Propedêutica Clínica I PDF

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Arquivo com todas as aulas da disciplina de Propedêutica Clínica I....

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Propedêutica Clínica I Relação Médico-Paciente  Hipócrates –2000 anos: sistematização de um método (Método Clínico). A medicina é o desenvolvimento de um método de diagnóstico e prognóstico de situações ligadas ao processo de saúde e doença. A SEMIOTÉCNICA faz parte de um conjunto de valores, que a partir da observação, história e raciocínio clínico fisiopatológico torna a MEDICINA UMA ARTE. A relação médico-paciente é uma relação humana especial, inserida com uma variedade de sentimentos e emoções: angústia, medo, insegurança, ódio, confiança, desesperança. GERALMENTE FRAGILIZADO!

PACIENTE

ESTÁ

 Exame clínico: anamnese, exame físico, laboratório e imagens  Conhecimento psicodinâmico do ser humano  Aprendizagem + Bagagem cultural + Treinamento  Importantes conhecimentos básicos da humanidade: filosofia, psicologia e sociologia Cultivar princípios bioéticos/virtudes morais (indissociáveis para o bom profissional). Princípios Bioéticos  Beneficência – buscar fazer sempre o bem para o paciente.  Não maleficência – não fazer o mal.  Justiça – fazer o que é justo.  Respeito à autonomia – o paciente decide sobre seu tratamento. Teoria principalista de Beauchamp e Chidress. RELACIONAMENTO IGUALITÁRIO: decisão compartilhada entre o médico e o paciente, substitui o paternalismo e autoritarismo.

JUSTIÇA: é necessário tratar o paciente com justiça para garantir atitude ética do médico (é o pilar da equidade). Todos devem ser tratados igualmente apesar de suas diferenças. RESPEITO A AUSTERIDADE: respeitar a diferença do outro (não excluir ou discriminar). SIGILO: fundamental para preservar a relação médico-paciente e confiança (prevenção de processos). Não se deve expor os paciente como necessidade narcisista. ÉTICA  Adquirida no desenvolvimento psíquico, social e biológico.  Condição subjetiva, afetiva e cognitiva adquirida desde a vida estudantil até a profissional.  Depende da moral, aprendendo valores e atitudes transformados em ações. BIOÉTICA  Parte mais complexa e angustiante da ÉTICA.  Percebe-se os conflitos que surgem nos relacionamentos com outras pessoas e na prática médica corrente.  Conflito entre o Racional e o Emocional – o desgaste do profissional médico não se deve ao número de horas trabalhadas, mas ao esgotamento emocional vivenciado pelos atos lidando com a vida.  Na prática, o que mantém o vínculo afetivo da profissão são os sentimentos: Confiança, Empatia e Compaixão. Aspectos Psicodinâmicos da relação Médico-paciente – Ensino Médico  Hipócrates (2500 anos) proporcionou a sistematização da anamnese atual.  Tecnologia e métodos científicos aumentaram a distância do

aspecto humano, comprometendo a relação médico-paciente.  A partir de Freud, no final do século 19 início do 20, houve a implantação dos aspectos psicodinâmicos da relação médico-paciente. EQUILÍBRIO DO FÍSICO X EMOCIONAL

Transferência, Contratransferência, Resistência Mecanismos psicodinâmicos da relação médico-paciente TRANSFERÊNCIA – fenômenos afetivos que o paciente transfere ao médico (inconscientemente vividos em relacionamentos primitivos, familiares).  Transferência Positiva – ocorre com pacientes com sofrimento físico e emocional intenso, quando o paciente pode se apoiar emocionalmente no médico em função da carga afetiva muito intensa que esta passando. Esta situação é a base da confiança da relação-médico paciente. CONTRATRANSFERÊNCIA – fenômeno que ocorre do sentido do médico para o paciente. Parte de mecanismos inconscientes vividos pelo médico. Responsabilidade profissional e ética. EVITAR o desenvolvimento da erotização.  Contratransferência Positiva – útil para doentes crônicos incuráveis.  Contratransferência Negativa – sentimentos escondidos do médico que classifica o paciente (chato, irritante...). Toda relação Humana é ambivalente. RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE É EFEITO TERAPÊUTICO – MEDICINA HUMANÍSTICA.

RESISTÊNCIA – fator ou mecanismo psicológico que compromete a relação médico-paciente. Os fenômenos de resistência podem ser interpretados como contestação a autoridade do médico. Ex: esquecimento de horário, adiamento/recusa de fazer exames, abandono do tratamento ou regime alimentar, ocultar ou deturpar sintomas, negação de bebida alcoólica na vigência de intoxicação etílica. Cabe ao médico detectar e neutralizar estas manifestações. PACIENTE: as queixas devem ser sempre respeitadas e valorizadas. MÉDICO: deve suspender seus preconceitos religiosos e ideológicos e não deixar influenciar o julgamento clínico. Dedicação diuturnamente (sacerdócio) – Não no sentido de desprover o valor do trabalho, pois este é uma prestação do serviço. Papel do Médico CUIDADOR:  Investido em uma função Nobre mas NÃO DIVINA.  Não pensar em ser DEUS primitivo e infantil.  Respeitar o direito do paciente em respeitar as decisões.  Sofrimentos físico e psíquico estão sempre juntos.  Médico detém cada vez mais formação técnica aprimorada. CUIDADO para não ser um mecânico do corpo. Exercitar os aspectos éticos e morais, psicológicos, para formar um médico técnico mas com capacidade humanística e relação médico-paciente ideal. PADRÕES DE COMPORTAMENTO DOS MÉDICOS Características pessoais, inconscientes, transferenciais, mecanismos de defesa, características da personalidade que se convencionou como VOCAÇÃO. VOCAÇÃO MÍNIMA traços de personalidade, bases sociocultural e familiar são o apoio para a escolha do exercício da profissão. RESILIÊNCIA PESSOAL - protege no enfrentamento do estresse da profissão (suportar sem adoecer – Burnout)

ENGAJAMENTO NO TRABALHO – atividade multidisciplinar PERSONALIDADE RESISTENTE – 3 Dimensões: 1. Compromisso: tendência em envolver-se em todas as atividades. 2. Controle: profissional tem disposição para pensar e atuar com convicção para intervir nos acontecimentos. 3. Desafio: profissional percebe o campo para aumentar suas competências de atuação e não como ameaça. Medicina abrange 4 grupos:  Atividades Clínicas: convívio diário com paciente é fundamental.  Atividades Laboratoriais e Técnicas: manuseio de máquinas/equipamentos.  Atividades com Trabalho e Coletividade: medicina preventiva.  Atividades de Gestão: gerenciamento de hospitais e cargos públicos. PADRÃO MÉDICO  Paternalista e/ou Autoritário  Competência científica/Ciência médica – medicina baseada em evidência  Interesse pelo semelhante  Respeito  Empático/Compreender sofrimento  Vontade de ajudar/Compaixão Médico Ideal Ser médico “não é fácil”. O trabalho conjunto do professor com o acadêmico direto com os pacientes é a fonte para o desenvolvimento da qualidade ética do futuro médico. Necessita ter personalidade amadurecida, conhecer e dominar os mecanismos psicológicos envolvidos na relação médico-paciente e ter conhecimento fisiológico e fisiopatológico adequados para o raciocínio clínico. APLICAÇÃO DENTRO DE UMA VISÃO HUMANÍSTICA!

Humanização e Contextualização “O ser humano é uma unidade biopsicossocial e espiritual, e seus aspectos afetivos são o que mais o diferenciam dos outros animais. O paciente é um ser humano, com uma identidade de gênero e uma determinada orientação sexual, de certa idade, com uma história individual e uma personalidade exclusiva. O paciente não é um tubo de ensaio no qual se coloniza alguma espécie de substância, nem uma cobaia que sofreu a agressão de um agente patogênico. Tampouco é uma máquina que teve um de seus componentes avariado. Para avaliá-lo, o médico deve se vale de sua capacidade de sentir e de estabelecer um relacionamento positivo ou favorável, ou seja, é preciso que tenha empatia e compaixão.” PACIENTE - PADRÕES DE COMPORTAMENTO  Ansioso: vê-se inquietação, sentimento negativo do futuro, medo. Ansiedade: manifestações psíquicas e somáticas que acompanham: inquietude, voz embargada, mãos frias e suadas, taquicardia, dispnéia suspirosa e boca seca. Alguns esfregam as

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mãos sem interrupção, enquanto em outros elas tremem, uns bocejam repetidamente outros fumam um cigarro seguido de outro. ** o médico deve demonstrar tranquilidade e segurança. Deprimido: humor triste, desanimado, choroso, sem vontade de realizar tarefas, descuidado, entediado, apático, desinteresse sexual, sem vontade de viver, ideação suicida ** o melhor a fazer é deixá-lo chorar sem indagações e sem querer consolá-lo, deve expressar compreensão, ser respeitoso com o seu sofrimento. Hostil: agressivo, muitas vezes é levado ao médico contra sua vontade, responde às perguntas com novas perguntas, muitas vezes deselegante e mal educado. ** médico deve reconhecer sua condição de saúde e procurar entender a causa da sua raiva. Devendo demonstrar serenidade, autoconfiança. Eufórico: apresenta exaltação do humor, fala e movimenta-se demasiadamente, seu pensamento é rápido, muda de assunto inesperadamente. Sentese muito forte e sadio! É necessário paciência para fazer a entrevista e o exame. Inibido: não encara o médico, senta-se à beira da cadeira e fala baixo. Não é difícil de notar que ele não está à vontade naquele lugar e naquele momento. Não se deve confundir timidez com depressão. ** o médico pode ajudá-lo a vencer a inibição, que pode ser um traço da personalidade do paciente, mas às vezes se origina no medo de uma doença incurável. Para isso, a demonstração de interesse pelos seus problemas é fundamental. Algumas palavras amistosas sempre ajudam.

 Sugestionável: aquele que tem medo excessivo em adoecer e vive procurando o médico para fazer exames. ** O médico deve tranquilizar e reforçar sua auto estima que sua saúde está bem. Evitar falar sobre doenças incuráveis.  Hipocondríaco: está sempre se queixando de diferentes sintomas. Poliqueixoso, nunca está bem, quer fazer exames. Não acredita que os exames foram normais! ** o médico deve ouvir com paciência, dar espostas claras e objetivas.  Psicótico: estabelecer uma relação com o paciente psicótico costuma ser difícil. O psicótico vive em um mundo fora da realidade do médico. Alucinações, delírios e pensamentos desorganizados colocam o paciente em uma posição de difícil acesso. As psicoses têm na esquizofrenia sua representante maior. Várias são as formas de apresentação da esquizofrenia, assim como alguma sintomas esquizofreniformes podem surgir no curso de lesões orgânicas (demências) ou uso de drogas. Os sintomas mais significativos são denominados de primeira ordem: - Percepção delirante, alucinações auditivas características (vozes que comentam e/ou comandam ações); Eco ou sonorização do pensamento, difusão do pensamento (sensação de que as outras pessoas podem ouvir seus pensamentos); - Roubo de personalidade e vivências de influência (sensação de que um ser externo está atuando sobre o corpo do paciente).  Surdo/mudo: paciente não escuta, nem fala; alguém da família faz o papel de intérprete. O que fazer:

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resumir anamnese a dados essenciais, evitar preconceitos. Especiais: devido a dificuldades de comunicação e entendimento não consegue relacionar-se. Familiares servem de intérprete, auxiliam na história e exame objetivos. Evitar preconceitos, tratar com carinho e atenção especial. Estado grave: pacientes com risco eminente de vida, sujeitos à instabilidades de sinais vitais. Não deseja ser perturbado. O que fazer: perguntas e exame físico objetivos e indispensáveis Respeitar seu estado físico e psíquico, não agravar seu estado de sofrimento. Fora das possibilidades terapêuticas: sofre de doença incurável em fase avançada, para o qual não há recurso médico para mudar o prognóstico de morte a curto ou médio prazo. Entender as particularidades, mostrar-se gentil e aceitar que tudo tem um limite, dar atenção especial e confortar. Crianças e adolescentes: aqueles que se encontram em diferentes etapas do desenvolvimento, tendo características físicas e psíquicas que os distinguem dos adultos. Deve-se ter conhecimento técnico básico do crescimento e desenvolvimento (físico e emocional) e relacionarse com família - relação médico paciente mais complexa. Ser atencioso, confiável e empático. Tratar com naturalidade sobre sexualidade. Usar linguagem objetiva. Idoso: aquele que tem muita idade e que possui um conjunto de características psíquicas inerentes ao seu desenvolvimento. Ter atenção e respeito desde o início, agir com paciência, delicadeza, aceitando às manias. Driblar a diferença de idade, lidar com impotência perante a morte.

 Pouco inteligente: aqueles de retardo mental ou com falta de oportunidades devido a problemas sócio-econômicos. Devemos adotar linguagem simples, ser gentis e demonstrar interesse. Saber escutar é mais importante do que saber perguntar.

FAMÍLIA A família é um núcleo que precisa ser entendida como um todo e todas as ações médicas devem ser coordenadas em benefício do paciente. É a medicina centrada na pessoa. Componentes interativos:  Explorar a doença e a experiência da doença - o médico faz o diagnóstico e o plano terapêutico. Então, avalia as dimensões da doença para o paciente sentimentos, dor, sofrimentos e, dá as orientações.  Entender a pessoa como um todo - contexto familiar, comunidade, cultura.  Elaborar plano conjunto de manejo dos problemas estabelecer os problemas que apresenta e elaborar plano de prioridades, objetivo do tratamento, medicamentos e manejo da doença.  Incorporar a prevenção e a promoção à saúde - atitude preventiva e redução dos riscos, identificação precoce das doenças mais prevalentes e redução riscos e complicações.  Intensificar o relacionamento entre o médico e o paciente exercer a compaixão, fazer o melhor para buscar a cura ou o alívio do sofrimento.

 Ser realista - o médico deve buscar a transparência, gerenciando o tempo do atendimento sem se descuidar da atenção dada ao paciente.  Comunicação/ orientação - pode ser por telefone, whatsApp. **CFM PROÍBE A CONSULTA POR TELEMEDICINA. ENCONTRO DO ACADÊMICO COM O PACIENTE  Aparência | uniforme ADORNOS NR 32 | 2005: Norma Regulamentadora no 32 (NR 32), 2005, prevê a proibição do uso de adornos pelos profissionais de saúde em ambiente hospitalar. Além de descaracterizarem sua figura de futuro médico, eles são elementos de transmissão de bactérias, podendo contribuir para a disseminação de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS).

 Atitudes FONTES DE ANSIEDADE| FRUSTRAÇÃO  Pacientes fora das possibilidades terapêuticas  Heterogeneidade de sintomas, nada existe de absoluto  Divergência de opiniões de professores  Conhecimento necessário  Especialização precoce (deve se evitar)  Pesquisa clínica (“uso” do doente)  Prática (comportamento inadequado de preceptores) ENCONTRO DO ACADÊMICO COM O PACIENTE Considerar acima de tudo a condição humana do paciente. No relacionamento estudante/ paciente, a primeira manifestação do estudante deve ser de empatia e de interesse pelo doente. O estudante deve lembrar-se de que o paciente é alguém muito importante para a própria família, que depende dele ou que espera por ele e deseja vê -lo recuperado. Enquanto o estudante está em aprendizado, o paciente encontra-se em seu momento de maior sofrimento, angústia e dor. A profissão médica exige:  Auto-disciplina

 Conhecimentos bioéticos (relato do paciente torna-se segredo médico)  RESPEITO ao paciente  Denúncia de casos de violência e assédio MÉTODO BALINT DE APRENDIZAGEM Psicanalista Húngaro que implantou, na Inglaterra em 1950, o método de treinamento para médicos de família, que em grupos discutiam sobre os seus pacientes, a doença, a família e suas repercussões nas suas comunidades. O Médico, Seu Paciente e a Doença (1984) é sua mais importante obra. Versa sobre a relação médico-paciente.

Segundo Balint, a personalidade do médico é o primeiro "MEDICAMENTO" que se administra aos pacientes. Vê-se a importância da relação médico paciente na melhoria da saúde do paciente e menor incidência de exaustão psicoemocional/trabalho do médico (burnout).

Fundamentos do Método Clínico O exame clínico constitui o arcabouço básico da profissão médica. O método clínico, pela sua natureza, é o único que permite uma visão humana dos problemas do paciente. O exame clínico tem um papel especial em três pontos cruciais da prática médica: formular hipóteses diagnósticas, estabelecer uma boa relação médico-paciente e tomar decisões. Correlacionar com precisão os dados clínicos aos exames complementares pode ser considerado a versão moderna do “olho clínico”, segredo do sucesso dos bons médicos, antigos ou modernos, cuja essência é a capacidade de

valorizar detalhes sem perder a visão do conjunto. Sem duvida, a qualidade do trabalho do clínico depende de muitos fatores, mas a relação médico-paciente continua sendo um ponto fundamental. O exame clínico engloba ANAMNESE e o EXAME FÍSICO, os quais compreendem partes que se completam reciprocamente. ANAMNESE  Identificação (idade, cor, profissão...)  Queixa principal  História da doença atual (tempo, fatores de piora e melhora, contínua ou intermitente...)  Interrogatório sintomatológico (associação de sintomatologias...)  Antecedentes pessoais e familiares (uso de medicamentos, história familiar...)  Hábitos de vida (atividade física, alimentação, tabaco e outras drogas...)  Condições socioeconômicas e cultuais (adequar o tratamento à realidade do paciente) EXAME FÍSICO  Exame físico geral  Exame dos órgãos ou sistemas Posições para ANAMNESE e EXAME FÍSICO:  Posição de pé ou ortostática  Posição sentada  Posição em decúbito (dorsal, ventral e lateral esquerdo e direito) DIVISÃO DA SUPERFÍCIE CORPORAL  Regiões da cabeça: frontal, parietal, occipital, temporal, infratemporal.  Regiões da face: nasal, bucal, mentual, orbital, infraorbital, da bochecha, zigomática, parotideomassetárica.  Regiões cervicais: cervical anterior, esternocleidomastoidea, cervical lateral, cervical posterior.  Regiões torácicas: infraclavicular, mamária, axilar, esternal.  Regiões do abdome: hipocôndrio, epigástrio, lateral (flanco),

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umbilical, inguinal (fossa ilíaca), púbica ou hipogástrico. Regiões dorsais: vertebral, sacral, escapular, infraescapular, lombar, supraescapular, interescapulovertebral. Região perineal: anal, urogenital. Regiões do membro superior: deltóidea, braquial anterior e posterior, cubital anterior e posterior, antebraquial anterior e posterior, dorso da mão, palma da mão. Regiões do membro inferior: glútea, femoral anterior e posterior, genicular anterior e posterior, crural anterior e posterior, calcânea, dorso do pé, planta do pé.

ENTREVISTA – processo social e interação entre o médico e o paciente e/ou seu acompanhante frente a uma situação que envolve problema de saúde. São fatores que interferem na entrevista, objetos físicos (ambiente e instrumental), culturais e sociais. EXAME FÍSICO – inspeção, palpação, percussão, ausculta e o uso de alguns instrumentos e aparelhos simples são designados conjuntamente com o exame físico. SEGUIMENTO – observação sistemática do doente durante a evolução de sua enfermidade (internação do paciente ou consulta periódica). *LPP (Laboratório de Práticas Profissionais) – para treinamento das técnicas de história clínica e de exame físico antes do contato com o paciente.

Anamnese Anamnese (aná: trazer de novo e mnesis: memória), significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e a pessoa doente. Se bem feita culmina em decisões diagnósticas e terapêuticas corretas. Objetivos da Anamnese

 Estabelecer as condições adequadas para uma relação médico-paciente.  Conhecer os determinantes epidemiológicos que influenciam o processo saúde-doença do paciente.  Fazer história clinica registrando, detalhadamente e cronologicamente, o problema atual de saúde do paciente.  Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo saúde-doença.  Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais. Deve ficar-se atento a comunicação não verbal.Lembrar que uma boa coleta permite:

A história clínica não é um simples registro de uma conversa, é o resultado
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