Proceso DE Atencion DE Enfermeria (PAE) PDF

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Como utilizar el proceso de atención de enfermería ...

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Tema PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

Proceso de Enfermería y Cuidados Básicos

1. Método científico El método científico es un conjunto de pasos que se desarrollan de forma sistemática y lógica con el fin de producir conocimiento. Se basa en dos pilares:  Reproductibilidad: se refiere a la capacidad de que tenga una prueba o experimento de ser reproducido o replicado por otros.  Falsabilidad: posibilidad de establecer los procedimientos experimentales que desmienta un enunciado o teoría científica. Para alcanzar el conocimiento científico se deben desarrollar de forma rigurosa todas las etapas: observación, planteamiento de una hipótesis, experimentación, comprobación, teoría establecimiento de una ley o nuevo conocimiento. Platón y Aristóteles crearon el método lógico y matemático. Durante los siglos XV y XVI Leonardo Da Vinci y Galileo Galilei definieron las reglas para obtener el conocimiento: observación y comprobación a través de la repetición de los hechos. En el Siglo XVII Descartes define las etapas del método científico, regido por la razón y la búsqueda de la verdad. 2. Proceso de atención de enfermería o PAE Es un método sistemático y organizado para aplicar cuidados eficaces, personalizados y continuados con el fin de dar respuesta a cualquier problema de salud real o potencial.

4 . Evaluación

3. Ejecución

5. Evaluación 4. Ejecución

3. Ejecución

2. Planificación 1. Valoración

3. Planificación 2. Planificación 1 . Valoración

Evolución del plan de cuidados durante el tiempo.

2. Diagnóstico 1. Valoración

El PAE trata a la persona como un todo, un individuo único que necesita unos cuidados individualizados y que permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. Es el instrumento de trabajo del personal de Enfermería. Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados. 3. Etapas del PAE Valoración: se realiza siguiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Diagnóstico: Se utiliza la NANDA Planificación:

a. NOC: los enfermeros/as tienen unos indicadores que se deben de evaluar, unos objetivos.

b. NIC: son las intervenciones de enfermería que vamos a planear para un paciente. Ejecución Valoración 4. Estandarización del lenguaje enfermero En muchos países, entre ellos España, se utilizan unos lenguajes estandarizados y universales que codifican el plan de atención de enfermería. En España se utiliza el NNN (NANDA, NIC, NOC), pero existen otros como el CIE, AORN o VNA. 5. Características del PAE

- Interactivo

Valoración

- Flexible - Dinámico

Evaluación

Diagnóstico

- Sistemático - Cíclico - Continuo - Basado en evidencias científicas - Realista

Ejecución

Planificación

- Mesurable: mediante el NOC - Utiliza un lenguaje universal - Intencionado 6. Ventajas del PAE

- Evita olvidos - Aumenta la participación - Favorece el trato personalizado al paciente - Avala la normopraxis - Aumenta la calidad y continuidad de los cuidados - Aumenta la comunicación y la coherencia - Evalúa los costes de los cuidados - Evalúa la eficacia de los cuidados Órganos gestores - Facilita la planificación y la gestión de enfermería - Incorpora principios de calidad a la organización - Creación de nuevas líneas de investigación Instituciones sanitarias - Promociona la enfermería a políticas sanitarias - Los docentes pueden crear programas basados en conocimientos de práctica clínica. - Facilita la toma de decisiones a estudiantes y profesionales de reciente formación. - Facilita la divulgación pública de los cuidados sanitarios Sociedad - Mejora la calidad de la profesión enfermera 7. Pensamiento crítico y toma de decisiones Aplicar el PAE implica tener habilidades para el desarrollo del pensamiento crítico y la toma de decisiones:

-

Actitud reflexiva: razonar para comprender de un modo más profundo

-

Sentido intuitivo

-

Integridad intelectual: buscar la verdad, la sinceridad y la honestidad

-

Confianza: seguridad en el razonamiento

-

Imparcialidad

-

Flexibilidad

-

Perseverancia

-

Perspectiva contextual

-

Creatividad

-

La toma de decisiones es un proceso del pensamiento crítico que consiste

en

seleccionar las mejores acciones para alcanzar un objetivo.

-

Los factores que pueden influir en la toma de decisiones son: conocimiento, inteligencia,

experiencia,

confianza

en

sí

mismo,

madurez

emociona,

información recabada y los recursos.

-

Si desarrollamos el pensamiento crítico y la toma de decisiones, esto influirá en la calidad de los cuidados y en la responsabilidad profesional.

Recogida de datos y valoración 1. Tipos de valoración Inicial: se hace 24 horas tras el ingreso hospitalario, donde se recogen datos de antecedentes de salud y de exploración física. Es hecha por el enfermero referente, el cual va rellenando necesidades por orden de prioridad, y no se suelen rellenar todas. Se suele hacer siguiendo el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Focalizada: es la más utilizada. Tras una valoración previa, se hace una valoración de un problema específico, aportando datos nuevos y añadiendo cambios en el estado de salud del paciente. Urgente: se centra en identificar problemas que ponen en peligro la vida del paciente. Pasado el tiempo: hace varios meses después de la inicial. Es típica en atención primaria. Es la menos utilizada. 2. Recogida de datos

Es la recopilación de información del estado de salud del paciente. Se pueden recoger de diversas fuentes de datos:

- Del propio paciente. - De la familia del paciente o de personas que convivan con él. - De

otros

profesionales:

médicos,

psicólogos,

auxiliares

de

enfermería,

fisioterapeutas…

- De la historia clínica del paciente. Hay varios tipos de datos: Objetivos o primarios: Son los signos, cosas que nosotros podemos ver o medir. Ej.: fiebre, una herida, una úlcera, una quemadura… Subjetivos o secundarios: son los síntomas. Son cosas que refiere el paciente. Ej.: “me duele la cabeza”, “me mareo cuando me levanto”, “me falta el aliento”, “no puedo respirar bien”. Observación Son los datos que se suelen recoger cuando entramos a la habitación o en el primer contacto con el paciente. Pueden ser datos sobre: entorno inmediato, signos de sufrimiento, amenazas de seguridad al paciente, ya sean reales o potenciales; o funcionamiento del equipo. La entrevista Es una conversación cuya finalidad es recoger información integral del individuo para conocer su estado de salud, identificando necesidades o posibles riesgos. Se centra en la identificación de las respuestas del enfermo, que pueden tratarse mediante la intervención de la enfermera. Permite a la enfermera y al paciente dar y recibir información. Es un proceso complejo que requiere de capacidades de comunicación e interacción por un lado y por otro no olvidar que debe ser una actividad técnica, en la cual, la enfermera aplica sus conocimientos científicos. La entrevista en cuestión debe hacerse en un contexto adecuado:

- Los asientos deben estar los dos a la misma altura, para evitar sentimientos de inferioridad o superioridad.

- Mantener una distancia entre 20-90 cm o 60-90 cm en caso de ansiedad. - Utilizar un lenguaje coloquial - Estar en un lugar tranquilo, que sea adecuado, que no resulte agobiante ni frio. - Encontrar el momento adecuado, tanto para el enfermero como para el entrevistado. En entrevistador, en este caso el enfermero, debe prestar atención, estar preparado teóricamente, expresar una buena comunicación verbal y no verbal y ser coherente. Debemos asegurarnos que el entrevistado nos entiende, de empatizar, de no expresar nuestros sentimientos o pensamientos directamente con frases del tipo “si yo fuera usted…” y ser capaces de percibir lo que nos transmite el paciente con la comunicación no verbal. Técnicas no verbales:

- Escucha altiva, es decir, no interrumpir y tener paciencia - Uso adecuado del silencio y de las pausas. - Reducir las barreras: intentar hacer que el paciente sienta que está hablando con un igual.

- Mantener la intimidad de la entrevista - Mirar a los ojos - Empatizar Técnicas verbales:

- Responder en calidad de profesional - Paráfrasis (decir con palabras más sencillas y menos técnicas una misma idea). - Hablar lento y con claridad. - Clarificación, aclarar ideas o comentarios ambiguos. - Validación. Asegurarnos que hemos entendido bien lo que nos quieren transmitir. - Preguntas abiertas - Preguntas cerradas - Reconducción de la entrevista cuando se desvía. Tipos de entrevistas y preguntas

Dirigida: entrevista muy estructurada, en la cual queremos conseguir información muy específica. Se suelen usar preguntas cerradas (se responde con un Sí/No) y preguntas inductoras o dirigidas (dirigimos la respuesta del paciente). No dirigida: el paciente controla el tema y el ritmo de la entrevista. Sirve para establecer relación de compenetración y entendimiento. Se usan preguntas abiertas y preguntas neutras.

Etapas de la entrevista Etapa de contacto: nos presentamos y preguntamos cómo le gustaría al paciente que le llamasen. Se dan las explicaciones generales de la entrevista y se exponen las primeras impresiones. Etapa de desarrollo u orientación: es el desarrollo de la entrevista propiamente dicho. Se aplican las técnicas que se han expuesto anteriormente. Etapa final: resumen de la entrevista y comentarios con el paciente para evitar lagunas y conclusiones equivocadas. 2.3. Técnicas de valoración física

- Inspección: se inspeccionan características físicas y comportamientos. Se recogen datos sobre: tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, aspecto, textura, movimiento, simetría…

- Palpación: datos sobre: tamaño, forma, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia, movilidad.

- Auscultación: se auscultan ruidos del corazón, los pulmones o el intestino. - Percusión: sobre superficies corporales para detectar sonidos sordos, mates, timpánicos… También existe el examen rutinario por sistemas, donde se recogen datos relevantes sobre cada sistema o aparato corporal. 3. Organización y síntesis de los datos

Se pueden organizar en distintos marcos operativos establecidos para clasificar la información. Los más utilizados en España son:

-

11 patrones funcionales de salud de Gordon

-

Modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

4. Validación de datos Es la comparación de datos subjetivos u objetivos, aclaración de comentarios ambiguos, no deducir, comprobar los datos anormales (Ej.: Tª 34°C), comprobar los factores que influyen en las mediciones, basarse en la evidencia científica ante anormalidades.

5. Registro de datos Hay que incluir todos los datos obtenidos sobre el estado de salud del paciente. No se deben interpretar los datos, siempre registrarlos de forma objetiva. Hay que reflejar siempre entre comillas los datos subjetivos que refiere el paciente. Diagnóstico de enfermería y problemas 1. Problema de colaboración Es un problema de salud real o potencial en los que el paciente requiere que la enfermera haga por él las actividades de tratamiento y control prescritos por otro profesional, generalmente por el médico. Se refieren a ciertas complicaciones fisiológicas, que controla el personal de enfermería, para detectar su aparición o cambios en su estado. Las enfermeras manejan los problemas de colaboración, utilizando intervenciones por el personal den enfermería, para reducir al mínimo las complicaciones de los acontecimientos. Los problemas de colaboración se enuncian de una manera específica: complicación potencial de + tratamiento o enfermedad que lo producirá. Ej.: complicación potencial de lesión cefálica: hipertensión arterial. A veces se escribe r/c, porque ayuda a sugerir intervenciones de enfermería. Ej.: complicación potencial del parto: hemorragia r/c retención de fragmentos placentarios. 2. Problema de independencia

Problema real o potencial ante una situación de vida que parece aceptable pero mejorable, apropiada ahora pero no en el futuro, o inapropiada en este momento. Identifica siempre conductas del paciente. Para formular un problema de independencia utilizamos la taxonomía NANDA. El problema de independencia puede estar relacionado con: Conocimientos del paciente o el cuidador: conocimientos sobre el estado de salud, qué hacer, cómo hacerlo, a cerca de los recursos disponibles. Falta de conocimientos. También sobre la falta de conocimientos, teniendo la capacidad intelectual para comprender, no ha adquirido los conocimientos necesarios para manejar sus cuidados. Fuerza física e intelectual del paciente o cuidador: fuerza para poder hacer: fuerza, tono muscular, capacidad psicomotriz… Fuerza psíquica: capacidad sensorial e intelectual, para procesar información y que le ayude a tomar decisiones. Voluntad: el paciente quiere realizar las acciones adecuadas para recuperar, mantener o aumentar la independencia y comprometerse a hacerlas durante el tiempo necesario. Sabe qué hacer, cómo y por qué hacerlo, pero no tiene la voluntad requerida para tomar decisiones o llevar a cabo acciones necesarias para el cuidado. 3. Problema de autonomía Falta total o parcial, temporal o permanente, de capacidad física o psíquica del paciente, para hacer por sí mismo las acciones apropiadas para satisfacer sus necesidades. Son siempre problemas reales sobre 7 necesidades:

- Alimentación - Eliminación fecal-urinaria - Movilización - Vestido y arreglo personal - Mantenimiento de la temperatura corporal - Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras - Mantenimiento de la seguridad del entorno. Los profesionales de enfermería deben suplir la autonomía de la persona (hacer por ella) o completar lo que le falta (hacer con ella); y así hacer posible el máximo desarrollo de su potencial, mediante la utilización de sus recursos internos y externos.

3.1. Cómo se enuncia un problema de autonomía “Problema de autonomía (alguna de las 7 necesidades): suplencia total o parcial” Ej.: Paciente con un pañal por incontinencia urinaria: Problema de autonomía de eliminación urinaria: suplencia total. Paciente que necesita ayuda para beber agua: problema de autonomía de alimentación: suplencia parcial. 4. Enfermería diagnóstica Requiere del pensamiento crítico para interpretar datos recogidos por la valoración. Es necesario identificar las respuestas de las personas y estados de salud que el enfermero es capaz de tratar individualmente para mejorar la independencia del paciente. El objetivo de la NANDA es d: definir perfeccionar y fomentar una taxonomía, es decir, un mismo lenguaje estandarizado para todos. 4.1. Tipos de diagnósticos

- Real: problema que ya está presente. Ej.: deterioro de la movilidad física - De riesgo: existen factores de riesgo para un problema que será probable que aparezca. Ej.: riesgo de caída, porque el paciente tiene >65 años.

- De promoción de la salud: niveles de bienestar del individuo, familia o comunidad. No tienen causas, sólo características definitorias. Ej.: disposición para mejorar el afrontamiento familiar.

- De síndrome: se asocia a un conjunto de diagnósticos. Ej.: riesgo de síndrome de desuso, riesgo de síndrome postraumático. 4.2. Componentes del diagnóstico Etiqueta o definición: definición del problema. Características definitorias: manifestaciones, síntomas que presenta el paciente. Factores relacionados o de riesgo: es la etiología o la causa del problema. Se refiere a intervenciones dirigidas a mejorar los factores relacionados o de riesgo. 4.3. Cómo se enuncia un diagnóstico Se enuncia en términos de respuesta del paciente, no según intervenciones de Enfermería. Ejemplo: nomenclatura PES (Problema + Etiología + Síntomas o problema + r/c (relacionado con) y m/p (manifestado por))

Diagnóstico real: PES. Ej.: diarrea r/c antibióticos m/p heces líquidas Diagnóstico de riesgo: PE. Ej.: riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física Diagnóstico de síndrome: PES. Ej.: síndrome postraumático r/c guerra m/p ataques de pánico. Diagnóstico de promoción de la salud: PS. Ej.: disposición para mejorar el bienestar espiritual m/p expresa deseos de mejorar el afrontamiento. Planificación de los cuidados 1. Tipos de planificación

- Inicial: el enfermero referente que hace la valoración inicial, en la que elabora un plan de cuidados y lo firma. Una vez que el enfermero referente firma la valoración inicial no se puede modificar.

- Continuada: participan todos los profesionales de enfermería para los cuidados diarios, es decir, todas las intervenciones y actividades que se vayan a planificar.

- Del alta: es el informe de cuidados que requerirá el enfermo cuando salga del hospital para la continuidad de sus cuidados

2. Tipos de planes de cuidados 

Estandarizado: es un plan específico para pacientes que comparten necesidades parecidas, por ejemplo, personas con EPOC, diabetes.



Individualizado: es un plan de cuidados personalizado que responde a las necesidades exclusivas de un paciente concreto.

3. Fases de la planificación 3.1. Priorizar los diagnósticos

1. Prioridad 1 o alta: la vida del paciente está en riesgo. Las necesidades fisiológicas

básicas están alteradas.

2. Prioridad 2 o media: el paciente tiene un problema de salud grave pero que no amenaza su vida.

3. Prioridad 3 o baja: el paciente tiene un problema que no afectan a su salud. 3.2. Establecer resultados del paciente (NOC)

Un NOC es un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad medido a lo lardo de un continuo, utilizando una escala de medición. ¿Qué queremos que mejore el paciente?

-

DXE: Intolerancia a la actividad física

-

NOC: Tolerancia a la actividad física

-

DXE: Deterioro de la movilidad física Algunos ejemplos

-

NOC: Movilidad

-

DXE: Incontinencia urinaria

-

NOC: Continencia urinaria

Un NOC siempre está presente en diagnósticos con etiqueta NANDA. Las etiquetas NOC también se usan en problemas de colaboración con la etiqueta de posibles complicaciones. En los problemas de autonomía no se planifican NOC. 3.3. Establecer intervenciones de enfermería (NIC) Se establecen los NIC para alcanzar los objetivos. Están dirigidos a mejorar la etiología del problema o a disminuir los factores de riesgo, y en su defecto, a mejorar la sintomatología. Las intervenciones NIC se suelen temporalizar en los tres turnos: mañana, tarde y noche. El objetivo principal es mejorar la independencia del paciente (DXE), suplir un problema de autonomía o mejorar o evitar una complicación o posible complicación (PC) Tipos de intervenciones:

-

Independientes: las enuncia enfermería y las puede resolver sin ayuda. Ej.: cuidados, valoración, asesoramiento, apoyo emocional…

-

Dependientes: bajo la orden y la supervisión de otro profesional. Se hacen en colaboración con otros miembros del equipo. Se puede colaborar con profesionales diagnósticas…

de

fisioterapia,

prescripciones

médicas,

pruebas

-

Directas: son aquellas en las...