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Rimozione dei punti sutura e dei punti metallici Per sutura chirurgica si intende la procedura chirurgica che permette di avvicinare stabilmente i lembi di una ferita favorendone la cicatrizzazione.

I fili chirurgici si distinguono in base all’origine: animale, vegetale o sintetica o al modo i cui vengono assemblati: monofilamenti o multifilamenti , intrecciati o ritorti, rivestiti o non rivestiti; non assorbibili se durano nel tempo o assorbibili se si consumano nell’arco di qualche settimana. Ai fili di sutura si richiedono specifiche caratteristiche come Robustezza e Resistenza alla trazione, regolarità del calibro e scorrevolezza (superiore nei monofilamenti), Maneggevolezza e scarsa memoria (ricordo delle angolazioni dovute alla piegatura del filo nella confezione), tenuta del nodo (legata alla flessibilità ed elasticità). Impermeabilità alla penetrazione dei liquidi biologici o dei microrganismi (capillarità spiccata nei polifilamenti non rivestiti). La scelta della tecnica di sutura dipende da diversi fattori: il tipo e la localizzazione anatomica della ferita, lo spessore dei tessuti coinvolti, il grado di tensione e il risultato estetico desiderato. Nonostante i diversi tipi di suture e aghi, le tecniche di base di tenuta dell’ago, guida dello stesso e posizionamento del nodo, rimangono le stesse. L’ago ha 3 sezioni: 

La punta è la porzione più affiata e viene utilizzata per penetrare il tessuto.



Il corpo rappresenta la porzione intermedia dell’ago.



La base è la parte più spessa dell’ago e la parte a cui è collegato il materiale di sutura.

In generale gli aghi si scelgono in funzione della struttura da riparare: 

RETTI per la CUTE



1/4 per chirurgia OFTALMICA



3/8 per STRUTTURE SUPERFICIALI (CUTE) E TENDINI



1/2 per SUTURE INTERNE



5/8 per SPAZI PROFONDI E ANGUSTI

L’ago deve sempre penetrare nella pelle con un angolo di 90°, che riduce al minimo la dimensione del foro di entrata. L’ago deve essere inserito 1-3 mm dal bordo della ferita, a seconda dello spessore della pelle. La profondità e l’angolo della sutura dipende dalla particolare tecnica di sutura. In generale, i due lati della sutura dovrebbero diventare immagini speculari e l’ago dovrebbe anche uscire perpendicolarmente alla superficie della pelle. All’ago, ovviamente, è connesso il filo da sutura. Il

loro calibro è

variabile

e

in passato

veniva

indicato

con

la

seguente numerazione: 

per i fili assorbibili naturali da 4, calibro massimo, a 7/0 (si legge “sette zeri”) calibro più piccolo.



per i fili non assorbibili e per quelli sintetici: da 6, calibro massimo, a 12/0, calibro minimo, usato nelle operazioni di microchirurgia.

Oggi

viene

adoperato

indipendentemente

dalla

il sistema loro

europeo che

natura

e

identifica

caratteristica,

con

i

fili,

un’unica

numerazione corrispondente al loro calibro espresso in decimi di millimetro: da 0.1, calibro minimo, a 8, calibro massimo, per fili di ogni tipo! Una volta posta in modo soddisfacente, la sutura va fissata con un nodo. Le suture possono essere suddivise in continue, quando lo stesso filo viene passato in tutti i punti senza essere interrotto e a punti staccati, o interrotte, in

cui

il

filo

viene

tagliato

dopo

ogni

punto.

Di queste ultime ricordiamo: 

Semplice o si fa entrare l’ago da un lembo e uscire dall’altro;



o una volta ripreso l’ago con la porta-aghi si prende il filo – anche con le mani, che si suppone indossino dei guanti sterili – e lo si gira attorno alla punta della porta-aghi 3 volte in un senso, per poi afferrare con porta-aghi l’estremità libera – cioè non occupata dall’ago – del filo e infine tirare, ottenendo così il nodo, che verrà successivamente rinforzato ripetendo lo stesso procedimento altre 2 volte ma con sensi di rotazione del filo contrari. Da materassaio: come nella semplice si fa passare l’ago da un lembo e uscire dall’altro, per poi spostarsi però di 0,5 cm lateralmente dal punto di uscita, rientrare dal secondo lembo e riemergere dal lembo iniziale e fare il nodo descritto nella sutura semplice

Delle continue ricordiamo la sutura

intradermica, una

sutura

adoperata

spesso nella chirurgia estetica e che utilizza fili e aghi sottilissimi passati direttamente nel derma, così da evitare decubito sulla cute. Relativamente al tipo di affrontamento dei margini le suture possono invece risultare: 

in opposizione: quando i bordi della ferita perfettamente. È il caso delle suture cutanee.

vengono

affrontati



introflettenti: quando i bordi vengono introflessi. È la tecnica usata nelle suture dello strato sieroso dell’intestino.



estroflettenti, quando i bordi vengono portati verso l’esterno. Come è richiesto dalle suture vascolari.

I materiali costitutivi i fili di sutura sono: 

seta (non assorbibile),



in POLIAMMIDE (Nylon, Ethilon),



in POLIESTERE (Ethibond, Ti-cron),



in POLIPROPILENE (Prolene, Surgilene),



in POLIGLACTINE 910 (Vicryl).

Il nodo chirurgico è quello usato in chirurgia per serrare i fili di sutura. Ad un nodo si richiedono in generale la semplicità di esecuzione, la buona tenuta, la possibilità di essere sciolto agevolmente. La peculiarità di quello chirurgico è invece una sola: la tenuta, in quanto se deve essere rimosso viene semplicemente tagliato. Alla tenuta del nodo oltre che la tecnica contribuisce in modo determinante la qualità del filo di sutura.

Il materiale da sutura è scelto in base alle sue proprietà fisiche e biologiche, all'influenza sul processo di guarigione delle ferite ed ai fattori tipici di un paziente (obesità, infezioni). Le più importanti proprietà dei materiali per sutura sono le seguenti: 1. proprietà fisiche: calibro, resistenza tensile, elasticità, capillarità, struttura, capacità di assorbimento idrico, sterilizzabilità

2. proprietà di applicazione: flessibilità, scivolosità all'interno dei tessuti, proprietà di annodamento, sicurezza all'annodamento 3. proprietà biologiche: assorbibilità Le suture sono classificate in base all'origine del materiale (naturale o sintetica), alla struttura (mono- o multifilamento) ed alla assorbibilità (assorbibile o nonassorbibile).

2.1 Sostanze naturali e sintetiche Il materiale che costituisce le suture può essere naturale o sintetico. Attualmente (e per molti altri aspetti della vita), stiamo rivivendo una rinascità dell'uso di sostanze naturali. Al riguardo delle suture, tuttavia, ciò non sembra essere vero. La tabella 1 riassume i vantaggi e gli svantaggi di questi due tipi di suture. Il principale svantaggio delle sostanze naturali è il fatto che contengono proteine naturali (di origine vegetale o animale). È ben noto che l'eliminazione delle proteine sconosciute sia una funzione difensiva dell'organismo. L'assorbimento di queste sostanze naturali avviene attraverso gli enzimi. Significa che gli enzimi proteolitici secreti dai macrofagi e dai neutrofili andranno a digerire queste proteine. Questo processo comporta una forte reazione infiammatoria cellulare. La maggior parte delle sostanze sintetiche sono pressoché inerti e causano una minima reazione nei tessuti. Il loro riassorbimento avviene per idrolisi il che significa che non è necessaria la presenza di enzimi proteolitici. Le molecole di questi materiali sono semplicemente disintegrate con il rilascio di acqua. In questo modo causano una minor reazione tessutale rispetto alle sostanze naturali. Nella tabella 1 sono paragonate le suture naturali con quelle sintetiche.

Il grado di reazione tissutale dipende dalla soatnza che costituisce la sutura. Ad esempio il catgut e il catgut cromico creano grande reazione; lino, seta e poliamide danno una reazione evidente; Teflon e poliestere danno una reazione moderata; polypropilene, acido poliglicolico. polidiossanone, acciaio e titanio danno una reazione minima. Le suture di origine animale sono impiegate al giorno d'oggi, ma l'impiego di sostanze sintetiche è considerato più indicato e moderno.

2.2 Suture mono o plurifilamento Relativamente alla struttura, abbiamo suture monofilamento (costituite da un unico filamento) e multifilamento o intrecciate (costituite da più filamenti)(Figura 7 A e C). La tabella 2 riassume vantaggi e svantaggi. Le suture monofilamento hanno superfici lisce passano con più facilità attraverso i tessuti, causando un lieve trauma. Non determinano fenomeni di lacerazione o taglio dei tessuti. Nei multifilamento l'effetto di abrasione crea uno spazio tra il filo e le cellule dei tessuti. Più questo spazio è ampio, più è elevata l'infiammazione risultante (ed alla lunga la possibilità di produzione di tessuto fibroso e possibilità di infezione). Batteri, virus e spore fungine possono rimanere intrappolati nelle fibre (filamenti) delle suture intrecciate, potendo passare da un posto all'altro. Inoltre la capillarità dei fili intrecciati può portare lla migrazione di liquidi e/o enzimi da un posto all'altro.

I fili intrecciati sono generalmente usati quando è necessaria la tenuta dei nodi e la tensione. Gli esempi comprendono: legature, transfissione, posizionamento di protesi, chiudere le fasce e fissare protesi valvolari. Nella chirurgia mininvasiva, in chirurgia plastica, nella sutura di strutture fini e delicate, suturare organi e tessuti compatti per evitare la migrazione microbica e la capillarità, sono preferibili suture monofilamento. Molti fili intrecciati sono ricoperti, il che li porta ad avere alcune caratteristiche tipiche dei monofilamento, pur mantenendo i pregi del plurifilamento.

2.3 Suture assorbibili e non assorbibili Alcuni dei materiali da sutura, presto o tardi, scompaiono dai tessuti organici del corpo, senza lasciare traccia. Queste sono le suture assorbibili. Tuttavia gli altri materiali rimangono nella sede in cui vengono applicati senza cambiamenti nella loro struttura. Questi si chiamano non assorbibili. La loro comparazione è disponibile alla tabella 3. Sarebbe auspicabile scegliere delle suture basate sulle proprietà riparative e le dinamiche biologiche del tessuto coinvolto. Facendo questo si può contare su una tenuta ottimale del filo fino a processo riparativo completato.

2.4 Calibro delle suture L'unità di misura USP (United States Pharmacopoeia) è quella di più frequente impiego per definire il calibro dei fili. L'unità USP raggruppa i fili di sutura in base al loro diametro. In base a ciò, il filo più sottile è l'11/0. Quindi sono disponibili il 10/0, 9/0, 8/0, 7/0, 6/0, 5/0, 4/0, 3/0, 2/0, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 e il 7 che è il più grosso. Accanto all'USP è impiegato anche il sistema

metrico (specialmente in Europa). Il sistema metrico è siglato EP (European Pharmacopeia). Questo sistema indica lo spessore delle suture in 1/10 di millimetro.

3. Tipi di sutura 3.1 Sutura interrotta o a punti staccati 3.1.1 Sutura interrotta semplice È frequentemente usata per suturare la cute, le fasce e i muscoli. Dopo ogni punto, viene eseguito l'annodamento. Tutti i punti dovrebbero avere la stessa tensione. Il vantaggio è che ogni singolo punto assicura una appropriata chiusura della ferita e questa non si aprirà se un punto si rompe o viene rimosso. Lo svantaggio è il tempo di esecuzione, in quanto ogni punto richiede l'annodamento.

3.1.2 Sutura a materassaio verticale (Donati) È una sutura per la cute. È una sutura a due strati. Consiste in un passaggio dato in profondità che coinvolge cute e sottocute e di un punto di ritorno che coinvolge i bordi della cute (permettendo ai bordi di approssimarsi). I due passaggi sono su un piano verticale, perpendicolare alla ferita.

Suture continue 3.2.1 Sutura continua semplice Questa sutura viene applicata per suturare i tessuti senza tensione, le pareti di organi interni, lo stomaco, gli intestini e la mucosa.

Vantaggi: 1. Può essere effettuata rapidamente, poiché il nodo viene fatto solamente all'inizio ed alla fine della sutura. 2. La tensione viene distribuita uniformemente su tutta la lunghezza della sutura. Durante la sutura l'assistente tiene in tensione il filo libero mentre il chirurgo applica il punto successivo, in modo che non si perda la giusta tensione. Sutura intradermica continua Questa sutura viene collocata nello spessore della cute. Penetra in essa all'inizio della ferita e procede verso la fine della medesima. Produce una cicatrice pressoché invisibile. Alle due estremità la sutura può essere annodata o fissata con cerotto adesivo.

Sutura a borsa di tabacco Le aperture a livello gastrointestinali (come nell'appendicectomia) vengono chiuse con questo tipo di sutura. Viene impiegata una sutura atraumatica. È una sutura per una apertura circolare, che si dispone attorno ad essa. I bordi della ferita vengono quindi avvicinati ed introflessi, mentre il filo viene annodato.

Rimuovere le suture Il momento in cui una sutura può essere rimossa (solitamente tra i 3 e i 14 giorni) dipende dalla collocazione della sutura (di solito vengono rimosse in ritardo in tessuti in cui vi sia tensione), dalla vascolarizzazione del tessuto (la rimozione può essere a breve termine per tessuti riccamente vascolarizzati) e dalle condizioni generali del paziente. Le suture sul volto possono essere rimosso tra i 5 e i 7 giorni, quelle sulla testa o sull'addome in 7-10 giorni, quelle sul dorso in 10–14 giorni, quelle sulle mani e sulle braccia in 10 giorni e quelle su gambe e piedi dopo 8–14 giorni. Va notato che il tempo per la rimozione dei punti viene assegnato individualmente, e questa è la prerogativa del medico curante. Di norma, le suture postoperatorie, che sono state applicate dopo l'operazione sulla zona della testa, vengono rimosse il settimo giorno. Dopo un'appendicectomia o una riparazione di ernia, le suture vengono rimosse dopo sette giorni. I punti che vengono applicati durante le operazioni addominali che richiedono un'ampia apertura della cavità addominale (taglio cesareo o laparotomia) sono di solito rimossi il nono - dodicesimo giorno. I punti dopo la toracotomia (chirurgia sulla parete toracica) vengono rimossi solo dopo dieci giorni, e talvolta dopo due settimane. La rimozione delle suture dopo l'amputazione viene eseguita il dodicesimo giorno. Nel caso in cui si eseguano interventi chirurgici per i pazienti anziani, nonché per i pazienti che sono indeboliti da patologie interne e vari tipi di infezioni, compresi i malati di cancro, le suture vengono rimosse dopo due settimane. Va notato che i punti che si sovrappongono alle membrane mucose e alla pelle vengono rimossi molto facilmente e, pertanto, questa procedura è affidata a un infermiere esperto. In situazioni più difficili, la rimozione dei punti viene effettuata direttamente dal chirurgo, anche se, in linea di principio, questa tecnica può essere eseguita da qualsiasi specialista medico. In quel caso, quando il tempo di rimuovere le suture non è ancora arrivato, ma il punto della cicatrice postoperatoria è iperemico, le suture si sono schiantate nella ferita e anche le aree di necrosi si formano, devono essere rimosse con urgenza. In un ordine inequivocabile, le suture devono essere rimosse quando si verifica la suppurazione, al fine di prevenire pericolose complicazioni consentendo il deflusso di pus. Se la ferita guarisce bene, a volte si consiglia di rimuovere le suture per fasi (osservando un intervallo di diversi giorni). Va notato che l'edema della ferita è significativamente ridotto dopo la rimozione delle suture. La rimozione della sutura viene eseguita con pinzette e forbici chirurgiche. Nel corso di questa operazione, la fine del nodulo fatto cucendo la ferita viene afferrata con una pinzetta, dopo di che viene tirata nella

direzione opposta alla cucitura della ferita. Durante la cicatrizzazione e la cicatrizzazione dei tessuti, si forma un'area di linea bianca, in cui è necessario attraversare il filo con le forbici. Tutto il materiale di sutura alla fine della procedura viene eliminato. Leggi anche come rimuovere i punti dopo l'operazione di un altro medico. Per prevenire l'insorgere di infezioni e accelerare la rigenerazione della pelle o delle mucose, la cicatrice postoperatoria viene trattata con una soluzione antisettica debole, dopo di che viene applicata una benda di fissaggio sterile.

Consiste nella applicazione di uno o più punti con strumenti tradizionali quali gli aghi e i fili da sutura, serrati e fissati con nodi particolari, o con mezzi meccanici quali le più moderne suturatrici automatiche. Nella chirurgia laparoscopica e robotica vengono per lo più impiegati punti metallici, le clip. Clip e agrafes trovano utilizzo anche nelle suture cutanee per le quali si va sempre più diffondendo l'uso di cerotti particolari, steri strip, particolarmente graditi dai pazienti perché applicabili senza manovre cruente.

La sutura ha lo scopo di:   





avvicinare i lembi di una ferita favorendone la guarigione per prima intenzione controllare le emorragie mediante la sutura diretta, meglio se preventiva, dei vasi maggiori o l'applicazione di punti emostatici su tessuti e parenchimi sanguinanti. in chirurgia addominale evitare, mediante suture impermeabili anche in più strati, la contaminazione del cavo peritoneale da parte del contenuto settico dei visceri sia durante la loro resezione che in fase di ricostruzione anastomotica chiudere prontamente ma in modo sicuro le brecce dovute a perforazione degli organi cavi quando le condizioni locali o generali e altre valutazioni controindichino interventi più lunghi e complessi. Un caso tipico è quello della perforazione da ulcera duodenale la cui sutura (il cosiddetto "affondamento") risulta indaginosa e complessa a causa della reazione infiammatoria che rende i tessuti edematosi e friabili, ma necessaria per evitare una ben più impegnativa e mutilante resezione gastrica. assicurare la chiusura adeguata della parete muscolo-cutanea in modo da isolare il sito chirurgico evitando contaminazioni da parte dei microrganismi patogeni esterni.

 o



La condizione che principalmente mette a rischio una sutura è l'infezione. Presente o potenziale in tutte le lesioni di tipo traumatico, l'infezione è più rara nelle ferite chirurgiche ove comunque può subentrare per cause legate alla patologia di base, un ascesso appendicolare, per complicazioni insorte nel corso dell'intervento, un inquinamento settico, per contaminazione post-operatoria del sito chirurgico. Tecnica operatoria e materiale di sutura La riuscita di una sutura è legata alle correttezza della tecnica e alla scelta dei materiali idonei. Il chirurgo deve curare in particolare che: o i lembi preparati conservino una buona vascolarizzazione. o i punti affrontino i tessuti perfettamente senza lasciare spazi morti. o il foro di entrata e quello di uscita di ogni punto siano simmetrici e comprendano la stessa quantità di tessuto. Quando richiesto (come nel caso della parete addominale) le suture vanno fatte per strati distinti. o i punti siano distanziati (a seconda del tipo di tessuto da alcuni mm fino a 1 cm), così da evitare compressioni ischemizzanti. o i fili siano annodati con la tensione giusta in modo da impedire cedimenti ma senza creare decubito. Il nodo di fissazione di regola non deve cadere sulla ferita, ma di lato a essa (fig. 1).

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