Rossi ORL - appunti di otorino laringoiatria, infermieristica 2° anno 2°semestre PDF

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appunti di otorino laringoiatria, infermieristica 2° anno 2°semestre...

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ROSSI ORL DEVIAZIONI DEL SETTO NASALE E EPISTASSI RINITI ACUTE E CRONICHE RINOPATIE ALLERGICHE OZENA POLIPI NASALI L'OLFATTO E LE SUE TURBE ANATOMIA DELLE FOSSE E DEI SENI PARANASALI SINUSITI ACUTE E CRONICHE ANATOMIA E FISIOLOGIA ORECCHIO MALATTIE DELL'ORECCHIO ESTERNO SEMEIOTICA OTOLOGICA E AUDIOLOGICA E VESTIBOLARE CROUP E PSEUDO CROUP OTITI MEDIE CATARRALI ACUTE E CRONICHE SALPINGITI ACUTE E CRONICHE COMPLICANZE ENDOCRANICHE DELLE OTITI MEDIE MASTOIDITI ACUTE E CRONICHE LABIRINTITI E LABIRINOSI SINDROME DI MENIERE OTOSCLEROSI ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL FARINGE ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA LARINGE PATOLOGIA DELLE TONSILLE TUMORI DELLA BASE DELLA LINGUA TUMORI MALIGNI DELLA FARINGE LARINGITI ACUTE LARINGITI CRONICHE PARALISI LARINGEE RICORRENZIALI E NON RICORRENZIALI NEOFORMAZIONI BENIGNE E MALIGNE DEL LARINGE TUMORI DEL MASSICCIO FACCIALE

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DEVIAZIONI DEL SETTO NASALE In seguito a disarmonico sviluppo dello scheletro facciale probabilmente dovuto all’ampiezza dell’angolo formato tra base del cranio e colonna vertebrale. Si associa spesso a palato ogivale. Molte di queste malformazioni sono di origine traumatica. (specie traumi infantili) Sintomatologia: Ostruzione respiratoria uni o bilaterale in seguito al turgore della mucosa dei turbinati con ripercussioni sulle vie aeree inferiori,sulla tromba di Eustachio e quindi sull’orecchio medio. Sublussazioni della cartilagine quadrangolare o dislocazioni della stessa TERAPIA Chirurgica con interventi di rinoplastica Effettuati dopo i 15-16 anni per permettere allo scheletro naso facciale di raggiungere il suo definitivo sviluppo. Nei bambini si può ricorrere alla riposizione del setto: consiste nel rimettere e contenere sulla linea mediana le parti dislocate o deformi senza la loro asportazione totale.

EPISTASSI Essenziale: senza causa apparente Sintomatica: di malattie locali o generali Nella maggior parte dei casi deriva dal setto nasale Locus valsalvae: zona di anastomosi dei rami terminali della carotide esterna e rami terminali della carotide interna. Situato nella parte antero inferiore del setto ad 1 cm dal pavimento della fossa nasale e ad un paio di cm dalle narici. Epistassi anteriori: nascono dal locus valsalvae Epistassi posteriori: in corrispondenza della parte posteriore del vomere (anastomosi della sfenopalatina con la palatina maggiore) o in corrispondenza della zona del Woodrff sulla parete laterale delle fosse nasali nel terzo posteriore del meato inferiore. Epistassi sintomatica: da cause generali: 1. Ipertensione arteriosa 2. Cardiopatie 3. Diabete 4. Malattie infettive 5. Deficienze vitaminiche

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3 6. Empatie 7. Disfunzioni endocrine Da cause locali: Traumi Corpi estranei Varici del locus valsalvae Polipi sanguinanti Neoplasie TERAPIA Provvedimenti urgenti per arrestare l’emorragia: tamponamento se emorragia per delimitata ad una zona tamponamento posteriore se emorragia posteriore causticazione termica se emorragia arteriosa di piccolo vaso causticazione chimica se emorragia venosa. Nel caso di grave emorragia posteriore non dominata dal tamponamento si dovrà procedere all’allacciamento della carotide esterna o della mascellare interna se l’emorragia deriva dai rami dell’arteria sfeno-palatina.

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RINITI ACUTE E CRONICHE Infiammazione acuta o cronica di natura infettiva. rinopatie: processi morbosi a carico della mucosa nasale che ne alterano irreversibilmente la natura anatomo patologica. Classificazione riniti ACUTE: Rinite acuta epidemica (raffreddore comune) Interessa mucosa nasale e mucosa dei seni paranasali. Dovuta a Rhino-virus , virus para-influenzali o a RSV. Contagio per mezzo delle goccioline di Pflugger con la tosse e con gli starnuti nel primo periodo di malattia. Andamento epidemico o stagionale Fattori predisponenti: cause perfrigeranti (freddo umido) fattori organici (affaticamento,convalescenza,iponutrizione) fattori locali (ipertrofia adenoidea, ridotto potere difensivo del muco) PATOGENESI Incubazione 1-3 gg 8. stadio prodromico: bruciore dell’oro-faringe e del rinofaringe 9. stadio virale (da poche ore a 2 gg): malessere,ottundimento,starnuti,rinorrea sierosa,lacrimazione,difficoltà di respirazione, anosmia 10. stadio secretivo (2-6 gg): con secrezione nasale torbida per sovrapposizione batterica,spesso con occlusione tubarica 11. stadio risolutivo (2-3 gg): progressiva scomparsa della sintomatologia prognosi buona TERAPIA Sintomatica ed asepcifica Buoni risultati con aspirina e vitamina C

Riniti acute sintomatiche Presenti all’esordio di malattie virali e batteriche (morbillo,tifo,poliomielite,meningite,varicella influenza ecc.) Si sovrappongono alla sintomatologia generale con eventuali complicanze sinusali,otitiche,

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5 tracheobronchitiche. Necessaria terapia antibiotica adeguata.

Riniti acute batteriche Forma: erisipelatosa: da estensione endonasale del processo faciale difterica: da localizzazione endonasale dell’infezione difterica con presenza di pseudo membrane caratteristiche sulla mucosa nasale congesta. Fetore caratteristico e rinorrea sieropurulenta con secreto emorragico. CRONICHE Si instaurano quasi sempre a seguito di riniti acute recidivanti in soggetti predisposti Caratterizzati da secrezione catarrale e muco-purulenta. Il catarro,presente in seguito a ristagno nelle fosse nasali superiori, se ingoiato, può provocare infiammazioni croniche delle vie aeree inferiori o disturbi gastro intestinali. Le riniti croniche esitano in rinopatia atrofica o ipertrofica.

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RINOPATIE ALLERGICHE Allergeni sensibilizzano la mucosa formazione complessi antigene-anticorpoliberazione istamina Ciò avviene solo in soggetti predisposti (diatesi allergica) con deficit del sistema istamino-pessico Allergeni: pollini,polvere,spore fungine Forme stagionali o aperiodiche Pseudo allergie: la libreazione di sostanze istaminosimili non è dovuta alla formazione di complessi antigeni-anticorpi Sintomi. Prurito nasale Starnuti in serie Idrorrea nasale Difficoltà di respirazione nasale Anosmia Lacrimazione Cefalea Iperemia congiuntivele In seguito si instaura ipertrofia della mucosa nasale e sinusale, con formazione di pseudo polipi. Secrezione mucopurulenta nel caso di sovrapposizione batterica. A volte la secrezione purulenta può discendere nelle vie aeree inferiori interessando laringe,trachea e bronchi. DIAGNOSI Criteri anamnestici Esame citologico del secreto nasale (aumento eosinofili in periodi critici) Test cutaneo all’istamina (positivo anche alla diluizione di 1:100.000) TERAPIA Sintomatica durante periodo critico con: Vasocostrittori Cortisonici Antistaminici Terapia desensibilizzante specifica

RINITE PSEUDO-ALLERGICA Scatenata da stimoli aspecifici endogeni od esogeni che agendo su terreno predisposto(deficit del

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7 potere istamino-pessico del siero) con meccanismo nervoso riflesso, attraverso danno cellulare, determinano la liberazione di istamina con conseguente rinite. Stimoli aspecifici: endogeni:stress emotivi,squilibri neurovegetativi,menopausa,tensione premestruale,distiroidismo esogeni: variazioni della temperatura ambientale, esposizione prolungata al sole, ai raggi UV, inalazione di polveri

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OZENA (o rinopatia atrofica ozenatosa) Stato morboso caratterizzato dalla triade: atrofia della mucosa fetore caratteristico delle grosse croste giallo-verdastre che ricoprono la mucosa. Possono essere facilmente asportate. atrofia ossea (soprattutto turbinato inferiore) Spesso anche cefalea frontale e ostruzione respiratoria nasale. L’ingestione delle croste porta a gravi fatti dispeptici ed è possibile un sovraimpianto batterico con interessamento anche della tromba di Eustachio. ha carattere familiare frequente in razza gialla colpisce in prevalenza donne alla pubertà, peggiora durante la gravidanza e si arresta nell’età senile. Numerose ipotesi eziopatogenetiche, spesso concomitanti(predisposizione ereditaria,infettivo ecc.) PATOGENESI La mucosa va incontro a metaplasia con trasformazione in epitelio piatto pluristratificato cornificato con perdita delle ciglia vibratili e delle cellule mucipare. Il processo infiammatorio cronico evolve lentamente verso la sclerosi con ridotto apporto ematico sottomucoso che interessa anche l’osso con conseguente riassorbimento lacunare progressivo. La mancanza di movimento ciliare insieme all’aumento del diametro delle fosse nasali determinano il ristagno della pur ridotta secrezione ansale e conseguente evaporazione dell’acqua che contiene si formano così le croste che in seguito vanno incontro a processi proteolitici a cui è legato il fetore caratteristico. TERAPIA Lavaggio tiepido alcalino debole per allontanare le croste dopo averle ammorbidite con impacchi di acido borico diluito Inlazioni per os di ac.nicotinico (azione trofica e stimolante sulla mucosa) Terapia generale con estratti epatici,prodotti iodici e multivitaminici Soggiorno in clima marino

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POLIPI NASALI La mucosa che riveste le cellule etmoidali quando va incontro a processi edematosi e di alterazione della permeabilità vasale,aumenta di volume e poiché non può essere contenuta nelle cellule stesse, si estroflette attraverso l’ostio dei meati nelle cavità nasali andando ad occuparle come polipo nasale. Anatomia polipi nasali: parte piccola nella cellula etmoidale colletto in corrispondenza dell’ostio (tra cellula etmoidale e meato) porzione più grande nel meato (osservabile all’esame rinoscopico anteriore) generalmente sono presenti nelle riniti allergiche e nelle poliposi nasali TERAPIA Vasocostrittori Cortisonici Antistaminici Chirurgia radicale

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L’OLFATTO E LE SUE TURBE L’uomo non è in grado di discriminare i singoli componenti di una sensazione odorosa complessa. E’ invece capace di discriminare gli stimoli odoriferi dannosi. Area olfattoria: Situata nella volta delle cavità nasali. Mucosa olfattoria: costituita da epitelio cilindrico pseudo-stratificato privo di ciglia che poggia direttamente sul corion. Contiene numerose ghiandole tubulo-acinose sierose (o di Bowman) I peluzzi olfattivi attraversano questa mucosa e si affacciano nel meato costituendo il primo neurone della via olfattiva.I peluzzi olfattivi si dipartono dalle cellule di Schultze e con esse formano il primo neuroneil secondo neurone è costituito dalle cellule mitrali e a pennacchio con il II neurone inizia la via olfattiva centrale che attraverso la banderilla olfattoria giunge al erigono olfattorio (area olfattiva primaria) di qui attraverso le striscie olfattorie raggiunge dell’area olfattoria centrale nella corteccia pre-ippocampica ecc. Caratteristiche sostanza odorosa: 12. Volatile 13. Liposolubile 14. Idrosolubile Gli odori si distinguono,a seconda dei recettori in grado di stimolare, in: OLFATTORI PURI: caffè ,alcool feniletilico OLFATTO-TRIGEMINALI: guaiacolo,mentolo OLFATTO-GUSTATIVI: vaniglina OLFATTO-GUSTATIVI-TRIGEMINALI: piridina L’olfatto è facile all’adattamento. MODIFICAZIONI DELLA FUNZIONE OLFATTIVA QUALITATIVE Parosmia: percezione di un odore che non esiste(allucinazione olfattiva) o percezione erronea di uno che esiste. Causate da: 12. Affezioni del SNC 13. Nevrite del nervo olfattivo 14. Diabete grave 15. Intossicazioni da piombo e da antipirina 16. Gravidanza 17. Influenza Cacosmia vera o soggettiva: trasformazione di una sensazione odorosa piacevole in una

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11 spiacevole. Cacosmia falsa o oggettiva:non legata a disturbi dell’olfatto,ma dovuta a presenza di corpi estranei nasali, tonsilliti caseose, bronchiti ecc. QUANTITATIVE Iperosmia: esagerazione della sensibilità olfattiva Ipossia: perdita parziale della capacità di percepire uno o più odori Anosmia: perdita completa transitoria o permanente della capacità di percepire uno o più odori. Possono essere mono o bilaterali. Cause: Meccaniche: polipi etmoidali, tumori nasali e rinofaringei Traumatiche Nevriti infettive: tifo,influenza, difterite Tossiche: varie sostanze Atrofia della mucosa olfattiva Degenerazioni delle vie e dei centri nervosi Emorragie Neoplasia Congenite per deficiente sviluppo delle vie,dei bulbi e dei centri olfattivi (rare) TERAPIA Chirurgica vitamina A,B1,B12 o del complesso B

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ANATOMIA DELLE FOSSE NASALI E DEI SENI PARANASALI FOSSE NASALI 4 pareti per cavità nasale: Parete mediale o setto (comune alle due cavità) Parete inferiore o pavimento: anteriormente processo palatino del mascellare e nel suo 4° posteriore dalla lamina orizzontale dell’osso palatino Parete laterale: presenta 3 ripiegature verticali della mucosa sostenute da una lamina ossea e che prendono il nome di cornetti inferiore,medio e superiore Parete superiore o volta: formata dalla faccia posteriore delle cartilagini laterali e delle ossa nasali, dal frontale, dalla lamina cribrosa dell’etmoide e dal corpo dello sfenoide. Posteriormente abbiamo la coana che collega le cavità nasali al rinofaringe. SENI PARANASALI Seno mascellare Seno frontale Etmoide Seno sfenoidale Etmoide Le masse laterali dell’etmoide costituiscono i labirinti etmoidali, insieme di 7-9 cavità pneumatiche. Tutte le cellule etmoidali sono in comunicazione con la cavità nasale omolaterale per mezzo di un meato. Seni frontali Di dimensioni variabili Seni mascellari A forma di piramidi quadrangolari con le pareti: Anteriore o canica Superiore od orbitaria Posteriore Inferiore Comunicano con il meato attraverso un canale Seni sfenoidali Sono separati da un setto antero posteriore non mediano La parete laterale di ciascun seno è in rapporto con seno cavernoso e carotide interna,canale ottico e fessura orbitaria superiore. La parete superiore con sella turgica ed ipofisi e chiasma ottico La parete inferiore corrisponde alla volta del rinofaringe. La mucosa che riveste le cavità sinusali è una continuazione diretta della mucosa nasale

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13 FUNZIONI CAVITA’ SINUSALI Alleggerimento delle ossa craniche Cavità di risonanza Protezione da traumi Assorbimento vibrazioni sonore da fonazione e masticazione Isolamento termico

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SINUTITI ACUTE E CRONICHE SINUSITI ACUTE Processo infiammatorio acuto che colpisce un seno paranasale Esito in guarigione clinica e anatomo patologica Forme di sinusite acuta: 1. sinusite acuta catarrale,purulena,ulcero-necrotica secondarie ad infezioni nasali soprattutto negli adulti L’infezione si propaga ai seni paranasali attraverso gli ostii che in condizioni fisiologiche drenano i rispettivi senigli ostii congesti si riducono con conseguente ristagno nei seni della secrezione mucosa e insediamento microbico. Eziologia sinusiti: pneumococco streptococchi Emoseno: versamento ematico nel seno. In seguito a traumi. Forma catarrale: accompagna il raffreddore con cefalea,rinorrea sierosa o mucosa abbondante. Benigna Forma purulenta: dovuto ad occlusione degli ostii e con conseguente raccolta che determina la compressione delle terminazioni nervose dei seni paranasali e quindi vivo dolore. Punti di dolorabilità alla compressione:  Zona di emergenza del nervo sottorbitariosinusite mascellare  Zona di emergenza del nervo sovra-orbitario o la troclea del muscolo obliquo superiore,punto di Ewingsinusite frontale  zona in corrispondenza del punto lacrimale, punto di Grunwaldsinusite etmoidale Altri sintomi: torpore intellettuale fotofobia febbre rinorrea Diafanoscopia: ridotta o mancata transilluminazione dei seni coinvolti nella sinusite Forma ulcero-necrotica:si manifesta nel corso di malattie infettive (morbillo,scarlattina) Sintomi generali: cefalea malessere febbre sintomi locali: complicanze osteomielitiche

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15 complicanze endocraniche complicanze orbitarie TERAPIA Tutte passibili di restitutio ad integrum escluse le forme ulcero-necrotiche Medica Drenaggi possibili solo dopo il superamento della fase acuta 2. sinusite odontogena In seguito ad estrazioni dentarie ai premolari e molari, e in corso di granulomi apicali Il processo suppurativo resta limitato al seno mascellare 3. osteomielite del mascellare superiore infezione dentaria che si propaga al seno mascellare prevalente in lattanti in epoca della dentizione sintomatologia: febbre elevata immediata raccolta ascessuale che tende ad esteriorizzarsi nella fossa canina o al sacco lacrimale tumefazione ed edema delle guance, della regione orbitaria e della radice del naso. Rinopiorrea unilaterale Fenomeni dispeptici per l’ingestione di materiale purulento TERAPIA Antibiotici e sulfamidici Drenaggio dell’ascesso

4. etmoidite acuta infantile tende ad esteriorizzarsi verso la regione orbitaria sintomatologia: edema della palpebra superiore ed inferiore cremosi congiuntivele bulbo oculare spostato all’esterno ed in avanti scarsi sintomi nasali rialzo termico Nell’adulto invece i segni clinici sono coperti dai segni provocati dagli altri seni paranasali TERAPIA Antibiotici e sulfamidici Drenaggio dell’ascesso

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16 SINUSITI CRONICHE Interessamento monosinusale Spesso fa seguito a processi sinusitici recidivanti acuti o sub-acuti, altre volte da esiti di sinusiti acuta ulcero-necrotica. Compartecipazione costante dell’etmoide Forme: etmoido-frontali etmoido mascellari etmoido-sfenoidali 1. sinusiti cronica etmoido-frontale forma purulenta da difettoso drenaggio del seno frontale Può insorgere in seguito a un banale raffreddore che blocca il drenaggio spontaneo. sintomatologia: 15. rinopiorrea unilaterale 16. senso di peso e tensione dolorosa frontale 17. dolore al mattino all’angolo supero interno dell’orbita che si attenua nel pomeriggio 18. dolore non violento evocato alla pressione nel punto di emergenza del nervo sopraorbitale (punto di Ewing e Grunwald) TERAPIA Interveto dipo Taptas: intervento sull’etmoide per creare nuove vie di drenaggio tra seni frontale e cavità nasali 2. sinusite cronica etmoido-mascellare spesso da causa odontogena sintomatologia: rinopiorrea unilaterale assenza di dolore senso di pesantezza mascellare cefalea frontale o diffusa specie al mattino segno di Frankel: dopo l’evacuazione nasale ricompare il pus nel meato medio. Segno di Kauffman: raddoppiamento del turbinato medio dovuto a reazione edematosa del meato medio Bronchiectasie o processi infiammatori cronici delle vie aeree inferiori per discesa le pus Turbe dispeptiche per deglutizione del pus DIAGNOSI Anamnesi ed EO Diafanoscopia Esame Rx Stratigrafia Puntura diameatica (per esame raccolta,drenaggio o lavaggio e terapia)

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17 TERAPIA Chirurgica: creare un’ampia via di drenaggio tra seno mascellare e cavità nasale 3. sinusite cronica etmoido-sfenoidale sintomatologia: dolore non violento al centro della testa,continuo e gravativi, al vertice o in regione occipitale che s’irradia fino alla nuca e alla spalla rinopiorrea con continuo bisogno di deglutire materiale purulento complicanze infettive faringo-laringo-tracheo-bronchiali talvolta il pus in rinofaringe può rapprendersi in croste con emissione di cattivo odore TERAPIA Drenaggio per via trans-settale Spesso si pratica l’apertura dell’etmoide per via endonasale per creare un’unica cavità etmoidosfenoidale.

COMPLICANZE DELLE SINUSITI Si manifestano raramente in coincidenza di forme acute di tipo ulcero necrotico (morbillo,scarlattina) Più frequenti durante riacutizzazione di una sinusite cronica sfenoidale o frontale. Ossee: osteomielite frontale endocraniche: leptomeningite purulenta ascesso cerebrale tromboflebiti (dei seni) orbitarie: ascesso e flemm...