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RESUMEN OKESON CAPITULO 10 DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES En los trastornos donde el dolor es el síntoma principal es obligado identificar el origen del mismo. Si se trata de un dolor primario esto no será difícil, puesto que el origen y su localización coinciden. Cuando hay un dolor primario, el paciente señalará directa mente el origen del mismo. Sin embargo, si el dolor es heterotópico(referido), el paciente dirigirá la atención a su localización, que puede estar muy lejos del origen real. El tratamiento sólo es eficaz si se orienta al origen y no a la localización del dolor. Si un paciente refiere un dolor en el área de la articulación tempo romandibular (ATM), debe indicar también que le duele al abrir la boca o al masticar (es decir, estimulación local). Si el paciente no refiere un problema funcional con el movimiento de la mandíbula, la ATM puede ser simplemente la localización del dolor sin presentar enfermedad. Al intentar localizar el origen del dolor, el clínico debería palpar la zona que el paciente considera la localización del dolor. Si ésta es el área preauricular, el clínico debería palpar esta área para ver si el dolor es provocado. Si se trata de un origen verdadero del dolor, el dolor aumentará con esta palpación y/o con el movimiento de la articulación. Si el dolor no aumenta, esta zona parece no ser un origen del dolor, sino sólo una localización del mismo. Cuando sucede esto, el clínico está obligado a continuar buscando el origen del dolor para establecer el diagnóstico adecuado.

Cuando se sospecha que el origen del dolor se encuentra en el músculo trapecio, se puede confirmar aplicando anestesia local al punto gatillo de ese músculo. Una vez conseguido, el dolor se resolverá no sólo en el músculo trapecio sino también en el área preauricular

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La estimulación local de la zona de dolor no lo incrementa. La estimulación local en el origen del dolor lo incrementa en su punto de origen y en la zona. El bloqueo con anestesia local de la zona de dolor no lo reduce. El bloqueo con anestesia local del origen del dolor lo reduce en su punto de origen y en la zona.

ELEMENTOS CLAVE PARA ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Como se ha indicado en capítulos anteriores, los dos problemas de la masticación más frecuentes (aparte de la odontalgia) que se observan en la consulta odontológica son los trastornos de los músculos masticatorios y los trastornos articulares intracapsulares. Estos elementos clave del diagnóstico son los siguientes: historia clínica, limitación mandibular, interferencia mandibular, maloclusión aguda, carga de la articulación, manipulación funcional y bloqueo anestésico diagnóstico. Los músculos funcionan de forma normal, hasta que ocurre un evento. Frente a un evento se puede generar perturbación a nivel muscular (perturbación de la función muscular normal) y generar una co-contracción protectora, que va a activar músculos antagonistas, como agonistas. Existen: •"Locales: •"Sistémicos:

CUADRO 10-1 Sistema de clasificación para el diagnóstico de los

trastornos de la articulación temporomandibular I. Trastornos de los músculos masticatorios A. Cocontracción protectora (11.8.4)* B. Dolor muscular local (11.8.4) C. Dolor miofascial (11.8.1) D. Mioespasmo (11.8.3) E. Mialgia de mediación central (11.8.2) II. Trastornos de la articulación temporomandibular A. Alteración del complejo cóndilo-disco 1. Desplazamientos discales (11.7.2.1) 2. Luxación discal con reducción (11.7.2.1) 3. Luxación discal sin reducción (11.7.2.2) B. Incompatibilidad estructural de las superficies estructurales 1. Alteración morfológica (11.7.1) a. Disco b. Cóndilo c. Fosa 2. Adherencias (11.7.7.1) a. De disco a cóndilo b. De disco a fosa 3. Subluxación (hipermovilidad) (11.7.3) 4. Luxación espontánea (11.7.3) C. Trastornos inflamatorios de la ATM 1. Sinovitis/capsulitis (11.7.4.1) 2. Retrodiscitis (11.7.4.1) 3. Artritis (11.7.6) a. Osteoartritis (11.7.5) b. Osteoartrosis (11.7.5) c. Poliartritis (11.7.4.2) 4. Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas a. Tendinitis del temporal b. Inflamación del ligamento estilomandibular III. Hipomovilidad mandibular crónica A. Anquilosis (11.7.6) 1. Fibrosa (11.7.6.1) 2. Ósea (11.7.6.2) B. Contractura muscular (11.8.5) 1. Miostática 2. Miofibrótica C. Choque coronoideo IV. Trastornos del crecimiento A. Trastornos óseos congénitos y del desarrollo 1. Agenesia (11.7.1.1) 2. Hipoplasia (11.7.1.2) 3. Hiperplasia (11.7.1.3) 4. Neoplasia (11.7.1.4) B. Trastornos musculares congénitos y del desarrollo 1. Hipotrofia 2. Hipertrofia (11.8.6) 3. Neoplasia (11.8.7)

LOCAL: Alteraciones que modifican de manera aguda los estímulos sensitivos o de propiocepción: corona alta, apriete del ortodoncista, desgaste selectivo. Lo bueno es que tenemos una alta capacidad de adaptación y el 80% de los pacientes se van a adaptar y a un 20% si les va a molestar. Dolor profundo - Asociado a estructuras locales, por ejemplo, un dolor dentario o un dolor periodontal, nos puede generar un dolor muscular masticatorio, paciente con pulpitis que llegan con limitación de la apertura y uno anestesia la pieza dentaria y el paciente abre 45 mm. El paciente no tiene una limitación de la apertura, tiene un dolor muscular secundario a un dolor dentario. Se fijan elevadores y depresores para evitar que me siga doliendo, esa es la 1o respuesta del organismo y eso se llama una COCONTRACCION PROTECTORA, es normal y no es un Dg. - Idiopáticos Trauma Local, Ejemplos: o Anestesia Spix que genere trismus o Distención de músculos, ligamentos o tendones. Cuidado con las sesiones odontológicas largas de sus pacientes. Usar apoya mordida. o Trauma por uso excesivo o inusual de los músculos masticatorios: comer chicle (implica sobre carga muscular), morder el labio, comerse las uñas. (Los dientes deben entrar en contacto promedio unos 20 min al día)

SIST SISTÉ ÉMICOS: 1. Niveles elevados de estrés emocional, hay una Desregulación del SN Autónomo: el sistema simpático va a activar a las Gamma motoneuronas y estas gamma motoneuronas van a ir a las fibras intrafusales y van a generar una leve contracción de las fibras intrafusales, y frente a un aumento de la actividad emocional (in put), voy a generar una contracción mayor, lo que genera el estrés emocional es que haya como un tono de contracción mantenido. 2. Desregulación del sistema inhibitorio descendente cuando hay dolor crónico, se desregula este SID y no va haber ni norepinefrina, ni serotonina, que están dentro del SNC que lo está regulando y cuando hay un dolor crónico se desregula este SID y ya no se liberan norepinefrina, serotonina y en el fondo no se eliminan estos In put de dolor. Por eso cuando un paciente tiene depresión nosotros le damos, inhibidores selectivos de los receptores de serotonina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina, porque queremos que haya mucha serotonina y nor epinefrina a nivel central para que el paciente este feliz y sin dolor. Esta desregularización puede ocurrir por enfermedades sistémicas, por enfermedades virales, infecciones, fatiga, trastornos dieta.

TRASTORNOS DE LOS MUSCULOS MASTICATORIOS 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Contracción protectora Dolor muscular local Dolor miofascial Mioespasmo Mialgia Fibromialgia

Mas comunes en la atención odontológica Menos frecuencia en la atención odontológica

Sistémico Regionales 1. CO CO--CONTRACCION PR PROTECTORA OTECTORA (fijación muscula muscular) r) Es la primera respuesta del organismo que da el SNC, frente a un evento. (local o sistémico). Tengo un dolor dentario y mi primera respuesta va a ser una co-contracción protectora, es decir voy activar musculatura agonista y antagonista al mismo tiempo con la acción de fijar la musculatura y evitar que se genere más daño. Tiene una función de protección. Es una respuesta del SNC a la lesión o su amenaza, se genera una fijación muscular protectora. Y si se resuelve, vuelve a su función normal Es una respuesta totalmente natural. El cuerpo fija la musculatura para que no se genere mas daño. Se genera un aumento de la tonicidad muscular secundario a alteración del patrón generador central. Activo músculos agonistas, antagonistas, y se fija el músculo. Ejemplo: o Pulpitis: se limita la apertura bucal con el objetivo de evitar mayor daño. Al resolverse la pulpitis, los músculos vuelven a su función normal. o Quemadura: retiro el brazo del fuego. Etiolog Etiología ía -""Alteración de información sensorial o propioceptiva: corona alta, sesión prolongada. -""Dolor constante profundo: puede venir de estructuras no musculares. -""Nivel aumentado de estrés emocional: por algún evento estresante como perder el trabajo, pelear con el marido/Sra., empezó a estudiar etc. Puede generar dolor) Historia que relatara el paciente -""Evento reciente que altera las estructuras locales. (corona nueva) -""Fuente reciente del dolor profundo y constante. (dolor dentario) -""Aumento reciente en los niveles de estrés emocional. (perder trabajo)

Caracter Caracteríísticas Clínicas 1. Disfunción estructural: En presencia de una cocontracción protectora, la velocidad y la amplitud del movimiento mandibular se reducen.** No hay limitación de la apertura ** 2. Ausencia de dolor reposo. En reposo NO DUELE, esa es la diferencia con el dolor muscular local o la mialgia local. 3. Aumento del dolor con la función: Si usa los músculos le duele. 4. Sensación de debilidad muscular, pero no es real, ya que no hay debilidad muscular si midiéramos la fuerza de ese musculo esta conservada. Tratamiento -"Eliminar la fuente del dolor profundo.

Si no soy capaz de solucionar esta co-contracción protectora voy a pasar a dolor muscular local, es lo que más se va a presentar en la consulta, “fatiga muscular”. Dolor muscular cíclico: sigue sintiendo dolor porque nos demoramos mucho tiempo en resolverlo y entra en este dolor muscular cíclico Uds. están más que capacitados para ver un paciente con dolor muscular local es un dolor que con poco tratamiento se debiese resolver con un buen Dg y un buen manejo. Con lo de autorregulación física, dieta blanda, calor, etc. y un planito y ver cómo anda. Pero si es un paciente que esta hace 6 meses con dolor y que ha probado 3 tipos de terapia antes ahí no se metan deriven

Co contracción protectora (pericoronaritis) si no se logra resolver la pericoronaritis Dolor muscular local (Infección)

2. DO DOLOR LOR MUSCULAR LOCAL (mialg (mialgia ia no inflamatoria inflamatoria))

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Dolor muscular local es la primera respuesta muscular ante una co-contracción protectora que no fuimos capaces de resolver. O a una activa función Mialgia primaria no inflamatoria. Es primaria, ya que coincide el sitio, con la fuente del dolor. Es la causa más frecuente de dolor muscular en la consulta, es “fatiga muscular”. Cambió el cigarro por chicle. Aquí vamos a tener que ayudar al paciente a abrir todo lo que antes podía, hay una real sensación de fatiga. Habrá un endfeel blando, acá hay una fatiga real, no una sensación, como en la co contracción protectora.

Etiolog Etiologíía • Co-contracción prolongada. • Dolor muscular profundo: El dolor muscular local puede producir entonces un dolor profundo, que, a su vez, produce una mayor cocontracción protectora. Esta cocon tracción produce más dolor muscular. Se crea con ello un círculo vicioso por el cual el dolor muscular local produce mayor cocon tracción y así sucesivamente. Este dolor muscular se conoce como dolor muscular cíclico. • Traumatismo o Lesión tisular local o Uso no habitual (bruxismo, comer chicle), dolor muscular de inicio retardado 24 – 48 horas. • Aumento tensión emocional

Historia Clín Clínica ica La historia aportada por el paciente generalmen te revela que el dolor comenzó varias horas o un día después de un suceso relacionado con uno de los factores etiológicos que hemos comentado. El paciente puede explicar que el dolor comenzó tras un aumento del estrés emocional o con la aparición de dolor profundo procedente de otro origen. " Características Clíni Clínicas cas - Disfunción estructural. - Disminución en la velocidad y amplitud del músculo, hay limitación de la apertura con end feel blando. El paciente por si solo no logra abrir todo lo que quiere. El end feel es blando ya que la limitación de la apertura no es real, pero si genera dolor. - Hay dolor mínimo en reposo. *Ojo: la cocontracción protectora no tiene dolor en reposo. - Aumento del dolor con la función. - Debilidad muscular real. Tiene menor eficiencia masticatoria (fuerza) - Sensibilidad muscular local o Dolor a la palpación del músculo.

Un dolor es agudo hasta los 3 meses. La Cocontracción protectora y dolor muscular local son dolores agudos: menores a tres meses.

3. MIOESPASMO (MIALGIA DE CONTRACC CONTRACCIIÓN TÓNICA) - Es Contracción muscular tónica, involuntaria, inducida por el SNC asociada con condiciones metabólicas locales, se genera isquemia de gran magnitud, con acortamiento brusco del músculo. (acortamiento muscular) - Hay acortamiento brusco muscular, de todo el músculo. - No es frecuente. Etiologia La etiología de los mioespasmos no está bien docu mentada. Es probable que se combinen varios factores para facilitar su aparición.

- Estimulo doloroso profundo La presencia de un estímulo doloroso profundo puede facilitar los mioespasmos. Este dolor profundo puede tener su origen en un dolor muscular local, un dolor exa gerado por puntos gatillo o una patología en cualquier estructura asociada (ATM, oído, diente, etc.). - Trastornos locales del músculo o Sobreuso o Fatiga o Desbalance electrolítico - Trastornos sistemicos Historia Cl Clínica ínica Dado que los mioespasmos dan lugar a un acortamiento brusco de un músculo, sus manifestaciones son evi dentes en la historia clínica. El paciente referirá una aparición súbita de dolor o tensión y a menudo un cambio en la posición de la mandíbula. El movimiento mandibular puede resultar muy difícil.

Caracter Caracteríísticas clínicas Los individuos que experimentan mioespasmos presentan las siguientes características clínicas: - Disfunción estructural Existen dos signos clínicos que se observan en relación con la disfunción estructural: a. Hay una notable limitación de la amplitud del movimiento que viene determinada por el músculo o músculos que sufren el espasmo. Así, por ejemplo, si se produce un espasmo de un músculo elevador como el masetero, se producirá una notable limitación de la apertura de la boca. b. La disfunción estructural puede manifestarse también por una maloclusión aguda. Esto supone un cambio brusco del patrón de contacto oclusal de los dientes secundario a un trastorno. Esto puede deberse a un mioespasmo del músculo pterigoideo lateral inferior. Un espasmo y el consiguiente acortamiento de este músculo pterigoideo lateral inferior producirán un des plazamiento de la mandíbula hacia una posición excéntrica derecha (fig. 1020). Esto dará lugar a un contacto oclusal intenso de los dientes anteriores derechos y a una pérdida del contacto oclusal entre los dientes posteriores izquierdos. - Dolor en reposo. Los mioespasmos producen generalmente un dolor importante cuando la mandíbula está en reposo. - Aumento del dolor con la función. Cuando un paciente intenta que actúe un músculo que sufre un espasmo, el dolor aumentará. - Sensibilidad muscular local. La palpación del músculo o músculos que sufren el mioespasmo pone de manifiesto una sensibilidad notable. - Tensión muscular. El paciente refiere una tensión súbita de todo el músculo. La palpación del músculo o músculos que sufren el mioespasmo pone de manifiesto su gran dureza.

Resumen CX: - Disfunci Disfunció ón estructural Restricción movimiento mandibular dependiendo del músculo involucrado. Maloclusión aguda (mordida abierta o cambio de oclusión, o si es un mioespasmo de los temporales el paciente pueda tener una sensación rara, no es que no contacte, que contacta más en un lado que en el otro, pero no una inoclusión de piezas dentarias - Dolor en repos reposo. o. - Aumento del d dolor olor con la funci funció ón. - Debilidad muscu muscular lar real. - Sensibilidad, dolor muscular llocal ocal a la palpaci palpació ón. - Tensi Tensió ón muscular. - Dura m má ás que un calambre, es un dolor parecido a ese. - Puede existir inoclusi inoclusió ón, lleve. eve. IPSILATERAL. - Mayor conta contacto cto ent entre re las piezas dentari dentarias as Por lo general, el mioespasmo va asociado a pacientes que tienen bruxismo del sueño nunca tratado y que se les agrega un stress grande o un sobre uso, fatiga etc. En periodos y se resuelve fácil, vamos a ver en tratamientos que acá se usa frio. Es Única vez que la Dra. da relajantes musculares. En el fondo se resuelve y se resuelve bien y hay que tratar de controlar por qué está ocurriendo.

4. DOLOR MIOFASCIAL ((mi mi mialgia algia por punto puntoss de gat gatillo illo según OK)/ DOLOR MIOFASCIAL CON DOLOR REFERIDO (DC/TMD (DC/TMD))

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Uno palpa, por ejemplo, occipital posterior y el dolor se irradia a retro orbitario del mismo

El dolormiofascial es un trastorno doloroso lado y son pacientes que se tratan en conjunto con Neurología y les llama a estos dolores cervicomiofacial y son cefaleas que uno hace inyecciones en el punto de gatillo, kinesiología miógeno regional caracterizado por áreas y el paciente anda fantástico. locales de bandas duras hipersensibles de Sus derivaciones vienen 50% neurología, 30% otorrinos, y un 20% de dentistas tejido muscular denomina das puntos Este dolor cervicomiofacial también se da como dolor miofascial masticatorio que puede Irradiar de un masetero a un preauricular. Común verlo en dentistas, peluqueros, gatillo: contracción de una parte de una manicuristas, empaquetadoras, se da por malas posturas, fijas mantenidas como las que fibra muscular, el sitio del dolor no coincide tenemos nosotros, nos pueden generar dolores de cabeza irradiados del cuello hacia la cabeza y a la cara. Esto ocurre porque la información converge a nivel del SNC y se confunde con el lugar de origen. y yo dejo de sentir el dolor donde realmente se siente y es por eso que a veces tenemos El dolor es secundario al origen. endodoncias en pzas dentarias que tienen dolor muscular o tenemos pacientes que se les saca un diente y tenían dolor muscular. En algunos casos, el dolor miofascial puede aparecer periódica mente y, por tanto, puede constituir un trastorno miálgico agudo. Sin embargo, el dolor miofascial puede acompañarse también de otros trastornos dolorosos persistentes y convertirse en un cuadro doloroso crónico cuya resolución requiere más medidas terapéuticas. Para poder prescribir el tratamiento más adecuado, el clínico debe averiguar, basándose en la historia, si es un trastorno agudo o crónico. El dolor miofascial tiene su origen en áreas hipersensibles de los músculos denominadas puntos gatillo. Se trata de zonas muy localiza das en tejidos musculares o en sus inserciones tendinosas que a menudo se palpan en forma de bandas duras que causan dolor La característica específica de los puntos gatillo es que son un origen de dolor profundo constante y pueden producir, por tanto, efectos de excitación central. Si un punto gatillo excita en el sistema nervioso central un grupo de interneuronas aferentes convergentes, se producirá a menudo un dolor referido

Etiolog Etiologíía - Dolor muscular local prolongado. - Dolor profundo constante, como efectos excitatorios centrales eferentes (co contracción protectora y/o puntos gatillo) - Aumento estrés emocional. - Trastornos del sueño - Puede haber factores locales: posturas mantenidas, hábitos, distensiones, fríos. - Factores sistémicos: hipovitaminosis, mal estado físico, fatiga, infecciones. - Idiopáticos. Historia Cl Clínica ínica Los pacientes que sufren dolor miofascial presen tarán a menudo una historia clínica que puede llevar a confusión. El motivo de consulta principal del paciente será con frecuencia el dolor heterotópico y no el origen real del dolor (es decir, los puntos gatillo). En consecuencia, el paciente orientará al clín...