Riassunto-Lanius et al. (2012 ). L\'impatto del trauma infantile sulla salute e sulla malattia, Giovanni Fioriti Editore, Roma PDF

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Riassunto dell'intero libro, tutti i capitoli inclusi...

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L’impatto del trauma infantile sulla salute e sulla malattia (riassunto)

SEZ 1

PROCESSI SOCIALI E POLITICI Per comprendere la storia del trauma precoce e dell’abuso è importante considerare i processi sociali e politici che hanno governato il contesto. Dobbiamo inoltre sottolineare la resistenza che suscita accettare l’esistenza dei maltrattamenti sui bambini, infatti il riconoscimento dell’impatto del maltrattamento infantile è continuamente minacciato dalla tendenza della società a negare e sconfessare il tema. Metà ‘800  De Mause: descrivendo sei modi di cura del bambino sostiene che le generazioni future si evolveranno verso la modalità finale detta di “aiuto”  Tardieu, 1860: pubblica il primo scritto che affronta la questione dell’abuso infantile descrivendo 32 casi di bambini sotto i 10 anni con un genitore come aggressore principale, identificando forme (a oggi descritte) come abuso fisico, trascuratezza fisica denutrizione e altri tipi di deprivazione. Inoltre, descrive come i genitori giustificassero questi atti come incidenti durante il gioco o durante altre azioni innocue. In lavori successivi descrisse anche l’abuso sessuale principalmente da parte paterna di ragazze dai primi anni di vita fino all’infanzia, fu quindi il primo anche a pubblicare le sue conclusioni sull’abuso sessuale intrafamiliare dei bambini. In quest’epoca alcuni reagirono sostenendo le teorie di simulazione (=i bambini fingevano per secondi fini di subire abusi), ma alcuni medici francesi iniziarono dalla seconda metà del secolo ad accettare la testimonianza del bambino e l’evidenza fisica di supporto che spesso era presente. (isteria)  Briquet: contemporaneità degli scritti di Tardieu; sfida la credenza che l’isteria fosse una prerogativa delle donne rivolgendo l’interessa alla psicopatologia, sostenendo che fosse cusata dall’effetto di emozioni violente, dolori protratti e conflitti familiari durante l’infanzia su persone predisposte e ipersensibili. (riscontrò sul 75% traumi infantili sovente abusi sessuali)  Charcot: a sostegno delle idee di Briquet, accettò l’esistenza dell’abuso sessuale infantile, pur non analizzando l’impatto del trauma infantile sulle vittime, riconobbe che gli eventi traumatizzanti (inclusi abusi) erano evidenti in molti dei suoi pazienti isterici.  Janet: nonostante considerasse come causa dell’isteria anche fattori costituzionali considerò anche le esperienze traumatiche e i ricordi traumatici come importante fattore eziologico. Non considerò nello specifico l’abuso infantile e la trascuratezza ma considerò le pratiche inadeguate di cura del bambino come fattore che da solo o in combinazione può concorrere allo sviluppo di disturbi mentali.

 Freud: notò la natura e il timing del trauma sessuale infantile necessari per le successive difficoltà psicologiche (prima infanzia, irritazione dei genitali), se compreso tra 1-8 anni condizione necessaria allo sviluppo di sintomi isterici (dopo non si sviluppa); descrisse poi origine-caratteristiche-sviluppo finale di sintomi di 3 tipi di trauma (violenza carnale isolata da parente estraneo/natura cronica da parenti stretti/rapporti sessuali tra due bambini, sorella e fratello); in seguitò però Freud fu portato a ritrattare l’idea secondo la quale un abuso infantile provocasse conseguenze psicologiche e le sue teorie sulla fantasia edipica spostarono il focus lontano dall’impatto clinico dell’abuso infantile. Professionisti e società sfruttarono l’occasione per distanziarsi dalla vergogna che suscitava accettare la realtà dell’abuso da parte di un adulto su un bambino. Nonostante fosse in primo piano non venivano approfondite e accettate le sequele psicologiche. L’eziologia traumatica dell’isteria venne sostituita da quella riguardante le fantasie infantili. Però verso il cambio del secolo l’interesse che diminuiva per l’abuso infantile aumentava per altri tipi di maltrattamento.

‘900  Ferenczi: riconobbe l’abuso sessuale infantile come fattore eziologico centrale nello sviluppo delle nevrosi. Inoltre, focalizzò l’attenzione sul fatto che spesso erano gli stessi psicoanalisti a sopprimere inavvertitamente i racconti dei loro pazienti.  Barresi: mostrò che traumi infantili diversi dall’abuso sessuale e fisico potevano avere profondi effetti sul funzionamento psicologico. A causa del dominio della psicoanalisi, e quindi della teoria delle fantasie infantili, per la prima metà del ventesimo secolo non ci fu spazio per l’importanza eziologica del trauma infantile. Neanche davanti alla guerra e agli enormi traumi conseguenti la psicologia e la società non ne riconobbe l’importanza sulla psiche. Per tre ordini di ragioni: a. Modello Freudiano di fantasia intrapsichica b. Modello di simulazione di Babinski c. Esistenza di secondi fini nella creazione e nel mantenimento di difficoltà legate al combattimento SVOLTA: l’interesse pediatrico per le lesioni fisiche inspiegabili nei bambini riaccesero la consapevolezza del maltrattamento infantile.  Caffey: descrive storie e lesioni fisiche di casi di abuso fisico, ma solo in un caso citò esplicitamente il maltrattamento intenzionale da parte dei genitori; descrisse pratiche fisiche attuate dai genitori sui bambini ritenute apparentemente innocue all’epoca ma che erano in realtà causa di lesioni o decessi ‘60 Aumentò l’attenzione sul maltrattamento infantile diretto e intenzionale grazie a cambiamenti sociali. Grazie specialmente a chi parallelamente al pensiero psicoanalitico si concentrò invece sulla personalità multipla e sull’importanza eziologica del trauma infantile. Grazie anche all’appello di Fontana e tra i cambiamenti sociali citiamo: a. Maggior numero di professionisti al lavoro con bambini e famiglie b. Emancipazione della donna, quindi introdotta nell’ambiente lavorativo che arricchiva di prospettive

c. Comprensione del fatto che l’amore fosse più efficace per la socializzazione e lo sviluppo del bambino rispetto ad un’educazione rigida e severa.  Parton: la considerazione dell’abuso infantile come problema sociale dipende dallo sviluppo della radiologia diagnostica in pediatria  Kempe: introdusse la denominazione “sindrome del bambino picchiato”, catturando l’interesse della ricerca e spostando il focus dei maltrattamenti infantili sull’abuso fisico. Per ampliare il focus a tutti i tipi di maltrattamenti venne sostituito con la denominazione “abuso e trascuratezza infantili”. Iniziò ad essere considerata anche la trascuratezza emozionale. MA l’abuso sessuale veniva escluso dalla lista di eventi sotto la voce di maltrattamento infantile. Serviva però ancora un cambiamento per riconsiderare l’esistenza e gli effetti dell’abuso sessuale (si sottovalutava l’incidenza dell’incesto e se ne banalizzava l’impatto). ’80-‘90 Aumento di casi riportati di abuso sessuale infantile e maggiore interesse scientifico. Ci furono tentativi contro lo studio dell’abuso infantile da parte di coloro che ritenevano non fossero reali i racconti riportati: fondazioni della “false memory(FM)”. Troviamo quindi negli anni ’90 due reazioni estreme: coloro che si identificavano con le vittime di abuso a tal punto da perdere obbiettività sul tema e coloro che lo negavano o avevano interesse a screditarne lo studio.

Comunque, gli attuali studi su incidenza e prevalenza delle varie forme di abuso infantile sono più sofisticati, tendono a determinare con maggior precisione la portata del problema. Inoltre, la ricerca si è orientata verso la comprensione degli effetti psicologici e fisici del trauma precoce.  Demause: lista dei problemi associati a trauma precoce La ricerca si è estesa oltre alla salute mentale, considerando i vari tipi di maltrattamento infantile come predittori di problemi di salute fisica (malattie epatiche e cardiache). Infine, vari progressi tecnologici hanno permesso di studiare gli effetti strutturali e funzionali dell’abuso infantile sul cervello. Purtroppo però lo scetticismo professionale per i significati del trauma infantile relazionale non finì con gli anni ’60, rimane infatti evidente in alcune aree di salute mentale la spinta ad ignorare o attaccare l’importanza di questo tema (es. parte biologica della psicosi, e impatto del t.precoce sullo sviluppo della stessa non ancora riconosciuto: trauma considerato come secondario a fattori biologici come eziologia del disturbo. Tutto questo rispecchia il desiderio della società di minimizzare e negare.

EPIDEMIOLOGIA 

Definizione di trauma: “circostanza in cui un evento supera o eccede la capacità di una persona di proteggere il proprio benessere e la propria integrità psichica” = evento stesso + soggettività Questo aspetto soggettivo rappresenta una sfida alla quantificazione e prevalenza del trauma infantile. Per questo consideriamo l’aspetto (criterio A) oggettivo: ha vissuto o assistito a eventi che hanno implicato morte/minaccia di morte/gravi lesioni/minaccia all’integrità fisica propria o di altri.

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Prevalenza: dati pubblici del NCS-R (pg 21) negli Stati Uniti= colloquio sul PTDS nella seconda parte dell’indagine (valutando l’esposizione a eventi potenzialmente traumatici con la CIDI): 26 eventi traumatici per la valutazione + possibilità di aggiungere da parte degli intervistati info non specificatamente richieste; veniva chiesta l’età in cui si era presentato l’evento per la prima volta; infantili=prima dei 13 anni Suddivisione prevalenza per: a) sesso; b) etnia c) livello di istruzione del caregiver Suddivisione eventi: a) assalti violenti; b) altre lesioni ed esperienze scioccanti RISULTATI:  L’esposizione a eventi traumatici è comune nell’infanzia (40%), specialmente prevalenza di assalti violenti nell’infanzia  Differenze di sesso nel tipo di violenza subita: maschi=assalti violenti; percossa da caregiver; percosse da altri – femmine= testimonianza di scontri fisici in casa; violenza sessuale; percossa da caregiver  I maschi avevano una prevalenza in “altro tipo di trauma”  Etnia: no differenze tra trauma specifico/qualsiasi evento traumatico/ altro evento scioccante; differenze rispetto all’esposizioni ad assalti violenti (maggiore in bambini di colore)  Istruzione del caregiver: no differenze nell’esposizione a ogni evento traumatico; correlato inversamente con assalti aggressivi (no diploma superiore); rischio maggiore di assistere a scontri fisici in casa (istruzione inferiore alla scuola superiore)

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Questioni metodologiche: I problemi metodologici portano a grandi disparità da uno studio all’altro nelle stime della prevalenza di certi traumi. Consideriamo il maltrattamento infantile (trascuratezza, abuso emozionale e abuso fisico e sessuale) e le ragioni metodologiche di tali disparità: a) Le definizioni variano in base al tipo di azione (abuso/trascuratezza); differenza di età minima tra aggressore e abusato; sulla base del criterio di danno e del criterio di pericolo; numero di domande posto ai partecipanti (+ domande + affidabile) b) La prevalenza di abuso infantile appare inversamente proporzionata ai tassi di risposta allo studio (meno risposte=prevalenza più alta) c) Prevalenza di abuso inferiore in gruppi più anziani a causa dell’effetto dell’età (con il tempo i ricordi possono svanire); ed effetto periodo (riportare più o meno l’abuso a seconda di quanto sia stigmatizzato e quanto sia riconosciuto come problema sociale o a seconda del tipo di prevenzione attuato durante il periodo infantile di quel gruppo di studio)

d) I ricordi retrospettivi possono essere poco affidabile perché i ricordi tendono a svanire; ricordi prima dei 5 anni possono non essere veritieri a causa dell’amnesia infantile; dipendenza della memoria dall’umore (ricordare eventi compatibili con l’umore corrente; e) Le stime differiscono a seconda del campione scelto f) Nonostante gli standard minimi per le definizioni negli Stati Uniti ogni stato stabilisce le proprie; non tutti gli stati hanno riportato nel tempo i tassi di maltrattamento; differisce la disponibilità dei reporter a riportare i tassi di abuso; i dati da fonti ufficiali riflettono grandi pregiudizi razziali e di classe rispetto a studi di popolazione (dati ufficiali/dati auto-riferiti); le figure ufficiali sono contradditorie tra di loro (agenzie statali/documenti di polizia) g) Differiscono anche i metodi di raccolta dati: i colloqui faccia a faccia/ indagini telefoniche/self-report/via computer (maggior numero di abusi se riportati per via telefonica)

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Fattori di rischio: il trauma infantile non è distribuito casualmente nella popolazione Fattori individuali: a) Sesso: maschi=assalto violento e trauma fisico (il doppio rispetto alle femmine); il doppio del tasso di testimonianza a violenza o traumi fisici; doppio di probabilità di aver causato lesioni o morte di un’altra persona; maggior probabilità di avere ricevuto minacce e avere un amico o parente aggredito e di essere testimoni di eventi scioccanti; femmine=maggior rischio di aggressione sessuale, tassi maggiori di abuso sessuale con contatto fisico b) Età: differenti età sono a rischio per differenti tipi di trauma; durante l’infanzia il rischio complessivo di subire un abuso aumenta con l’età -5 = testimoni di abuso domestico Metà infanzia= incidenti come pedoni; abuso fisico da parte dei genitori; teenager= abuso sessuale c) Etnia: nativi americani= aggressioni fisiche o sessuali multiple; non caucasici= aggressioni violente; testimoni di violenza domestica; afroamericani= tassi di ospedalizzazione per asma 3 volte superiori d) Comportamento e salute: -minoranze sessuali: abuso sessuale e fisico -disabilità fisiche: abuso sessuale -perdita dell’udito: traumi severi -epilessia: annegamento -basso peso alla nascita: maggior rischio di trauma -uso di sostanze stupefacenti e comportamenti sessuali a rischio: predicono il maltrattamento -problemi di interiorizzazione: aumento rischio traumi

-problemi di esteriorizzazione: assalti violenti -problemi precoci di condotta: aumento di rischio trauma nel corso di tutta la vita e) Traumi pregressi: età precoce al primo maltrattamento è associata a maggior probabilità di abusi multipli fisici o sessuali da adolescenti Fattori familiari: a) Reddito: minor reddito maggior probabilità di stupro, abuso emozionale, testimonianza di violenza b) Istruzione materna: basso livello associato a traumi fisici e decessi c) Composizione della famiglia: genitore single o acquisito associato a tassi più elevati di trauma d) Salute mentale dei genitori: psicopatologia e prigionia aumentano il rischio di trauma nei bambini; anche alcolismo e droga

Fattori di comunità: a) Regioni montuose (abuso violento) /aree urbane (tassi superiori di abuso rispetto alle suburbane e rurali) / quartiere b) Paesi in via di sviluppo (decessi infantili e maggior rischio di lutto per perdita dei genitori 

Fattori di protezione: individuali: a) Q.I. elevato b) Buone capacità di lettura in prima elementare c) Tanti amici

Familiari:

a) Supporto sociale fornito ai genitori

L’obbiettivo dello studio della prevalenza è orientare sforzi per prevenire e ridurre il peso del trauma infantile sulla salute pubblica.

TEMI STORICI NEL RECUPERO DEI RICORDI

Ormai è nota la consapevolezza che la memoria non sia sempre conforme al vero resoconto del passato. Affronteremo i motivi per i quali la perdita e il recupero dei ricordi traumatici sono oggi considerai come temi controversi e le tematiche storiche che sostengono questa controversia. Innanzitutto, come afferma anche l’APA i terapeuti non dovrebbero fare supposizioni sulla veridicità o falsità di un ricordo recuperato ma dovrebbero focalizzare la loro attenzione sulle conseguenze a breve e lungo termine legate a tali ricordi. Si è stabilito un consenso internazionale secondo il quale gli eventi traumatici sono solitamente ricordati in parte o interamente e le memorie traumatiche possono venire dimenticate e poi ricordate in qualche momento futuro, e infine che si possono anche verificare ricordi illusori. Nel ’96 Lindsday e Briere affermarono che nel caso in cui si impedisca l’esposizione a influenze suggestive i ricordi veritieri siano i più comuni. Fu poi proposto un consenso professionale secondo il quale alcuni ricordi traumatici possano andare perduti e poi venire recuperati e che falsi ricordi possono venire creati. Il problema fu l’insorgenza di posizioni estreme: coloro che negano l’autenticità di tutte le memorie rimosse/ coloro che le accettano tutte come vere. La maggior parte dei clinici sostiene che sia possibile recuperare ricordi accurati. Nasce così il movimento sui falsi ricordi (FM) o false memory. Dawes il principale sostenitore in una ricerca riscontrò una tendenza a descrivere posizioni molto più estreme quando si parla dei propri avversari. Questo uso esagerato di argomentazioni fittizie venne utilizzato per identificare la fazione opposta con le affermazioni più estreme che utilizzava, nel dibattito sul recupero dei ricordi. Quindi le sottili differenze tra i due gruppi sono state presentate come enormi differenze nei valori di base che vennero usate per annientare le argomentazioni delle rispettive controparti. Un altro fattore che alimentò la controversia furono i problemi di comunicazione fra ricercatori sul tema: ricercatori clinici esperti di trauma infantile/ricercatori specializzati in falsi ricordi. I primi propongono stime più alte di probabilità di trauma rispetto ai secondi. Al contrario per la stima di prevalenza di falsi ricordi. Pratiche di riconoscimento del trauma e degli FM: a. Diagnosticare traumi rimossi dopo poche sedute e sintomi lievi (venne attaccata) b. Forzare qualche domanda a proposito di un trauma passato (“a lei è mai successo questo”): questa pratica è stata messa sullo stesso piano della prima nonostante aiutasse i pazienti riluttanti a parlare di un passato di cui si vergognavano. Non considerare un ampio spettro di comportamenti clinici facendoli passare per “interrogatori pressanti” ha avuto come conseguenze: 1) convinzione dei ricercatori FM che i ricercatori trauma supportassero pazienti vendicativi; 2) convinzione dei ricercatori trauma che gli FM non capiscano l’importanza dello screening della storia di trauma dei pazienti Per tutte queste ragioni si inasprì il dibattito, furono però usate come “armi” alcuni testi o dichiarazioni della controparte accettate acriticamente senza considerare il contesto e le

motivazioni dietro determinate affermazioni, e come detto in precedenza furono usate per rappresentare in toto la categoria avversaria: 1) usato dagli FM contro i T.T.: Il testo di Bass e Devis in cui si sottolinea che nonostante non ci sia il recupero ma rimane la sensazione dell’abuso allora significa che sia successo (va oltre i dati disponibili sulla validità del sospetto come indicatore di ricordi perduti)- in realtà entrambe le fazioni si sono sentite a disagio davanti ad affermazioni fatte dai gruppi extraricerca che ognuna aveva come alleati --------= il problema fu che molti di questi sottogruppi erano terapeuti abituati a lavorare con il trauma infantile e non furono appoggiati o aiutati dai ricercatori sul trauma o dai ricercatori cognitivi 2) usato dai T.T. contro gli FM : controversia Rind= in una metanalisi dopo aver trovato una piccola dimensione globale dell’effetto gli autori conclusero che i danni durevoli di tipo psicologico causati da abuso sessuale infantile non erano comuni e dichiarando inoltre che se si usassero termini più neutrali potremmo considerare la situazione in cui il bambino partecipa come “partecipazione volontaria senza reazioni negative”. Inutile dire che i risultati di queste ricerche furono usate in tribunale. Fu il primo studio scientifico ad essere formalmente denunciato dal Congresso degli Stati Uniti, mentre l’APA dichiarò di esserne fuori. ------= i T.T. criticarono in vari modi i metodi e le conclusioni del lavoro; gli FM accusarono di errore logico il fatto di discutere contro Rind screditando gli autori. Quindi le questioni scientifiche rimasero ampiamente non discusse. A oggi gli FM si definiscono “scienziati” mentre definiscono i ricercatori sul trauma “clinici”, i primi vengono considerati “scettici” mentre i secondi “fanatici”. In realtà entramb...