Pubalgie en femoroacetabulair impingement PDF

Preview

Summary

Samenvatting hoofdstuk pubalgie en FAI van Prof Vandenbossche...

Description

Pubalgie en femoroacetabulair impingement (FAI) Inleiding casus   





Voetballer 24 jaar Chronische pubalgie: o Osteitis pubis en irritatie van adductoren. o 2 jaar geleden operatieve ingreep: Nesovic (snijden in adductoren conjoined tendon: spanning van adductor longus op pubis structuren neemt heel sterk af). o Infiltratie symfyse  ten gevolge van recidiverende klachten.  Tijdelijk beterschap: revalidatie gevolgd door sporthervatting.  Nieuw recidief na 4 maanden. Bijkomende informatie: o Chronische aspecifieke lage rugpijn. o Laatste jaar: 3x strain van de hamstrings.  1x rechter. Biceps femoris  2x linker biceps femoris  Telkens 6 weken uit. Klinisch: o Inspectie:  Rechts gestoorde Trendelenburg.  Discrete scheeftstand van het bekken. o Palpatie: pijn ter hoogte van:  Symfyse  Facetstructuren L5 – S1 en L4 – L5 bilateraal. o Mobiliteitsonderzoek:  LWZ: omnidirectioneel no.  Heupen: beperkte rotaties in buiklig met snelle kanteling bekken: R>>>L  Positief impingement test van de rechter heup met C – pijnpatroon.  Beperkte extensie van de heup in buiklig rechts. o Spierkracht:  Symmetrische adductoren.  Hamstrings ok (wel sterke verkorting R meer dan L).  Beperkte mogelijkheid tot aanspannen van de gluteus maximus bij extensie: onmiddellijk aanspreken van de hamstrings rechts, links normaal. o Verdere klinische bevinden zijn normaal!





Bijkomende paraklinische investigaties: o Echografie  Discreet onregelmatige botcontouren ter hoogte van de insertie van de rectus abdominis alsmede de adductoren bilateraal  Adductoren zijn OK o RX bekken o Botscintigrafie  Wijst op actieve botombouw  Nesovic heeft niet geholpen! o RX Dunn view  Uitgesproken CAM-vorming. o Arthro MRI Re heup   Hoek: 64,7°  CAM-heup  Labrum letsel  Kraakbeen degeneratie  Herniation pit: waar rand van de femur constant tegen acetabulum botst. Actie: o Nieuwe infiltratie van de symphysis pubis met mengpreparaat van een wateroplosbaar en kristalvormig corticoïde  Platleggen inflammatoir: chronische inflammatie wijst niet meer op herstel! o Opstarten intensief. FAI-revalidatieprogramma  Aandacht voor tractie van de heup en decoaptatie.  Optrainen gluteus musculatuur en secundair hamstringsprogramma.  3 maanden. o Na 3 maanden: sterven naar geen recidiverende klachten en revalidatietraining. Functionele training met als doel return to sport (voetbal).

Pubalgie 

 



= Klacht! GEEN DIAGNOSE  verzamelnaam voor schaambeen pijn Kan heel breed zijn: ligamentair, muskulotendineus, beenderig, bursa, vasculaire stuwing. Vb.: shin splints. Problemen ter hoogte van pubis: o Ligamentair o Muskulotendoineus o Beenderig: stressfactuur, avulsiefractuur o Bursa o Vasculair: beperkte bevloeiing van  Art. Obturatorius  Art. Pudenda  Arteriële plexus o Innervatiezone van L1 L2 – S2 S4. Bij kinderen: apofysaire avulsies!!  Kind breekt sneller, volwassene scheurt sneller!

Femoro acetabulair impingement (FAI) 1. Definitie:  Klinisch syndroom (intra – articulaire pathologie) gekenmerkt door: o Pijn o Bewegingsbeperking van de heup Door morfologische abnormaliteiten aan o femorale kop – halsovergang o acetabulair 

Ontstaat door repetitief mechanisch conflict tussen femur en acetabulum met progressieve schade aan het kraakbeen en labrum.  Labrum is heel sterk bezenuwt: bij letsel vaak heel scherpe en intense pijn.



FAI in cijfers: o Oorzaak van primaire idiopathische osteoarthrose: 40 – 70%   Belang van therapie = preventie of uitstel van klachten!! o Prevalentie: 10 – 15%  Enkel CAM: 10%  Enkel. Pincer: 5%  Combinatie CAM en Pincer: 85% o Gemiddelde tijd tot correcte diagnose: 3,1 jaar o Gemiddeld aantal geconsulteerde artsen: 4,2 o 83% van alle patiënten kreeg ooit kiné voor mineur trauma van wekedelen (spier/pees)  potentiële additionele schade aan het gewricht vooraleer correcte diagnose.

2. Types  Onderscheid tussen: o CAM-heup o PINCER-heup 

 femoraal probleem  acetabulair probleem

CAM-heup: o Kop – hals – offset tussen het antero superieure deel van de femurhals en de overeenstemmende zone van de femurkop minder dan 9mm. o Ontstaat ten gevolge osseuze bump = botaanwas  Veroorzaakt. Mechanisch conflict tussen femur en acetabulum.

o Andere oorzaken CAM-heup:  Pistol grip deformity  Verdwijnen concaviteit van de femurhals  Voorbeschikkende factor voor ontwikkelen FAI  Niet-sferische femurkop  Coxa vara: gedaalde femorale anteversie



PINCER-heup o Excessieve overbedekking door acetabulaire retroversie. o Komt frequent voor bij:  Coxa profunda  Protusio acetabula



Gevolgen voor heupgewricht: o In beide gevallen kraakbeenschade of labrale scheuren. o Risico op vroegtijdige ontwikkeling van coxarthrose.  Tot voor kort werden vormafwijkingen van het acetabulum en de femur heel slecht begrepen! Heel veel onderzoek leidde tot een verhoogde bekendheid en bijgevolg ook verhoogde diagnostisering.



Algemene gevolgen: o Verminderde fysiologische ROM-heup o Chondrale laesies (acetabulair) o Labrum – pathologie

3. Oorzaken  FAI kan veroorzaakt worden door congenitale of verworven afwijkingen.  Dynamische heupinstabiliteit bij dagelijkse activiteiten met grote ROM. o Excessieve-femorale-koptranslatie t.o.v. acetabulum.  Grootste RF!



CAM – heup: (femorale afwijking) o Etiologie:  Idiopathisch  Ontwikkelingsstoornis: - Niet – sferische femurkop - Coxa vara  Traumatisch: - Mal Union van femurhals - Post – traumatische retro – torsie van femurkop  Pediatrische aandoening: - Perthes: aseptische necrose van de femurkern. - Slipped capital femoral epiphysis  Iatrogeen - Femorale osteotomie o Natuurlijk verloop:  Verlies/afwezigheid femur kop – nek - offset -  Femurhals komt tegen de acetabulumrand  Femurhals: - Reactieve botvorming (= impingement bump) anterosuperieure femurhals  Femurhals botst tegen acetabulum: geeft reactieve botvorming door kleine barstjes met callusvorming. - Daling kop – hals offset  toename impingement.  Labrum: - Aantasting niet altijd aanwezig.  Kraakbeen: - Chondrale laesies anterosuperieur: loskomen articulair kraakbeen van labrum en bot. - Ontstaan posterieure chondrale flap door shear impingement bump.



PINCER – heup (acetabulaire afwijking) o Etiologie:  Idiopathisch  Ontwikkelingsstoornis - Retroversie acetabulum - Coxa profunda o Kop van de femur bevindt zich te diep in het acetabulum. Ischio – iliale lijn bekijken: acetabulaire lijn moet voor de ischio – iliale lijn lopen. - Os acetabuli o Kraakbeen dat niet mee verbeend is met acetabulum en blijft ontwikkelen met bump als gevolg. - Protrusio acetabuli - Prominent posterior wall o Achterste deel van het acetabulum is verhoogd waardoor er botsing en wrijving gaat ontstaan  Traumatisch - Post – traumatische misvorming  Iatrogeen - Overcorrectie retroversie dysplastische heupen o Natuurlijk verloop pincer impingement  Te weinig beweeglijkheid in de opening van het acetabulum of foute oriëntatie acetabulum - Labrumletsel - Ganglionformatie - Ossificatie labrum: anterieur of lateraal   Nog meer overbeddeking heupkom = toename impingement



Cross over sign: retroversie acetabulum waarbij de cup naar posterieur wijst.



Prominente posterior wall (PW): zou door centrum van de femurkop moeten

Heel vaak ontstaan bij PINCER – heup scheuren: op de scheuren ontstaan cysten die gaan inklemmen bij bepaalde activiteiten. Mensen krijgen plots zo hevige pijn dat ze niet meer kunnen stappen. Indicatie voor artroscopie. 4. Epidemiologie  FAI is vaak symptoomloos  Meest frequent bij Kaukasische populatie met normale BMI in 2e levensdeceade. Incidentie daalt in daaropvolgende jaren.  Pathologisch proces vaak gerelateerd aan sportactiviteiten (voetbal en gevechtssporten).  Tijdsduur voor chirurgie gemiddeld 1 – 3 jaar.  Impingement geeft sterk vergrote kans op: o Kraakbeendegeneratie o Labrumletsels

Patiënten

 

Gevolg

    

Klachten



Prognose



Kraakbeen/labrumschade

CAM Sportieve jonge 20jarigen Voornamelijk mannen 21 – 25-jarigen Man/Vrouw: 14/1 Kraakbeenletstels Destructief Asferisch deel: bump ter hoogte van de overgang femur – hals Minder symptomatisch Antero – superieure klachten

      





PINCER Middle – age actieve vrouwen Voornamelijk vrouwen 40 – 57-jarigen Man/Vrouw: 1/3 Labrumletsels Minder destructief Overbedekking door acetabulumrand

Meer symptomatisch Labrum heel nociceptief Postero – inferieur of centrale klachten

5. Diagnose Bestaat uit: o Verhaal van de patiënt o Klinisch onderzoek o Medische beeldvorming I.

Verhaal van de patiënt:  



II.

Patiënt: jonge actieve volwassene (15 – 50 jaar). Pijn: o Liespijn  typisch bij flexie en endorotatie.  Neemt sterk toe bij fysieke activiteit en langdurig zitten.  Kan grote impact hebben op functionaliteit en quality of life. o MAAR: voorafgaan vaak geen klachten in lies, wel:  Lage rugpijn  Recidiverende hamstringproblemen  Aspecifieke liespijn ROM: o Verminderde ROM in flexie en extensie. Klinisch onderzoek  Patiënt gaat pijnlijke zone aangeven door C – sign. o Hand in functionele positie op trochanter major met vingers wijzend in de richting van de lies.  Teken voor diepe mediale liespijn die uitstraalt naar anterolaterale regio dij. 

Anterieure impingement test (FADDIR): o Flexie, adductie en interne rotatie



Posterieure impingement test  buiklig! o Passieve hyperextensie en exorotatie  Testen positief wanneer:  Bekken wegroteert bij mobilisatie in buiklig  EN de test de herkenbare pijn uitlokt.

EX: Klachten van FAI en labrumlaesie overlappen zeer sterk!  Liepsijn  Nemen toe bij heupflexie en adductie  Nemen toe bij sporten en langdurig wandelen, zitten, rijden.  Pijnlijk klikken/doorzakkingsgevoel in de heup = teken van een labrumletsel. III.

Radiologische diagnose: 

RX (45°FL) o Pincer: bekken face (= frontale opname)  Cross over sign  Ischial sign projection o Cam: bekken face en Dunn view (=laterale opname: 90°FL, 0°R, 20°ABD)   - angle  Sfericiteit femurkop  Offset head neck o NADEEL: je kan geen labrale of kraakbeenschade zien.



CT – scan o Geen standaard, wordt enkel gebruikt in kader van studies



MRI – arthro o Differentiaaldiagnose tussen primaire labrumlaesie en impingement.  Triade:  Abnormale kophals configuratie  = Evaluatie  - hoek en sfericiteit  90 – 100 % specifiek en sensitief  Antero – superieur kraakbeendefect  60% sensitief  95% specifiek  Antero – superieur labrumletsel  30% sensitief  95% specifiek o Differentiaaldiagnose met avasculaire necrose:  Jongvolwassen  Aspecifieke liespijn  Normale RX

Afwijkingen Femur Korte femurhals Niet - sferische, maar congruente femurkop Bult op de femurkop Verkleinde femorale head neck offset Herniation pits antero – superieur van de femur

Afwijkingen Acetabulum Labrum ossificatie Positief cross – over sign van retroversie van het acetabulum Os acetabuli Coxa profunda /

Radiologische Indices   - hoek: o Lijn langs as femurhals o Cirkel over femurkop: bepalen van het punt waar de anterieure femurkop buiten de cirkel treedt o 2e lijn vanuit het middelpunt femurkop naar punt waar asferisch deel begint, superieur o De  - hoek bevindt zich tussen deze 2 lijnen  Normaal: 42 – 47°  Patiënten: 65 – 74°  Grens > 50°  Vanaf 70° ernstige pathologische hoek: vanaf dan operatief ingrijpen. Alles voor 70° conservatief behandelen.  Meestal vergroot bij CAM-deformiteit.



Femorale head-neck-offset: o Lijn 1 langs femurhals o Lijn 2 // Lijn 1: rakend aan anterieure grens van de femurkop o Lijn 3 // Lijn 1 en 2: door het punt waar asfericiteit begint o Femorale head – neck offset = tangentiële afstand tussen lijn 2 en 3  Normaal: 11.6  0.7 mm  CAM: 7.2  0.7 mm  Meestal verkleind bij CAM – deformiteit.



Willberg – hoek: o Verticale lijn in middelpunt van een cirkel rond de femurkop loodrecht op een horizontale lijn tussen de 2 middelpunten van de beide femurkoppen (C1 en C2). o Hoek wordt gevormd door lijn vanuit middelpunt (C1) naar meest laterale punt acetabulum (C1 – E).  Normaal tussen 20 – 40°  >40°: Vergroot bij PINCER – impingement.

6. Behandeling  Conservatief  zeer gunstig effect o Eerder symptomatisch  Aanpassen bepaalde fysieke activiteiten of sportactiviteiten  Vermijden bepaalde heupbewegingen  Pijnstillende en ontstekingsremmende medicatie o Tractie en decoaptatie heupgewricht o Optrainen spieren om ‘pelvic drop’ te voorkomen.  Heupabductoren: gluteus medius.  Extensoren o Neutraliseren van hamstrings als heupextensor. o Ontlastingsbrace 2 x 30 min/dag o Stabiliserende oefeningen o Vermijden conflictmomenten ter hoogte van de heup:  Niet diep squaten of langdurig in diepe zetel zitten. 

Chirurgisch  Artroscopie o Intra – articulaire evaluatie van het kraakbeen o Evaluatie van het labrum o Verwijderen van de CAM

OUTCOME: Op korte termijn goede outcome met vlotte revalidatie en return to sport binnen de 1 tot 3 jaar. Op lange termijn zijn resultaten onduidelijk....