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HISTORIA DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

1. La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) es la aplicación clínica de la ciencia de la psicología, que se fundamenta en principios y procedimientos validados empíricamente, aparecida como alternativa radical al modelo psicoanalítico. Cimentada en el paradigma del conductismo, influenciada por los estudios sobre condicionamiento pavlovianos conceptual y metodológicamente. Fueron sus fundamentos teóricos conductuales que sirvieron para su desarrollo la reflexología y las leyes del condicionamiento clásico, el conexionismo de Thorndike, el conductismo de Watson, y los neoconductistas (Hull/reducción del impulso, Mowrer/Teoría Bifactorial, Toldman/E-E..) y Skinner y el análisis experimental de la conducta/condicionamiento operante. 2. La Terapia de Conducta (TC) parte de la idea de que toda conducta (adaptada o desadaptada) es aprendida y puede modificarse mediante los principios del aprendizaje. 3. Los cuatro rasgos de la TCC en la actualidad son: Trabaja con respuestas físicas, cognitivas, conductuales desadaptadas, de carácter aprendido. El individuo tiene responsabilidad en los procesos que le afectan y puede ejercer control sobre ellos. Se considera una terapia de tiempo limitado. Tiene naturaleza educativa, contando con módulos educativos. Tiene carácter auto-evaluador, con metodología experimental, y énfasis en la validación empírica de los tratamientos. 4. La ley del efecto de Thorndike (conducta en función de sus consecuencias) establece que las respuestas seguidas de satisfacción quedan asociadas a la situación, de tal forma que incrementa su probabilidad de ocurrencia en la misma situación. Se considera el precursor de la psicología educativa moderna. 5. El análisis experimental de Skinner está centrado en el estudio de las relaciones entre el comportamiento y los estímulos ambientales. 6. El análisis conductual aplicado es la aplicación del análisis experimental de la conducta a problemas relevantes socialmente. 7. Bandura estableció una nueva forma de condicionamiento llamada aprendizaje vicario. Determinismo recíproco (influencia recíproca comportamiento/medio), autoeficacia. 8. Le evolución de la Terapia de Conducta(TC) se puede entender en términos de generaciones: 1ª Generación: Metáfora del condicionamiento. Terapeuta investigador. Procedimientos terapéuticos se derivan de los principios de aprendizaje clásico y operante. Wolpe (Sudáfrica. Desensibilización sistemática, inhibición recíproca), Grupo Maundsley (Inglaterra. Eysenck, Shapiro. Psicología clínica. Neoconductismo mediacional y metodológico. Y en USA Skinner, conductismo radical. Análisis conductual aplicado) 2ª Generación: Metáfora del procesamiento de la Información. Heterogeneidad. Relevancia de las variable cognitivas en los modelos de comportamiento. Psicología experimental, cognitiva y

HISTORIA DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

social. Bandura (Aprendizaje Social. autoeficacia, autocontrol, aprendizaje vicario, determinismo recíproco, metáfora procesamiento información) 3ª Generación: Metáfora de la narración constructiva. Metodología científica. Eficacia y efectividad. Pragmática. Aglutina perspectivas cognitivas-constructivistas y contextuales (ambientalismo radical). Investigación básica y aplicación clínica. Mindfulness. Técnicas según enfoque cognitivo (2ª generación): 9. Técnicas de reestructuración cognitiva: Identificación y cambio de las cogniciones que están determinando o manteniendo el problema (creencias irracionales, pensamientos distorsionados, autoverbalizaciones negativas) Beck, Ellis.. 10. Técnicas para el manejo de situaciones: Enseñar habilidades de afrontamiento a situaciones como estrés, dolor, etc. 11. Técnicas de solución de problemas: Corregir el modo de abordar problema, facilitando método sistemático ante este tipo de situaciones. Técnicas según enfoque contextual (3ª generación): Peso del contexto en la determinación/explicación de conducta. 12. Psicoterapia Funcional Analítica: Resalta capacidad terapéutica de la interacción psicólogo-paciente. 13. Terapia de aceptación y Compromiso: Intento de eliminar/reducir control de pensamientos y emociones sobre la conducta. Importancia a contingencias externas de la conducta. 14. Terapia de Conducta dialéctica: Facilitar (moldear) formas adecuadas de expresión emocional.

EL PROCESO EN TERAPIA DE CONDUCTA: LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL 1. La evaluación conductual (paradigma de evaluación psicológica) surgió a mediados del los 60 incidiendo en la conducta manifiesta como foco de evaluación, aunque reconocían la presencia de variables encubiertas que no consideraban relevantes y no eran objetivo de la evaluación. Se focalizaba en la identificación de conductas específicas y sus contingencias ambientales. En la década de los 70 (positivismo) dio pasó a contextos más complejos, con ediciones de publicaciones de gran relevancia. En los 80 (cognitivismo) fue la luna de miel de la evaluación conductual, ampliando el ámbito de aplicación a trastornos psicofisiológicos (dolor crónico), enfermedades cardiovasculares, asma, etc. Durante los 90 (enfoques contextuales) supuso un cambio filosófico con la fundamentación teórica, e incorporación paralela de influencias de otras disciplinas y tradicionales evaluadoras. En definitiva, ha pasado desde la sustentación en las teorías del aprendizaje de los 50 hasta la incorporación progresiva de variables personales y organísmicas (evaluación basada en la evidencia con utilidad diagnóstica y de tratamiento) 2. Los cambios significativos suponen: la aceptación del juicio clínico en el contexto de la entrevista personal, la consideración de las clasificaciones diagnósticas como instrumentos útiles y como referente para tratamientos protocolizados, reconocimiento de confianza excesiva en la observación conductual inapropiada a ciertos contextos, y el uso frecuente de técnicas inferenciales. 3. Definición de Evaluación Conductual: Enfoque científico de evaluación psicológica fundamentada en principios científicos de indagación e inferencia. (Focaliza el énfasis en la conducta, lo que el individuo hace) Medidas mínimamente inferenciales o interpretativas, y sujetas a un proceso previo de validación. Identificación de relaciones funcionales. Establecimiento de conclusiones a partir de datos obtenidos en diferentes situaciones, con distintos procedimientos y a lo largo de diferentes momentos temporales. Sus principales medidas son: Medida del cambio, identificación y medida de relaciones funcionales, y medida de estos dos aspectos en individuos y grupos concretos. 4. Métodos:

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Entrevistas conductuales (identificación conducta objetivo y selección de métodos de evaluación) Identificar conductas problema y definirlas en términos conductuales. Identificar parámetros de la conducta problema. Identificar antecedentes de la ocurrencia/no ocurrencia del problema. Identificar consecuencias de la conducta problema. Identificar recursos y fortalezas del paciente. Establecer la medida de las conductas relevantes. Resumir y valorar si ha entendido todo y está de acuerdo.

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Observación conductual (Obtener información detallada acerca de las conductas problema indentificadas, evaluada por entrenadores preparados, personas del entorno, o auto-observación) Registros narrativos, por intervalos, de sucesos y de evaluación auto o hetero-informados. 1

EL PROCESO EN TERAPIA DE CONDUCTA: LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL

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Evaluación cognitiva conductual (áreas de conducta no observables, encubiertas implicadas) Auto-registros e inventarios cognitivos auto-informados. Evaluación psicofisiológica (Aplicación reciente y poco generalizada. Relegada a favor de las pseudoevaluaciones) Auto-informes subjetivos que sondean percepción propioceptiva del sujeto

5. Variables que afectan a la evaluación: -

Nivel de desarrollo intelectual Grado de afectación del funcionamiento cognitivo Reactividad al método de evaluación. Posibilidad de cooperación de las personas del entorno. Costo de los métodos de evaluación. Restricciones y contingencias del propio evaluados.

6. El análisis funcional (“la conducta tiene un propósito, y se debe comprender la función de la conducta problema”) es una síntesis de los problemas del paciente y de las variables con las que correlacionan que, hipotéticamente, afectan a dichos problemas. (relación causal y de contingencia comportamiento del sujeto-entorno) Consiste en un análisis individualizado de las conductas específicas del sujeto, en el que se establezcan las variables que determinan la conducta problema y que se pueden controlar para el cambio. Algunos autores la definen en tres fases: Descriptiva (identificación de datos sobre variables relevantes. ¿Qué pasa? ¿Qué pasa antes? ¿Qué estados presenta el sujeto que afecten al problema? ¿Qué pasa después? ¿Qué se obtiene?), Interpretativa (formulación de hipótesis), y de verificación (puesta a prueba experimental) Cualquier estrategia (programa de intervención) debe estar apoyada por los resultados del análisis funcional (contrastación empírica) Análisis funcional indirecto (resultados de cuestionarios, entrevistas, escalas, auto-registros, personas) Bueno para hay que evaluar interacciones entre miembros de la familia o conductas disruptivas (Vg. en clase) Análisis funcional descriptivo (observación y manipulación directa de la conducta en el medio natural, con hojas de registro sistematizadas. Bueno para exploración de casos de depresión o trastorno de pánico. Para los ortodoxos, este es el auténtico análisis funcional. 7. Causas de conductas problemas: Atención social, tangibles (deseo de poseer determinadas cosas), escape/evitación (de situaciones de malestar externas e internas), estimulación sensorial (déficits) 8. Las estrategias para detectar relaciones causales pueden ser: Marcadores causales (variables con alta correlación funcional, no variables causales, para facilitar la elaboración de hipótesis), Manipulación en contextos análogos controlados, análisis de series temporales (covariación entre diferentes medidas), Medidas en diferentes entornos y condiciones, información o sugerencias del individuo (autoinforme en tiempo real), modelos funcionales de diferentes trastornos.

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EL PROCESO EN TERAPIA DE CONDUCTA: LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL 9. El análisis conductual se ajusta a un proceso inductivo-hipotético-deductivo, según las fases de: -

Definición y delimitación del problema (recoger datos con entrevista y establecer relación terapéutica –análisis topográfico) Formulación funcional (hipótesis contrastables o susceptibles de contrastación empírica relativas al mantenimiento de los problemas, deducción de predicciones verificables) Selección de conductas clave y variables relevantes. Definición de objetivos (intermedios y finales) Elección de técnicas (conducta clave, diagnóstica) y procedimientos. Propuesta de intervención. Aplicación del tratamiento (acaba cuando se han logrado objetivos finales) Evaluación del cambio. (durante / después) Se suele realizar en tiempo breve.

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TECNICAS DE INTERVENCION COGNITIVO CONDUCTUALES MIPPE TEMA 3 TÉCNICAS OPERANTES 1. Se consideran antecedentes aquellas situaciones en la que ocurre una condición particular. Las consecuencias son el impacto que tiene la conducta sobre las relaciones sociales u otros resultados personales en relación con el entorno. Contingencia es el término que se utiliza par describir las relaciones probabilísticas entre la conducta, sus antecedentes y sus consecuencias. 2. Los principios básicos del condicionamiento operante son:

Reforzamiento

Positivo

Presentación de estímulo positivo e incrementa frecuencia o probabilidad (no es sinónimo de recompensa o premio) Primarios o incondicionados (comida, bebida) Secundarios o condicionados (No necesidades primarias sin por aprendizaje, juguetes, elogios…) Si están asociados con varios se llaman generalizados. Tangibles (pueden ser primarios o secundarios. Comida, juguetes, ropa,…) Sociales (atención, valoración, seguimiento, aprobación, reconocimiento,…) Actividades reforzantes (compras, cine, escuchar música, …) Principio de Premack (una respuesta de alta probabilidad puede reforzar otra de baja)

Negativo

Retirada de estímulo aversivo que incrementa frecuencia o probabilidad. Aumenta la capacidad de incrementar la conducta a la que es contingente.

Refuerzo= proceso de aprendizaje Reforzamiento=procedimiento Reforzador= estímulo

Programas

Castigo Inmediatamente. Cada vez que ocurra. Reforzamiento no inmediato de alternativas. Consciencia de conducta y contingencia. Precedido de aviso. De forma continua. En primeros eslabones de la cadena de conductas. Variados.

Extinción

Control estímulos

Razón (nº de respuestas, RF, RV) o Intervalo (tiempo, IF, IV) Diferencial de Tasas altas (para nº alto de respuestas en poco tiempo) Diferencial de Tasas Bajas (para pocas respuestas en en mucho tiempo)

La mera introducción de un estimulo aversivo o la simple retirada del estímulo positivo no se considera castigo a no ser que lleve aparejado la reducción efectiva de la conducta. Positivo: Reducción de la frecuencia futura de una conducta cuando tras su emisión se presenta un estimulo aversivo. Negativo: Retirada de estímulos positivos. - Tiempo fuera de reforzamiento positivo (negar acceso temporal a los reforzadores inmediatamente después de la conducta inadecuada) - Coste de respuesta (pérdida de un reforzador positivo del que dispone el sujeto) Hay que tener en cuenta los posibles efectos colaterales (reacciones adversas emocionales, evitación/escape, agresión, perpetuación de imponente descuidando refuerzo. La sobrecorrección es un procedimiento adicional para penalización por conducta inadecuada que conlleva: restitución y práctica positiva. Dejar de reforzar una conducta previamente reforzada. Mejor en programas de reforzamiento continuo o menor el intervalo de reforzamiento. Mejora cuando se combina con reforzamiento positivo la conducta alternativa adecuada. Cuando las consecuencias que siguen a la conducta sólo se dan en presencia de unos estímulos antecedentes y no de otros.

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TECNICAS DE INTERVENCION COGNITIVO CONDUCTUALES MIPPE TEMA 3 TÉCNICAS OPERANTES

3. Para instaurar las nuevas conductas se utilizan tres técnicas: Moldeamiento (Conseguir una conducta con independencia de cómo se llegue a ella. Reforzamiento de los pequeños casos que conducen hacia una conducta meta, como habilidades motoras, deportivas, verbales o intelectuales) Encadenamiento (Más estructurado. Presentación de la Cadena total de eslabones de la conducta a conseguir, hacia delante, o hacia atrás) Instigación/atenuación (Sirven como estímulos antecedentes –gestos, instrucciones-, que ayudan a generar la respuesta. Se utilizan con moldeamiento pero sobre todo con encadenamiento. Después se van retirando gradualmente –atenuación-) 4. Para reducción y eliminación de conductas se utiliza: Reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO) no bueno en conductas autolesivas por ser lento, Reforzamiento de conductas incompatibles (RDI) Reforzamiento de conductas alternativas (RDA), Reforzamiento de conductas funcionalmente equivalentes, Diferencial de tasas bajas de respuesta. 5. Programa de economía de fichas: Programa de contingencias que combina distintos procedimientos de reforzamiento y castigo. Se entrega un reforzador de forma inmediata generalizado (ficha) tras la emisión de una conducta deseable y/o retirarlo cuando la conducta meta es inadecuada. El valor de la ficha como reforzante estriba en la posibilidad de canjearlo por numerosos reforzadores. Interesa que se acumulen fichas para que adquieran más valor simbólico y dependan menos del reforzador tangible. El programa debe ir retirándose gradualmente. 6. El contrato de contingencias es un acuerdo entre dos partes, revisable, en el que se negocian unos objetivos, por lo general escrito, y en el que se especifican las conductas que se desean instaurar o eliminar (fáciles de comprender) y las consecuencias que le acompañarán, bajo unas premisas (tiempo, recompensa en principio pequeña de actividad o simbólica, consecuencias aversivas, bonificación adicional, etc.) Se usa para conseguir la implicación de la persona en el cambio de conducta.

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TECNICAS DE INTERVENCION COGNITIVO CONDUCTUALES MIPPE TEMA 4 TERAPIAS Y TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN 1. Las técnicas de exposición ocupan lugar preferencial en el tratamiento de los trastornos de ansiedad (Fobias específicas, TOC, y TEPT) en combinación con la reatribución de síntomas u otros de reestructuración cognitiva. El riesgo de empeoramiento de la patología por su uso es mínimo o prácticamente inexistente. 2. Los tipos de exposición son: Exposición en vivo, simbólica, y en grupo. 3. La reducción del miedo o la ansiedad es la clave del éxito de las técnicas de exposición (la exposición directa reduciría la evitación, que subsecuentemente daría lugar a la extinción del miedo aprendido. 4. La habituación es un mecanismo de respuesta específico que supone la familiarización con el estímulo fóbico de tal forma que cada vez se responde menos al estímulo al que se está expuesto (exposición prolongada llevaría decrementos en el miedo a largo plazo) Referirse como proceso de reducción del miedo es inapropiado. 5. La extinción es un mecanismo que implica el debilitamiento de una respuesta por eliminación de los refuerzos o señales que la mantienen. Durante el aprendizaje de seguridad el recuerdo del aprendizaje de peligro no es eliminado, sino que es separado del nuevo aprendizaje, pasando a competir entre ellos en cuanto a su capacidad para activar una respuesta (miedo) u otra (sensación de seguridad). La extinción del miedo es marcadamente dependiente del contexto. 6. Los mecanismos de extinción del aprendizaje son: Según el procesamiento emocional (información sobre el estímulo temido, información sobre las respuestas que evoca el miedo –verbales, fisiológicas, etc.-, e información específica y esencial sobre el significado del estímulo y respuestas de miedo que evoca. Según los cambios cognitivos (Expectativas sobre el proceso de extinción –autoeficacia, expectativas de resultados, predictibilidad de la exposición, control percibido, etc.) 7. Tipos de exposición: En vivo. El más eficaz y efectivo para trastornos de ansiedad, concretamente las fobias específicas. Simbólica. Toma de contacto a través de representaciones mentales (visuales, auditivas, software, etc.) No se utiliza un medio de supresión de activación fisiológica (relajación) durante la exposición. Usado cuando es de difícil acceso el contexto temido. Es la primera opción en los casos en los que el paciente no se atreve, inicialmente, a la exposición en vivo. Reducen la ansiedad subjetiva pero no la evitación escape. Se utiliza el modelo bioinformacional (proposiciones de estímulo, respuesta, y significado) Usado frecuentemente en TEPT (Terapia prolongada de Exposición para el TEPT. Procesar adaptativamente la experiencia traumática para la eliminación o disminución de los síntomas. 10 sesiones / frecuencia semanal, con psicoeducación, respiración, exposición en vivo y prolongada en imaginación) Realidad virtual. Trabaja con representaciones de la realidad pero no con la realidad misma. Centrada para los trastornos de ansiedad (Vg. fobia a volar, las alturas) utilizada conjuntamente con Terapia Cognitiva. En grupo. Beneficios de la experiencia ajena y la retroalimentación. Útil en carencias de apoyo social y/o relaciones conflictivas con allegados. 1

TECNICAS DE INTERVENCION COGNITIVO CONDUCTUALES MIPPE TEMA 4 TERAPIAS Y TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN 8. Los factores moduladores de los resultados de la exposición son: El gradiente de de exposición (mejor una exposición gradual), espaciamiento entre sesiones (mejor sesiones largas y menor tiempo entre sesiones), apoyo durante la exposición (esencial contar con un elemento de seguridad –Vg. coterapeutapero debe prescindirse cuanto antes), conductas de seguridad (Vg. protección...