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FEC Profesor Carlos Lozano FISIOTERAPIA EN TRAUMATOLOGÍA DE MMII Tibia, peroné, tobillo y pie 23/03/2012 Nº Clase 17 y 18 Elena López y Beatriz Clemente Nº Exp.

116 y 174

TIBIA Y PERONE  FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ

La tibia es un hueso muy expuesto a traumatismos, dado que su cara anterior es muy superficial. Las fracturas de la tibia pueden alcanzar un tiempo medio de consolidación entre 12 y 20 semanas según Atkinson y cols y entre 14-16 semanas Serra Gabriel y cols. El mecanismo directo es por accidentes de tráfico, o golpe, y el indirecto, bastante frecuente, se dar por una fuerza de torsión que suele afectar también al peroné. Pueden ser fracturas aisladas, transversas, oblícuas, con tercer fragmento, espiroideas, bifocales o conminutas. Por su localización: diafisarias proximales, medias y distales.

A: Transversa B: Fragmento pequeño C: Fragmento grande D: Conminuta E: Espiroidea F: ¼ proximal G: ¼ distal

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Complicaciones -

Por su localización superficial, pueden darse fracturas abiertas, con el riesgo de infección que ello conlleva.

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También es muy posible la afectación de partes blandas.

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Si la fractura se de en la parte superior, hay que tener en cuenta que pasa la arteria poplítea por la cara posterior y puede lesionar esta arteria, generando una isquemia de Volkman.

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El Sudeck también puede aparecer por inmovilización prolongada sin medidas preventivas.

Tratamiento conservador

Se suele utilizar en fracturas sin desplazamiento, y el tratamiento suele ser un yeso. El yeso, puede ser tipo sarmiento, con el que se llega hasta rótula por delante y más abajo de rodilla por detrás, y se permite el apoyo, o un yeso articulado en tobillo, o una férula posterior. o

Fase de inmovilización -

Evitar el edema, el dolor y las complicaciones citadas. Página 1 de 10

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Trabajar las articulaciones libres, incluyendo a la rodilla si esta no está afectada.

Tratamiento quirúrgico con material de osteosíntesis

Será importante si la fractura ha sido diafisaria o distal por si repercute en la articulación del tobillo. o

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Postoperatorio inmediato en fracturas diafisarias -

Evitar el edema y el dolor. Para evitar el edema se pondrá vendaje compresivo y se mantendrá al paciente el máximo tiempo con la extremidad elevada. Incluso los movimientos del tobillo se intentarán hacer con la extremidad en esta posición.

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Crioterapia.

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La carga suele permitirse a partir del 5º día.

Postoperatorio inmediato en fracturas distales

El paciente, además de ser tratado con material de osteosíntesis, se la habrá colocado una férula de posterior de escayola para estabilizar, o un botín de yeso.

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Evitar el edema y dolor.

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Se fortalecerá miembros superiores para poder ayudarse luego en la marcha con muletas.

Fase de recuperación funcional en las fracturas diafisarias y distales

Al igual que en las fracturas de la rodilla:

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Se empezará con potenciación global, pero se evitarán las resistencias manuales.

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Serán todo ejercicios activos del paciente, evitando las rotaciones.

Tratamiento quirúrgico con clavo intramedular

Las fracturas tratadas con este tipo de material, son estables para la carga, pero no a las rotaciones, por lo que se suele colocar un medio de inmovilización durante unas 4-6 semanas. o

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Fase de postoperatorio inmediato -

Medidas antiedema.

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Carga según indicación médica.

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Movilización de la extremidad con isométricos.

Fase de post-inmovilización -

Tubular elástico desde los dedos hasta por encima de la rodilla o vendaje compresivo.

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Movilización de las articulaciones cercanas.

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Ejercicios isométricos de todos los grupos musculares de la pierna, pero siempre vigilando que no haya fuerzas de rotación que incidan sobre la fractura.

Fase de resolución

Igual que en otras fracturas de rodilla y tobillo, la retirada del clavo suele hacerse al año, y el tratamiento fisioterápico cuando se efectúa esta intervención aliviando el dolor y el edema durante las dos semanas siguientes. 

Tratamiento quirúrgico con fijador externo

Los fijadores externos tienen la ventaja de que suelen dejar más accesibles las partes blandas lesionadas, pero por el contrario tiene el riesgo de infección por la entrada de las fijaciones.

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El mayor problema en fisioterapia en este tipo de intervenciones es la tendencia a la rigidez de las articulaciones cercana. La musculatura está atravesada, y el tejido muscular genera cierta molestia, si se hace un movimiento activo que exija más movilidad generará problemas. o

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Fase de postoperatorio inmediato -

Evitar edema y evitar la retracción muscular.

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Favorecer la formación de callo óseo.

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Se realizará movilización activo-asistida y pasiva, pues hay que recordar que la fijación crea atrapamiento en la musculatura.

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La deambulación se efectuará desde el segundo, tercer día con carga, porque ésta estimulará la consolidación ósea. En casos en las que no se permita, hay que vigilar que no se produzca pie equino.

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La magnetoterapia (mejora la consolidación ósea) por ser un tipo de electroterapia atérmica se puede usar en todas las fases y favorecer la consolidación ósea.

Fase de recuperación funcional -

Seguir previniendo la rigidez articular.

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Potenciar toda la musculatura.

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Hidroterapia sería cuando no tenemos el fijador que se ha quitado ya.

Fase de resolución. -

Marcha y carrera

TOBILLO Y PIE El tobillo es una articulación de carga muy importante, y además con gran y necesaria movilidad, por lo que será muy importante asegurar una buena congruencia y una máxima estabilidad (es un articulación ya de por sí con tendencia a la inestabilidad).  FRACTURAS DE EXTREMO DISTAL DE TIBIA Y PERONÉ. ART DEL TOBILLO El mecanismo indirecto habitual es una inversión o una eversión forzada, con o sin rotaciones asociadas. También de forma más directa se puede dar por una fuerza de compresión. Las podemos clasificar en fracturas de un solo maleolo (interno o externo), de dos maleolos (bimaleolares) o trimaleolares si afecta también a la zona posteroinferior de la tibia o anteroinferior. En el tobillo el mayor riesgo es que haya fracturas.  FRACTURAS DEL ASTRÁGALO Articula con la mortaja tibio-peronea, con el calcáneo y el escafoides. El astrágalo presenta tres superficies articulares: la del tobillo, la subastragalina y la astragaloescafoidea. Sin embargo es el único hueso del cuerpo que no recibe ninguna inserción muscular, y gran parte de su superficie es cartilaginosa, por lo que no recibe excesiva irrigación. Las causas más frecuentes de fractura es por caída (o precipitaciones desde altura) y los accidentes de tráfico. Es cuando se produce una dorsiflexión extrema cuando el astrágalo puede chocar con la tibia.  FRACTURA DEL CALCÁNEO Se producen principalmente por caídas desde altura, aunque la tensión de algunos tendones en un movimiento brusco puede ocasionar un arrancamiento óseo.  FRACTURA DE LOS METACARPIANOS Página 3 de 10

El mecanismo más frecuente es por aplastamiento, la fatiga y la inversión o la eversión bruscas. Es muy habitual la fractura del 5ºmeta (del cuerpo o de la estiloides por apoyo en la parte externa), que suele ser de trazo horizontal no desplazado. 

Tratamiento general de las fracturas del pie o

Fase de inmovilización absoluta , que puede ser en fracturas de astrágalo y calcáneo de 8 semanas si el tratamiento es conservador (se tiende más a este) y de 4-5 si es quirúrgico. Disminuye a la mitad según el tratamiento. En el caso de los metatarsianos o falanges, no suelen pasar por una fase de inmovilización absoluta, porque se puede mantener el apoyo del talón. Ante la inmovilización se procederá a: -

Movilización de las articulaciones vecinas.

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Isométricos, movilización y masaje de la musculatura inmovilizada.

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Potenciación de la musculatura miembros inferiores y también de miembros superiores si está previsto que el paciente pase por una fase de descarga de la marcha con muletas.

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Evitar el edema, la inflamación y el dolor del miembro inferior.

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Si la inmovilización lo permite, se utilizará electroterapia, crioterapia, elevación del miembro.

Si la fractura por ejemplo esta en el 5º meta, cerca pasan los tendones de los peroneos, habrá que vigilarlo. o

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Fase de inmovilización relativa -

Se coloca un yeso o una férula funcional, que permita el apoyo.

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Trabajar si se puede el arco de movimiento de la articulación afectada.

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Movilización de las articulaciones vecinas.

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Electroterapia con onda corta, ultrasonido, interferenciales siempre que no haya material de osteosíntesis.

Fase post-inmovilización, empezará entre las 4 y las 8 semanas según tratamiento quirúrgico o conservador. En esta fase se mantiene todo el trabajo anterior (trabajo analítico de la musculatura implicada), añadiendo: -

Potenciación de la musculatura específica para cada hueso afectado e implicada en la articulación afectada, pudiendo aquí incluir hidroterapia, poleoterapia, etc.

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Se podrá empezar a realizar ejercicios según la carga tolerada y autorizada, e incluso el trabajo en escaleras.

Fase de recuperación funcional -

Potenciación acorde con las actividades de la vida diaria del paciente.

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Propiocepción, pues hay que insistir en la estabilización de las articulaciones afectadas.

Fase final de resolución, lo que haremos será trabajar con fines deportivos o más exigentes para la zona lesionada. En una fase final nos podrá interesa poner ejercicios propioceptivos complicados sobre todo si es deportista.

Complicaciones que puede sufrir cualquier fractura en el pie, pueden ser: -

Trastorno de la estática por mala alineación.

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Inestabilidad residual.

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Necrosis avascular del astrágalo (el astrágalo no tiene inserciones musculares y por tanto recibe muy poca irrigación).

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Sudeck. Página 4 de 10

LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS  LESIÓN DEL TENDÓN DE AQUILES Es una lesión que afecta principalmente a deportistas de mediana edad por los cambios degenerativos. La rotura total o parcial puede ser por tendinitis repetidas o incluso por una contracción muscular brusca. La lesión suele darse a unos 5-8cm por encima de la inserción del tendón. El paciente tendrá un dolor intenso que puede irradiarse a la planta del pie y al tríceps. Aparecerá impotencia funcional para realizar la flexión plantar, aunque se conservará la movilidad gracias a los flexores de los dedos, tibial posterior y peroneo lateral largo, plantar y delgado. 

Tratamiento o

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Inmovilización absoluta: -

Conservador o quirúrgico

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De inicio, yeso crurosuropédico (inmoviliza totalmente) con flexión de rodilla de 20º y flexión plantar de 20º de tobillo. Porque el gemelo es un musculo biarticular, y no solamente tendremos el pie de inicio en flexión plantar, si no que la rodilla también para que los gemelos estén más acortados.

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Además, dada la imposibilidad de la marcha (se realizará en descarga con bastones), habrá que trabajar la extremidad sana.

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Movilizar articulaciones vecinas y drenar el edema.

Inmovilización relativa -

Botín de yeso (inicio en quirúrgicos).

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Objetivo en los pacientes tratados de forma conservadora recuperar la extensión completa de rodilla (para la flexión dorsal de tobillo tendremos que esperar a retirar el botín de yeso).

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Potenciación de isquiotibiales y cuádriceps con isométricos.

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Carga parcial si se acopla un talón de marcha al yeso

Post-inmovilización -

Ganancia articular del tobillo

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Tonificación

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Vendaje elástico desde los dedos de los pies hasta debajo de la rodilla.

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Después de mucho tiempo inmovilizado el pie, habrá que trabajar la elasticidad del tobillo, y las adherencias para ello se puede usar termoterapia por conversión o por convección para mejorar la elasticidad de los tejidos.

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Al no tener ya inmovilización, se puede usar electroestimulación, y posteriormente al trabajo, crioterapia para evitar edema.

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Hidroterapia, natación suave, aqua-running.

Recuperación funcional -

Recuperación del arco articular

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Iniciar potenciación global de la extremidad. El trabajo se comenzará en cadena cinética cerrada (incidiendo en la flexión dorsal de tobillo).

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Trabajo de cicatriz en los pacientes tratados quirúrgicamente y a sus posibles adherencias. Si es necesario, usar la jeringa de vacío.

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Propiocepción, como puede ser en un plato de Freema, ejercicios monopodales, trabajo en cama elástica y trabajo de la marcha vigilando el apoyo del pie.

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Maniobra para ganar flexión dorsal del tobillo incidiendo sobre el astrágalo, ayudado por nuestro cuerpo ya que el pie se poya en la ingle y movilizamos el astrágalo.

Resolución: -

Vuelta al deporte, con los consejos de duración de la actividad deportiva, precalentamiento, estiramientos…

 TENDINITIS AQUÍLEA Es un proceso inflamatorio del tendón sin llegar a romperlo. Es más común en personas jóvenes y puede ocurrir en caminantes, corredores u otros atletas, también se puede producir por saltos repetitivos como en el baloncesto. La tendinitis a raíz de la artritis es más común en personas de mediana edad y ancianos. Un crecimiento o espolón óseo se puede formar en la parte posterior del talón, lo cual puede irritar el tendón de Aquiles y causar dolor e hinchazón. 

Tratamiento será: crioterapia en fase inicial, ultrasonidos, estiramientos con inicio suave, tratamiento de PGM (gemelo, sóleo), se podrá recurrir a una cuña de elevación de 0,5 o 1cm para rebajar la tensión del tendón de Aquiles, masaje de Cyriax para cuando la tendinitis aquílea no este en fase aguda para redireccionar las fibras.  ESGUINCE DE TOBILLO

Es la lesión del sistema ligamentario de la articulación del tobillo, que mantiene su estabilidad por este sistema en conjunto con la musculatura y la propia estructura ósea. En la exploración habrá que descartar una fractura de la apófisis estiloides del quinto metatarsiano, así como una subluxación del cuboides. Tiene mayor prevalencia la lesión del ligamento lateral externo (LLE, 95% de los casos) y menos la del ligamento lateral interno (LLI, también es el deltoideo). También se puede lesionar el ligamento que hay entre tibia y peroné, el ligamento tibioperoneal. Dentro del ligamento LLE, el fascículo más lesionado es el peroneo astragalino anterior cuyo mecanismo típico de lesión es por inversión con rotación interna del pie, que con frecuencia ocurre también con cierto grado de flexión plantar. En la parte del LLI, el mecanismo de lesión del ligamento deltoideo es por una eversión forzada del tobillo, la planta del pie gira hacia afuera durante la pronación y también puede producirse arrancamiento óseo. Respecto a las lesiones de la sindesmosis (unión ósea por ligamentos), el ligamento tibioperoneal se lesiona por una fuerza de rotación, el desgarro de este ligamento puede ocurrir en simultaneidad con la lesión del ligamento deltoideo en la situación en la que el pie efectúa el movimiento de pronación y rotación externa (hiperdorsiflexión). En los deportes en que se está en inversión y flexión dorsal se es más propenso al esguince y llevando tacón también. Hay que hacer un diagnóstico diferencial importante por todos los ligamentos que hay en el tobillo, por ejemplo, la unión entre tibia y peroné se abre y pierde estabilidad, si hay fractura de la apófisis estiloides del 5º meta hay que tocarla para saber si hay dolor o no, si hay dolor, se debe de realizar una radiografía sí o sí.

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La clasificación se realiza en base si hay una inestabilidad en el tobillo:

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Grado I  elongación (estiramiento excesivo) de los ligamentos, con inflamación de estos por sobrecarga

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Grado II  rotura parcial de algunas fibras de los ligamentos (son esguinces fuertes, que imposibilitan bastante el andar), ya existe algo de inestabilidad.

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Grado III  rotura completa que produce una inestabilidad severa. Para que se rompa el ligamento entero va acompañado de una fractura del malelolo peroneal o subluxación del astrágalo con afectación de la cápsula articular, no es habitual.

Tratamiento

En la parte inicial se utiliza la regla PRICE:

Protección: proteger la articulación de nuevos traumatismos. Reposo: en los dos o tres primeros días esta aconsejado en la gran mayoría de los casos, pero no durante semanas, como a veces nos recomiendan. Hielo (Ice): en fases iniciales, 20 minutos, tres, cuatro o más veces al día. Con ello conseguiremos que no se inflame demasiado el pie y en los procesos de curación del propio cuerpo actuaran mejor y más rápido.

Compresión: que se puede realizar con un vendaje puesto desde los dedos de los pies hasta la rodilla, intentando redirigir la circulación sanguínea y que no quede estancada

Elevación: favoreciendo el retorno venoso a favor de la gravedad evitaremos un edema que podría tardar días en irse. También se puede realizar: 

Masaje deplectivo: para reducir el edema que no haya podido evitarse, también se hace masaje descontracturante de toda la musculatura de la pantorrilla para evitar la contractura.

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Electroterapia: para reducir dolor, mejorar la circulación, y en fases finales del tratamiento para potenciar la musculatura (analgésica y potenciadora).

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Examen PGM (gemelos, sóleo, peroneos), los peroneos se tratan con digito-presión entre 60-90 segundos o punción seca que es muy útil para molestias que quedan en la pantorrilla después del esguince.

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Técnicas articulares de terapia manual (según integridad ligamentos)

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Decoaptación de las articulaciones del tobillo: esto significa dar un impulso (a veces con esos famosos crujidos) para colocar el tobillo en su sitio (puede haber quedado colocado mal, y no hacer bien “la bisagra”.

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Masaje transverso profundo de Cyriax: masaje muy doloroso sobre tendones y ligamentos, que obliga a que las fibras que han de soldarse lo hagan de una manera correcta, sin durezas y falta de elasticidad.

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Técnicas globale...