RVU - Sémio clinique - Voici un fiche résumant tous les cours sur l\'urologie de médecine de 3ème année PDF

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Voici un fiche résumant tous les cours sur l'urologie de médecine de 3ème année (DFGSM3) au Kremlin-Bicêtre....

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RVU – Sémio clinique Troubles de la miction Généralités sur la miction  Complète, indolore, diurne, < 1 min  Permet d’éliminer ≈ 300 mL d’urine, mictions séparées d’≈ 3 à 4h  B1 = 1er besoin au bout de 150 mL  B2 = au bout de 250 mL (petite envie) Besoins  B3 = au bout de 350 mL (très grosse envie) Se vésicale Besoin d’uriner progressivement croissant jusqu’à l’obtention d’un besoin pressant Interrogatoire (IU souvent multifactorielle)  Terrain : âge, poids, taille ; Mode de vie : profession, FDR de tumeur vésicale, tabac  ATCD médicaux (patho infectieuses : cystiste, neuro : diabète), chir (pelvienne), gynéco-obstétrique ♀, familiaux + TTT  Ŝ (phase de remplissage, miction ou post-mictionnelle) : ŝ effort, urgenturie, rétention ?  Rententissmenents sur la qualité de vie (+++) : pas ttt si pas gêné  K de la vessie : TABAC, hématurie, récidive (K avant), âge Définitions

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Troubles de la phase de stockage/ remplissage

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Troubles de phase mictionnelle Troubles de la phase postmictionnelle

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Troubles du bas appareil urinaire Pollakiurie : ↗ de la fréquence des mictions pendant la journée Nycturie : besoin d’uriner qui réveille le patient pendant la nuit Urgenturie : désir soudain impérieux et irrépressible d’uriner (« clé dans la porte ») Enurésie : miction involontaire diurne ou nocturne (normal chez l’enfant d’un certain âge) Incontinence urinaire (IU) : fuite involontaire d’urine (retentissement) : - IU d’effort : lors d’efforts physiques (toux, éternuement…) - IU par urgenturie : accompagnée ou précédée par une urgenturie - IU mixte : effort + urgenturie - IU permanente : fausses incontinences Fistule : communication anormale entre 2 organes (rare, vésico-rectale, vésico-vaginale)  après une chir pelvienne ou une radiothérapie Miction par regorgement sur rétention (très fréquent) : fuite d’urine régulière voire continuelle suite à une rétention d’urine chronique dans la vessie (vidanges incomplètes : maladies neuro, hypertrophie bénigne de la prostate) Troubles de la Se vésicale (maladies neuro, HBP, vessie claquée = non fonctionnelle à force de lutter contre un obstacle…) : - Se vésicale ↗ = hypersensibilité : besoin d’uriner très précoce et persistant (ex : 50 mL, envie maximale) - Se vésicale ↘ = hyposensibilité : sensation de remplissage vésicale mais Ø besoin d’uriner (ex : 400 mL, pas d’envie d’uriner) - Se vésicale absente : Ø sensation de remplissage ou de besoin Retard au démarrage : temps de latence pour uriner (surtout ♂ à cause de la prostate) Faiblesse du jet Jet en arrosoir ou jet haché : miction interrompue Dysurie : jet urinaire obtenu par poussée abdominale Brûlures mictionnelles Sensation de vidange vésicale incomplète Gouttes retardataires

1 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio clinique

Anatomie de la vessie

Tractus urinaire inférieur

Centres nerveux Cycles continencemiction

Physiopathologie  Réservoir pendant la phase de remplissage, capacité max : 400-500 mL, capable de se distendre à basse P grâce à ses propriétés viscoélastiques  Moteur pendant la phase d’évacuation grâce au détrusor ( ⓜ lisse) : contraction pendant la miction et relâchement lors de continence (si vessie lutte contre un obstacle (HBP, sténose de l’urètre), ⓜ s’hypertrophie et claque  rétentionnistes Ø besoin d’uriner)  Vessie avec 2 méats urétéraux = abouchement des uretères et un col  trigone vésical (dans la paroi int de la vessie)  Sphincter lisse (involontaire) puis sphincter strié (volontaire)  ⓜ du plancher pelvien contribuent à la continence (détériorés après un accouchement)  Sympathique : responsable de la continence  Norad : n. hypogastriques inhibent le détrusor (β) et stimulant la contraction du sphincter lisse (α)  Parasympathique : responsable de la miction  ACH : n. pelviens entraînent la contraction du détrusor et le relâchement du sphincter lisse  Miction : vessie contractée (P détrusor ↗) & sphicnters relâchés (P ↘)  Remplissage : vessie relâchée (P ↘) & sphincters contractés (P uretères et sphincters ↗)  Pathologie (neruo) : dyssynergie vésico-sphinctérienne (contraction simultanée)

Examens cliniques Globe vésical (matité/ voussure hypogastrique) Touchers pelviens (TV et TR) : recherhce HBP ♂ par TR Examen neuro y compris périnéal (réflexe, se, tonicité sphinctérienne) : recherh SEP, paralysie… Examen des OGE et orifices herniaires (surtout si dysurie car poussées abdo ↗ risque d’hernies) Examens complémentaires ECBU Diagnostic des infections urinaires (cystites)  examen cytobactériologique des urines Recueil sur 24h (sur plusieurs j) des horaires, V des mictions, fuites, urgenturies, douleurs  Calendrier mictionnel fait  Diagnostic d’une inversion du rythme nycthéméral (âge, neuro), d’une origine psychogène ; ≠ pollakiurie nocturne et polyurie nocturne par le patient  Objective les infos de l’interrogatoire, pratiqué quels que soient les ŝ  Toilettes en urologie  capteur de P et de V, info importantes : - Aspect de la courbe en « forme de cloche » Débimétrie - Débit max Qmax doit être > 15 mL/s pour une miction de 150 mL - V uriné corrélé au résidu post-mictionnel (mesure par bladder-scan ou sonde qui passe par l’urètre), V dans la vessie avant la miction > 150 mL  Echo par voie endorectale ou sus-pubienne (- précis) : Echo réno- Mesure du V de la prostate chez ♂ vésico- Mesure du résidu post-mictionnel (prostatiques)  Repérer HBP, signes K vésical, lutte, hypertrophie vésicale, diverticules, dilatation des cavités pyélocalicielles bilatérales, calculs, résidu post-mictionnel  Endoscope avec une caméra passant par la verge ♂ et méat urétéral ♀ Fibroscopie urétro Réalisé en cas d’urgenturie : soupçon tumeur vésicale (tabac, 50 ans ++)  obstacles et signes de lutte vésicale  Très complet (pas 1ère intention)  capteurs (abdos, dos, vessie et sphincters) : P à chaque niveau, débimétrie, Se vésicale (B1, B2, B3), contractilité vésicale (recherche de Bilan urodynamiqu ∆V ¿ , contractions anarchiques  hyperactivité détrusorienne), compliance e ∆P BUD capacité vésicale max fonctionnel, coordination des ≠ structures, résidu post-mictionnel    

(

)

 Indiqué si IU mixte, syndromes dysuriques, urgenturie (neuro) et avant une chirurgie 2 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio clinique

Particularités

Etiologies vésicales

Etiologies sous-vésicales Etiologies neurologiques Autres étiologies

Particularités Etiologies neurologiques

Etiologies sous-vésicales

Causes médocs Causes fonctionnelles = - grave

Troubles de la phase de stockage  Suspicion de K de la vessie : cytologie en anapath  Ȼ anormales & tumorales  Examens complémentaires : calendrier mictionnel, ECBU, cytologie urinaire, fibro, écho, uroscanner  Cystites (infectieuses ou radiques) : muqueuse vésicale abimée  Corps étrangers : peu fréquent  Calculs : si mauvaise vidange vésicale, urines stagnent en permanence (peu fréquent)  Tumeur : fréquent +++, prise en charge rapide  HBP : peut donner tous les ŝ , souvent ceux de la phase mictionnelle, phase de stockage si lobe médian (3ème lobe fait protusion dans la vessie et l’irrite), visible à l’écho  Prostatite aigue ou chronique  Sténose urétrale    

Peuvent donner tous les ŝ : dysurie, urgenturie, résidus post-mictionnels… Ex : diabète, SEP, Parkinson…  BUD pour faire le tri et orienter vers un ttt Psychogène : gens dérégulés (vacances, nuit, travail…) Grossesse, Compression extrinsèque tumorale

Troubles de la phase mictionnelle  Souvent HBP  TR, 15-20g chez le jeune (tour), 35-50 (- bien), > 80g (Ø tour) , + écho  Examens complémentaires : débimétrie, ECBU, créatinémie (recherche IR chronique obstructive), écho réno-vésico-prostatique  Peuvent donner tous les ŝ  Ex : diabète, traumatisme, Parkinson…  HBP : le + fréquent  Sténose urétrale : post-infectieux (IST), post-traumatique ou iatrogène (chirurgie endoscopique, sténose lors de la cicatrisation)  K de la prostate : impacte + rarement l’urètre, surtout dans la zone ext de la prostate  Calcul enclavé dans l’urètre : super rare  Corps étranger dans l’urètre : assez rare  Prolapsus (descente d’organe)  Anticholinergiques, psychotropes, morphine et anesthésies générales  Dérégulement du fonctionnement vésical  Vessie claquées : - Obstacle sous-vésical comme HBP ou sténose (vessie s’hypertrophie puis claque) - Vessies neuro qui perdent leur capacité contractile avec le temps Incontinence urinaire

IU d’effort

IU par urgenturie IU mixte

Causes d’IU  Lors d’efforts physiques : toux, éternuement, passage de la position assise à debout…  ♀ : trauma obstétricaux, toux chronique, ports de charges lourde répétés, troubles trophiques liés à la ménopause, tabac  ♂ : bandelettes vasculo-nerveuses abimées après une chir pelvienne (prostate ou rectum)  Accompagnée ou précédée par urgenturie  souvent : K vessie (+++ : tabac, > 50 ans)  Calcul proche de la vessie, iatrogénie, maladie neuro, infection urinaire (2-3 j et pas ans)  Effort + urgenturie 3 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio clinique

IU permanente

 Fausses incontinences  IU par regorgement et fistule (vésico-rectale ou vésicovaginale)  IU par regorgement : fuite d’urine régulière voire continuelle suite à une rétention d’urine chronique dans la vessie (obstacle à l’écoulement : HBP, sténose de l’urètre, maladie neuro ou médoc)

Epidémiologie IU touche 3 millions de personnes en France (+ ♀ que ♂ )  gène : médecin doit poser les questions

Examens cliniques ♀  Examen gynéco (position) chez la ♀ : - Manœuvre de Bonney : faire tousser les patientes pour voir si fuite urinaire (2 doigts dans le vagin pour corrger la fuite  chir de bandelette sous urétérale) - Recherche d’un prolapsus : descente d’organe (vessis, utérus, rectum) souvent après accouchements - Inspection vulvo(périnéale : trophicité vaginale - Sténose du méat uréthral : obsercée lors de chir endo-urologique - Examen neuro : ROT (R ostéo-tendineux) et se du périnée  Examen ♂ : TR volume prostatique Examens paracliniques  Calendrier mictionnelle ECBU  Echo réno-vésico-prostatique  Débimétrie avec mesure du volume post-mictionnel  BUD : calcul des P et du remplissage  Cytoscope 

Ttt des IU par urgenturie

Ttt d’IU d’effort

Mise en évidence d’une fistule

Ttt des ≠ types d’IU  Ttt cause : K de la vessie, équilibre du diabète, cause médicamenteuse, calcul  Ttt ŝ : hyperactivité vésicale si IU persiste  anticholinergique, injection de toxine botulique (botox) pour relâcher le détrusor pendant 6 à 12 mois  Neuro-modulation sacrée : petit boitier au niveau du rachis branché sur les n. sacrés pour détendre la vessie  Entérocystoplasie d’agrandissement dans le cas extrême : dôme vésical remplacé par un bout d’intestin, Ø contraction et se laisse distendre : ↗ capacité vésicale mais ↘ besoin  Kinésithérapie de 1ère intention pour les petites IU pour rééduquer les ⓜ du périnée  ♀ : kinésithérapie de 1ère intention, chir (bandelette sous-urétrale résorbable si manœuvre de Bonney positive avec peu de fuite pour surélever l’urètre)  ♂ : kinésithérapie de 1ère intention, sphincter artificiel : manchette en permanence remplie d’eau autour de l’urètre sert de sphincter (petite pompe dans la bourse vide l’eau de la manchette dans le ballonnet situé dans le ventre si on appuie  patient peut uriner ; manchette se remplie en 20-30 sec par gravité le patient devient à nouveau non incontinent)  Urétrocystographie rétrograge ou cystoscanner = examens de ref : sonde vésicale puis PC dans le sens rétrograde du flux urinaire puis radio ou scanner pour voir d’où vient la fuite  Conditions physio : seul vessie opacifiée, fistule, opacité dans l’organe adjacent aussi Rétention aigüe d’urine 4 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio clinique

Définition

Interrogatoire = ANTCD

Diagnostic différentiel

Sonde transurétrale Contreindications Cystocathéter = sus-pubien sous anesthésie locale

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Généralités  Rétention aiguë d’urine : envie d’uriner douloureuse sans y parvenir, Ø miction et agitation  globe vésical (voussure sus-pubienne douloureuse & matité à la percussion)  Urgence : patient très douloureux et dilatation pyélocalicielle bilatérale = possible IR aigüe obstructive  ↗ créatinémie, ↗ K+ = risque cardiaque  Episode ant de rétention, sondage  Obstacle sous-vésical : HBP ou sténose urétrale  Obstacle vésical : caillotage sur tumeur de vessie  Patho neuro (souvent chronique)  Iatrogène et médicament (anticholinergique, morphine, psychotrope, anesthésique) Anurie : vessie vide due à un dysfonctionnement rénale ≠ rétention : vessie pleine mais patient n’urine pas Drainage vésical en urgence et en stérile Contre-indications : sténose urétrale (difficulté à mettre la sonde), trauma de l’urètre, prostatite aigüe  Trouble de l’hémostase, anticoagulation efficace  Hématurie macroscopique non documentée (risque de tumeur vésicale, dissémination sur le trajet de la sonde)  Doute diagnostic (risque anurie : risque de planter la sonde dans une anse digestive)  Pontage artériel extra-anatomique (pontage fémoro-fémoral sus-pubien croisé qui risque d’être sur le trajet de la sonde lors de la pose) + cicatrices  Grossesse, abdomen hostile (obésité, multiples chir pelvienne), laparotomie

Complications de rétention IR aiguë obstructive avec dilatation des CPC (cavités pyélocalicielle bilatérale)  hyperkaliémie, signes électriques sur l’ECG, mort subite Syndrome de levée d’obstacle avec pronostic vital  patient urine trop suite à une rétention résolue = troubles hydroélectriques Hématurie à vacuo (cavité vidée trop rapidement = saignement) Vessie claquée (perte de capacité contractile)

Hypertrophie bénigne de la prostate 5 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio clinique

Définition

Anatomie

≠ individuelles Physiopathologie

≠ phases dans l’HBP

Complications

Diagnostic

TR

Examens recommandés

Généralités  HBP très fréquente, 25% ♂ auront une chir  pathologie bénigne  Corrélé au vieillissement, ↗ à partir de 50 ans  adénome = ↗ V prostate à l’autopsie  Prostate autour de l’urètre  HBP se développe au niveau central dans la zone de transition  K plutôt en périphérie Etiologie Physiopatho mal connue : ♂ gêné ou non, ŝ ou non malgré un même V prostatique  Vessie face à un obstacle  hypertrophie du ⓜ vésical => signes de lutte vésicaux à l’écho prostatique par voie endorectale ou fibro + mesure du résidu post mictionnel  Travées diverticulaires (ⓜ s’épaissit) + petits diverticules (excroissances, bulles) Au début phase compensée :  Détrusor fait des efforts supplémentaires pour lutter contre l’obstacle  Troubles mictionnels  phase de remplissage : pollakiurie, urgenturie et phase mictionnelle : dysurie A la longue phase décompensée : vessie n’arrive plus à lutter contre l’obstacle  Résidu post-mictionnel un peu chronique  Distension de la vessie : vessie claque ne se contracte plus, Ø besoin d’uriner  Miction par regorgement : résidu sort lors de petites mictions en dehors des réelles mictions (fuites, vessie toujours un peu remplie)  IR chronique obstructive : organique (rein ne marche plus) ou fonctionnelle (déshydratation) vessie ne se vidange pas bien, dilatation des urètres bilatérale (si unilatéral : obstacle sur l’uretère, calcul ou tumeur sur une voie excrétrice) Etapes de l’HBP : - Epaississement du détrusor - Présence de diverticules - Evacuation vésicale incomplète RPM (rupture prématurée des m)  Lithiase vésicale : calcul se forme avec stagnation des urines (tout corps étranger au contact des urines fini par former un calcul : greffe, fils non résorbables)  Infection urinaire à répétition : stagnation des urines  Hématurie macroscopique : - Si prostate hypertrophié, possible saignement (K de la vessie aussi) - Examens prescrits : fibro vésicale ou cystoscopie, cytologie vésicale, imagerie du haut appareil urinaire, écho réno-vésicale, uroscanner (scanner pelvien avec PC au temps tardif)  Rétention vésicale complète : rétention vésicale aigüe, douloureuse, ttt en urgence  Rétention vésicale incomplète : miction par regorgement  Découverte fortuite : TR pour dépister un K de la prostate (mais pas lié)  Echo : prostate semble + grosse et lourde que la normale (15-20g)  créatinémie  HBP ŝ : consultation pour les ŝ du bas appareil urinaire, ttt si gêne  HBP compliquée : découverte suite à une complication (prostatite, infection urinaire, rétention aigüe d’urines)  ttt  Exploration de la face post de la prostate (incomplet)  Fait partie du bilan de l’HBP pour évaluer la taille de la prostate, dépistage K de la prostate (symétrie ou nodules), (prostatite, pas vraiment fait car douloureux)  Interrogatoire, examen clinique, quantification des ŝ : score ŝ IPSS ou de qualité de vie  Débimétrie urinaire, ECBU, résidu post-mictionnel, analyse des urines, calendrier mictionnel (évalue les troubles de la phase de remplissage) 6 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio clinique 

Test fonctionnel

Tests optionnels

≠ cas

Ttt médicaux : 3 grandes classes thérapeutiques

Ttt chirurgicaux

PSA : marqueur du K de la prostate (bilan de ♂ de + de 50 ans mais pas systématique) BUD (pas 1ère intention mais très complet) : polypathologiques, neuro (Parkinson)…  Echo réno-vésico-prostatique : recherche de signes d’HBP ou de complications ou de lutte vésicaux (diverticules, hypertrophie du détrusor, dilatation des cavités pyélocalicielles bilatérale, calcul) + mesure prostate et résidu post-mictionnel  Endoscopie du bas appareil urinaire : fibro vésicale, caméra passe par l’urètre, patient en position gynéco sous anesthésie locale  consultation pour des patients avec urgenturies, pollakiurie, diagnostic de K de la vessie, sténose de l’urètre… Ttt  Patient non gêné, Ø complication : Ø ttt  Patient non gêné avec complication : ttt  Patient gêné avec complication : ttt α-bloquants (classe la + fréquente)  Relaxation des ⓜ lisses du col vésical  Effets 2ndaires : - Hypotension orthostatique (surtout p. âgées)  à prendre au coucher - Ejaculation rétrograde : col vésical bien ouvert, sperme au moment de la miction  Alfuzosine (xatral), doxazosine, tamsulosine (omix), térazosine Inhibiteurs de la 5α-réductase  ↘ le volume prostatique, ↘ le taux de PSA par 2 (PSA a pleins de raison d’être ↘, attention : K de la prostate, chir, trauma, infection  Effets 2ndaires similaires à la ménopause  Finastéride (chibroproscar), dutastéride (avodart et chibro proscar) Phytothérapie (peu compétent mais peut aider certains patients)  – d’effets 2ndaires IPD5 (Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5) en cas de DE associées  V prostatique peu important = Chir endoscopique par voie naturelle : entrée par la verge pour gratter la prostate avec une anse  copeaux envoyés en anapath : domyomes, adénomes, lésion histologique liées à l’HBP (possible découverte K)  Très grosse prostate = Chir à ciel ouvert : adénomectomie voie haute (AVH) : cicatrice, rapide : auparavant, liquide d’irrigation : glycolol utilisé au max 1h (turp syndrome : troubles hydrolytiques, hyponatrémies, vertige, trouble de conscience  résection d’≈ 60 g) maintenant sérum physiologique  Incision cervicoprostatique : + anecdotique, pas très grosse prostate mais col serré  ouverture du col en 2 (anse en forme de T) avec certaines récidives

7 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio clinique Troubles de l’érection



Compo du pénis



  Vascularisation   Innervation

≠ NT de l’érection

 

≠ ⓜ contrôlant l’érection

   

Mécanis...