Résumé - Infections pelvi chapitre du cours de gynécologie PDF

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un chapitre du cours de gynécologie...

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GYNECOLOGIE

LES INFECTIONS PELVI-GENITALES  Symptômes : – Prurit – Leucorrhée ( perte blanchatre svt malodorante) – Douleur • Classification : – Infections cutanées vulvo – vaginales  externe – Infections muqueuses cervico – vaginales  muqueuse – Pelvic Inflammatory Disease (PID)  col, endomètre et annexe – Infections systémiques

1.

INFECTIONS CUTANEES VULVO-VAGINALES • Condylomes • Bartholinite • Herpès Génital

1.1 1.1.1

Condylomes HPV – Epidémiologie • • •

200 types HPV identifiés dont 100 peuvent infecté l’homme 12 types liés aux pathologies bénignes (6,11) 15 types liés aux pathologies (pré)cancéreuses (16,18,31,33,45…)

4 ans aprs les premiers rapports, environ 60% des femmes ont eu un contact avec ce virus.Le contage viral est trs précoce au cours de la vie sexuelle. 1 ♀ peut contracter le virus à 20 ans qui ne peut se manifester que 10-20 ou 30 ans + tard

ce virale se situe aux s

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1.1.2

HPV – Réplication L’HPV est un virus à ADN double brin Ce virus est « stable » dans l’évolution ; ce qui a permis le développement de vaccins efficaces. Le virus péntre l'épithélium pluristratifié épidermo4de à la faveur d'un microtraumatisme de surface et infecte les cellules des couches basales. Dans cellesci, le génome du virus HPV peut s'intégrer au génome cellulaire et, à l'occasion de la maturation des kératinocytes vers la surface, pourra participer à la synthse de nouveaux virions infectant à leur tour.

1.1.3

HPV - Histoire naturelle

Pour aboutir à une manifestation clinique de type condylome ou dysplasie cervicale, l'infection doit devenir persistante et donc le génome viral doit 7tre inclus dans les kératinocytes de l'épithélium malade.

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1.1.4

Condylomes vulvo-vaginaux

Lésions spiculées blanchâtres en « cr7tes de coq » au niveau des plis péri-anaux ou vulvaires

aspect cicatriciel des zones déjà traitées  dyspareunies

piège diagnostic Ci-dessus cancer verruqueux de la vulve. Condylome n’a pas de zone ulcérée condylome géant

a) Transmission – Contact sexuel - Hautement contagieux – Incubation : qqs sem à 8 mois b) Diagnostic – Colposcopique – Biopsie en cas de doute (? Dysplasie, ? Cancer) c) Traitement – imiquimod (Aldara)  provoque inflammation et booste immunité locale – Podophyllotoxine (Wartec)  action toxique direct sur les c infectée – Destruction chirurgicale ( Laser CO2, résection)  lésion multiple ou étendue d) Protection – Préservatif protège a 70% e) Grossesse – Risque de transmission foetale faible (rare) – Pas de césarienne pour l’accouchement – Aldara : aucune information sur risque tératogène 3

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1.2

Bartholinite

Tuméfaction unilatérale de la partie postérieur de la vulvle ,chaud, rouge + d+

Germes en cause :

•

– Tous germes de la flore vaginale et périnéale (anaérobes, E Coli, Chlamidia, N Gonorrheae ...) Traitement :

•

– Incision / marsupialisation – Médical si phlegmon : Amoxi - Clav 500 mg x 4 / j + Doxycycline 100 mg / j 1.3

Herpès génital Herpès : Virus DNA - HSV 1 et 2 MST Evolution : – Primoinfection – Latence – Récurrence

• • •

L'infection se caractérise par l'apparition de vésicules transparentes au contenu liquide. Ces vésicules sont contemporaines de petits ulcres qui signent la disparition des vésicules.Prodromes (chaleur et dysesthésies vulvaires puis apparition de vésicules ulcérées

Herpès génital et grossesse • • •

Risque de transmission max pour les infections contractées durant les 6 derniers mois de la grossesse ttt minute) – RVC : Traitement chronique – Partenaire masculin : traiter seulement si symptomatique Grossesse : – – –

2.2

Pas de risque pour le foetus Pas de preuve d’un risque augmenté de RPPE Itraconazole CI - Préférer traitement topique

Vaginite bactérienne ou parasitaire (trichomoniase)

ose Bactérienne: nerella vaginalis ou Trichomonas

Syndrome de colpite à trichomononas Points rouges Leucorrhée spumeuse malodorante (odeur de poisson pourri) Pas de douleur

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– Trichomonas • Protozoaire flagellé • Vaginite / Leucorrhée infectée malodorante • Cervicite ponctuée • Métronidazole ( Fagyl) + traiter partenaire – Gardneralla Vaginalis • Perturbation de l’écosystème vaginal plutôt que MST • Vaginite / Leucorrhée « poissoneuse » • Clue cells • Traitement métronidazole si symptomatique (partenaire si symptômes)

3.

INFECTIONS CERVICALES • Chlamydia Trachomatis • Neisseria Gonorrheae

3.1

Chlamydia Trachomatis • • • • • • •

MST bactérienne la plus fréquente Incubation : 2 à 3 semaines - pfs bcp plus 70 à 80% : asymptomatiques diagnostic svt posé à la suite d’une consultation pr infertilité Cervicite / urétrite / endométrite concomitante Leucorrhée / Dysurie / Saignements Intermenstru (enduit blanchâtre et infl à l’endoscopie) Diagnostic : prélèvement+ pcr / sonde génique / culture Complications liées à la PID

•

Partenaire : •

•

Grossesse : • •

•

3.2

Traiter systématiquement

Chorioamniotite ou endométrite postpartale Conjonctivite ou pneumonie chez le NN

Traitement : • Amoxycilline / Clavulanate • Doxicycline • Pdt grossesse : Erythromycine

Neisseria Gonorrheae • • • • •

Bactérie diplocoque Gram 10 à 20x moins fréquent que CT dans les pays développés Inoculation directe durant un rapport sexuel 50% des infections sont asymptomatiques Cervicite / urétrite mucopurulente (gonorrhée)

•

Diagnostic : • Culture sur gélose après prélèvements multisites ( cervicaux et urétraux ) sur écouvillon 6

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•

Traitement : • • •

4. 4.1

Ciproxine / Levofloxacine Durant la grossesse : Cefoxatime Traiter le partenaire systématiquement

PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID) Symptômes • • • • • •

Pas de parallélisme anatomo-clinique. Les différents signes cliniques et biologiques sont inconstants. Douleur pelvienne 98 % Leucorrhées 50 % Température > 38.5 48 % Métrorragies 40 % S. urinaires 20 %

Patiente jeune avec inconfort pelvien avec de petits signe clinique non pathognomonique

4.2

Symptômes / Biologie • • • •

Empâtement des cul de sacs vaginaux : 50 % VS >15 à la première heure : 75 % GB >10000 élts/ml sang : 45 % Protéines inflammatoires ( CRP): 80 % Formes atypiques nombreuses : * Formes pseudo-appendiculaires. * Formes pseudo-vésiculaires (S. Fitz-Hugh-Curtis)

4.3

Bactériologie

Faire d’emblée des prélvements de tout liquide suspect lors d’une laparoscopie pour PID

4.4 Stades Stade 1 : Pachysalpynx

Stade 2 : Forme Péritonéale

Stade 3 : Pyosalpinx

Abcès tubaire

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4.5

Signes péritonéaux : adhérences périhépatiques peuvent 7tre douloureuses ( pfs péri hépatique)

4.6

Séquelles et pronostic •

• •

4.7

Mortalité rare ( 0,3 à 6 pour mille ) GEU -> après salpingite: risque X par 7 voire 10 Séquelles Tardives: – Douleurs pelviennes chroniques ( 18-24% contre 5% ) – Infertilité ( 17,2% - 40 %)

Mise au point – Clinique – Biologique – Laparoscopie Test Tubaire – Test au Bleu Injecter sous pression du bleu de méthylne Dilué pour voir la perméabilité des Trompes. Si occlu  fertilité 

Patiente urgence douleur abdo ,CRP elevé avec symp PÏD et echo : lesion collecte abces -> mise a plat de l'abces par laparo et obtenir prevement pour lancer ATB patiente mais pas de lesion abces a echo si 50 ans -> ecouvillon et ATB si 25 ans -> laparo et faire prelvement bacterio et lancer ATB

4.8

Traitement – Chirurgical : mise à plat – Médical : Amoxicilline Clavulanate IV/PO + Doxycycline PO – Laparo second look apres ATB pour voir si PID inactive

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5.

INFECTIONS SYSTEMIQUES (pas matière examen) • Syphilis • Hépatite B et C • HIV

5.1

Syphilis • •

• •

5.2

Agent causal : Spirochète - Tréponème pâle Forme clinique : – Primaire : Chancre au point d’inoculation – Secondaire : Infection systémique et cutanéo-muqueuse – Tertiaire : Cardiovasculaire / Neurosyphilis Diagnostic : – Microscopie / Biologie (VDRL - TPA) Traitement : – Pénicilline IM / 14j

Hépatite B et C •

Hep B : – Virus ADN – Porteurs sains / Inf Chronique / Cirrhose ou Hépatocarcinome

•

Hep C : – Virus ARN – Transmission : sanguine / sexuelle – Porteurs sains / Inf Chronique / Cirrhose ou Hépatocarcinome

5.3

HIV •

Clinique : – Syndrome rétroviral aigu puis chronique ( gynécologique )

•

Grossesse : – Transmission possible durant la grossesse, accouchement ou allaitement

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