PIODERMITIS EN PEDIATRÍA PDF

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Debido que las piodermitis son una causa frecuente de consulta en pediatría; en este documento se proponen: objetivos de la guía, definición de la patología, formas de presentación, con descripción dermatológica, diagnóstico clínico y diferencial, complicaciones y tratamientos indicados....

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POR MARÍA CAMILA ALONSO RESUMEN DE PIODERMITIS EN PEDIATRÍA OBJETIVOS: • • •

Definir las diferentes formas de presentación de las infecciones en partes blandas en pediatría. Reconocer las entidades que presentan potencial compromiso sistémico. Conocer los tratamientos recomendados para cada una de ellas según los gérmenes más frecuentemente involucrados. PIODERMITIS

DEFINICIÓN: Infección en la piel y anexos producidas por Estafilococo aureus y estreptococo pyogenes. Según el nivel de compromiso cutáneo: ✓ ✓ ✓ ✓

Epidermis: impétigo y foliculitis. Dermis: Erisipela y forúnculo. Tejido celular subcutáneo: celulitis. TCS hasta fascia muscular: fascitis necrotizante.

Piodermitis puede ser: • •

Primarias: cuando asientan sobre piel sana. Secundarias: cuando asientan sobre lesiones.

Según el compromiso se clasifican en: • • •

Localizadas. Localizadas con potencial compromiso sistémico. Localizadas en anexos cutáneos.

IMPÉTIGO Es una infección superficial (epidermis). Beningno. Contagioso. Pico de incidencia entre los 2-5 años. Tiene 2 formas de presentación: Costroso y Bulloso o ampollar. 1. COSTROSO: Se da por S. Aureus solo o en combinación con el SBHGA y ocasionalmente con estreptococos del grupo C y G. Es el más frecuente y se da en edad preescolar.

POR MARÍA CAMILA ALONSO 2. AMPOLLAR: Producido por la toxina exfoliatina del estafilococo. Se produce daño en los queratinocitos a nivel de la capa granulosa de la epidermis. La toxina exfoliatina en lactantes puede producir el síndrome estafiloccócico de la piel escaldada por la falta de anticuerpos de depuración renal adecuada de la misma. TRATAMIENTO: •

La elección del mismo depende de diferentes factores como el número de lesiones, localización, edad del paciente.

ANTIBIÓTICO TÓPICO: escasa lesiones menores a 5. • •

Mupirocina 2% ungüento 3 veces/día por 5 días. Ácido fusídico 3 veces por día.

ANTIBIÓTICO VÍA ORAL: Según % de SAMR comunidad. • • •

Cefalexina 100mg/kg/día cada 6 u 8hr por 6 días. Amoxicilina- clavulánico 40mg/kg/día cada 8hr por 7-10 días. Trimetoprima/sulfametoxazol 10mg/kg/día + amoxicilina por 10 días.

FOLICULITIS Es una infección superficial del folículo piloso. Principal agente causal: SA.

Factores predisponentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Depilación. Humedad. Obesidad. Dermatosis subyacente. Alteraciones de la inmunidad. Diabetes.

Presenta pápulas y pústulas de base eritematosa con pelo en el centro. Pueden presentar prurito. En cuero cabelludo, miembros y glúteos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • • •

Foliculitis por injuria física o química. Foliculitis eosinofílica. Picaduras de insectos. Escabiosis. Pseudofoliculitis de la barba. Infecciones por especies de Malassezia.

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TRATAMIENTO: Suele tener resolución espontánea. De persistir puede utilizarse ATB tópica. De extenderse utilizar ATB vo.

ERISIPELA Es una infección aguda de la piel, no necrotizante. Afecta la dermis superficial y tiene un marcado compromiso de los vasos linfáticos subyacentes. En algunos casos es rápidamente progresiva.

ETIOLOGÍA: Más frecuente es S. Pyogenes. Menos frecuentes: Estreptococos de grupos C y G. Estreptococos del grupo B. S. aureus. Bacilos gramnegativos solos o asociados.

EPIDEMIOLOGÍA: Curva bimodal: niños pequeños y mayores de 60 años más frecuentemente.

PUERTA DE ENTRADA FRECUENTE: Traumatismos como heridas cortantes, picaduras, intertrigos y onicomicosis. En neonatos la puerta de entrada puede ser el cordón umbilical y diseminarse a la pared abdominal. Otros factores predisponentes son: obesidad, diabetes y edema secundario a obstrucción linfática. CLÍNICA: • • •

Sobre la placa puede haber flictenas y bullas. Adenomegalias satélites. Localización habitual: miembros inferiores, unilateral.

COMPLICACIONES: • • • •

Sepsis. Síndrome shock tóxico. Endocarditis. Meningitis.

POR MARÍA CAMILA ALONSO TRATAMIENTO: Penicilina: primera elección por la frecuencia de S. pyogenes como agente causal. Algunos recomiendan el uso de clindamicina asociada hasta obtener el resultado de los cultivos. En caso de recurrencias en pacientes con factores de riesgo, se realiza profilaxis antibiótica con penicilina. El tiempo de la profilaxis oscila entre 3 y 6 meses.

FORÚNCULO Infección de folículo pilosos que se extiende a la profundidad de la dermis. Tiene un Carbunclo o ántrax: placa caliente dolorosa que compromete varios folículos pilosos con múltiples bocas de drenaje y cambios inflamatorios a nivel del tejido conectivo circundante. ETIOLOGÍA: Agente S. Aureus. Forunculosis recurrente se debe a portación del S. aureus en narinas, axilas, axila, periné o en el contacto estrecho con un portador de este. Factores predisponentes: Diabetes, obesidad, inmunosupresión, hiperhidrosis, dermatitis preexistentes.

CLÍNICA: • • • • •

Nódulo eritematoso doloroso con una pústula y pelo central. Localización: cara, cuello, axila, glúteo. Suele drenar espontáneamente y excretar el producto de la necrosis del aparato pilosebáceo (clavo). No suele presentar síntomas sistémicos. Deja cicatriz.

CARBUNCO O ÁNTRAX Es una placa roja caliente y dolorosa que compromete varios folículos pilosos con varias bocas de drenaje. Se localiza con mayor frecuencia en el cuello y puede acompañarse de fiebre, leucocitosis y bacteriemia. Deja cicatriz al drenarse.

TRATAMIENTO: Compresas calientes: favorecen el drenaje.

POR MARÍA CAMILA ALONSO • • • • • •

Forúnculos grandes y ántrax suelen necesitar drenaje quirúrgico. Si se acompañan de celulitis y fiebre o en inmunosuprimidos se ordenan antibióticos orales con cobertura sobre el SA. Cefalexina: 500mg c/6 u 8hr (100mg/kg/día cada 6hr). Amoxicilina/clavulánico: 40mg/kg/día cada 8hr. Clindamicina: 40mg/kg/día cada 8 horas. TMS 10mg/kg/día por 10 días.

PREVENCIÓN Ante recurrencias pensar en colonización por SA. Se deben indicar medidas de decolonización: pacientes y convivientes. ✓ Mupirocina ungüento nasal en narinas cada 12hr por 5 días- 14 días. ✓ Baños con jabón líquido de clorhexidina por 5-14 días.

CELULITIS Es una infección aguda de la piel que compromete la dermis y llega hasta tejido celular subcutáneo. ETIOLOGÍA: • • • •

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SAMR comunidad es el más frecuente. SHBG. S. agalactiae y bacilos gran (-) en neonatos. Enterobacterias, hongos y micobacterias en inmunocomprometidos. S. pneumoniae y HiB han sido los responsables de celulitis de cara en etapa prevacunal.

CLÍNICA: • • • • •

Inicio súbito. Placa eritematosa caliente y de bordes poco definidos. Dolorosa. Puede haber flictenas, petequias y necrosis en su superficie. Localización más frecuente en miembros inferiores. Otros sitios: miembros superiores. Puede presentarse también linfangitis, linfadenopatías regionales, malestar general y fiebre.

COMPLICACIONES: ➢ Bacteriemia. ➢ Focos infecciosos a distancia. ➢ Shock séptico.

POR MARÍA CAMILA ALONSO ➢ SAMR-co que presentan la exotoxina: Panton-Valentine (PVL) están asociados a complicaciones graves.

DIAGNÓSTICO: CLÍNICO: Cultivo por piel sana para rescate del germen y adecuación del tratamiento antibiótico. Hemocultivos: En pacientes lactantes con indicación de internación para tratamiento EV, inmunocomprometidos y compromiso del estado general. Rescate menor al 5%.

TRATAMIENTO: Dada la alta prevalencia de SAMR comunidad se sugiere: •

14 días totales de tratamiento según evolución clínica.

CELULITIS NO PURULENTA: • • • •

Clindamicina. TMS + amoxicilina. En caso de celulitis en rostro cubrir HiB; amoxicilina-clavulánico. En caso de ser a punto de partida en boca, cubrir anaerobios.

CELULITIS ABSEDADA: • •

Incisión y drenaje: ppal. En caso de complicaciones o comorbilidades asociar antibiótico.

CELULITIS PURULENTA O CON EXUDADO SIN ABSESO DRENABLE • • •

TMS. Clindamicina. Adecuar a resultado de cultivo por piel sana.

Tener en cuenta: edad del paciente, comorbilidades, inmunosupresión, compromiso sistémico para determinar necesidad de internaciones y tratamiento endovenoso.

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ECTIMA Infección profunda de la piel que compromete a la dermis. ETIOLOGÍA: Generada por SBHGA. S. aureus y Aeromona hydrophila. Sin embargo, en inmunocomprometidos principal agente etiológico es la pseudomona aeruginosa: ectima gangrenoso. También puede deberse a Bacilos gran (-): Enterobacter, Escherichia coli, Morganella, Pseudomonas cepacia, Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia y hongos como Aspergillus, Mucor, Fusarium, C. albicans y herpes. Lesión se presenta como vésico pústula que asienta sobre una pápula eritematosa. Se forma una úlcera de bordes sobreelevados que se recubre de una costra negruzca y suele haber edema perilesional. DIAGNÓSTICO: • •

Clínico. En inmunocomprometidos: cultivos y biopsia de la lesión para confirmar etiología y adecuar el tratamiento.

TRATAMIENTO: • • • •

Cubrir SHBG. Ectima gangrenoso, el tratamiento empírico inicial debe incluir cobertura para P. auriginosa. B- lactámico con actividad antipseudomónica (ceftazidima, cefepime). Carbapenem (meropem imipenem) más un aminoglucósido.

CELULITIS NECROTIZANTE Infección profunda de la piel de rápida progresión que afecta al tejido subcutáneo y la fascia superficial sin rebasarla (fascitis). TIPO I Es polimicrobiana; al menos una especia anaerobia (Bacteroides, Peptoestreptococcus y Prevotela) con una o más especies de Streptococcus (SBHGA), S. aureus y Enterobacteriacease (E. coli, Klebsiella, Proteus). Ej: gangrena de Forunier o fascitis necrotizante perineal.

POR MARÍA CAMILA ALONSO TIPO II O también llamada Gangrena estreptocócica hemolítica: Streptococcus del grupo A solos o en combinación con S. aureus.

Factores predisponentes: • • •

Afecciones que producen disrupciones de la piel. Inmunosuprimidos. Neonatos con onfalitis.

CLÍNICA • • • • • • • • •

Inicia como placa eritematosa, edematosa sin límites netos, calientes con dolor exquisito a la palpación. Un signo cardinal de esta afección: dolor desproporcionado a los signos cutáneos presentes. Progresión rápida, tórpida. Cambios de color de la piel hasta hacerse marmóreo en 24-48hr. Pueden aparecer ampollas con líquido espeso de color púrpura. Es más frecuente en las extremidades, sobre todo en las piernas. También puede ser la pared abdominal, la zona perineal e inguinal y las heridas posoperatorias. La zona se vuelve indolora debido a la anestesia secundaria a la trombosis de los vasos y la destrucción de los nervios superficiales. Signo tardío y de mal pronóstico es la isquemia de la piel y necrosis. Mal estado general con fiebre e irritabilidad, náuseas, vómitos y diarrea puede ser parte de un cuadro de shock tóxico estreptocócico.

GANGRENA DE FOURNIER Corresponde a la celulitis necrotizante localizada en región escrotal y periné. Frecuentemente producida por los gérmenes de las celulitis necrotizantes tipo I. Suele producirse en pacientes con comorbilidades asociadas como DBT

DIAGNÓSTICO: CLÍNICO • • •

Laboratorio con reactantes de fase aguda elevados. Cultivos del tejido debridado. Hemocultivos: suelen ser positivos.

POR MARÍA CAMILA ALONSO • •

Imágenes: RMN es la mejor para evaluar la extensión del compromiso, pero no debe retrasar el debridamiento quirúrgico. Puede evidenciarse aire subcutáneo en radiografías.

TRATAMIENTO: • •

Debridamiento quirúrgico del tejido necrosado es lo más importante. Sostén clínico. Manejo del medio interno y estabilidad hemodinámica.

ANTIBIÓTICOS: ✓ Penicilina G: 150.000U/kg/día o 12.000.000/día dividida en 4-6 dosis. ✓ + un antibiótico antianaeróbico: clindamicina (40mg/kg/día dividida en 4 dosis o 900mg cada 8h o 600mg cada 6h) o metronidazol (30mig/kg/día cada 6-8h o 500mg cada 6h). ✓ + un antibiótico para gérmenes gran (-): gentamicina (5mg/kg/día) o ceftriaxona (80mg-100mg/kg/día) o cefotaxima (150mg/kg/día en 4 dosis). Considerar la cobertura de P. aeruginosa y gram negativos en pacientes neutropénicos. Si se sospecha SAMR se recomienda utilizar vancomicina.

CONCLUSIONES: • •

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Las piodermitis son una causa frecuente de consulta en pediatría. Las formas de presentación pueden comprometer en forma superficial los tejidos o comprender infecciones con potencial compromiso sistémico como la celulitis, la erisipela, las celulitis necrotizantes. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son el S. aureus y el S. pyogenes. Se recomienda siempre el cultivo de las lesiones de ser posible, para rescatar el germen involucrado y adecuar el tratamiento antibiótico. De esta manera evitaríamos la potencial resistencia a largo plazo....