Princípios básicos da Oncologia PDF

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Anotações da aula Ministrada no Centro Universitário CESMAC sobre ^Princípios da Oncologia"....

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Princípios básicos da Oncologia Roseana Borba Núcleo de Oncologia Clínica Centro Universitário Cesmac 25/07/17 Câncer O que é o Câncer? “Neoplasia  uma proliferao anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo e tende  autonomia e  perpetuao, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro” (PrezTamayo, 1987; Robbins, 1984). Origina-se do termo latim para caranguejo, presumivelmente porque um câncer “se agarra de maneira obstinada a qualquer parte em que se apondera”. A persistência dos tumores  resultado de alteraões genéticas que permitem uma proliferao excessiva e no regulada que se torna autônoma, embora o tumor permaneça dependente do hospedeiro para sua nutrio e aporte sanguíneo. Epidemiologia Neoplasias representam a segunda maior causa de mortalidade, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares. Incidência global de 14.1 milhões de novos casos e 8.2 milhões de óbitos relatados em 2012 (WHO -2014/Globocan project). Estima-se que em 2020 as neoplasias constituirão a principal cauda de mortalidade. Incidência e Mortalidade Global Incidência no Brasil Epidemiologia A industrialização e a progressiva mudança do homem dos campos para as cidades têm sido acompanhadas do aumento da exposição do homem a uma crescente lista de agentes com potencial mutagênico e carcinogênico. Esses fatores explicam o aumento da incidência de câncer no Brasil e no mundo. Prevenção Obesidade e Câncer Relacionada ao aumento na incidência de vários tipos de câncer.

Estima-se que a obesidade seja causa de 20% de todos os tipos de câncer. Perda ponderal está associada a redução da mortalidade em câncer. Obesidade e Câncer Obesidade e Câncer Dieta e Câncer Dieta rica em gordura >> * Ca de Próstata Consumo de carne vermelha >> * Ca de cólon Consumo de frutas e vegetais >> Redução do risco de câncer. Dieta rica em laticínios >> Ca de ovário? Dieta rica em carboidratos >> Hiperinsulinemia/DM2 >> Ca de fígado, pâncreas e endomtrio. Reposição de Vitamina D >> * Ca de cólon, próstata e mama. Atividade Física e Câncer Sedentarismo está relacionado a aumento da incidência de câncer. Associação com 5% das mortes relacionadas a câncer. Benefícios associado a prevenção de câncer: Controla os hormônios, como a insulina e o cortisol. Aumenta a resposta imunológica ajudando no combate aos tumores. Redução da incidência de ca de cólon, mama, próstata e endomtrio. Tabagismo e Câncer É a principal causa de morte evitável no mundo, estando relacionado a 21% das mortes relacionadas a câncer no mundo. Aumenta a incidência de Ca de pulmão em 10-20 vezes. Responsável pelo aumento na incidência de: tumores de cabeça e pescoço, leucemia, esôfago, estômago, pâncreas, fígado, rim, bexiga, colo do útero, cólon e reto. Tabagismo e Câncer O tabaco age em múltiplas fases da carcinogênese: Ação do carcinógenos diretamente sobre os tecidos Causa irritação e inflamação crônica

Interfere na barreira natural de proteção da mucosa e do corpo. O dano do tabaco está comumente associado ao uso de cigarros, porm tambm correlaciona com uso de charutos, cachimbos e exposição secundária. Abuso do Álcool O consumo abusivo de bebidas alcoólicas se correlaciona com aumento da incidência de diversos tipos de câncer. Corresponde a cerca de 3.6% da incidência de câncer. Mecanismos: Ajuda a penetração de carcinógenos nas membranas devido a sua propriedade solvente. É um veículo transportador de carcinógenos Aumenta os níveis de Estrógenos e reduz o metabolismo do folato. Atua como irritante crônico, aumentando a produção celular. Inibe a metilação do DNA Seu metabólito ativo – Acetaldeído –  carcinógeno. Abuso do Álcool Infecções e Câncer HPV (Human papillomavirus) >> * Ca de colo uterino, Câncer anogenital (escamoso), tumores de cabeça e pescoço. HBV e HCV (Hepatite B e C) >> *Hepacarcinoma HTLV-I (Human T-cell lymphotropic virus) >> * Leucemia de clulas T. HIV-I (Human immunodeficiency virus) >> *Sarcoma de Kaposi, Linfoma não-Hodgkin. HHV-8 (Human herpes virus 8) >> *Sarcoma de Kaposi e Linfoma não-Hodgkin. EBV (Epstein-Barr virus) >> * Linfoma Burkit Detecção Precoce Detecção Precoce Detecção Precoce Como a doença acontece? Carcinogênese Sobrevivência celular

Avaliação Clínica Assintomático vs Sintomático Sintomas relacionados ao tumor primário Sintomas constitucionais Avaliação do paciente oncológico Avaliação do paciente oncológico Diagnóstico Anatomia Patológica -

Aspectos referentes à morfologia tumoral

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Tamanho e extensão local do tumor (T);

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Número e situação dos linfonodos (N);

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Avaliação das margens;

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Grau histológico e nuclear;

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Tipo histológico;

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Presença de infiltração vascular, neural e linfática.

Imunohistoquímica Classificação dos tumores Benignos Encapsulação: frequente Crescimento: lento, expansivo e bem delimitado. Morfologia: semelhante à origem. Mitoses: raras e típicas. Antigenicidade: ausente Metástase: não ocorre Malignos Encapsulação: ausente Crescimento: rápido, infiltrativo e pouco delimitado.

Morfologia: diferente da origem. Mitoses: frequentes e atípicas Antigenicidade: presente Metástase: frequente. Nomenclatura dos tumores Benignos Acrescentar o sufixo “oma” (tumor) ao termo que designa o tecido que os originou. Exemplos: tumor benigno do tecido gorduroso – lipoma; tumor benigno do tecido glandular – adenoma.

Malignos Leva em consideração a origem embrionária dos tecidos de que deriva o tumor. Tecidos epiteliais de revestimento: carcinomas (Ex: Pele) Epitlio glandular: Adenocarcinomas (Ex: ovário, pulmão). Nomenclatura dos tumores Exceções: Tumores embrionários: Teratomas (podem ser benignos ou malignos), Seminomas, coriocarcinomas e carcinoma de clulas embrionárias. São tumores malignos de origem embrionária. Epônimos: Linfoma de Burkit, Doença de Hodgkin, sarcoma de Ewing, sarcoma de Kaposi, tumor de Wilms (nefroblastoma), tumor de Krukenberg. Sufixo indevido: melanoma, linfomas e sarcomas. Estadiamento É o processo para determinar a extensão do câncer presente no corpo de uma pessoa e onde está localizado. Para sua determinação, lançamos mão do exame clínico, exames laboratoriais e de imagem e algumas vezes procedimentos cirúrgicos. O sistema de estadiamento mais utilizado  o preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC). Denominado Sistema TNM de classificação dos tumores malignos. Pode ser clínico, cirúrgico ou patológico.

Estadiamento Estadiamento Sistema TNM de Classificação de Tumores Malignos. T: avaliação da dimensão do tumor primário N: extensão de sua disseminação para os linfonodos regionais M: presença, ou não, de metástase à distância. Cada tipo de tumor tem seus próprios critrios de estadiamento que diferem entre si. Com base nestes dados, temos informação que orientará o tratamento e nos dará informações sobre o prognóstico. Estadiamento Estadiamento Geral dos Tumores: 0 - carcinoma “in situ” (TisN0M0); I - invasão local inicial; II - tumor primário limitado ou invasão linfática regional mínima; III - tumor local extenso ou invasão linfática regional extensa; IV - tumor localmente avançado ou presença de metástases. Avaliação do paciente oncológico Modalidades de tratamento Cirurgia Cirurgia Oncológica não  igual a Cirurgia com qualquer outra finalidade A cirurgia oncológica ideal deve obedecer a alguns critérios e procedimentos afim de obter os melhores resultados possíveis. Com uma cirurgia oncológica ótima são alcançadas maiores taxas de cura, bem como orientados de forma mais assertiva os tratamentos adjuvantes necessários. Cirurgia Finalidades da Cirurgia: Preventiva / profilática Diagnóstica Estadiamento Curativa

Reconstrutora / Restauradora Suportiva Paliativa Cirurgia Preventiva / profilática  Finalidade de tentar impedir a ocorrência do câncer Retirar as lesões precursoras ou pr-malignas. São propostas e realizadas sempre que a alteração pr maligna confira um risco de câncer muito elevado. Cirurgia Diagnóstica  Finalidade de determinar a malignidade da lesão. Tambm definida como biópsia Podem ser de 4 tipos: PAAF, CORE-Biopsy, Incisional e Excisional. Cirurgia Estadiadora  Finalidade de determinar a extensão da doença. Para alguns tumores não  possível determinar com exatidão sua extensão apenas com exame clinico e exames complementares. Tumores do trato gastrointestinal, tumores plvicos, tumores de mama, necessitam do estadiamento patológico afim de determinar prognóstico e orientar o restante do tratamento. Cirurgia Curativa  Finalidade de curar. Remoção completa da lesão Envolve a remoção de um tumor localizado que não tem metástases para outras partes do corpo. Cirurgia Reconstrutora  Finalidade esttica ou funcional Cirurgia Suportiva  Finalidade de dar suporte a outros tratamentos – Implante de Port a cath , Duplo j. Cirurgia Paliativa Finalidade de melhorar a qualidade de vida. Nunca  curativa. Visa melhorar a qualidade de vida, oferecer conforto. Controle de sangramentos, garantir via para alimentação, controle da dor, cirurgias higiênicas, garantir via para excreção (obstrução intestinal, nefrostomias) , prevenir fraturas, etc.

São realizadas apenas quando o benefício superar o risco do procedimento, o que deverá ser avaliado caso a caso em discussão com equipe multidisciplinar. Radioterapia A radioterapia  o mtodo de tratamento local ou loco-regional do câncer, baseada na irradiação de áreas do organismo humano, prvia e cuidadosamente demarcadas. A variação da dose está relacionada com a finalidade do tratamento, com a localização e o tipo histológico do tumor. Radioterapia Radioterapia Pre-Operatória (RT Prévia, Neoadjuvante ou Citorredutora): Antecede a principal modalidade de tratamento, a cirurgia, para reduzir o tumor e facilitar o procedimento operatório. Radioterapia Pós-Operatória ou Pós-QT (RT Profilática ou Adjuvante): Finalidade de esterilizar possíveis focos microscópicos do tumor. Radioterapia Radioterapia Curativa: Consiste na principal modalidade de tratamento e visa à cura do doente. A dose utilizada  geralmente a dose máxima que pode ser aplicada na área. Esta modalidade não se associa a outro tratamento. Radioterapia Paliativa: Objetiva o tratamento local do tumor primário ou de metástase(s), sem influenciar a taxa da sobrevida global do doente. Radioterapia Anti-Álgica. Radioterapia Anti-Hemorrágica. Quimioterapia Mtodo que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia  chamada de quimioterapia antineoplásica. Quimioterapia Existem várias drogas denominadas quimioterápicos, cada droga ou classe de drogas, possui mecanismos de ação, aplicação, finalidade, toxicidades e mecanismos de resistência distintos. Seu uso no tratamento oncológico  sempre baseado em sua ação observada em grandes ensaios clínicos realizados para fundamentar seu uso. Quimioterapia

Curativa  quando  utilizada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor. Nestes casos, geralmente o foco será a cura do paciente. Os efeitos adversos devem ser manejados com o máximo de eficiência e cuidado afim de que o paciente conclua o tratamento proposto. Quimioterapia Neoadjuvante ou PRÉVIA - quando indicada para se obter a redução do tumor, visando a permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia. Finalidade de tornar factível a cirurgia ou realizar cirurgias mais conservadoras. Tambm promove diminuição do risco de recidiva e aumento de sobrevida. Quimioterapia Adjuvante  quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar clulas residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases à distância. É feita sempre APÓS a cirurgia. Paliativa  Não tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente. Nesse caso, o tratamento quimioterápico tem como principal objetivo reduzir o tumor, estabilizar o quadro clínico e garantir uma melhor qualidade de vida. Terapia alvo •

Utilização de substâncias que atuam mais seletivamente em alvos moleculares ou enzimáticos específicos.

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Requer a positividade de exames que demonstrem a presença desses alvos.

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Ex: antiCD117 ou cKIT positivo, para o tratamento do tumor do estroma gastrintestinal com o mesilato de imatinibe.

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Podem ser: Anticorpos monoclonais, Inib. Tirosina-quinase, Inib. mTOR.

Imunoterapia Terapia baseada na ativação do sistema imune contra a clula maligna. Ela produz alguns tipos de proteínas que passariam a ser reconhecidas pelas clulas de defesa do organismo  destruição das clulas do tumor. Imunoterapia Exemplos: •

Inoculação de bactrias: BCG.

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Anticorpos monoclonais: contra proteínas específicas  encontradas nas paredes das clulas neoplásicas.

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Vacinas: separam antígenos específicos da clula tumoral  reinjetam no paciente, que teria seu sistema imune ativado.

Imunoterapia CÉLULAS CANCEROSAS ESCAPAM DO SISTEMA IMUNE: Secreção de fatores imunossupressivos Baixa expressão de antígenos ou molculas MHC (principal complexo de histocompatibilidade) Falta de co-estimulação O objetivo da terapia imunológica  restaurar a capacidade do sistema imune de eliminar clulas tumorais, ao ativar o sistema imune ou inibir os mecanismos de supressão. Ex: Vacinas e “Checkpoint Inibitors” (anti CTLA-4 e anti PD-1 e PD-L1). Hormonioterapia Uso de substâncias semelhantes ou inibidoras de hormônios, para tratar as neoplasias que são dependentes destes. Tumores sensíveis ao tratamento hormonal: Carcinoma de mama, Adenocarcinoma de próstata e Adenocarcinoma de endomtrio. Cuidados Paliativos “Cuidado Paliativo  uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenas que ameacem a continuidade da vida, atravs da prevenção e al)vio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza +sica, psicossocial e espiritual” (OMS 2002). Cuidados Paliativos Não se fala em impossibilidade de cura, mas na ausência de tratamento modificador da doena, afastando, desta forma, a ideia de “não ter mais nada a fazer”....