactiviteit van gliacellen zou een belangrijke rol spelen in centrale sensitisatie Gliacellen -> mee pijn moduleren en zorgen voor verhoogde vrijgave van interleukines: zorgen op die manier voor neuroinflammatie. Chronische stress = directe aanvoerder van glia-overactiviteit Chronische stress -> bepaalde neurotransmitters worden minder actief. Bv GABA en serotonine = belangrijke inhiberende neurotransmitters -> verminderde pijninhibitie want worden minder actief.

7

Dus zowel door gliacellen als de verminderde afgave GABA en serotonine werkt chronische stress eigenlijk sensitiserend. Meten van stress Meenemen in behandeling. Rest skip Behandeling: Stress-management Veel mogelijkheden: inspanning en AH in praktijk makkelijk in praktijk te gebruiken en spelen in op n vagus  ! Diepe AH -> N vagus activiteit stimuleren  ! Inspanning -> N vagus activiteit  Sociaal contact Deep breathing: heel rustig in en uitademen: N vagus stimuleren: Gewone AH -> beperkte hartslagvariabiliteit Hartslagvariabiliteit = reflectie van het balanceren tussen OS – PS. Hoe hoger: hoe beter, gezonder. Chronische stresspatiënten: lage hartslagvariabiliteit. Deep breathing: veel grotere variabiliteit in de hartslag. Van beat to beat groter verschil op interval. Werkt rechtstreeks op stimulatie n vagus. Fysieke activiteit: werkt ook rechtstreeks in op n vagus . Tijdens fietsen: verhoging hartslagvariabiliteit, ook nadien blijft dit nog een tijdje hoger . Met inspanning werk je dus ook een beetje aan de balans OS – pS Stress-management module: verschillende fases (wanneer echt chronisch stress probleem, niet genoeg bereiken met fysieke inspanning) Educatie -

Uitleggen waarom stress-management belangrijk is Uitleggen verband tussen chronische stress en pijn Stress educatie ook al in je pijneducatie steken: stress zorgt voor vermindering van de endogene pijn inhibitie Educatie altijd aanpassen aan niveau patiënt

Initiatie fase -

Aantal technieken voorleggen en kiezen welke dat patiënt het meest toepasselijk vindt. Patiënt moet zich hierbij comfortabel voelen! Vb Jacobson, visualization, mindfulness Het maakt niet uit wat je gaat doen, de patiënt moet er mee aan de slag gaan Uitzoeken wat de stressoren zijn van de patiënt

Skills training fase -

Inoefenen van de aangeleerde technieken!

8

-

Belangrijk is dat je een techniek kiest dat de patiënt autonoom kan uitvoeren  Zelfredzaamheid!! Eerst inoefenen in rustige omgeving, dan toepassen in andere situaties (zoals ADL) Als ze geconfronteerd worden met een stressor kunnen ze dan die techniek bovenhalen

Hoe? Stressor = situatie waaraan je je moet aanpassen  Overschrijdt onze mogelijkheden, hebben we geen controle over . Zelf stressoren gaan identificeren en een manier vinden om daar mee om te gaan Zekere tijd voor maken/methode voor creeëren om mee op te gaan. Situaties realistisch gaan interpreteren. Gevoel krijgen van er zelf invloed/controle over te hebben, dat we daar mee omgaan en leren accepteren -

Stressmanagement sessie 1   

-

Stressmanagement sessie 2 

  -

Keuze relaxatietechniek Inoefenen relaxatiemethode in rustige omgeving Identificatie stressoren ADL

Toepassen relaxatie in ADL: voor/tijdens/na stressor . Hulp: dagboek gebruiken! (Stressvolle situatie, negatieve/positieve gedachten, wat deed je, wat had je anders kunnen doen) Cognitieve benadering stressmanagement P stelt werkplan stressmanagement op. Therapeut = coach

Hoe stressmanagement toepassen in het ADL?  

Identicifeer de stressoren in het dagelijks leven Aantal stressoren waarbij graded exposure nodig is - Aantal stressoren die meer activiteitsgerelateerd zijn. Bijvoorbeeld niet meer met de fiets naar het werk durven omdat je denkt dat de rugpijn hierdoor gaat toenemen: patiënt geleidelijk aan blootstellen aan situaties met in het begin heel weinig dreiging en die geleidelijk aan opbouwen tot meer dreiging tot de reële activiteit = graded exposure  Succeservaringen!!!!

3. De fysieke activiteit Hier willen we eigenlijk naar toe evolueren: de fysieke activiteit. FA en oefentherapie zijn de meest evidence based therapie voor chronische pijnpatiënten . Hebben ook de grootste effect size. Maar we kunnen onze patiënt niet direct naar hier brengen als die nog geen correcte inzichten heeft in pijn! Anders direct catastroferen. Eerst pijneducatie, dan fysieke activiteit, zodat patiënt de pijn correct gaan interpreteren.

9

Ook stressmanagement moet je eerst aanleren! Als er dan bepaalde stressoren zijn dan kunnen deze patiënte...