Pronap - Desarrollo Neuromadurativo 0 a 3 años PDF

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PRONAP 2007 • Módulo No 2

Dra. Liliana Czorny j Pediat ra. Neuróloga inf ant il. M édica pr incipal del Servicio de Neurología del Hospit al Nacional de Pediat ría “ Prof . Dr. J. P. Garr ahan” . Buenos Aires, Ar gent ina. Ex-Pr esident e de la Sociedad Argent ina de Neurología Inf ant il (SANI)

Objetivos

PRONAP ´07

Maduración psicomotriz del niño normal de 0 a 3 años

 Describir los principales eventos madurativos del niño de 0 a 3 años.  Identificar los ejes directrices de la maduración neurológica.  Explicar los reflejos arcaicos, su función y momento de extinción.  Reconocer las principales ca racterísticas y metas madurativas para ca da uno de los trimestres del primer año de vida.

 Evaluar los logros más importantes del segundo y tercer año de vida del niño.  Manejar pautas de alarma relacionadas con el desarrollo del niño.

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Maduración psicomotriz del niño normal de 0 a 3 años

Esquema de contenidos

TERCER AÑO DE VIDA

CUARTO AÑO DE VIDA

13m a 24 m

2 a 3 años

3 a 4 años

 Primer trimestre. Reflejos arcaicos

 Segundo trimestre  Tercer trimestre

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 Cuarto trimestre

Evaluación de:

 Motricidad fina  Motricidad gruesa  Lenguaje  Esfera psicosocial

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SEGUNDO AÑO DE VIDA

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PRIMER AÑO DE VIDA

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MADURACIÓN NORMAL

PRONAP 2007 • Módulo No 2

Introducción El t érmino maduración se ut iliza con f recuencia. Se suele decir: “ est a f rut a ya est á madura”; “ el escrit or maduró su idea” o “ est e joven es un inmaduro” . El diccionario def ine maduración como el “ desarrollo progresivo hast a alcanzar el est ado ópt imo (f rut o, grano o semilla), acabado (de una obra) o adult o (animales)” . El ser humano, dent ro de est e progresivo, largo y complejo proceso de alcanzar el est ado adult o, suf re prof undas modif icaciones que abarcan t odos los sist emas de su organismo y así podríamos hablar de maduración endocrinológica, ósea, inmunológica, psicomot riz, psico-social o emocional, et c. Si nos ref erimos específicament e a la maduración psicomot riz, podemos af irmar que se basa en una programación innat a que obedece a cambios que son biológicos pero que est án modif icados en f orma const ant e por el ent orno o hábit at . De est a f orma, los f act ores det erminant es de la evolución neurológica del niño son t ant o genét icos como ambient ales y est os últ imos podrían sint et izarse en dos: la est imulación y la nut rición. Durant e el período prenat al se cumplen dos procesos f undament ales del neurodesarrollo: la mult iplicación Los factores determinantes de la neuronal (ent re el 2˚ y 4˚ mes) y la migración de las evolución neurológica del niño neuronas (ent re el 3˚ y 5˚ mes). A su vez, al 6˚ mes de gest ación se inician la organización dendrít ica, la son tanto genéticos como sinapt ogénesis y la “ poda” axonal, que cont inuarán ambientales, especialmente la por varios años durant e la vida ext raut erina, al igual estimulación y la nutrición . que la mielinización, que comienza al 6˚ mes de gest ación, y se desarrollará post -nat alment e hast a f inalizar en ciert as áreas cerebrales alrededor de los 21 años. Paralelament e, las células gliales, iniciarán una incipient e prolif eración durant e el 6˚ mes de gest ación, y alcanzarán su máxima mult iplicación durant e el primer año de vida, hecho puest o clínicament e en evidencia con el rápido aument o de la curva de perímet ro cef álico durant e ese período. Est os procesos, purament e biológicos, est án regidos por relaciones químicas de t ipo “ induct or-inducido” en los que int ervienen prot eínas que son producidas en moment os específ icos, det erminados por la expresión genét ica de unos genes y la represión de ot ros. Son est os cambios biológicos prof undos que suf re el sist ema nervioso del niño desde su nacimient o y a lo largo de los primeros años de su vida los que, modif icados por la inf luencia de su ent orno, det erminarán los hit os madurat ivos que le permit irán alcanzar el est ado adult o. La maduración neurológica o psicomot riz se cumple siguiendo cuat ro ejes direct rices: 1) de cef álico a caudal; 2) de proximal a dist al; 3) de ref lejo a cort ical; 4) de involunt ario a volunt ario. Los dos primeros marcan el sent ido de la mielinización del t ract o córt ico-espinal, piramidal o mot or que es el que det ermina el movimient o volunt ario de t odos los vert ebrados. Est e proceso se inicia con el nacimient o y se complet a durant e el primer año de vida. Son necesarios 3 meses para mielinizar el nivel cervical de la médula (hecho que le permit irá al bebé adquirir el sost én cef álico) y ot ros t res meses para complet ar la mielinización dorsolumbar y lograr la sedest ación independient e, cumpliendo con la ley de maduración céf alo-caudal. Durant e el t ercer t rimest re se mielinizarán progresivament e (de proximal a

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dist al), los plexos braquial y lumbosacro, permit iendo que el pequeño pueda gat ear y bipedest ar. Al año, la mielinización del haz piramidal se habrá complet ado, alcanzando las t erminaciones nerviosas de los dedos de manos y pies, hecho que le permit irá al bebé usar la pinza digit al superior (oponiendo las yemas de los dedos pulgar e índice) y en los miembros inf eriores, junt o con la pérdida del ref lejo de prensión plant ar, comenzar la deambulación volunt aria e independient e. Con respect o al t ercer eje direct riz, el recién nacido se encuent ra regido por ref lejos arcaicos de origen subcort ical, la mayoría de los cuales desaparecerán al t erminar el primer t rimest re de vida y el rest o se desvanecerán progresivament e durant e el t ranscurso del primer año. El result ado de est a modif icación es el pasaje del movimient o involunt ario a volunt ario. En est e moment o, el niño logra complet ar el cuart o eje direct riz, con el dominio cort ical de sus movimient os, t ot alment e imbricados con sus deseos en desarrollo. Las áreas involucradas en el desarrollo psicomot riz del niño son: la mot ricidad gruesa, la mot ricidad f ina, el lenguaje y la esf era psico-social. Abarcando est as 4 áreas describiremos, a cont inuación, cada una de las et apas madurat ivas.

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Maduración normal del primer año de vida El lactante del primer trimestre El lact ant e del primer t rimest re est á regido por el dominio subcort ical de su sist ema nervioso cent ral, como se lo recuerda su pasado f ilogenét ico, y obligado a responder de manera ref leja e idént ica a t odos los est ímulos, t ant as veces como haga f alt a, hasta alcanzar el dominio cort ical y volunt ario del movimient o. Su desarrollo se cumplirá en base a la caducidad, inhibición o superación de est os ref lejos que, al desaparecer, conducirán al surgimient o de nuevas conexiones ínt er-neuronales con la cort eza cerebral, más evolucionadas que las primeras. El recién nacido es una f ábrica const ant e de necesidades y una f uent e inagot able de repet ición de una misma acción ref leja para sat isf acerlas: el llant o. El pequeño llega al mundo dominado por esa reacción subcort ical, respondiendo a t odo de la misma manera: si t iene hambre, si est á sucio, si t iene sueño, f río o calor. Sin embargo, ese llant o no es realment e siempre igual. Así, las mamás saben dist inguir muy bien sus caract eríst icas peculiares cuando es producido por las sensaciones dif erent es de hambre, incomodidad o dolor. La disminución del llant o espont áneo, se produce ent re el 2˚ y 3˚ mes de vida, y se debe a las inf luencias inhibit orias impuest as por la cort eza cerebral sobre los núcleos del t ronco. Exist en evidencias de que las f ibras descendent es de las neuronas f ront ales y del cíngulo modulan la f ormación ret icular y los núcleos solit ario y parabraquial (est ruct uras que coordinan los movimient os laríngeos y respirat orios, involucrados en la vocalización y el llant o). Est os axones se mielinizan alrededor del t ercer mes. Durant e est e período, el niño pasa muchas horas del día durmiendo, diecinueve en t ot al. Ese largo y placent ero sueño sólo se ve int errumpido por su necesidad más vit al: comer. Ot ras veces lo despiert an algunas molest ias provocadas por el calor, f río o dolor y el displacer de est ar mojado o sucio. Así ent ra, rápidament e al est ado de vigilia, anunciada la mayoría de las veces por el llant o. En los breves rat os en que est á despiert o conoce al mundo, que para esa época est á reducido a su boca y la t et a de mamá. Est a unión se realiza gracias a la puest a en marcha de un complejo conjunt o de ref lejos orales cuya sinergia permit e la dif ícil pero vit al t area de la aliment ación: el ref lejo de los 4 punt os cardinales o de búsqueda y el ref lejo de succión-deglución. Por ot ra part e, en decúbit o dorsal y en vigilia, los movimient os del lact ant e son escasos y desordenados durant e t odo el primer t rimest re. Obedecen a cambios t ónicos asimét ricos de los músculos del cuello y a los impulsos f lexores y aduct ores que el niño va perdiendo progresivament e a lo largo del primer año. Una reacción ref leja lo obliga a est ar t odo el t iempo con la cabeza hacia uno u ot ro lado, t ant o en decúbit o dorsal como vent ral, mant eniéndola en la línea media sólo durant e el breve lapso que t ranscurre en el paso de la misma de uno a ot ro lado. La ext ensión de los músculos del hemicuerpo hacia donde est á su cara predomina casi permanent ement e. Toda est a post ura descript a conf igura el ref lejo t ónico cervical asimét rico t ambién conocido como “ post ura de esgrimist a” , caract erizada por la ubicación de los miembros superiores en esa t ípica posición. Así, quedará def inida la “ mano mandibular” como la del miembro superior que se encuent ra ext endido delant e de la cara del bebé y la “ mano nucal” , la del ot ro miembro superior, que est ará f lexionado det rás de la cabeza.

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M ient ras t ant o, las manos est án siempre cerca de los hombros y cerradas, muchas veces incluyendo el pulgar ent re los dedos, pero no en f orma const ant e ni enérgica. Est án cerradas en f orma ref leja y si est án abiert as vuelven a cerrarse inst ant áneament e cuando cualquier objet o roza las palmas. Se t rat a del ref lejo de prensión palmar. Su int ensidad es máxima en el recién nacido, lo que le permit e quedar sost enido f irmement e de los pulgares que le of rece el examinador, soport ando así t odo el peso de su cuerpo. Se ext ingue progresivament e hast a desaparecer al f inalizar el t rimest re. Por ot ra part e, t eniendo al bebé en decúbit o dorsal, se puede aprovechar el ref lejo de prensión palm ar para incorporar al pequeño, como si se int ent ara sent arlo. En est a maniobra se puede observar que sólo el t ronco acompaña el movimient o, mient ras que la cabeza cae péndula hacia at rás, con hiperext ensión del cuello. Es el “ head lag” de la lit erat ura inglesa. Recién hacia la f inalización del t ercer mes la cabeza comenzará a acompañar est e movimient o, cuando aument e el t ono de los músculos f lexores del cuello. El t ono muscular de lact ant e del primer t rimest re es predominant ement e f lexor y aduct or, mant eniéndolo al principio en posición f et al, para ir perdiéndola progresivament e con el t ranscurrir del primer año. Si se lo quiere cuant if icar, bast a con colocar al bebé en decúbit o dorsal y, f ijando la cadera, lograr la f lexión simult ánea de ambos muslos sobre el abdomen y la ext ensión de ambas piernas hacia la cabeza. Se observará ent onces el ángulo f ormado ent re el muslo y la pierna, con vért ice en la rodilla. Se denomina ángulo poplít eo y mide para esa época 90˚. Irá aument ando a medida que t ranscurra el primer año hast a alcanzar los 180˚ al f inalizar el cuart o t rimest re. En ot ro orden de cosas, dado el predominio ref lejo de su post ura asimét rica, el niño pasa el t iempo que est á despiert o observando la mano cerrada (ref lejo de prensión palm ar) que t iene f rent e a sus ojos, mient ras que la ot ra se encuent ra aislada, siempre det rás de su cabeza. Est a sit uación segurament e lo obliga a elaborar la idea equivocada de que t iene una sola mano. M ás aún, probablement e sient a que él es sólo un conjunt o de sensaciones (unas placent eras y ot ras no), una boca, una t et a (la mat erna) y una mano, a la que por ciert o conoce muy bien, ha ut ilizado para ello t odo el mat erial del que dispone: sus labios, su boca, su lengua y su posibilidad ref leja de t ocarla y succionarla. Es la respuest a a un ref lejo arcaico, el ref lejo de búsqueda o de los 4 punt os cardinales, que consist e en la apert ura bucal cada vez que la mano roza los labios. La boca es, así, un element o f undament al en la maduración del niño. Por ella ent ra no sólo el aliment o, y el conocimient o de su cuerpo, sino t ambién el mundo. Segurament e no sea una casualidad su ext ensa represent ación cort ical cerebral, sensit iva y mot ora, desproporcionada con respect o a las ot ras part es del cuerpo. Est e f enómeno sólo se puede comparar con lo que sucede con la mano y en part icular con la represent ación del pulgar. Hacia la f inalización del primer t rimest re, con la pérdida progresiva del ref lejo de prensión palmar, la mano se abrirá y se present ará ant e los ojos del pequeño, majest uosament e grande y movediza: al f in se habrán liberado los dedit os del bebé, que serán a part ir de ahora inquiet os y curiosos. El lact ant e del primer t rimest re realiza muy pocos movimient os act ivos con sus ojos: lent os desplazamient os hacia la luz suave o brusca oclusión de los párpados cuando es int ensa. A part ir del mes se inst ala la f ijación ocular. De aquí en más, durant e la vigilia, t rat ará de observar t odo lo que lo rodea, bast ant e poco gracias a la posición de decúbit o dorsal en la que generalment e se encuent ra: el blanco cielorraso, la lámpara colgant e y los barrot es de la cuna cuando abusa de su post ura asimét rica. Ot ra part e de su breve t iempo de vigilia lo pasa mirando a su mano mandibular. En el primer t rimest re, la visión del lact ant e es muy pobre. La agudeza visual es de 1/20

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PRONAP 2007 • Módulo No 2 durant e los primeros días de vida y de 1/10 a los t res meses, suf icient e para visualizar caras. Durant e los primeros días de vida sólo percibe el blanco y el negro. Al t ercer día de vida, ya puede dist inguir el rost ro de su madre, basado en su cont orno y la línea del pelo, pero no en los rasgos f aciales. A los dos meses comienza una discriminación más sof ist icada de los mismos. Est e hecho implica una reorganización en los sist emas de procesamient o de la inf ormación visual, probablement e basada inicialment e en est ruct uras subcort icales, y luego en la cort eza f usif orme, como lo señalan est udios de neuroimágenes f uncionales. Ent re el segundo y t ercer mes de vida, el lact ant e comienza a t ener alguna percepción del color. Recordemos que si bien los conos (neuronas f ot orrecept oras de la segunda capa de la ret ina) est án present es 15 semanas ant es del nacimient o, son células aún muy pequeñas, localizadas en la perif eria del área macular ret iniana. Por est a razón, la visión del det alle es pobre en el RN, y el color no puede ser percibido como t al. Durant e los dos primeros meses de vida, los conos crecen y migran hacia el área cent ral de la f ovea, mejorando en f orma import ant e la visión. En est a et apa t odavía no exist e la “ binocularidad” ; la misma se desarrollará al t ercer mes, con la mielinización del cuerpo calloso que permit irá el cruce de inf ormación ent re los dos hemisf erios cerebrales. El bebé del primer t rimest re realiza sus movimient os oculares en f orma sacádica (movimient os rápidos, repent inos y espasmódicos), necesit ando reorient ar su mirada hacia el objet o. Su at ención est á f ija sobre el mismo provocando una “ mirada af errada” y el seguimient o del objet o deberá realizarlo mediant e movimient os de cabeza, primero en plano horizont al y luego vert ical. Recién en el segundo t rimest re adquirirá la capacidad de desprender su mirada del objet o. M ient ras va madurando el aparat o visual, pasa algo similar con el lenguaje. A part ir del segundo mes, aparece su primera expresión que es el “ ajó” o sus equivalent es: “ ajjjj” o “ jjjjjj” . Todos t ienen el mismo valor semiológico y marcan una et apa f undament al en el inicio de la comunicación verbal. También para esa f echa, el pequeño pierde la llamada “ sonrisa del ángel” que emit e involunt ariament e cuando est á durmiendo, y que en el RN se produce aproximadament e cada 10 minut os. Se t rat a de una sonrisa “ endógena” dado que pudo ser observada en RN anencef álicos, cuyas aut opsias demost raron la indemnidad del t ronco cerebral, incluyendo los núcleos mot ores de los nervios f acial y t rigémino, hecho que señala el origen subcort ical de est e ref lejo. El cont rol cort ical de est e “ simpát ico gest o” , permit irá al niño a part ir de ese moment o, sonreír volunt ariament e como respuest a a la aproximación del rost ro humano. Ent re los dos y t res meses de edad, el lact ant e recién podrá comenzar a reconocer un event o experiment ado en el pasado inmediat o. Este hecho puede demost rarse con el “ Visual Paired Comparison Test ” (VPCT). La prueba consist e en most rarle al bebé, por unos inst ant es, un objet o at ract ivo (esf era roja) y luego ret irarlo de su vist a por unos 10-15 segundos. Finalment e, se le vuelve a most rar el mismo objet o y ot ro más en f orma simult ánea. El niño se quedará at ent o y at raído sólo por el objet o desconocido. Est a conduct a marca el inicio del desarrollo de la llamada “ memoria de t rabajo” . La prueba ha sido reproducida exit osament e en monos, en los que la ablación experiment al del hipocampo provocó la pérdida de est a respuest a. Llamat ivament e, la densidad sinápt ica en la capa molecular del gyrus dent ado del hipocampo t iene niveles semejant es al adult o en el moment o del nacimient o, y el primer t rimestre de la vida es el período de mayor crecimient o de est a est ruct ura cerebral que está direct ament e relacionada con la memoria. Al f inalizar el t ercer mes adquirirá su primer gran hit o mot or: el sost én cef álico y comenzará a ver al mundo en posición vert ical.

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Lo logrará en f orma casi simult ánea con la pérdida de su post ura asimét rica y, gracias a ello, realizará un desAl finalizar el tercer mes cubrimient o muy import ant e, que no t iene una mano adquirirá su primer gran hito sino dos y que pueden cont act ar ent re sí. Pasará realizando est a act ividad t odo el t iempo que pueda. No motor: el sostén cefálico y cesará de met er, una y ot ra vez, ambas manos en la comenzará a ver al mundo boca, hast a que su cerebro t enga claro e imborrable el en posición vertical. concept o de cómo es cada una. Por m om en t os m over á l os dedos par a t om ar l as sabanit as o el babero. Lo hará sin que nadie se dé cuent a de que cada vez es menos “ accident al” y más “ int encional” . De est e modo, casi impercept ible, dará inicio a la prensión volunt aria, mient ras la prensión ref leja aún est á present e.

Reflejos arcaicos Los ref lejos arcaicos son reacciones aut omát icas desencadenadas por est ímulos que impresionan diversos recept ores. Tienden a f avorecer la adecuación del individuo al ambient e. Enraizados en la f ilogenia, provienen de un pasado biológico remot o, y acompañan al ser humano durant e los primeros meses de vida. A medida que avanza la maduración del sist ema nervioso, los est ímulos van provocando respuest as menos ref lejas y comienza a vislumbrarse el sello del component e cort ical. M uchos de los ref lejos arcaicos se obt ienen por est ímulos aplicados sobre zonas cut áneas (ref ...