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Proceso atencion de enfermeria...

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COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PROFESIONAL TECNICA Plantel Coyoacán PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA Asma ALUMNA Hidalgo Rodríguez Gabriela MODULO Enfermería pediátrica

INTRODUCCION. El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensación de opresión torácica y tos. Actualmente se considera como un problema de salud pública en diversos países, y en México su prevalencia se estima en un 8%. Se puede dividir en 2 grandes grupos: asma alérgica, mediada por inmunoglobulina E (IgE) y desencadenada principalmente por aeroalérgenos, y asma no alérgica, cuyos factores etiológicos son las infecciones, irritantes, etc. Los principales componentes para identificar antes de iniciar el tratamiento son: la gravedad, el control, la respuesta a medicamentos y la incapacidad provocada. El tratamiento farmacológico se basa en medicamentos rescatadores, que se utilizan en situaciones agudas, y controladores administrados de forma continua y encaminados a disminuir la inflamación y los síntomas a largo plazo. Las decisiones de la terapéutica instalada deben de ser dinámicas, pasando de una etapa a otra, de acuerdo con los síntomas. En el caso de que exista algún alérgeno como desencadenante de los cuadros, se recomienda utilizar la inmunoterapia para reducir la respuesta alérgica, principalmente en los casos en los que el alérgeno no pueda evitarse. Objetivo de la Investigación Describir los cuidados de Enfermería en Pacientes con Asma. Por esa razón es importante que los profesionales de enfermería conozcan los principales diagnósticos e intervenciones relacionados con dicha patología, con el fin de ofrecer un mejor servicio y una mejor calidad en los cuidados. Justificación Identificar las necesidades alteradas, corregir, mantener y rehabilitar al paciente por medio de la aplicación de conocimientos y procedimientos, con la finalidad de que este recobre en el menor tiempo posible su salud, en este caso una paciente pediatrico con asma.

Definición El asma se define como un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, en el que hay diversos tipos y elementos celulares involucrados. Esta inflamación crónica se asocia con hiperreactividad bronquial, que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensación de opresión torácica y tos, particularmente por las noches y madrugadas, los cuales se relacionan con obstrucción variable del flujo de aéreo, reversible de manera espontánea o con tratamiento. La limitación al flujo de aire es causada por 3 factores principalmente: broncoconstricción, en respuesta a una variedad de estímulos entre los que se incluyen alérgenos e irritantes; hiperreactividad bronquial, que es una broncoconstricción exagerada en respuesta a estímulos externos, y edema de la vía aérea, provocado por la persistencia y progresión del cuadro con hipersecreción de moco.

Epidemiología Actualmente, se considera como un problema de salud pública en diversos países, sobre todo en aquellos de ascendencia anglosajona, desarrollados o en vías de desarrollo, en los que la mayoría de sus pobladores habitan en áreas urbanas o semiurbanas. La prevalencia entre los niños y adultos varía del 1 al 18% en diferentes partes del mundo y su mortalidad es de aproximadamente 250,000 personas por año. De acuerdo con los resultados publicados por el Estudio Internacional de Asma y Alergia en Niños (International Study of Asthma and Allergies in Childhood [ISAAC])4 se reporta que, en nuestro país, la prevalencia promedio es del 8%, y una mayor prevalencia en las ciudades cercanas al Golfo de México.

Clasificación El asma se puede dividir en 2 grandes grupos, de acuerdo con su origen y con sus factores desencadenantes. Asma alérgica Está mediada por mecanismos inmunológicos que involucran a la inmunoglobulina E (IgE), se presenta desde el lactante hasta la edad adulta, con su pico máximo en escolares y adolescentes; es el asma persistente. Los agentes desencadenantes más frecuentes son los aeroalérgenos, tanto intradomiciliarios (ácaros, cucarachas, polvo casero, epitelios y excretas de animales domésticos [perro, gato, pájaros, roedores, etc.], esporas hongos y alimentos), como los extradomiciliarios, básicamente pólenes y esporas de hongos.

Asma no alérgica En este tipo, los factores desencadenantes no son inducidos por mecanismos alérgicos y varían de acuerdo con la edad de los pacientes. Las infecciones virales ocupan un lugar preponderante en el niño pequeño, ya que muchas veces son el gatillo disparador del primer cuadro, para posteriormente repetirse aun en ausencia de atopia; la mayoría de las veces las sibilancias desaparecen alrededor de los 3 años, aunque estos procesos infecciosos pueden ser el gatillo desencadenante de exacerbaciones en aquellos con asma alérgica. Los cambios climatológicos, ejercicio, problemas psicológicos, irritantes químicos, humo de tabaco, contaminantes atmosféricos, analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos y el uso de bloqueadores beta, son otro grupo de agentes desencadenantes, así como algunas situaciones no bien identificadas, como cambios hormonales, alteraciones del estado de ánimo o factores físicos. La forma en que actúan éstos es poco conocidos, pero la mayoría de ellos desempeña un papel importante la degranulación exagerada de los mastocitos por un reflejo colinérgico excesivo o por estímulo de neurorreceptores del parasimpático. Para propósitos de este escrito nos enfocaremos primordialmente en el asma de tipo alérgico.

Factores que influyen en su desarrollo y expresión:

Genéticos En la predisposición familiar del asma han sido implicados múltiples genes, y se han encontrado diferencias de acuerdo con la etnia estudiada. La búsqueda de genes ligados a su desarrollo se ha enfocado a 4 áreas principales: atopia, hiperreactividad de la vía aérea, mediadores inflamatorios como citocinas quimiocinas y factores de crecimiento, y aquellos genes determinantes del balance entre las respuestas Th1 y Th2.

Obesidad El asma se observa más frecuentemente en sujetos obesos. Las personas con obesidad y asma tienen mayor alteración en las pruebas de funcionamiento pulmonar, y más comorbilidades en comparación con las personas de peso normal.

Sexo El sexo masculino es otro factor de riesgo en varones antes de los 14 años, ya que su prevalencia es 2 veces más alta en niños que en niñas, mientras que en los adultos esta relación se invierte.

Alérgenos El papel de la alergia es mucho mayor en niños que en adultos. Múltiples alérgenos tanto extradomiciliarios como intradomiciliarios han sido implicados; la sensibilización depende del tipo de alérgeno, la dosis, el tiempo de exposición, la edad y probablemente la predisposición genética. En etapas tempranas, la presencia de sensibilización a alérgenos comunes es el principal factor de riesgo para el desarrollo de asma. Dentro de los más importantes encontramos al ácaro (principalmente el Dermatophagoides pteronyssinus y el Dermatophagoides farinae), el perro, el gato (Felis domesticus) y el Aspergillus, cuya sensibilización se ha identificado como factor de riesgo independiente para el desarrollo de síntomas en niños de hasta 3 años. En México, los alergenos que con mayor frecuencia resultan positivos son: los ácaros, el polen de pastos (Cynodon dactylon), la cucaracha (Periplaneta americana) y el gato.

Infecciones Durante la edad preescolar, algunas infecciones como la de virus sincitial respiratorio (VSR) o la parainfluenza, provocan síntomas y pueden desencadenar asma. En estudios prospectivos se ha visto que el 40% de los niños que se hospitalizaron y se les documentó infección por VSR continúan con sibilancias o desarrollan asma durante la niñez.

Tabaquismo Tanto pasivo como activo, acelera la disminución de la función pulmonar en asmáticos, incrementa su gravedad, altera la respuesta al tratamiento inhalado o sistémico y disminuye la probabilidad de control. Los hijos de madres fumadores tienen 4 veces más probabilidad de desarrollar sibilancias durante el primer año de vida.

Fisiopatogenia La base es una respuesta de hipersensibilidad tipo I de acuerdo con la clasificación de Gell y Coombs12, que consiste en 2 etapas: primero la sensibilización que culmina con la adhesión de IgE a la superficie de mastocitos y basófilos, y la segunda, donde existe una reexposición con degranulación de estas 2 células Sensibilización a) El antígeno entra al organismo con la expresión en su membrana de patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) y es reconocido por

b)

c) d)

e)

una célula presentadora de antígeno por medio de sus receptores de reconocimiento de PAMP (PRR). Se internaliza y se procesa para exteriorizarse junto con el complejo principal de histocompatibilidad tipo II o complejo mayor de histocompatibilidad tipo II (CPH II o MHC II) El complejo CPHII-péptido es exteriorizado a través de la membrana celular para su presentación al linfocito T CD4. Mediante la producción de IL12 y por la traducción de señales citoplasmáticas a través de STAT6 y GATA3, los linfocitos T vírgenes se diferencian a linfocitos TH2, éstos mediante un ambiente rico en IL4 e IL13 estimulan la diferenciación de linfocitos B con la producción de IgE. Esta inmunoglobulina se libera y adhiere a las membranas de basófilos, mastocitos y linfocitos entre otras células)

DIAGNÓSTICO El diagnóstico correcto del asma se basa en la historia clínica del paciente, en el examen físico, y en los estudios tanto de laboratorio como de gabinete. No es por lo tanto difícil de realizar, pues es un diagnóstico predominantemente clínico, en el que los estudios de gabinete sólo ayudan a corroborar. El diagnóstico se basa en la presencia de signos objetivos de obstrucción bronquial, básicamente por medio de la exploración física (signos de dificultad respiratoria, sibilancias, espiración prolongada, hipoventilación, etc.). Estos signos obstructivos deben de ser recurrentes, esto es, presentarse en forma de exacerbaciones episódicas (crisis), aunque en grados más severos los síntomas obstructivos pueden ser persistentes, y aún así, presentar episodios de agravamiento. Otra característica básica del diagnóstico es que la obstrucción bronquial es reversible, o al menos parcialmente reversible, a veces en forma espontánea o en base a tratamientos con broncodilatadores y/ó anti-inflamatorios. Además de lo anterior, en la gran mayoría de los casos se puede documentar en la historia clínica el fenómeno de hiper-reactividad bronquial, esto es, el inicio o la exacerbación de signos y síntomas de reacción bronquial (tos, secreción bronquial, sibilancias, o disnea) a una diversidad de estímulos físicos, químicos o emocionales (ejercicio, olores penetrantes, humos, cambios de temperatura o humedad ambiental, etc.). Se debe recordar que el asma se presenta a cualquier edad y su sintomatología puede variar en intensidad y frecuencia de un paciente a otro, incluso en un mismo paciente con el paso del tiempo. Esto quiere decir que el fenómeno obstructivo en un paciente con asma tiene un carácter evolutivo o cambiante, y que puede mejorar o empeorar según sean las circunstancias ambientales y de tratamiento instituídos.

HISTORIA CLÍNICA Los síntomas más comunes son: Tos, disnea, sibilancias, polipnea, respiración corta, taquipnea y en niños mayores, opresión (dolor) torácica y fatiga. La tos es una manifestación muy importante en el paciente asmático, misma que se ha observado acompañada de disnea y/o sibilancias, o como manifestación única; sin embargo, puede ser fácilmente confundida con una complicación de algún episodio infeccioso como en los casos de Pertussis, Parapertussis, Micoplasma, etc. Debido a que el asma es frecuentemente parte de un complejo sindromático alérgico generalizado, es frecuente encontrar síntomas asociados de las siguientes enfermedades relacionadas: rinitis, sinusitis, dermatitis atópica, alergia a alimentos y medicamentos. De hecho, el encontrar síntomas alérgicos en otras áreas, nos ayuda a definir la etiología alérgica del asma en esos casos. Es necesario investigar la relación de los síntomas con las diferentes temporadas estacionales, pues es frecuente encontrar un patrón predominantemente estacional en la mayoría de los casos de asma en la infancia, y son menos los casos que presentan un patrón indistinto (en cualquier época) y menos los que tienen síntomas perennes o continuos ya que esto implica un asma persistente, lo cual es menos frecuente. Los patrones estacionales, sobre todo de primavera y otoño suelen indicar una fuerte correlación con alergia polínica. El asma predominantemente invernal suele estar relacionada a infección respiratoria (sinusitis), y el patrón continuo es más frecuente en individuos con sensibilidad alérgica a varios grupos alergénicos o a alergenos caseros (ácaro, hongos, polvo casero, epitelios animales o alimentos). En la historia clínica debe de investigarse el patrón de inicio, la duración y frecuencia de los ataques (días por semana o días por mes), sobre todo porque esto es imprescindible para la clasificación de la severidad del asma, además de que ayuda a sospechar en las posibles causas en cada exacerbación. Es notoria la predisposición a iniciar una recaída ó a empeorar por la noche en el asma infantil de tipo alérgico. Es frecuente la observación de que tanto la tos como los signos de dificultad respiratoria empeoran ó inician en la noche. Incluso la tos nocturna como único síntoma, debe de hacer sospechar la posibilidad de que el paciente esté cursando con asma. Existe una gran cantidad de factores que pueden precipitar (disparar) una crisis asmática, y la historia clínica debe de tratar de dilucidar la posibilida de que los ataques estén relacionados a algunos de ellos. Tiene especial importancia la exposición a alergenos tales como el polvo de la casa, ácaro, cucaracha, caspa, pelo o saliva de perro y gato, plumas de aves, hongos del polvo de la casa como Alternaria y Cladosporium, hongos de la humedad como Penicillium, Candida, etc.; exposición a irritantes como el humo del tabaco, etc.

Tiene también importancia la relación con la exposición a cambios climáticos, contaminación ambiental (ozono, monóxido de carbono, bióxido de nitrógeno, partículas suspendidas, etc.). Otro grupo de factores desencadenantes son: La exposición a infecciones virales (frecuentemente en las guarderías), el ejercicio, la exposición a solventes, la ingesta de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos o la presencia de factores endocrinos y emocionales. El encontrar síntomas de reactividad bronquial asociados al ejercicio es una característica muy frecuente en el asma infantil, su importancia radica en que nos indica indirectamente la presencia de inflamación bronquial a pesar de que el niño no tenga síntomas en reposo y habitualmente requiere de tratamiento. Debido a que los agentes disparadores (alergenos e irritantes) varían de acuerdo al tipo de ambiente en que se desenvuelva el paciente, debe de investigarse cuáles son las características del hábitat en que se desenvuelve el niño (casa, guardería, escuela, salidas habituales, colonia, ciudad, etc.). En cualquiera de estos lugares, la exposición del paciente con personas que tengan infecciones de vías respiratorias puede ocasionarle manifestaciones clínicas que agrave la evolución y compliquen el manejo de su asma. Así mismo, debe considerarse el contacto con personas que fumen ya que existe la posibilidad de inhalar 50 o más sustancias tóxicas emitidas por el humo de este mal hábito, el cual causa, entre otras, la desepitelización respiratoria, lo que ocasiona aumento en la frecuencia, duración e intensidad de los cuadros infecciosos y alérgicos. Se debe investigar la posibilidad de convivencia en estos lugares con animales como perro, gato, aves, etc. que pueden ocasionar, por sí mismos después del contacto con el alergeno, una crisis de asma y de otras alergias, ya sea en forma inmediata (minutos) o bien, en forma tardaría (horas o días). De igual forma, la exposición al polvo y plantas artificiales, conlleva la posibilidad de inhalar esporas de hongos diversos, que también son causantes de cuadros alérgicos. El estar en contacto con humedad o plantas naturales, aumenta el riesgo para que el paciente inhale esporas de hongos. La higiene y la ventilación de estos lugares, son muy importantes ya que se ha confirmado cada vez por más autores, que el hacinamiento y la acumulación de polvo, favorece la aparición de crisis; además, la acumulación de basura es un medio ideal para que la cucaracha y otros insectos se reproduzcan y esto, puede ser un factor detonador de alergias. Cuando el paciente manifiesta asma leve en forma intermitente o en forma leve persistente, su manejo es relativamente sencillo, pero en caso de no atenderse médicamente en forma adecuada, ese mismo paciente puede pasar a tener un cuadro moderado persiste o grave, al continuar exponiéndose a los factores de riesgo ya mencionados. Afortunadamente, el cuadro clínico es modificable en la

mayoría de los casos moderados persistentes y graves, con un tratamiento médico completo y oportuno. Mediante el apoyo de un especialista, estos pacientes pueden disminuir su sintomatología hasta lograr una calidad de vida mucho mejor de la que la tenían antes de iniciar el tratamiento y, de ser posible, una curación clínica total. Actualmente está demostrado que cuando existe algún padecimiento alérgico en un padre, existe la probabilidad del 50% que sus hijos tengan alguna enfermedad alérgica y, cuando ambos padres manifiestan un problema alérgico, esa probabilidad se eleva hasta el 80% de que sus hijos pueden tener patologías alérgicas (36). En cuanto a la exploración física, además de tratar de corroborar los signos clínicos de obstrucción de la vía aérea baja, es prudente buscar estigmas alérgicos tales como ojeras, surco nasal, saludo alérgico, prurito nasal, respiración oral; también se deberá estar al pendiente sobre la presencia de rinitis y sinusitis. Signos de dificultad respiratoria tales como tiro intercostal, aleteo nasal, sibilancias en espiración forzada o posterior a maniobra de tos. La ausencia de sibilancias no excluye el diagnóstico de asma. En caso de crisis de asma, " el silencio respiratorio " es un dato de alarma ya que traduce un broncoespasmo importante. El paciente puede estar asintomático y asignológico en el momento de la exploración física y esto no necesariamente descarta el diagnóstico de asma.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A cualquier edad, el diagnóstico de asma incluye un rango amplio de síntomas que van de leves a graves. Y con el apoyo de los estudios mencionados el médico se apoya para integrar un diagnóstico definitivo. En pediatría, la etapa del lactante es quizás en donde existe mayor dificultad para el diagnóstico diferencial, pues en estas etapas es cuando frecuentemente inicia el asma en forma insidiosa y, ya que el diámetro de las vías aéreas es menor a menor edad, muchas patologías congénitas o inflamatorias no alérgicas producen sibilancias, uno de los síntomas cardinales del asma, aunque no exclusivo. No es el propósito de éste trabajo hacer una análisis exhaustivo de estas alternativas diagnósticas. Enumeramos una lista de diagnósticos diferenciales que el médico debe de tener en mente antes de plantear un diagnóstico definitivo de Asma: • • • • • •

Bronquiolitis. ERGE y trastornos de la deglución. Cuerpo extraño. Anillos vasculares. Laringotraqueomalacia. Adenopatía perihiliar.

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Membranas laríngeas. Parálisis de cuerdas vocales. Estenosis subglótica, bronquioestenosis, traqueoestenosis. Fibrosis quística. Neumonías atípicas. Displasia broncopulmonar. Tuberculosis Parasitosis con migración pulmonar. Cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado. Edema pulmonar.

Existen sin embargo características en la historia clínica, en la evaluación física ó en la respuesta terapéutica que hace sospechar fuertemente en un diagnóstico alternativo y que obliga a descartar con estudios apropiados otros diagnósticos: • • • • • • • • • • •