RVU - Sémio radio - Voici un fiche résumant tous les cours sur l\'urologie de médecine de 3ème année PDF

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Voici un fiche résumant tous les cours sur l'urologie de médecine de 3ème année (DFGSM3) au Kremlin-Bicêtre....

Description

RVU – Sémio radio Sémiologie radiologique du bas appareil urinaire

Raisons Urographie intra-veineuse (UIV)

Cystographie

Échographie

Scanner

IRM

Méthodes d’exploration de la vessie Hématurie, dysurie, AEG, troubles généraux, syndrome infectieux  Plus utilisé aujourd’hui, remplacée par l’uroscanner  patient à jeun ayant uriné  D’abord, ASP (patient couché) : recherche de calcification et résidu post-mictionnel  Ensuite, injection de PC iodé (≈ 120 cc) : veine  cœur D  cœur G  a. rénale  élimination urinaire totale => remplissage vésical = opacification progressive de la vessie  Boisson puis clichés pro, per et post mictionnel pour observer les ≠ opacifications  Fait si besoin d’opacification de la vessie (durant la miction, urètres visibles)  Cystographie sus-pubienne (bcp chez l’enfant) : PC injecté directement dans la vessie remplie  Ou drain dans la portion terminale de l’urètre : PC remonte jusqu’à la vessie = UrètroCystographie Rétrograde et Mictionnelle (UCRM)  Voie sus-pubienne ou voie endorectale + précis (vessie pleine après avoir donné à boire)  Possible Doppler pour observer les flux urinaires et jets urétraux (Ø si obstruction)  Vessie : forme variable, anéchogène (contenu liquide), paroi fine et régulière : échogène et homogène en réplétion, épaississements normaux à l’abouchement des uretères  Scanner sans injection : observation des calcifications comme un ASP  Scanner injecté : cliché au temps néphrographique (élimination du PC par les reins) :  Rein en hyperdensité  Paroi vésical fine et régulière avec un petit rehaussement  Uroscanner : une coupe sans injection + temps tardif (> 5 min)  opacification de toutes les cavités urinaires (dont vessie) = examen roi dans l’exploration des hématuries !  Examen de 2nde intention dans l’exploration de la vessie (3 semaines après)  De façon conventionnelle  séquence T1, séquences T2 – fréquentes et informatives  Possible diffusion ou Uro- IRM (injection de gadolinium pour voir les rehaussements)

 Calcifications

   

Syndrome obstructif





Diverticules

  

Principales pathologies de la vessie Calculs (fréquent) : souvent de petit calibre et éliminés par les urines (rarement visibles) mais lors d’obstacle sous-jacent (HBP), calcul peuvent se dév avec le résidu vésical post-mictionnel et retrouvés dans la lumière de la vessie (Ø éliminés) Calcifications parasitaires (+ rare) : petits œufs de bilharzie dans la paroi de la vessie  surtout Caraïbes et Afrique du Nord (Egypte) ASP et scanner : calcification sur le cliché d’ASP Echo : hyperéchogène avec son cône d’ombre acoustique postérieur Obstacle sous-jacent en règle G prostatique (HBP ou K), sténose urétrale (+ rare) ou dysfonction au niveau du col vésical surtout ♂ âgé Vessie de lutte : urine stage, détrusor s’hypertrophie en luttant contre la P qui ↗, vessie distendue en permanence puis rupture des fibres ⓜ = diverticules (déhiscences) Résidu vésical post-mictionnel car urine ne s’élimine pas complétement  si évolution chronique : dilatation des uretères, des calices et IR si c’est bilatéral Images en plus = opacifications appelées images d’addition Acquis (vessie de lutte par ex) ou d’origine congénitale Urine a tendance à stagner dans les diverticules  IU favorisées (possible résection) 1 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio radio Images lacunaires = de soustraction

Tumeur de la vessie

Rupture traumatique de la vessie

Cystites

Anatomie ♂

Anatomie ♂ Méthodes d’exploration Principales pathologies Sténoses Ruptures traumatiques Calcul urétral Fistules Images lacunaires

 Généralement des tumeurs de la vessie : possible hématurie et troubles mictionnels  imagerie diagnostique et surtout pour le bilan d’extension  Plus rarement : corps étrangers intraluminaux, caillots, calculs ou corps extrinsèques  Meilleur examen : cystoscopie pour les détecter et les biopsier  Parfois écho (pas 1ère intention hématurie) lésion solide, modérément échogène  Echo vésicale + cytologie urinaire : ↗ performances de diagnostiques  Scanner : grand rôle dans la détection de ces tumeurs  temps néphrographique (épaississement de la paroi vésicale) ou temps d’uroscanner  1ère étiologie : tabac (multiple et associées à des tumeurs de la voie excrétrice), chimio  Pronostic très variable : superficielle par endo, grosses infiltrées par chir (cystectomies avec néovessie ou dérivations urinaires), chimio ou radiothérapie associé (métastases)  AVP, plaies chirurgicales, complications, plaies par balles… = fuite d’urine de la vessie  2 grandes formes :  Sous-péritonéale : PC fuit vers le bas  - grave, opération pas systématique  Rupture sur vessie pleine = intra-péritonéale : communication de la vessie avec le péritoine  risque très important et très rapide de péritonite = urgence  Très fréquentes, notamment ♀ : en général, Ø imagerie sauf si récidivantes ou chez ♂  Echo : petits épaississements inflammatoires de la paroi vésicale mais Ø indication à l’imagerie Urètre  Urètre post : portion fixe, profondément enchâssé dans le pelvis et fait suite au col vésical  Urètre prostatique : 1ère portion entourée de la prostate (empreinte du veru montanum)  Urètre membraneux : 2ème portion sous la prostate, au-dessus de l’aponévrose moyenne du périnée  Urètre ant : portion mobile  Urètre bulbaire : portion un peu dilatée  Urètre pénien : entouré des corps spongieux et à distance des corps caverneux  < à 2cm : difficile à opacifier car sonde difficilement stabilisable (clichés peu satisfaisants)  Possible exploration par écho avec du sérum physiologique  Urétrographie descendante de l’UIV : PCva dans la vessie, opacification de l’urètre si miction, sonde dans l’urètre distal injection rétrograde, écho ou IRM (rare), Ø scanner  Sténose (dysurie), rupture traumatique, fausses routes de cathétérisme (sondages parfois traumatiques), tumeurs de l’urètre, anomalies congénitale (surtout en péd)  ↘ de taille de l’urètre  dysurie et flux urinaire stoppé (vessie de lutte)  2 étiologies principales : post-traumatique (cathétérisme, AVP) et post-infectieuse (après urétrite infectieuse, dév de tissu fibreux ↘ le calibre)  urétrographies rétrograde AVP par ex, souvent partie mobile touché, partie fixe que lors de gros accidents avec fracas osseux du bassin Très rares (éliminés sans probolème) mais existe en cas de sténose urétral  hyperéchogène Communication entre urètre et AD (fistules urétro-prostatiques, urétro-rectales…) : fuite du PC Peuvent correpondre à une tumeur de l’urètre mais sont rares

2 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio radio

Prostate  Glande annexe de l’appareil urinaire avec ≠ régions : ≠ pathologies et ≠ aspect en imagerie = base & apex :  Zone périphérique : en bas et en arrière  Zone centrale : plutôt sup  Zone de transition  Zone ant : stroma fibromusculaire ; seule zone Anatomie non-glandulaire (Ø sécrétion)  très peu de tumeurs  70 % des K : zone périphérique (fréquence ↗)  HBP : zone de transition et zone centrale (après 50 ans)  Contact sup post avec les canaux déférents (ampoules déférentielles = dilatation) qui se joignent aux vésicules séminales pour former les canaux éjaculateurs  Sphincter lisse en haut & sphincter strié en bas  Echo : pour un bilan de l’HBP (+ précis si voie endorectale)  Mesure du V de la prostate (formule précise) : adénome de 30 à 50 g  résection prostatique par voie urétrale et si 80-90 : opération (↗ risque de séquelles)  Vérifier si dilatation des CPC Techniques  IRM : très performant, surtout bilan d’extension des K de la prostate :  Capsule prostatique (qq mm)  si tumeur limitée à la prostate : chir ; si dépassé : d’imagerie ttt ⓗ et chimio  Zone périphérique : hyper-intense en T2 et homogène  Zones centrale ou transitionnelle (souvent hétérogènes si > 50 ans, HBP)  Vésicules séminales visibles  TDM décevant : pas pour HBP ou K de la prostate, zone pas distingables  Comprime l’urètre prostatique  gêne lors de l’élimination de l’urine donc risque de dév une vessie de lutte : dimensions normales = 25-30 mm HBP = adénome  ≠ types histo (homogène ou hétérogènes) = imagerie variables  Possibles nodules : hypo ou hyper-intense en IRM, souvent zone centrale  Vrai adénome : pseudo-capsule sur l’IRM  Détection par dosage du PSA = ↗ du taux de PSA, TR, écho pour rechercher des nodules (hypodenses) et guider les biopsies et si diagnostic  bilan d’extension K de la prostate  Nodule hypo-intenses en T2 (IRM) au sein de la zone périphérique de la prostate normalement hyper-intense et rehaussement intense lors d’injection de gadolinium et wash-out rapide du gadolinium  Bilan après diagnostic : apprécier le V de la tumeur, franchissement de la capsule, extension aux vésicules séminales ou ganglions et recherche de métastases osseuses  Recherche de métastases : ostéo-condescendes et forment des vertèbres ivoires (trop Bilan d’extension blanches)  scinti ou TEP-scan ; possibles métastases hépatiques  Recherche d’adénopathies : ganglions rarement hypertrophiés donc difficiles à trouver mais trop ronds  Recherche d’envahissement hors capsule ou des vésicules séminales  Ø opération

3 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio radio

Sémiologie radiologique du haut appareil urinaire

Connexion liquidiennes Anatomie interne hétérogène

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Environnement 

Radio sans préparation

UIV

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Anatomie du rein Apport sanguin par les a. rénales Voies de sortie double : retour veineux et excrétion des urines Cortex ext ≠ simple bande car il rentre à l’int par les colonnes de Bertin (ou rénales) Insertions du cortex délimitent les pyramides rénales de Malpighi (médulla) qui transportent l’urine primitive jusqu’aux calices  bassinet ou pyélon Capsule de Bowman et cap glomérulaire privilégiés, vascularisation des tubes dans la médullaire dans un 2nd temps Reins rétropéritonéaux : limites du péritoines et fascia pas visibles au scanner à part si épanchement (retenu par les contours de graisse du péritoine) Rétropéritoine contient aussi ce qui est péri-pancréatique (feuillet viscéral du côlon G) et délimite l’espace périrénal (espace Ø fermé  diffusion si infection) V. rénale G se jette dans la VCI et cravatée par l’AMS  varices observées ♂ (varicocèle, 99% G) et ♀ (pelviennes) lorsque dilatation de l’AMS compresse la v. rénale = rétrécissement avec hyperpression veineuse et hématuries d’effort Rein en imagerie Radio simple : contours du rein si contraste bien ajusté ASP : calculs, air, ganglions calcifiés ou calcifications parenchymateuses visibles Ancienne technique  vocabulaire actuel : lacunes ou images d’addition ASP + PC IV dans v. du bras  v. sous-clavière  VCI  OD  a. pulm  cap pulm  cœur G  Ao  a. rénale :  Temps précoce du rehaussement du rein ≈ 35 s  Temps portal ≈ 70 s  PC se concentre dans les cavités au bout de 3 min (sauf si hyperpression en aval)

4 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio radio

Scanner

 Phase sans injection : rein gris et homogène (on ne ≠ pas cortex et médullaire)  Phase précoce : Ao hyperdense, cortex plus dense que la médullaire (1 er passage rénal)  Phase néphrographique, parenchymateuse ou tubulaire : reins homogènes et unis, équilibre de rehaussement entre le cortex et la médullaire  phase la + sensible  Phase tardive : PC concentré dans les cavités, même densité que l’os, trop de contraste pour chercher une tumeur int  Uroscanner : injection d’un diurétique pour dilater les cavités et ↘ le contraste  Ttt de l’image : exploitation de l’image (sélection de certaines zones) & fenêtre de visualisation : mise en évidence des zones (ex : tumeur dans le parenchyme)

 Soustraction d’une image avec injection à une sans pour mettre en évidence les ≠ (vaisseaux traversés) Artériographie  Meilleur contraste avec une faible Qté de PC, surtout ttt embolisation, rare en diagnostic  On identifie – bien le calcium (peut prendre des signaux très ≠)  avant pour caractériser les lésions kystiques maintenant angio-IRM pour les sténoses a. rénales, éviter d’irradier les jeunes patients et de + et + pour caractériser les tumeurs du rein  IRM classique :  Liquide noir en T1 et blanc en T2 (dans le canal vertébral)  Graisse blanche en T1 et T1  possible saturation : ce qui est blanc devient noir IRM  Possible utilisation de PC  IRM de diffusion : recherche des structures Ȼ (inflammation) et meilleure caractérisation des lésions (hypersignal)  Uro-IRM : injection de lasilix (diurétique)  Angio-IRM : pour voir les a. rénales  en complément d’un scanner sans injection pour IR ou allergique à l’iode  Indications rares : gros débrouillage, souvent autre imagerie pour confirmer  on ne voit pas les petites tumeurs, les petits calculs, les petites pyélonéphrites Echo  Analyse : rein spontanément hétérogène, seule dilatation visible  limite si obésité (graisse du sinus hyperéchogène, pyramides hypoéchogènes, cortex intermédiaire) Doppler couleur  Pour voir les artères et les veines  on peut mettre en évidence des tout petits vaisseaux sur les nouveaux types d’écho : écho de contraste avec injection (hexafluorure de soufre)

Pathologies rénales  Mécanique : obstacle calcul (lithiases)  Infections 5 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio radio      

Tumeurs Insuffisance de fonctionnement (IR) Anomalies de vascularisation (ischémie) Malformations Traumatismes Causes iatrogènes Maladies lithiasiques  Calculs formés dans les reins, douleurs lorsque calculs dans les cavités (uretères)  Calcul coralliforme : moule les cavités (en général associé à des infections du rein)  Densité des calculs :  ASP : transparent pour ceux d’acide uriques (goutte) ou radio-opaques (calciques) Généralités  Coupes de scanner sans IV : on voit TOUS les calculs < 3 mm  < 500 UH : acide urique et > 1000 UH : oxalo-calcique, entre les 2 : on ne sait pas  Echo : hyperéchogènes avec un cône d’ombre post (pas pour les petits)  Scanner sans injection : cavités grises comme le parenchyme, calcul blanc avec reconstruction de plusieurs coupes  Scanner avec injection : asymétrie de rehaussement des reins  obstacle  Evolution spontanée dépend de la taille et la forme du calcul  2 examens possibles : Lithiase  ASP + écho  dilatation de CPC visible après qq h : csq de la migration lithiasique migrée : mais uretère difficilement visible (bas uretère par voie basse ou Doppler avec artéfact de scintillement) colique néphrétique  TDM sans injection (irradiant)  Dilatation des CPC si plusieurs h (pas au début), douleur lombaire, hématurie, Ø infection Abcès  Souvent chez les personnes âgées, diabétique (signes cliniques ↘)  Possible transformation gazeuse d’un abcès = pyélonéphrite emphysémateuse  néphrectomie en urgence Infections  Partent du bas et remontent vers le haut  pyélonéphrite souvent suite à une IU (cystite) Généralités  Diagnostic de pyélonéphrite = signes cliniques : fièvre, douleur lombaire et biologiques IU  Prend ≠ formes en imagerie : triangulaire, striée, ronde, abcès, lésion pseudo kystique ou Ø visible  foyers de pyélonéphrite : plages qui se rehaussent - bien, hypoderme  Imagerie d’élimination : IU + obstacle : URGENCE (risque choc septique sur pyonéphrose) Pathologies tumorales  Tumeurs solides : majo maligne pour le rein, tumeur bénigne rares  Malignes : adénocarcinome à Ȼ claires et le carcinome tubulo-papillaires  Bénignes : angiomyolipome et oncocytome ≠ types  Lésions kystiques = liquide :  Kystes bénins (↗ avec l’âge) = kystes simples  Tumeurs kystiques (classification de Bosniak) jusqu’au carcinome kystique Grandes origines

6 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio radio

Tumeurs rénales

≠ kyste et lésion solide

Lésions kystiques

Lésions solides

Angiomyolipome

Carcinome à Ȼ claires

 Kyste simple : densité < 15-20 UH, Ø cloison, Ø paroi, Ø calcification, Ø réhaussement  Kyste dense bénin : densité spontanée > 50 UH, Ø rehaussement  Entre 20 et 50 UH  rehaussement < 10 UH : kyste ; rehaussement > 20 UH : tumeur solide  Bosniak 1 : boule remplie d’eau, simple (densité < 15UH et rehaussement biopsie pour poser le diagnostic (bénin ou malin) Parfois, nécrose tellement avancées, que rehaussement plus visible Complications possibles :  Thrombus de la v. rénale/ v. cave : tumeur du rein peut se prolonger dans la v. rénale par extension et parfois même jusqu’au cœur  Nbrses métastases dans poumon, ganglions, surrénales, os, foie, pancréas et ⓜ Lésion hypervasculaire bénigne qui peut simuler une tumeur maligne du rein Ø signe spécifique mais cicatrice central peut amener à la biopsie 7 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio radio = oncocytome Autres

Carcinome tubulopapillaire

≠ lésions

Lymphome

Tumeurs de la voies excrétrice sup

Indications à la biopsie de tumeur du rein

Mécanismes favorisant l’IR Ø spé à l’imagerie Oxalose Polykystose rénale Thrombose

 Rehaussement de forme radiaire (mais ni spécifique ni sensible)  Carcinome chromophobe et angiomyolipome sans graisse Tumeurs solides hypovasculaires ème  2 K en fréquence arès le carcinome à Ȼ claires des lésions solides du rein  Caractéristiques à l’imagerie :  Sphérique ou ovoïde  Rehaussement faible et progressif (hypodense sur TDM injectés, voir pseudo kystique),  Moins nécrosés que les carcinomes à Ȼ claires et calcifications rares  Développés dans la convexité ou s’invaginant dans les cavités  Hyposignal T2, restriction en diffusion (cartographie ADC) : meilleur contraste à l’IRM Lésions infiltrantes  K des voies excrétrices (CPC ou uretères)  Carcinome infiltrants (K tubulo-papillaires, K à cellules claires, carcinomes indifférenciés)  Lymphomes  Au scanner : difficile de délimiter le rein à cause du matériel infiltrant à l’int  zones hypodenses correspondent aux cavités écrasées par la matière infiltrante ≠ nécrose  Matériel infiltrant relativement homogène : vaisseaux visibles à l’int de la masse  Lymphome rétropéritonéal  biopsie pour confirmer : ttt chimio et non chir  Plus difficiles à diagnostiquer, pronostic défavorable (biopsie)  Terrain : tabac ++, toxiques professionnels  Uroscanner +++ : sans injection, tige calicielle un peu élargie ; réhaussée au temps précoce et hypodense au temps tardif ou excrétoire (normalement, remplie de PC)  tige calicielle  Tumeur du bassinet de même nature que celle de la vessie (masse isodense, rehaussement et lacune)  Tumeur non kystique  Suspicion de lymphome ou métastase  Suspicion d’une lésion bénigne si on ne veut pas enlever la tumeur  Prouver la nature maligne avant ttt par cryothérapie ou radiofréquence (sujet non opérable, lésion centrale sur rein unique)  Tumeur avec caractéristiques pas habituelles : néphroblastome de l’adulte, tumeur rare

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Imagerie de l’insuffisance rénale Uropathies obstructives Glomérulonéphrites chronique HTA, diabète Maladies héréditaires comme la polykystose rénale (très fréquente) Qq néphropathies entrainent une atrophie rénale Diabète : néphromégalie puis atrophie en phase terminale Maladie métabo  rein hyperdense sur un scanner non injecté Anomalie du système phospho-calcique : accumulation de calcium Maladie du foie qui nécessite une transplantation des reins et du foie Maladie des m qui entraîne pleins de kystes et de complications Suspicion de surinfection de kyste  ponctions sous échographie Infarctus rénal  rein devient atrophique et hypodense 8 Mélanie Angonin – DFGSM2 – 2018-2019

RVU – Sémio radio artérielle         

 Embole qui a migré, trauma, dissection de l’artère rénale ou sténose artérielle Malformations du reins Rein en fer à cheval Agénésie d’un rein Rein pe...