Referat. Biomedizinische Ethik PDF

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Referat über Suizid und die Rechtslage...

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Referatsskizze Biomedizinische Ethik: Suizid, assistierter Suizid, Tötung auf Verlangen und die darauf bezogenen Gesetzesregelungen 1. Einführung in das Problem Rahmenbedingungen: In Deutschland sterben immer mehr Menschen durch unheilbare Krankheiten, die sie meist im hochbetagten Alter treffen und das Lebensende absehbar machen. Jeder Bürger (sofern „Herr seiner Sinne“) kann lebenserhaltende Maßnahmen (Operationen, Reanimation, Beatmung, Chemotherapie usw.) ablehnen: 1.Patientenverfügung, 2. mündliche Behandlungsablehnung im Voraus, 3. mutmaßlicher Wille des Patienten, sofern eindeutig ersichtlich (BGH 2009) Suizid (Selbsttötung), der Versuch und die Beihilfe zum Suizid sind in Deutschland nicht strafbar, solange freiverantwortliches Handeln des Betroffenen vorliegt 10 Landesärtzekammern haben den Verbotspass der MBO-Ä in Bezug auf ärztliche Suizidbeihilfe in ihre Berufsordnungen übernommen(„dürfen nicht“), 6 haben darauf verzichtet, 1 wählt den Zwischenweg („sollen nicht“) Tötung auf Verlangen ist in D strafbar (§216 StGB) Palliativmedizinische/hospizliche Betreuung hat sich verbessert, Schmerz/Symptomlinderung noch nicht auf bestem Stand, wegen „indirekter Sterbehilfe“ - Befürchtungen der Ärzte bezüglich Lebensverkürzung NLD/BEL/LUX ist Tötung auf Verlangen unter gesetzlich definierten Bedingungen straffrei (Tatherrschaft liegt beim Arzt) Gegenwärtige Praxis der Suizibeihilfe in D 2011 gab die SterbeHilfe Deutschland e.V. 27 „Begleitungen“ an, anonym gaben Einzelpersonen mehrfach ausgeübte Assistenz zu, vereinzelt auch Ärzte, ca 155 Fälle/Jahr laut Report Mainz 2014, die Organisation Dignitas in der Schweiz gibt im Schnitt 131 Fälle/Jahr (2007-2012) an, von 1998-2004 waren 56% der Betroffenen Deutsche ländervergleichende Studien geben an, dass in allen europäischen Ländern (trotz vorhandenem Verbot in best. Ländern) ärztliche und nicht-ärztliche Suizibeilhilfe geleistet wird (sogar Tötung auf Verlangen) Befragung deutscher Palliativmediziner (2009) lässt Schluss zu, dass 1% der Todesfälle auf Suizid/assistierter S./Tötung auf Verlangen zurückgehen, 1/3 der Ärzte wurden mit der Bitte um Sbeihilfe konfrontiert, mehr als 1/3 wären bereit unter bestimmten Umständen Suizidbeihilfe zu leisten – wieviel es tatsächlich vollzogen haben bleibt offen

Bedarf der (einheitlich) gesetzlichen Regelung, da…: Gegenwärtig keine einheitlichen Regelungen in Bezug auf Suizidbeihilfe, keine Sorgfaltskriterien oder Dokumentationserfordernisse/Meldeverfahren, daher unkontrollierte, heterogene und intransparente Praxis dessen. Einzelberichte lassen an Freiverantwortlichkeit einiger Patienten zweifeln, besonders bei körperlich gesunden, jedoch psychisch kranken Menschen

Neben Ärzten betätigen sich auch nicht geschulte Laien als Beihelfer, d.h. keine umfassende oder fehlende therapeutische Aufklärung über Behandlungsoptionen (Bsp. Depression) Druck der Suizidhelfer auf Patienten und/oder finanzielle Forderungen für die Beihilfe Die Betroffenen werden im Sterben allein gelassen , wegen Befürchtung rechtlicher Konsequenzen, Angehörige sind dadurch häufig sehr belastet Das Ansprechen des Suizides beim Arzt gilt als Tabuthema, u.a. durch Befürchtung im Anschluss in eine psychiatrische Klinik eingewiesen zu werden Das Fehlen eines seriösen Ansprechpartners verleitet viele Suizidanten einen Weg zu gehen, der Dritte gefährdet oder sehr belastet (Verkehrsteilnehmer) Unzuverlässige Zahlen in Bezug auf Suizidbeihilfe machen keine fundierte Analyse über die Praxis und Entwicklung möglich, Rechtsunsicherheit stellt Belastung für Ärzte und Bürger dar und behindert verantwortungsvollen Umgang mit diesem Thema Fazit: Diese Gründe verdeutlichen, dass aus medizinischer/ethischer/juristischer Sicht die Situation im Deutschland zu ändern ist. Tabuisierung, Rechtsunsicherheit, unkontrollierte, nicht dokumentierte und missbrauchsanfällige Praxis stellt eine Gefahr für Leben, körperliche Unversehrtheit und Freiheit der Person dar (Rechtsgüter).

Terminologie orientiert an dem Vorschlag des Nationalen Ethikrats 2006:

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Beihilfe zur Selbsttötung oder Suizidbeihilfe/Suizidassistenz: Ein Arzt oder eine andere Person unterstützt jemanden bei der Vorbereitung oder Durchführung einer freiverantwortlichen Selbsttötung, indem er todbringende Mittel verordnet oder verschafft – Tatherrschaft liegt beim Betroffenen selbst

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Tötung auf Verlangen: Hierbei tötet jemand einen anderen auf dessen Wunsch hin – Tatherrschaft liegt nicht beim Betroffenen, sondern bei der anderen Person

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Therapien am Lebensende, die Leidenslinderung als Ziel haben, können möglicherweise das Leben verkürzen und den Tod früher eintreten lassen (früher „indirekte Sterbehilfe“)

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Sterbenlassen: Eine lebensverlängernde medizinische Behandlung wird abgebrochen (aktives Eingreifen), nicht fortgeführt oder gar nicht erst begonnen, so dass der krankheitsbedingte frühere Tod eintreten kann.

Aktuelle Rechtslage Strafrecht Deutschland: •

Kein Verbot der Suizidbeihilfe (auch nicht für Ärzte), da der Suizid selbst nicht strafbar ist und die Tatherrschaft beim Betroffenen bleibt. Vorraussetzung: Freiverantwortliches Handeln „Wittig“ oder „Peterle-Entscheidung“ wird abgelehnt, wonach der Arzt beim Eintreten von Bewußtlosigkeit eingreifen muss. Damalige Begründung: Patient steuert ab dann nicht mehr selbst das Geschehen und die Tatherrschaft geht auf den Anwesenden über („Strick reichen erlaubt, nacher aber die Pflicht zum Abschneiden.“). Gewollte Straflosigkeit bei Beihilfe widerspricht aber dieser Pflicht, daher beschloss das OLG München in seiner sog. „Hackethal“-Entscheidung, dass die Hilfeleistungspflicht am Veto des Patienten endet. (Hakethalfall: 31.7.87 Gericht verneint Strafbarkeit eines Arztes, der bei einem freiverantwortlichen Suizid, das Gift zur Verfügung stellte.) Allerdings ist die WittigRechtsprechung trotzdem präsent und führt zu Rechtsunsicherheit… Dieser Tatherrschaftswechsel wird heiß diskutiert: 2013 lehnte das Landgericht Deggendorf diesen zu Recht ab. Ein Arzt hatte den Sterbewillen eines Patienten respektiert, der sich freiwillig zur Selbsttötung entschieden hatte und nicht reanimiert werden wollte. Der freie Wille und das freiverantwortliche Handeln des Patienten waren Grund für dieses Urteil. Fazit: Straffreie Suizidbeihilfe, jedoch Unsicherheiten und Zweifel im offenen Umgang damit, also ist eine gesetzliche Regelung dessen notwendig:

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Muss der Arzt lebensrettende Maßnahmen an einem bewusstlosen freiverantwortlichen Suizidanten vornehmen? (spätestens seit Inkrafttreten des §1901a BGB und der Entscheidung im „Putz“-Fall 25.06.2010 ist klar, diese Pflicht gibt es nicht (Gesetz zur Patientenverfügung: „...hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen.…“)

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Die standesrechtliche Missbilligung ärztlicher Suizidbeihilfe, die sich zudem noch in den einzelnen Bundesländern unterscheidet und wiederum für Rechtsunsicherheit sorgt

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Es bedarf einschränkender Voraussetzungen für die ärztliche Beihilfe in Bezug auf Lebensschutz und Wahrung des Selbstbestimmungsrechts Betroffener

Betäubungsmittelgesetz §30 Abs. 1Nr. 3 (BtMG) Mindestens 2 Jahre Freiheitsstrafe, wer Betäubungsmittel abgibt, verabreicht, zum unmittelbaren Gebrauch überlässt und dadurch „leichtfertig“ dessen Tod verursacht. (Das Überlassen eines Betäubungsmittels zum freien Suizid an einen unheilbar Schwerstkranken, der kein Betäubungsmittelkonsument ist, erfüllt nicht den Tatbestand der Betäubungsmittelüberlassung mit leichtfertiger Todesverursachung gemäß § 30 Abs. 1 Nr. 3 BtMG. (BGHSt)) Problem: Verschaffen best. Arzneimittel strafbar §29 BtMG in Verbindung mit §13 BtMG – die bezeichneten Betäubungsmittel (auch das (Natrium)-Pentobarbital, Gruppe der Barbiturate) dürfen nur von Ärzten, Zahnärzten und Tierärzten verschrieben und nur dann verschrieben/verabreicht werden, wenn ihre Anwendung begründet ist. Verstoß= Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder Geldstrafe. Ein Nichtarzt macht sich allein durch die Beschaffung strafbar.

„Begründet“! Was heißt das für Suizidassistenz? Der Großteil der Literatur spricht sich gegen den Einschluss des Suizids aus: Zielsetzung kann nicht lebensvernichtend sein, Tötung kann nicht Heilung sein. Auch das Berufsethos der Ärzte würde dagegensprechen (standesrechtliches Verbot der Suizidbeihilfe). Ist es aber sachgerecht Ärzte zu bestrafen, die nach umfassender Klärung der Situation erkennen können, das ein Weiterleben nicht dem Patientenwohl entspricht? Umfasst das Ethos der Ärzte die ärztliche Suizidbeihilfe wirklich nicht?

Ärztliches Standesrecht 2011 hat die Bundesärztekammer ihre Muster-Berufsordnung für die in D tätigen Ärzte verschärft: §16 S.3 Ärztinnen und Ärzte dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten. (nicht rechtsverbindlich!) Allerdings haben nur 10 der Landesärztekammern dies in ihre rechtsverbindlichen BO übernommen. (BW,RP,SA,BAY,BER,SH verzichten auf diesen Satz und Westfalen-Lippe wählt: „sollen keine Beihilfe leisten“) Außerdem gab es eine Änderung der Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung: 2004 wurde die Mitwirkung am Suizid als Widerspruch zum ärztlichen Ethos gewertet, die aktuelle Fassung von 2011 bezeichnet es als „nicht ärztliche Aufgabe“. Ärztliche Suizidbeihilfe als Verstoß gegen das Standesrecht lässt sich von keiner der beiden Fassungen ableiten. Auch die Präambel der aktuellen Version beschreibt, dass die differenzierten und individuellen Moralvorstellungen von Ärzten in einer pluralistischen Gesellschaft anerkannt würden. Das Verwaltungsgericht Gera hat 2008 die Auffassung vertreten, dass das Verbot sich aus einer Zusammenschau mehrer Vorschriften der ärztl. Berufsordnung ergebe: Arzt darf keine Weisung von einem Nichtarzt entgegennehmen und das Leben nicht aktiv verkürzen. ABER: Der Wunsch eines Patienten stellt keine Weisung dar, und die Suizidbeihilfe ist keine aktive Lebensverkürzung sondern nur Mitwirkung daran. VG Berlin stellt fest: Diese standesrechtliche Vorschriften sind Generalklauseln und reichen nicht aus für ein sanktioniertes Verbot ärztl. Suizidbeihilfe. Verfassungsrechtliche Bewertung Art.2 Abs.2 1 GG garantiert Rechtsgut Leben, staatliche Schutzpflicht, jede vorsätzliche Tötung wird gestraft – auch dann, wenn das Opfer sie verlangt. Verbunden damit die Pflicht zum Schutz der Menschenwürde, denn menschlichem Leben kommt ein Höchstwert zu, da es vitale Basis der Menschenwürde und die Voraussetzung aller anderen Grundrecht ist. (Verbot von Tötung lebenwert/nicht lebenswert – Verstoß gegen das Recht auf Leben und die Menschenwürde.) Tötung auf Verlangen ist unter Strafe gestellt Beihilfe zum Suizid ist kein Verstoß gegen Art.2, da es zwar Recht auf aber nicht Pflicht zu Leben begründet. Das Selbstbestimmungsrecht des Menschen, das in der Menschenwürde gründet, steht über der Rettungspflicht anderer. (siehe Patientenverfügung u.a.) Weder StGB noch die Bundesärzteordnung oder die Heilberufe- und Kammergesetze der Länder enthalten ein Verbot zur ärztlichen Suizidassistenz, sondern allgemeine berufsrechtliche Bestimmungen. (also untergesetzliche Regelwerke) Das Verbot einiger Landesärztekammern ist demnach verfassungswidrig, da eine Einschränkung in der Berufausübungsfreiheit in einer so ethisch hochgradig umstrittenen Angelegenheit zwingend einer gesetzlichen Grundlage bedarf. Außerdem ist das Grundrecht der Gewissenfreiheit des Arztes dadurch verletzt. Gesetzt den Fall, es wird eine freiverantwortliche Selbsttötung gewünscht bei vorliegender unheilbarer Krankheit ohne wirksame Alternative zur Leidenslinderung, muss der Arzt

die Beihilfe zum Suizid aus seiner persönlichen Gewissensentscheidung heraus bejahen oder ablehnen. Hierbei unterliegt er auch keinem Mehrheitsentscheid. Fazit: Die in den BO enthaltenen Verbote bezüglich ärztlicher Suizidbeihilfe sind nichtig.

Europarecht Der europäische Gerichtshof für Menschenrechte hat festgestellt, dass die in der Schweiz existierenden Vorschriften zur Suizidbeihilfe unzureichend sind, da sie vorrangig medizinische Richtlinien von Patienten am Lebensende anwenden. Besonders die Reichweite zur Erlangung von tödlichen Medikamenten ist rechtlich dort nicht festgehalten. Daher fehlt hier die gebotene „Rechtsqualität“ und muss dementsprechend ergänzt werden. Der EGMR erkennt aber die Legitimität der Suizidbeihilfe als solche an.

Regelungen in anderen Ländern Niederlande: Bereits seit 1970 hatten niederländische Gerichte ohne (Gesetzegrundlage) ärztliche Beihilfe zum Suizid und Tötung auf Verlangen unter strengen Bedingungen ermöglicht. Seit den 90ern konnten sich Ärzte auf bestimmte Kriterien und Leitlinien stützen, um straffrei zu bleiben. 2002 erließ das niederländische Parlament ein Gesetz, dass den Straftatbestand beider Formen im Strafgesetzbuch zwar nicht entfernt, aber die Verfolgung unter best. Bedingungen ausschließt: •

Freiwillige, wohlüberlegte Anfrage verbunden mit unerträglichem Leid ohne Aussicht auf Verbesserung des Zustandes.

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Umfassende Aufklärung des Patienten über medizinische Lage, selbst zur Überzeugung gelangen, dass keine vernünftige Alternative besteht

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Unabhängigen Zweitkonsultanten mit Patientenkontakt

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Suizidassistenz bzw. Tötung auf Verlangen mit medizinischer Sorgfalt durchzuführen

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Bei Minderjährigen 12-15Jahre – Zustimmung der Eltern notwendig. 16-18 Jahre – Eltern müssen angehört werden.

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Sorgfältige Meldung beim Leichenbeschauer

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Regionale Kommission (mind. 1 Jurist, 1 ethisch Sachkundigen, 1 Arzt) überprüft die Einhaltung der Kriterien und entscheidet ob Staatsanwalt eingeschaltet wird

Belgien: 2002 legalisiert Belgien die ärztliche Tötung auf Verlangen, allerdings schon nach kurzer Debatte. Hier wird nur die Tötung auf Verlangen geregelt (nicht wie in NL auch die Suizidbeihilfe). Im Dez 2013 dürfen auch Minderjährige um Euthanasie bitten - mit Einwilligung der Eltern und vergleichbarer Krankheits/Leidensbedingungen wie bei Erwachsenen Luxemburg: Analog zu den NL hat LUX 2008 die Tötung auf Verlangen und Suizidbeihilfe legalisiert. Schweiz: Tötung auf Verlangen ist verboten, die Suizidbeihilfe nur dann unter Strafe gestellt, wenn selbstsüchtige Beweggründe vorlägen. Einschränkungen wurden p. Volkabstimmung abgelehnt (85%) 2011 hat der Schweizer Bundesrat entschieden auf eine Regelung der organisierten Suizidbeihilfe zu verzichten. Kantone und Landesregierung wollen dementsprechend die Prävention und

Palliativmedizin weiter fördern und so die Suizidrate senken. Push für das Selbstbestimmungsrecht. (1 franz. Kanton, Waadt, hat die einzige gesetzliche Regelung zur SBeihilfe am 1.1.2013 p. Volksabstimmung in Kraft gesetzt.) Es steht zur Debatte, ob in der Schweiz auch psychisch Kranken und Menschen die an „Lebenssattheit“ leiden, Zugang zur Suizidassitenz bekommen sollen. Einige Fälle sind eingetreten. 2014 beschloss die Generalversammlung von „Exit“ die generelle Freigabe zur Beihilfe von Hochbetagten einzufordern.

USA: Seit 1997 ist im Bundesstaat Oregon ein Gesetz in Kraft, das Suizidbeihilfe nur Ärzten und unter strengen Bedingungen erlaubt: •

Unheilbare, lebensbegrenzende Erkrankung, anhaltendes nicht zu linderndes Leiden

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Volljährigkeit, Prüfung der Freiverantwortlichkeit/Einwilligungsfähigkeit durch zwei voneinander unabhängigen Ärzten

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Aufklärung über Alternativen und Vermittlung zu palliativmedizinischer Behandlung

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Anhaltender, dokumentierter, bezeugter Wunsch zur Beihilfe

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Sorgfaltskriterien für die Verordnung und Einnahme durch den Patienten

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Transparente Dokumentation/Meldung

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Verbot öffentlicher Werbung für Suizidbeihilfe

Befürchtungen sozialschädlicher Folgen haben sich bisher nicht bewahrheitet (17Jahre). Washington hat 2009 nach dem Vorbild von Oregon (auch durch Volksabstimmung) ein Gesetz bestätigt und 2013 kam Vermont dazu, allerdings ohne Referendum. Montana hat auf höchstrichterlichen Rechtsspruch 2009 ebenfalls die ärztliche Beihilfe zum Suizid erlaubt. Er bleibt zwar strafbar, aber ausgeschlossen davon sind Ärzte, wenn sie durch einwilligungsfähigen Patienten gebeten worden sind.

Medizinische Aspekte Trotz bestmöglicher palliativmedizinischer Betreuung können Wünsche nach assistiertem Suizid nicht gänzlich verhindert werden. Untersuchungen in Oregon und Washington zeigen, dass diese zumeist von unheilbarkranken Menschen mit begrenzter Lebenserwartung geäußert werden. Meist gibt es drei Gründe für gewünschte Beihilfe: 1) Selbstbestimmung und Kontrolle der Todesumstände 2) Gefühl des Verlustes der Menschenwürde, des Lebenssinnes und individueller Freiheit 3) Ängste vor zukünftigen Leidens-und Verlusterfahrungen (20-25% depressive Symptome, bei 10-13% so ausgeprägt, dass keine freiverantwortliche Entscheidung mehr getroffen werden kann Die meisten Suizide in Deutschland erfolgen im Rahmen einer schweren psychischen Erkrankung (Falsche Wahrnehmung der Realität, Verengung des Bewusstseins usw., davon erholen sich oft Menschen spontan) = nicht freiverantwortlich Aber: eben nicht jeder Suizidwunsch ist per se schon Ausdruck von einem krankhaften seelischen Zustand (wird heute auch nicht mehr so extrem vertreten)

Die Möglichkeit zum Ansprechen und des Ernstgenommenwerdens und die Verfügbarkeit einer klar geregelten Suizidassistenz hat bereits suizidpräventive Wirkung. Gute Palliativmedizin kann und soll die Anfrage auf Suizidbeihilfe reduzieren – aber aus der Welt schaffen eben nicht. Daher sollte man sie auch nicht gegeneinander ausspielen. Nicht zu verwechseln mit Tötung auf Verlangen (Tatherrschaft): •

Psychologische Hemmschwelle bei der Selbsttötung fällt weg

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Die Missbrauchsgefahr steigt – mutmaßlicher Wille nicht mehr einwilligungsfähiger Patienten

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Bedenkliche Belastung des Arztes und der Profession durch Akzeptanz einen anderen Menschen zu töten

Daher lässt der Gesetzesentwurf das Verbot von Tötung auf Verlangen auch unangetastet und bezieht sich rein auf die Suizidassistenz. Wenn ein Patient einen freiverantwortlichen Suizidwunsch äußern kann, dann kann er auch selbst die Tötung herbeiführen (und wenn es durch Augenbewegung mittels Computer sein muss) Gesellschaftliche Aspekte Tragfähige Repräsentativerhebungen zeigen, dass 2/3 der Deutschen eine liberale Erlaubnisregelung der Suizidassistenz befürwortet. 2014 Führte das Meinungsforschungsunternehmen YouGov eine Umfrage unter 1014 Deutschen durch: 72% waren für die straflose Suizidbeihilfe! Bereits 2012 wurde im Auftrag der Dt. Gesellschaft für humanes Sterben eine Umfrage speziell zur ärztlichen Suizidbeihilfe durchgeführt und 77% wollten auch hier Straflosigkeit. Von den Ärzten in Deutschland sind 30% für eine gesetzliche Regelung für die explizite Erlaubnis der Suizidbeihilfe, 8% war unentschieden, der Rest lehnte ab. Die Mehrheit der Ärzte befürchtete jedoch, dass durch die gesetzlichen Regelungen bedenkliche Folgen für das Selbstverständnis, das öffentliche Ansehen hat und persönliche Belastung für die Ärzte bedeute.

Erfahrungen mit gesetzlichen Regelungen der Suizidbeihilfe/Tötung auf Verlangen

Gesamtschau der Länder USA, NL, Schweiz

-Klares Überwiegen der Tötung auf Verlangen zu Suizidbeihilfe dort, wo beides erlaubt ist (so schreibt er, auch wenn hier in der Skizze die Beihilfe Rate in NL und B nicht dabei ist). NL hat bei assistiertem Suizid 2012: 1,3 Menschen/1000, also sehr gering im Vergleich zu Tötung auf Verlangen im selben Jahr. D.h.: Die Vermutung liegt nahe, dass eine gesetzliche Regelung für assistierten Suizid diesen eher begrenzt als steigert, weil •

Washington: 65% der Anfragenden kriegen entweder kein Rezept, sterben natürlich, ziehen Wunsch zurück. 1/3 von denen, die ein Rezept erhalten, löst es nicht ein => 80% werden abgehalten (ohne Angebot, hätten wohl ei...