Problema 5 micoses PDF

Preview

Summary

resumo sobre micoses abordada na tutoria...

Description

Problema 05

MICOSES SUPERFICIAIS São causadas por fungos que, em geral, invadem apenas tecidos totalmente queratinizados, como estrato córneo, cabelos e unhas. São doenças provocadas por fungos ou cogumelos que se localizam preferencialmente na epiderme e/ou em seus anexos, podendo, eventualmente, invadir a derme e até mesmo órgãos internos (muito raro). O contágio interhumano é frequente. Classificação: ceratofitoses, dermatofitoses, dermatomicoses e candidíases.

CERATOFITOSES São micoses essencialmente superficiais, cujos cogumelos localizam-se na queratina da epiderme e dos pelos, normalmente sem provocar fenômenos de hipersensibilidade.

1) PITIRÍASE VERSICOLOR (PV) Epidemiologia Distribuição universal; acomete todas as raças, sem predileção por sexo. Maior prevalência após a puberdade, devido a ↑ atividade hormonal a partir da adolescência e, consequentemente, ↑ oleosidade da pele. É mais prevalente nos climas quentes e úmidos.

Etiologia Fungos do gênero Malassezia. Pityrosporum ovale e Pityrosporum orbiculare são antigas denominações dessa levedura. A classificação taxonômica atual engloba 9 espécies: dermatis, equi, furfur, globosa, obtusa, pachydermatis, restricta, slooffiae e sympodialis. A espécie pachydermatis é a única que não requer lipídio para crescimento em meio de cultura. A espécie mais associada a essa doença é a M. furfur. • M. furfur é uma levedura saprófita e lipofílica, encontrada com ↑ frequência no couro cabeludo e em regiões de pele glabra ricas em glândulas sebáceas. A incidência ↓ de PV entre casais (7,5%) parece demonstrar a necessidade de predisposição individual. Recorrências são frequentes.

Manifestações clínicas As lesões são inicialmente arredondadas, pois surgem a partir da estrutura pilossebácea (em função da lipofilia do agente); no entanto, podem confluir, tornando difícil, por vezes, diferenciar a pele sadia da pele acometida. Em geral, as lesões são hipocrômicas descamativas, mas podem ser hipercrômicas ou eritematosas, daí o nome versicolor. Alguns pctes referem prurido, sobretudo após exposição solar, quando então são eritematosas.

A M. furfur é lipofílica → a localização mais frequente da PV é em áreas de ↑ concentração de glândulas sebáceas (metade superior do tronco e braços). Entretanto, pode ocorrer na face, no abdome, nas nádegas e até nos MMII. Esticando-se distalmente a pele (sinal de Zireli ou do estiramento) ou atritando-a com a cureta, ou mesmo unha (sinal da unha ou de Besnier), aparecem escamas furfuráceas. Caso o pcte esteja suado, tenha a pele oleosa ou tomado banho, torna-se bem mais difícil perceber a descamação. Quando as lesões são hipercrômicas: há alterações da distribuição, ↑ do tamanho e quantidade dos melanossomos na epiderme. Quando são hipocrômicas: a levedura produz ácidos dicarboxílicos que inibem a reação dopatirosinase, que ↓ a produção de melanina. Eritema: decorrente da intensidade do processo inflamatório que o fungo é capaz de desencadear. As recidivas ocorrem mais frequentemente em pctes com peles oleosas ou que fazem uso contínuo de produtos oleosos e tbm em pctes que apresentam lesões predominantemente infundibulares ou foliculares, em que a presença do fungo encontra-se mais profunda, o que dificulta a ação dos antifúngicos tópicos e sistêmicos.

Diagnóstico Suspeita-se pela clínica e pelo exame da luz de Wood, na qual as lesões aparecem de cor amarelo-ouro. É confirmado pelo exame direto. A coleta pode ser feita com fita gomada ou por raspagem . Após preparação com KOH 10%, são observadas hifas curtas, curvas e largas e elementos leveduriformes arredondados (blastoconídios) agrupados em forma de cacho de uva ou apresentando aspecto de "espaguete com almôndegas" ao microscópio óptico. A cultura é pouco usada com final idade diagnóstica, porém o cogumelo cresce bem entre 32 e 35ºC, em meios com óleo de oliva.

Diagnóstico diferencial: Eczematide, leucodermia gutata, pseudocicatrizes estelares, morfeia e líquen esclerose (apresentação gutata).

Tratamento •

Formas localizadas: geralmente é tópico, tratando-se o couro cabeludo (fonte principal do fungo) e as lesões cutâneas. Uma opção utilizada é o sulfeto de selênio a 2,5%, sob a forma de xampu, passando-se no couro cabeludo (enxaguar após 30 min) e nas lesões, durante 4 semanas. Dependendo da proximidade ou do envolvimento do couro cabeludo, recomenda-se lavá-lo semanalmente por vários meses. Outra opção são os antifúngicos imidazólicos tópicos, como tioconazol 1% loção, ou isoconazol 1% loção, ou cetoconazol 2% creme, aplicados nas lesões 1x/dia por 4 semanas, associado ao xampu de cetoconazol.

•

Casos mais extensos ou resistentes: terapia sistêmica oral, com cetoconazol 200 mg/dia por 10 dias, itraconazol 200 mg/dia por 5 dias ou fluconazol 150 mg/semana por 3 semanas. É interessante solicitar provas de função hepática, antes de iniciar os imidazólicos (cetoconazol, itraconazol, etc.), pois eles têm metabolismo hepático. Cuidado com medicamentos que tenham metabolização hepática. Os antifúngicos apresentam uma lista enorme de interações medicamentosas. Não esquecer tbm que eles interagem com o anticoncepcional, ↓ a sua eficácia.

2) TINEA NIGRA (CERATOFITOSE NEGRA) Etiologia Fungos Hortaea werneckii ou Phaeoanellomycis werneckii, mas também pela Stenella araguata. Ocorre mais comumente em crianças do sexo feminino, nas zonas tropicais e subtropicais.

Manifestações clínicas

Mácula ou placa enegrecida, de pequena dimensão, com localização geralmente palmar ou, mais raramente, plantar ou bordas dos dedos; pode haver uma única lesão ou poucas que coalescem, bem delimitada, de coloração que varia de marrom a cinza ou esverdeada, que pode ser aveludada ou apresentar escamas delicadas. Em geral, NÃO há sintomas associados (prurido) e nenhum fator predisponente é identificado. Tbm pode aparecer em pescoço e tronco. Ainda que as lesões palmoplantares lembrem nevos melanocíticos adquiridos, as lesões de tinea negra costumam ser maiores, mais claras e não apresentam as estriações lineares típicas dos nevos. A dermatoscopia auxilia no diagnóstico ao possibilitar a visualização de espículas finas, superficiais e pigmentadas, formando um aspecto quase reticulado que não segue as linhas naturais da região palmar. Diagnóstico diferencial: melanoma extensivo superficial e púrpura do atleta.

Tratamento é feito com ceratolíticos (ácido salicílico creme 0,1%) ou antifúngicos tópicos, devendo continuar o tratamento por mais 2 semanas após a cura clínica para evitarmos recidiva.

3) TRICOMICOSE NODOSA (PIEDRA) Infecção superficial da haste do cabelo. Piedra significa “pedra” — os elementos fúngicos se aderem um ao outro para formar nódulos, ou “pedras”, ao longo da haste. Há 2 formas principais — piedra preta e piedra branca —, que podem ser distinguidas tanto por aparência clínica e achados quanto pelo exame microscópico.

3.1) Piedra negra (tricosporonose) Micose rara, causada pela Piedraia hortai, caracteriza-se por pequenos nódulos pretos endurecidos, bem aderidos aos pelos (um ou mais para cada fio de cabelo) do couro cabeludo, das axilas e da região pubiana. Clínica: apresentam nódulos que variam de marrons a pretos assintomáticos ao longo da haste do cabelo. A infecção normalmente se inicia embaixo da cutícula do pelo e se estende para fora. Pode ocorrer quebra do cabelo como resultado da ruptura da haste no local dos nódulos. À medida que os nódulos crescem, podem envelopar a haste do cabelo.

3.2) Piedra branca Causada pelo Trichosporon beigelii ou T. cutaneum (nomenclatura recente). Clínica: pequenos nódulos branco-amarelados macios e aderentes aos pelos do couro cabeludo, das axilas e da região pubiana. Este último pode produzir lesões cutâneas eritematosas e descamativas nas vizinhanças. A infecção tbm se inicia abaixo da cutícula e cresce ao longo da haste, causando enfraquecimento e quebra do cabelo. Os nódulos macios, menos aderentes, são geralmente brancos, porém podem ser de coloração vermelha, verde ou marrom-clara. A incidência da piedra branca na região pubiana ↑ desde o início da epidemia do HIV. Em pctes imunossuprimidos, o T. beigelli pode causar tricosporonose, uma infecção sistêmica grave que causa fungemia, febre, infiltrados pulmonares, lesões cutâneas - papulovesiculares e purpúricas, muitas vezes com necrose central - e doença renal.

Diagnóstico: Tanto para a piedra preta quanto para a branca, porções de haste de cabelo contaminados são clareadas com KOH e examinadas ao microscópio. Num nódulo de piedra preta, observam-se hifas demácias ao redor de um grupamento organizado de ascos, cada um dos quais com oito ascósporos. Os ascósporos representam a fase sexuada do P. hortae. O P. hortae cresce bem lentamente quando em cultura e forma uma colônia de verde a negra com textura aveludada na fase assexuada. O preparado de KOH de um nódulo de piedra branca revela hifas não demácias, blastoconídeos e artroconídeos, representando o estado assexuado. Tratamento: Xampu de cetoconazol a 2%. O corte de cabelo é controverso.

DERMATOFITOSES São infecções causadas por fungos adaptados à invasão da camada córnea da pele, pelo e unha, utilizando a queratina como meio de subsistência, e são chamados de dermatófitos. Embora não invadam diretamente a epiderme e a derme, seus antígenos são reconhecidos pelas céls de Langhans e estimulam uma resposta imunoinflamatória (hipersensibilidade) que atinge a epiderme e eventualmente a derme superficial. O termo dermatofitose ficou consagrado para designar doenças causadas por um grupo de fungos que, geralmente, vivem às custas da queratina da pele, pelos e unhas, embora o termo não corresponda à classificação taxonômica. Agrupam-se sob essa denominação fungos dos gêneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton, cujas características morfológicas, fisiológicas e antigênicas os relacionam entre si.

EPIDEMIOLOGIA Atualmente, são descritas mais de 40 espécies de dermatófitos. Destas, 30 são patogênicas para o homem. Têm distribuição universal, mas com certas peculiaridades (T. soudanense, na África; T. concentricum , na Ásia, na América Central e no Brasil); essas variações de frequência dependem de migrações. A prevalência é maior nas zonas tropical e subtropical, em regiões de clima quente e úmido . A mesma espécie pode produzir quadros clínicos bem diferentes e, inclusive, com seletividade de grupos etários: − T. tonsurans pode produzir tinea do couro cabeludo na infância e dermatofitose corporis no adulto. − A dermatofitose capitis (tinea do couro cabeludo) é quase exclusiva da criança e regride espontaneamente com a puberdade, à exceção da produzida pelo T. schoenleinii (tinea favosa), que pode persistir por toda a vida. − As onicomicoses são típicas dos idosos devido ao crescimento lentificado das unhas. O T. rubrum é, de longe, o agente etiológico mais frequente.

ETIOLOGIA No gênero Microsporum, devem ser consideradas as seguintes espécies: M. audouinii, com localização preferencial no couro cabeludo; M. canis, acometendo couro cabeludo e pele glabra; M. ferrugineum e o M. gypseum, acometendo couro cabeludo e tronco. Podem, raramente, acometer a unha, ocorrendo com maior frequência em imunodeprimidos. No gênero Trichophyton, devem ser consideradasas seguintes espécies: T. rubrum, podendo produzir praticamente quase todos os quadros clínicos de dermatofitose e tendo como característica principal certa resistência aos ttos; T. schoenleinii, poupando apenas as dobras naturais, os pés e as mãos; T. tonsurans, poupando a área da barba e das pregas dos pés e das mãos; T. yaounedi, comprometendo exclusivamente o couro cabeludo. O gênero Epidermophyton só tem uma espécie patogênica para o homem: E. floccosum, com preferência pelas dobras e pés, podendo atingir tbm tronco e unhas, porém não acomete o couro cabeludo e a barba.

TRANSMISSÃO E PATOGÊNESE O contágio pode ser feito por contato direto com seres humanos, animais ou solo contaminado, ou indiretamente, por exposição a fômites contaminados ou banhos públicos. A colonização começa na camada córnea da pele, pelo ou unha, e a sua progressão depende da interação dos fatores patogênicos do fungo e da imunidade do hospedeiro (Tabela 3). A transmissão ocorre pelos esporos assexuados dos fungos (artrosporos, conídios) liberados de suas hifas que, após aderirem aos queratinócitos, começam a germinar, formando um novo micélio.

A exuberância das manifestações clínicas depende do grau de hipersensibilidade celular (linfócito T). Além do hospedeiro, esse aspecto é inerente à virulência e às espécies que, por conseguinte, têm também habitat natural próprio. Com relação ao habitat, os dermatófitos podem ser divididos em 3 grupos: antropofilicos, zoofilicos e geofílicos. Os antropofílicos, adaptados ao homem, produzem, em geral, pouca ou nenhuma reação de hipersensibilidade (T. rubrum, T. concentricum, T. schoenleinii, T. tonsurans, T. mentagrophytes var. interdigitale, M. audouinii e outros), sendo, portanto, mais resistentes ao tto, exigindo uma dose por vezes maior de antifúngico, ou um tto mais prolongado; recidivas são frequentes. São a principal etiologia das infecções crônicas. Os zoofílicos (M. canis, T. verrucosum, T. mentagrophytesvar. mentagrophytes) e os geofilicos (M. gypseum) provocam no homem quadros mais inflamatórios e exuberantes, inclusive com tendência à cura espontânea. A transmissão de dermatofitose aos humanos ocorre por três vias, cada uma resultando em características típicas. Categoria

Modo de transmissão

Clínica

Antropofílicos Humano para humano

Pouca ou nenhuma inflamação; crônica

Zoofílicos

Animal para homem

Inflamação intensa (pústulas e possíveis vesículas); aguda

Geofílica

Solo para humano ou animal

Inflamação moderada

Os dermatófitos, diferente da maioria dos outros fungos, produzem ratinases (enzimas que quebram a queratina), o que permite a invasão de fungos no estrato córneo. Mananas (polissacarídeos) na parede celular dos dermatófitos têm efeitos imunoinibitórios . No T. rubrum, as mananas tbm podem ↓ a proliferação, dessa forma ↓ a probabilidade de o fungo ser fagocitado antes da invasão. Acredita-se que esse mecanismo contribua para a cronicidade das infecções causadas pelo T. rubrum. No entanto, fatores do hospedeiro como inibidores de protease podem limitar a extensão da invasão. Se a invasão for bem-sucedida, a doença ocorrerá. A gravidade da doença é tbm influenciada por vários fatores do hospedeiro. O sebo tem um efeito inibitório nos dermatófitos, e o grau de atividade da doença pode ser relacionado ao nº e à atividade das glândulas sebáceas,

numa região corporal em particular. Rupturas na barreira cutânea, como maceração da pele, podem propiciar a invasão dermatofítica, e uma suscetibilidade ↑ pode ser herdada ou relacionada à competência do sistema imune. Uma vez que os dermatófitos invadam e comecem a proliferar na pele, existem fatores adicionais para ajudar a limitar a infecção aos tecidos ratinizados: preferência de dermatófitos para a temperatura mais fria na superfície, fatores séricos na pele que inibem o crescimento de dermatófitos (p. ex., ß-globulinas, ferritina e outros quelantes de metais) e o sistema imune do hospedeiro. Outras condições que influenciam as infecções dermatofíticas incluem timomas e alterações cutâneas sobrejacentes, como doença de Darier e doença de Hailey-Hailey. Em casos raros, em geral por deficiência imunológica específica ou sistêmica, os dermatófitos podem atingir a derme, a hipoderme e até mesmo os ossos, a não ser por inoculação direta (depilação, fazer barba etc.).

1. TINEA CORPORIS / DERMATOFITOSE DO CORPO Agentes etiológicos principais: Trichophyton rubrum; Microsporum canis. Outros: Trichophyton mentagrophytes; Trichophyton verrucosum ; Epidermophyton flocossum. É a tínea da pele glabra (pele sem cabelo), conhecida como “impingem”. A transmissão é inter-humana (contato direto, fômites, banhos públicos) ou pelo contato com cães e gatos. Podem acometer tronco, membros e face (tínea da face). Clínica: lesões eritematoescamosas, circinadas, isoladas ou confluentes, uma ou várias com crescimento centrífugo, de modo que a parte externa é mais ativa; por vezes pode ter aspecto concêntrico. Há prurido. Diagnóstico: realizado por anamnese, exame físico e confirmado por exame micológico direto.

Tratamento: nas lesões localizadas, indica-se a terapia com antifúngicos tópicos (creme a 1%) durante 2-4 semanas. Como opção temos os imidazólicos (tioconazol, miconazol, isoconazol, econazol ou bifonazol), os tiocarbamatos sulfurados (tolciclato, tolnaftato), ciclopirox olamina, terbinafina e amorolfina. Nas lesões disseminadas ou refratárias, a terapia por 4 semanas com antifúngicos sistêmicos por via oral é a melhor escolha. As opções são: cetoconazol 200 mg/dia, terbinafina 250 mg/dia, itraconazol 100 mg/dia, fluconazol 150 mg/semana.

2. TINEA CRURIS / DERMATOFITOSE MARGINADA Agentes etiológicos principais: Trichophyton rubrum; Epidermophyton flocossum. Outros: Trichophyton mentagrophytes. Clínica: lesão eritematoescamosa, a partir da prega inguinal. Avançando sobre a coxa, com nitidez de borda (daí o nome marginada), a lesão pode invadir o períneo e propagar-se para as nádegas, a região pubiana e, até mesmo, o baixo-ventre. É MUITO PRURIGINOSA e, por isso, a liquenificação é frequente. O não acometimento da pele da bolsa escrotal demonstra a especificidade da ceratinofilia dos dermatófitos e ajuda no diagnóstico diferencial com a candidíase. A doença acomete ambos os sexos, mas é mais frequente em homens porque o escroto ocupa um meio ambiente morno e úmido. Fatores predisponentes: obesidade e transpiração excessiva. A tinea cruris é frequentemente associada à tinea pedis quando roupas colocadas pelos pés estão contaminadas e entram em contato com a pele da região inguinal. O diagnóstico e tratamento são semelhantes ao descrito na Tinea corporis.

3. TINEA PEDIS Agentes etiológicos principais: Trichophyton rubrum; Epidermophyton flocossum. Outros: Trichophyton mentagrophytes. Chamado popularmente de “frieira”. Infecção dermatofítica das regiões plantares e dos espaços interdigitais. A infecção da região dorsal dos pés é considerada tinea corporis. Os pés são o local mais comum das infecções dermatofíticas. A doença é mais comum em adultos e é encontrada em todo o mundo, afetando ambos os sexos. A falta de glândulas sebáceas e o ambiente úmido criado pelo uso de sapatos fechados são os fatores mais importantes no desenvolvimento da tinea pedis, que é incomum em populações que não usam sapatos. No entanto, o fungo pode ser adquirido por andar descalço em vestiários, ginásios ou em instalações públicas. Existem 4 tipos principais de tinea pedis: mocassim (Fig. A), interdigital (Fig. B), inflamatória (Fig. C) e ulcerativa. Cada um apresenta diferentes morbidades e complicações associadas → podem afetar diagnóstico e opções terapêuticas. Isso inclui superinfecção bacteriana (o “complexo da dermatofitose”), reações tipo dermatofítides, celulites (sobretudo em pctes com hipertensão venosa, veias safenas varicosas e edema crônico) e osteomielite, acarretando amputação, em diabéticos.

Diagnóstico clínico e confirmado pelo exame com KOH. Tratamento: antifúngicos tópicos por 2-3 semanas (os mesmos da Tinea corporis, com preferência pelos imidazólicos) em creme a 1%. Tratar infecção bacteriana secundária se presente: compressa de permanganato

1:10.000 com ou sem antibiótico sistêmico (macrolídeo, tetraciclina). É fundamental secar bem as regiões intertriginosas. O uso de pós-antifúngicos e polvilho antisséptico no tênis ou sapato pode reduzir as recidivas

4. TINEA IMBRICADA Agentes etiológicos principais: Trichophyton concentricum. Também denominada tokelau ou chimberê. É encontrada em algumas ilhas do pacífico e em alguns países da América Central e no Brasil Central. São lesões escamosas que se imbricam e têm crescimento excêntrico. Muito pruriginosas.

...