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Principios de evaluación de fisioterapia y medidas de resultado Introducción La fisioterapia es una profesión del cuidado de la salud que se ocupa de la función y el movimiento humanos, y maximiza el potencial. Utiliza enfoques físicos para promover, mantener y restaurar el bienestar físico, psicológico y social, teniendo en cuenta las variaciones en el estado de salud. La efectividad del tratamiento de fisioterapia depende de nuestra capacidad para evaluar y analizar las principales razones detrás de los problemas de los pacientes. Algunos podrían decir que durante demasiado tiempo, la evaluación de fisioterapia se ha basado en sensaciones intestinales, corazonadas e historias anecdóticas donde podemos recordar buenos resultados clínicos, convenientemente para obtener malos resultados. Afortunadamente, las cosas han cambiado ya que ahora hay pruebas estandarizadas para medir tareas funcionales (para ayudar y desafiar las habilidades clínicas). Actualmente, muy pocos fisioterapeutas usan medidas de resultado en sus evaluaciones de fisioterapia o en la evaluación de los resultados de la fisioterapia. La oportunidad y la responsabilidad de mejorar nuestra práctica en esta área están disponibles. Por lo tanto, este capítulo tendrá dos partes. La primera parte abordará los principios de la evaluación de fisioterapia y utilizará el contexto del nuevo marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS); Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF; Organización Mundial de la Salud, 2001). La segunda mitad de este capítulo estará dedicada al uso de medidas de resultado en relación con la evaluación de fisioterapia. El papel de la evaluación y las medidas de resultado en el proceso de rehabilitación, así como la resolución de problemas y el razonamiento clínico, se discuten en el Capítulo 22.

PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN DE FISIOTERAPIA Es importante establecer las dificultades del paciente y los problemas resultantes en la evaluación de fisioterapia. Sin embargo, la evaluación también debe centrarse en las habilidades y aspiraciones del paciente. Al centrarse en las capacidades y las dificultades, se puede planificar el tratamiento, establecer los objetivos y proporcionar la información adecuada.

TOMA DE HISTORIA La evaluación de fisioterapia debe comenzar preguntando al paciente, o cuando esto no sea posible un pariente, amigo o cuidador, sobre el historial de la afección. Hay varios aspectos importantes para la toma de historia:  

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En primer lugar, es necesario encontrar detalles sobre la naturaleza, la gravedad, la frecuencia y el patrón del problema, así como el historial médico pasado. En segundo lugar, debe recopilarse información sobre qué precipita o alivia los síntomas, qué tratamientos o exámenes previos se han realizado y qué otros síntomas neurológicos experimentados deben recopilarse. También es fundamental conocer las dificultades que los pacientes pueden experimentar en la vida diaria como consecuencia de su problema de movimiento, por ejemplo, en términos del entorno del hogar y la comunidad, el impacto en la vida social, escolar y laboral y el impacto en la sociedad y en las relaciones Finalmente, es necesario preguntar qué esperan o esperan los pacientes que la fisioterapia pueda ayudar y qué resultados esperan.

Este diálogo de toma de historia establecerá el enfoque para la evaluación física posterior y ayudará al terapeuta y al paciente a comprender con mayor claridad cuál sería un resultado significativo.

TIPOS DE EVALUACIÓN FÍSICA Las evaluaciones físicas se pueden dividir en aquellas que usan: (1) un enfoque clínico; (2) una lista de verificación; o (3) un enfoque representativo (Wade et al., 1985). 1. El enfoque clínico es fácil de usar y rápido. En el Reino Unido, el uso de registros médicos orientados a problemas (POMRS) ha ayudado a este enfoque clínico desde fines de la década de 1980 (King Edward's Fund para Londres, 1988). Usando POMRS, los problemas principales del paciente se identifican analizando las razones principales detrás de la disfunción del movimiento. La conducta del enfoque clínico, sin embargo, depende de los antecedentes del terapeuta, el juicio clínico o la experiencia y el tiempo disponible. Posteriormente, las evaluaciones clínicas son difíciles de repetir de manera similar en diferentes ocasiones o por diferentes terapeutas, lo que puede ocasionar la falta de problemas importantes y sesgos en la medición de los niveles de mejora o deterioro. 2. Las listas de verificación, que contienen todos los problemas posibles, pueden superar algunos de los problemas con el enfoque clínico. Las vías de atención integrada (ICPS) a menudo incluyen varias listas de verificación. Por ejemplo, se han desarrollado ICPS para personas con accidente cerebrovascular (Jackson et al., 2002) y esclerosis múltiple (Rossiter y Thompson, 1995). Las ICPS son herramientas integrales que establecen procedimientos que deben seguirse en la evaluación clínica de los pacientes, a lo largo del tiempo, sin cometer el error de faltar cosas. Por ejemplo, la PIC del dolor de hombro hemipléjico establece los puntos temporales en los que debe llevarse a cabo la evaluación inicial y qué debe evaluarse (por ejemplo, historial de dolor, presentación general), así como evaluaciones posteriores que deben llevarse a cabo más tarde (por ejemplo, inmediata manejo multidisciplinario del dolor dentro de las 48 horas posteriores al ingreso a través de medicación, protocolos de posicionamiento y manejo y asiento). Sin embargo, las listas de verificación como ICPS tardan mucho en desarrollarse, su longitud tiende a ser extensa y, como resultado, a menudo no se completan en su totalidad (Jackson et al., 2002). Esto reduce su utilidad. 3. Las evaluaciones representativas son medidas de resultado que contienen menos elementos (por ejemplo, actividades) para examinar y que se sabe que brindan una representación adecuada del funcionamiento general del paciente. La evaluación motora de Rivermead es un ejemplo de una escala de representación utilizada con frecuencia en fisioterapia (Lincoln y Leadbitter, 1979). Cuantifica la capacidad del paciente en una serie de tareas motoras, lo que proporciona una buena indicación del nivel general de la función motora del paciente (Lincoln y Leadbitter, 1979; Collen et al., 1990). Por lo tanto, las evaluaciones de representación son más rápidas de usar que las listas de verificación, aunque sin tomar buenas historias del paciente, pueden pasar por alto algunos problemas importantes. La evaluación y el tratamiento deben verse como procesos cíclicos para que el terapeuta evalúe el resultado del tratamiento, el logro de los objetivos del paciente, los cambios que pueden ocurrir dentro de la vida del paciente o la situación del hogar y los cambios que ocurren como resultado de la progresión natural. (Que puede ser una mejora o deterioro) de la condición. Además, en pacientes con afecciones neurológicas complejas agudas, como una lesión cerebral traumática y un derrame cerebral, puede llevar varias semanas completar una evaluación y decidir las mejores técnicas a utilizar (Lennon y Hastings, 1996).

Evaluación de Fisioterapia en el contexto del ICF La evaluación de fisioterapia puede basarse en modelos o marcos que le permiten al terapeuta evaluar a los pacientes de manera sistemática, a menudo extendiéndose a cómo uno podría conceptualizar las consecuencias de una afección. Uno de esos marcos es la nueva clasificación denominada ICF. El

objetivo de la ICF es proporcionar un marco y un lenguaje estándar y unificados para la descripción de la salud y los estados relacionados con la salud. El ICF se enfoca en "cómo vivir con sus condiciones de salud y cómo se pueden mejorar para lograr una vida productiva y satisfactoria". Como herramienta clínica, el ICF está destinado a ayudar a los profesionales a evaluar las necesidades, hacer coincidir los tratamientos con condiciones específicas de carga, evaluaciones vocacionales y rehabilitación y evaluación de resultados. El ICF tiene en cuenta y mide los aspectos sociales de la discapacidad y proporciona un mecanismo para documentar el impacto del entorno social y físico en el funcionamiento de una persona. El ICF tiene tres dimensiones principales, que son las funciones y estructuras corporales, actividades y participación. Estos se describirán brevemente antes de pasar a hablar sobre la evaluación de fisioterapia utilizando este marco.

Funciones y estructuras corporales Las funciones corporales se refieren a las funciones fisiológicas o psicológicas de los sistemas corporales. Las estructuras corporales se refieren a partes anatómicas del cuerpo, como órganos, extremidades y sus componentes. Por lo tanto, los aspectos positivos de esta dimensión se relacionan con la integridad funcional y estructural de la persona.

Deficiencias Los aspectos negativos se clasifican como deficiencias. Las deficiencias son "problemas en la función o estructura del cuerpo, como una desviación o pérdida significativa" (OMS, 2001). Las deficiencias pueden implicar anomalías, defectos, pérdidas u otras desviaciones significativas en las estructuras corporales. Las deficiencias pueden ser temporales o permanentes; progresivo, regresivo o estático; intermitente o continuo.

Actividades La actividad se define como la ejecución o el desempeño de una tarea o acción por un individuo. En otras palabras, las actividades tienen que ver con aspectos positivos, como lo que hace la persona. Pueden surgir limitaciones en la actividad como resultado de impedimentos. Esto anteriormente se llamaba "discapacidad" en la Clasificación Internacional de Discapacidades, Discapacidades y Discapacidades (ICIDH; OMS, 1980). El uso de dispositivos de asistencia o asistencia personal no elimina los impedimentos, pero puede eliminar las limitaciones de las actividades en dominios específicos.

Participación La sociedad es el nivel de función en esta dimensión. La participación (aspecto positivo) es la participación de un individuo en situaciones de la vida en relación con condiciones de salud, funciones y estructura del cuerpo, actividades y factores contextuales. Las restricciones de participación (anteriormente 'discapacidad' en ICIDH; OMS, 1980) son problemas que un individuo puede tener en la forma o en el grado de participación en situaciones de la vida. La dimensión de participación codifica las circunstancias sociales y el grado de participación, incluida la respuesta de la sociedad al nivel de funcionamiento del individuo. La participación se refiere a la experiencia de las personas en el contexto en el que viven, incluidos los factores ambientales. Por lo tanto, los entornos con barreras, o sin facilitadores, restringirán la participación, y los entornos que son más facilitadores pueden aumentar la participación.

Discapacidad El término 'discapacidad', en el nuevo ICF, se usa como un 'término general para impedimentos, limitaciones de actividad y restricciones de participación'. Como tal, se refiere a los aspectos negativos de la interacción entre un individuo (con una condición de salud) y los factores contextuales de ese

individuo (factores ambientales y personales). El ICF no mide directamente los conceptos de calidad de vida. Sin embargo, menciona que existe una comparabilidad conceptual entre la calidad de vida y las construcciones de discapacidad. La distinción entre los dos se hace al referirse a los conceptos de enfermedad y discapacidad como 'signos objetivos y exteriorizados del individuo, mientras que la calidad de vida se ocupa de lo que las personas sienten sobre su estado de salud o sus consecuencias y, por lo tanto, es una construcción de bienestar. (OMS, 2001, p. 251).

Evaluación de fisioterapia Durante la evaluación, el terapeuta examinará las deficiencias del paciente (al tiempo que observará qué funciones y estructura del cuerpo están intactas), las limitaciones de habilidades y actividad, las limitaciones de participación y participación. Habrá momentos en los que el foco inicial puede afectar solo, por ejemplo, en pacientes con afecciones agudas. Otras veces, la toma de la historia puede comenzar con los problemas experimentados, que podrían estar en el ámbito de la participación restringida. Esto puede ayudar a reducir la evaluación a aquellas áreas que son más importantes para que el paciente se concentre y desarrolle el tratamiento. Para presentar este capítulo en una estructura lógica, la descripción de la evaluación de fisioterapia se dividirá utilizando el marco de ICF. Además, como se discutió anteriormente en este capítulo, las evaluaciones clínicas se pueden usar como guía. Sin embargo, no logran cuantificar las actividades observadas. La evaluación de fisioterapia mejorará enormemente si se utilizan medidas de resultado. Las medidas de resultado útiles que se pueden incorporar en la evaluación de fisioterapia se sugerirán a continuación. La segunda mitad de este capítulo entrará en más detalles sobre las cualidades que las medidas de resultado deben tener antes de usarlas.

EVALUACIÓN DE LAS DETERMINACIONES La evaluación inicial comienza con una definición de la discapacidad del paciente y el diagnóstico funcional colocado en el contexto de los síndromes neurológicos. Es importante tener en cuenta el pronóstico. Esto se refiere a la proyección del curso y las probabilidades de resultado en un período de tiempo estimado basado en el diagnóstico, la historia natural, la distribución, la gravedad y el tipo de discapacidad, así como otros factores personales, sociales y ambientales (Katz et al., 1997 ) Como los pacientes neurológicos generalmente son remitidos con un diagnóstico, la evaluación de fisioterapia de las funciones corporales se centra en cómo se pueden evaluar las deficiencias neurológicas en términos de su presencia y gravedad, para establecer la línea de base del paciente y las reevaluaciones posteriores (Fuller, 1999). Las funciones corporales típicas que deben evaluarse en el paciente neurológico son las relacionadas con las funciones de:    

articulaciones movimientos músculos sensación

Función articular La evaluación de la función articular incluye la evaluación del rango de movimiento pasivo y, en particular, la presencia de acortamiento muscular y contracturas (véanse los capítulos 4 y 25). Es importante medir el rango de movimiento pasivo de manera confiable y esto se puede lograr usando un goniómetro (Macdermid et al., 2001).

Función muscular La evaluación de la función muscular debe incluir un examen de la fuerza muscular, el tono muscular y

la resistencia, teniendo en cuenta los diferentes patrones de tono muscular y debilidad que pueden ocurrir en pacientes con afecciones neurológicas (cuadro 3.1). Cuadro 3.1 Patrones de tono muscular y debilidad (Fuller, 1999) 1) Neurona motora superior (UMN): aumento del tono, aumento de reflejos, debilidad piramidal (extensores débiles en el brazo, flexores débiles en la pierna) 2) Neurona motora inferior (LMN): desgaste, fasciculación/fascipula, disminución del tono y ausencia de reflejos 3) Enfermedad muscular: desgaste, disminución del tono, reflejos deteriorados o ausentes 4) Unión neuromuscular: debilidad fatigable, tono normal o disminuido, reflejos normales 5) Debilidad funcional: tono normal, reflejos normales sin desgaste con potencia errática 6) UMN y LMN mixtos: pueden ocurrir, por ejemplo, en la enfermedad de la neurona motora, combinados (ver Capítulo 13)

Fuerza muscular La evaluación de la fuerza muscular se puede cuantificar con la escala de fuerza muscular del Medical Research Council (MRC) (MRC UK, 1978), que varía de 0 a 5 (Cuadro 3.2). Otra medida de la fuerza muscular es la del índice de motricidad, que puntúa el agarre, fuerza en el codo, hombro, tobillo, rodilla y cadera en una escala ordinal de seis puntos. Los seis puntajes se suman para proporcionar un puntaje general de la fuerza muscular (Demeurisse et al., 1980). Se ha demostrado que este índice es válido y confiable en personas con una variedad de afecciones neurológicas (Collin y Wade, 1990; Ozbudak-Demir y otros, 1999; Donkervoort y otros, 2002). La fuerza de agarre y la fuerza de pellizco son pruebas particularmente útiles de la función muscular, ya que pueden usarse como un marcador representativo de la recuperación, por ejemplo después del accidente cerebrovascular (Sunderland et al., 1989). La fuerza de agarre se prueba de manera confiable utilizando un dinamómetro manual (Bohannon y Andrews, 1987). Se puede usar un equipo más sofisticado para medir la fuerza muscular (p. Ej., Estática o isométrica) y la potencia (isocinética) utilizando una dinamometría del medidor de tensión. Tal equipo es costoso y rara vez está disponible clínicamente, pero las medidas precisas, confiables y objetivas son esenciales para la Investigación. Recuadro 3.2 Escala de fuerza muscular del Consejo de Investigación Médica (MRC) (MRC UK, 1978) 0 Sin actividad muscular 1 Contracción mínima del músculo pero insuficiente para mover una articulación 2 Contracción del músculo suficiente para mover una articulación pero no para oponerse a la gravedad 3 Contracción muscular suficiente para mover una articulación contra la gravedad pero no contra la resistencia física 4 Contracción muscular suficiente para mover una articulación contra la gravedad y contra la resistencia leve / moderada 5 Potencia normal, es decir, contracción muscular suficiente para resistir la resistencia firme

Tamaño muscular El terapeuta también deberá buscar una disminución o aumento en la masa muscular (atrofia o hipertrofia, respectivamente). Los fisioterapeutas han utilizado tradicionalmente una cinta métrica para evaluar el tamaño muscular, p. Midiendo la circunferencia de la extremidad, pero esto se sabe seriamente que subestima el desgaste muscular (Young et al., 1980). La ecografía se está utilizando cada vez más en la investigación de rehabilitación, principalmente para afecciones musculo esqueléticas, y permite una medición precisa y confiable del tamaño muscular (ver Stokes et al. (1997) para una revisión). El trabajo continúa explorando la imagen por ultrasonido de diferentes músculos y

poblaciones de sujetos normales, para proporcionar bases de datos para la comparación con pacientes para evaluar la emaciación. Dicha información podría permitir que la evaluación con imágenes de ultrasonido se convierta en parte de la práctica clínica habitual, lo que requeriría una capacitación adecuada y una conciencia de los aspectos técnicos y de seguridad (Stokes et al., 1997). Esta aplicación de la técnica es distinta de la imagen diagnóstica de la patología musculo esquelética, realizada por radiólogos y eco grafistas.

Tono muscular La observación de la postura del paciente, la posición de las extremidades, la posición del tronco y la forma de las manos y los pies dan una indicación del aumento o disminución del tono muscular. El tono muscular se evalúa moviendo pasivamente las extremidades o el tronco a través del rango normal de movimiento, mientras el paciente permanece relajado. Esto permite al terapeuta detectar si el tono es normal, aumentado (hipertónico debido a la espasticidad o rigidez) o disminuido (hipotónico). Estas variaciones en el tono se tratan con más detalle en los capítulos 4 y 25. Sin embargo, vale la pena mencionar algunos medios cuantificables para medir la espasticidad o la rigidez. Espasticidad La gravedad, la distribución y las consecuencias de la espasticidad dependen de la velocidad del movimiento, así como de la posición del paciente (p. Ej., La decúbito prono puede aumentar el tono en los músculos extensores) y otros factores como el cansancio, los estímulos nocivos (cg urinario infección), estrés y medicación. Es importante tener en cuenta estos factores en la evaluación de la espasticidad. La medida de espasticidad más utilizada en el entorno clínico es la Escala de Ashworth modificada. Las puntuaciones de MAS oscilan entre 0 y 4. (box 3.3)

Rigidez La rigidez se siente como un aumento en el tono en todo el rango del movimiento pasivo (ver Capítulo 4). Esto también se ha descr...