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Resumen de guia de resucitacion neonatal...

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RESUMEN – STABLE En algunas ocasiones el personal de salud puede tener dificultades para recordar que hacer con el recién nacido enfermo. La mnemotécnica "S.T.A.B.L.E." fue creada para ayudar con la información que se debe recordar y para estandarizar y organizar el cuidado en el período post-reanimación y pre-transporte.

S T A B L E

Sugar Temperature Artificial breathing Blood pressure Laboratory work Emotional support

Glucosa Temperatura Respiración artificial Presión arterial Exámenes de laboratorio Apoyo emocional

Recuerde el ABCs de la reanimación: Vía aérea, Respiración y Circulación  son la prioridad. Es por ello que la mnemotécnica de este programa está basada en: ABC - S. T . A.B.L.E.

Sugar/Glucosa: Los prematuros, los neonatos pequeños para la EG, los grandes para la EG, los neonatos hijos de madre diabética, y los neonatos estresados y enfermos tienen un riesgo aumentado de hipoglicemia. Además, algunos medicamentos administrados a la mujer embarazada incrementan el riesgo de hipoglicemia en el neonato, estos medicamentos incluyen: • Beta-simpaticomiméticos: terbutalina y ritrodrina (utilizado para el tratamiento de una amenaza de parto prematuro). • Beta bloqueadores: labetalol o propranolol (utilizado para el tratamiento de la hipertensión) • Clorpropamida (utilizado para el tratamiento de la diabetes tipo 2) • Benzotiazida (diurético) • Antidepresivos Tricíclicos cuando son administrados en el tercer trimestre. Cuando el cordón umbilical es cortado, el neonato no recibe más glucosa proveniente de la madre. Y se activan las enzimas que convierten el glucógeno en moléculas de glucosa y que llegan al torrente sanguíneo. Este proceso hace que la glucosa esté disponible para enfrentar las demandas energéticas del neonato después del nacimiento. Hay 3 factores principales que afectan negativamente la habilidad del neonato para mantener los niveles normales de glucosa sanguínea después del nacimiento incluyen: • Reservas de glucógeno inadecuadas: Prematuros y pequeños para la EG. • Hiperinsulinemia: Hijos de madre diabética crónica y neonatos grandes para la EG.

Si un neonato es GEG e hiperinsulinémico, los niveles de glucosa sanguínea pueden caer rápidamente cuando el cordón umbilical es cortado. Es recomendado realizar una evaluación temprana de la hipoglicemia. • Incremento en la utilización de la glucosa: Todos los neonatos enfermos.

Neonatos enfermos o estresados tienen elevadas necesidades de energía y pueden rápidamente depletar sus reservas de glicógeno. Signos de Hipoglicemia: Algunos neonatos pueden ser asintomáticos. No obstante, si el neonato está enfermo o tiene factores de riesgo de hipoglicemia, es importante continuar el monitoreo de la glucemia con tiras reactivas rápidas. Si se observan los siguientes signos, el azúcar en sangre puede estar bajo y el neonato necesitar tratamiento de emergencia con glucosa intravenosa. Recuerde que muchos de estos signos pueden estar presentes también debido a otras condiciones clínicas:

Temblores, Irritabilidad, Hipotonía, Letargia, Llanto débil o agudo, Hipotermia, Pobre succión/coordinación, Taquipnea, Cianosis, Apnea y Convulsiones. – La meta del tratamiento es restaurar los valores de glucemia a rangos normales para neonatos, generalmente considerados entre 50 y 110 mg/dL. – Un recién nacido enfermo que necesita transporte normalmente no puede tolerar alimento por boca y necesita líquidos IV. Se debe establecer un acceso intravenoso (IV) y administrar Sln de Dextrosa al 10%, sin electrolitos, y a una velocidad de infusión de 80 ml/kg/día. Esto provee glucosa a una infusión de 5.5 mg/kg/minuto lo cual es similar a la tasa de producción de glucosa por el hígado en neonatos sanos a término, aproximadamente 4 a 6 mg/kg/minuto. Cálculo: Paso 1. Multiplique el peso en kilogramos por 80 (ml). Paso 2. Encuentre la velocidad por hora, divida el valor anterior en 24 (horas): (kg x 80) / 24 = velocidad de infusión en ml por hora de líquido IV. – TTO HIPOGLUCEMIA: Este tto IV de la glucemia menor de 50 mg/dl (2.8 mmol/L), ya sea por sangre completa o por tira reactiva rápida es concerniente a neonatos que no pueden ser alimentados oralmente o por sonda. Si la evaluación por tira reactiva es menor de 50 mg/dl, confirme el nivel bajo de glucemia con valores séricos, pero no retrase el tratamiento mientras espera los resultados. Paso 1. Inicie una infusión de D10% a 80 ml/kg/día. Paso 2. Administre un bolo a 2 ml/kg of D10% a una velocidad de 1 ml por minuto (esta dosis es igual a 200 mg/kg o 3.3 mg/kg/minuto). *Para prevenir la hiperglicemia y la hipoglicemia de rebote, no administre boto de dextrosa al 25% ni al 50%. Paso 3. Verifique la glucosa por tira reactiva cada 15 a 30 minutos después de cualquier administración de bolo de glucosa o incremento en la velocidad de líquidos IV. Paso 4. Si el resultado de la tira reactiva es igual o menor de 50 mg/dl, repita el bolo de 2 ml/kg de D10%. Paso 5. Si el valor de glucosa no se estabiliza por arriba de 50 mg/dl después de dos bolos, repita el bolo e incremente la velocidad de infusión de los líquidos IV a 100 o 120 ml/kg/día o considere

incrementar la concentración de dextrosa si el neonato no es un candidato a recibir grandes cantidades de volumen. Nota: Si el neonato es hipoglucémico debido a una hiperinsulinemia, puede ser necesario aumentar la concentración de dextrosa para que una velocidad de infusión de 12 a 15 mg/kg/min de glucosa sea proporcionada. Esto puede conllevar que la concentración sea más alta que una solución al 12.5%. Soluciones que contienen más de D12.5% deben ser infundidas por una vía central (catéter venoso umbilical, catéter central percutáneo, o catéter central insertado quirúrgicamente).

Paso 6. Continúe evaluando la glucemia cada 30 a 60 minutos hasta que sea mayor de 50 mg/dl en al menos dos evaluaciones consecutivas. Continuar con monitoreo de la glucemia y use el juicio clínico para decidir cuándo puede ser disminuida con seguridad. Paso 7. Si la glucemia se mantiene persistentemente baja después de estos pasos, llame al médico de planta o al médico del equipo de transporte para una evaluación adicional. – Si la glicemia es arriba de 150 mg/dl (8.3 mmol/l) y no disminuye, esto puede ser secundario a intolerancia a la glucosa (como lo observado en prematuros), o una respuesta a estrés. Consulte al centro de referencia. CATETERISMO UMBILICAL INDICACIONES: cateterismo venoso umbilical:  Cuando se requiere por la condición del paciente para administrar liquidos IV y medicamentos.  Cuando es difícil poner vía periférica y el estado de salud del paciente lo amerita.  Cuando se requiere mas de una vía venosa.  Cuando se requiere administrar concentraciones de dextrosa >12,5% Cateterismo arterial umbilical:  Monitoreo continuo de presión arterial  Para evaluación frecuente de gases sanguíneos o Tamaño del catéter:  1,5 kg: 5 french En emergencia: si no se pudo poner acceso venoso periférico o central, poner acceso intraóseo con aguja 18 en cara medial de tibia. LOCALIZACION PUNTA DEL VENOSO UMBILICAL: Temperatura/ Perdida de calor: – Mantener una adecuada temperatura corporal debe ser una prioridad ya sea que los neonatos estén sanos o enfermos. – Neonatos con riesgo alto para hipotermia: • Prematuros, peso bajo al nacer, especialmente los que pesan menos de 1500 gramos. • Neonatos pequeños para edad de gestación (PEG). • Neonatos que requieren reanimación prolongada, especialmente aquellos con hipoxia. • Neonatos actualmente enfermos con infección, problemas cardíacos, neurológicos, endocrinos o quirúrgicos, especialmente aquellos defectos de pared en los cuales la pérdida de calor es acentuada.

•

Neonatos con actividad disminuida o hipotónicos debido a sedantes, analgésicos, paralizantes o anestésicos.

– Una temperatura central normal está entre (36.5 y 3 7.5). La OMS define los niveles de hipotermia en leve, moderada y severa: • Hipotermia leve: temperatura rectal entre 36 y 3 6.4 • Hipotermia moderada: temperatura rectal entre 32 y 35.9°C. • Hipotermia severa: temperatura rectal menos de 32°C. – La rta normal al estrés por frío en neonatos a término: Vasoconstricción, incremento de actividad muscular y flexión, metabolismo de la grasa parda, incremento de la tasa metabólica y consumo de oxígeno. – Mecanismos de pérdida de calor:

Mecanis mo Conducció n

Convecció n

Evaporaci ón

Radiación

Intervenci ón - Proveer superficies de contacto calientes. - Provea alguna forma de aislamiento entre el cuerpo del RN y la superficie helada. - Cubra la cabeza del neonato con un gorro cuando sea posible. - Si es un prematuro, coloque un colchón térmico debajo del paciente y cúbralo con una tela. - Incremente la temperatura de la sala de partos a 25 - 28°C. - Cubra al RN desde la barbilla hasta los pies con una cubierta de polietileno. - Transporte al neonato enfermo o prematuro de la sala de partos a la sala de neonato en una incubadora cerrada y precalentada. - Precaliente la incubadora con una temperatura ambiental adecuada antes de colocar al RN en ella. - Secar al RN límpielo con mantas precalentadas e inmediatamente remueva las mantas húmedas. - Retire al neonato de paredes y ventanas frías. - Use sombras termales (polarizante) sobre las ventanas. - Cubra la incubadora para aislarla de una pared o ventana fría. - Use una incubadora de doble pared para proveer un ambiente cálido interno cercano al neonato.

– Efectos Perjudiciales de la Hipotermia: El resultado final de la hipotermia es similar en neonatos a término y prematuros. Cuando un neonato está hipotérmico, el metabolismo, el consumo de oxígeno y la utilización de la glucosa aumentan. Si el neonato aún está experimentando dificultad respiratoria, el no será capaz de enfrentar el aumento de la demanda de oxígeno por los tejidos. Esto permitirá o empeorará la hipoxemia, lo cual contribuye a incrementar la vasoconstricción pulmonar. Ya sea a causa de la norepinefrina, la hipoxemia, la acidosis o la combinación de ellas, la vasoconstricción pulmonar tiene los mismos resultados.

Artificial breathing / Respiracion artificial: revisa la evaluación de la dificultad respiratoria, cambios en las vías aéreas, detección y tratamiento del neumotorax, interpretación de gases sanguíneos, signos de falla respiratoria y cuando incrementar el nivel de soporte respiratorio, como asegurar un tubo endotraqueal oral, parámetros iniciales de ventilación y evaluación básica de radiografías de tórax. – Evaluar el esfuerzo respiratorio, retracciones, color, perfusión, y necesidad de O2. – Intubar si:  Presencia de distress respiratorio grave  Persiste la cianosis a pesar de la ventilación con ambu  Si se prolonga la necesidad de ventilación con ambu  En caso de hernia diafragmática  Si el pH es < 7.2 Blood pressure / Presión arterial: revisa la evaluación y tratamiento de las tres principales causas de choque en los neonatos: hipovolémico, cardiogénico, y séptico. Los cuales llevan a marcada hipotensión. – Choque Hipovolémico: El choque hipovolémico resulta de un bajo volumen de sangre circulante. Las causas de este tipo de choque incluyen:

Pérdida Aguda de sangre en el período intraparto: • Hemorragia feto-materna • Abruptio placenta o placenta previa • Daño al cordón umbilical • Transfusión gemelo-gemelo • Laceración de órganos (hígado o bazo) Hemorragia Postnatal: • Cerebro • Pulmones • Glándulas adrenales • Cuero cabelludo (hemorragia subgaleal) Causas no hemorrágicas: • Severa pérdida capilar (formación de tercer espacio) secundario a infección • Deshidratación Hipotensión funcional: • Neumotórax a tensión (gasto cardíaco afectado) • Neumopericardio (gasto cardíaco afectado) Algunas de las etiologías de la hemorragia postnatal pueden ocurrir también prenatalmente o durante el período intraparto. Los neonatos con choque hipovolémico presentan signos de gasto cardiaco pobre, tales como: taquicardia, pulsos débiles, llenado capilar prolongado, piel marmórea y cianosis. Si hay severa pérdida sanguínea, ellos estarán pálidos o blancos y tendrán acidosis e hipotensión (un signo tardío de gasto cardiaco pobre). – Choque Cardiogénico: El choque cardiogénico ocurre cuando el músculo cardíaco funciona pobremente. Puede ocurrir cuando un neonato presenta: • Asfixia intraparto o postparto • Hipoxía y/o acidosis metabólica • Infección bacteriana o viral • Dificultad respiratoria severa (que requiere asistencia ventilatoria) • Hipoglicemia severa • Desequilibrio electrolítico y/o metabólico severo • Arritmias • Defectos cardíacos congénitos, especialmente aquellos con hipoxemia severa u obstrucción al flujo sanguíneo de la circulación sistémica. – Choque Séptico (distributivo): La infección severa puede conllevar a un tercer tipo de choque conocido como choque séptico o distributivo. Los neonatos que tienen este tipo de choque rápidamente llegan a estar críticamente enfermos. En presencia de una infección bacteriana, ocurren complicadas reacciones sistémicas en cadena que, resultan en insuficiencia circulatoria. Una característica de este tipo de choque es la hipotensión que responde poco a la reanimación con líquidos. La pérdida de la integridad vascular permite la pérdida de líquido fuera de los vasos capilares al espacio tisular (que es también una

causa de choque hipovolémico). La pobre contractibilidad del miocardio conlleva una pobre perfusión a los tejidos y pobre oxigenación. Los neonatos con choque séptico necesitan frecuentemente medicamentos para tratar la severa hipotensión. El riesgo de injuria tisular y muerte es elevado. No es raro que los neonatos presenten una combinación de estos tres tipos de choque. Los siguientes exámenes de laboratorio son útiles para evaluar el choque, y s¡ están anormales, ayudan a determinar la terapia correctiva apropiada: Gases sanguíneos La acidosis metabólica está presente si el pH y el bicarbonato están bajos. Si el neonato esta con dificultad respiratoria, se puede evaluar también la PCO^, el neonato tendrá una ] mezcla de acidosis respiratoria y metabólica. • pH < 7.30 es anormal. • pH < 7.25 es peligroso especialmente si está en combinación de pobre perfusión, taquicardia y/o baja presión arterial. • pH < 7.20 es significativamente anormal. • pH < 7.10 indica que el neonato está en una crisis severa. Otros exámenes de laboratorio que son útiles en la evaluación del choque • Glucosa j En respuesta al estrés, el neonato puede estar al inicio hiperglicémico. Evalúe la glicemia frecuentemente hasta que muestre un patrón estable. • Electrolitos (hipo o hipernatremia; hipo o hiperkalemia) n Si se presenta acidosis metabólica, calcule el anión gap como se muestra a continuación: [(Na + K)] - [Cl + HC03 ) í . (Use el CO¿ sérico del panel de electrolitos para el HCO3). El valor normal en un neonato es de 5 a 15 mEq/L. • Calcio ionizado • Pruebas de función hepática • Pruebas de función renal • Estudios de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, dímero D) • Lactato sérico para confirmar acidosis láctica Otras pruebas y observaciones • Ecocardiograma para evaluar la función cardiaca y su estructura en enfermedades cardíacas congénitas • Evalúe el gasto urinario, oliguria y anuria • Evaluación para sepsis (conteo de células blancas con diferencial y cultivo sanguíneo) • Si es pertinente, en errores innatos del metabolismo, medir nivel de amonio y otros aminoácidos séricos y urinarios y ácidos orgánicos – Intervención –Hipovolemia + anemia → transfundir sangre entera o glóbulos rojos. –Hipovolemia + no anemia → Suero salino fisiológico. –Shock Cardiogénico → volumen, NaHCO3 (Bicarbonato de sodio), dopamina o dobutamina. –Shock Séptico → lo anterior más antibióticos. Laboratory work / Examenes de laboratorio: se enfoca principalmente en la infección neonatal e incluye la interpretación del conteo completo de células sanguíneas y el tratamiento antibiótico en una sospecha de infección.

Intervencion: “4 Bs” – Blood culture / Cultivo de sangre – Blood count (CBC) / Hemograma – Blood sugar / Glucosa en sangre – Blood gas / Gasometria Emotional support / Apoyo emocional: revisa la crisis que conlleva el nacimiento de un neonato enfermo y como ayudar a los familiares durante este periodo emocional y estresante. – Mostrarles a los padres él bebe antes del transporte, animarlos a tocarlo, usar el nombre propio, comentar sobre las características físicas del bebe. – Preguntarles a los padres si entienden o si tienen alguna pregunta. – Tomar una foto del bebe para dársela a los padres. – Preguntar sobre lactancia materna. – Informarles de cómo se pueden comunicar con el hospital receptor....