Selección y articulación de dientes en prótesis removible PDF

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Clase Dr. Nieto...

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SELECCIÓN Y ARTICULACION DE DEINTES EN PROTESIS REMOVIBLE 

Cuando se realizan protesis los objetivos principales es dar una buena función y buena estética

Factores para la selección/confección de dientes artificiales: A) Factor biológico y fisiológico: en la boca tendremos un espacio donde están los dientes y encías. Esa zona se llama zona neutra, que está entre los músculos (lengua por lado de adentro y por vestibular el musculo buccinador y masetero). Ahí vemos ese espacio que seria la parte mas alta del reborde y con relación a los músculos a cada lado. Esta zona esta libre de elemento neuromuscular donde deben ir los dientes. B) Factores biomecánicos: que van a ser características del reborde y la posición de las piezas dentarias que vamos a poner. Estos tienen que ir en la parte mas alta del reborde para no invadir en el espacio muscular. C) Factor psicológico: evaluar que quiere el paciente, porque quiere cambiar prótesis, que es lo que le molesta, etc. Dentro de la selección dentaria nosotros debemos escoger bien los dientes que vamos a posicionar en la prótesis. Debemos escoger:    

Color Forma Tamaño Distintos materiales de la confección: normalmente ocuparemos acrilico.

Dientes de marca “maché” y dientes “pavez” que son de un poco menor calidad y no se ven tan naturales. Los dientes “hipoclard” son de mucha mejor calidad. Tiene mas variedad de colores y translucidez (a diferencia de acrílico que tiene un solo tono)  Anatomía oclusal que le daremos a la pieza dentaria I. Color:  Para escoger el color en prótesis total removible, dependerá de la referencia que tengamos. Si no hay ninguna referencia dependiendo de la apariencia natural del paciente. Siempre se va a priorizar la elección del color con luz natural (de día). Hay distintos focos que pueden ser graduados a distinta temperatura de luz para que imiten la luz natural.  Hay que humedecer el diente del colorímetro que vamos a utilizar  Mirar a 50 cm y un poco de lado, así se activan mejor los conos. Para escoger bien el color hay que descansar los conos mirando algo de color azul.  Muestran un muestrario de dientes marche donde no hay mucha estratificación y cada diente tiene como un solo tono.

Pautas para la selección del paciente: 

Podemos ocupar como parámetro la prótesis antigua del paciente, para comparar el color o también dependiendo del color de piel y de los iris del paciente hay que haber una armonía en todo esto.

Dependiendo de la edad del paciente: a mayor edad los dientes se saturan en color, pues habrá mayor aposición de dentina donde va a ser un color mucho más saturado. Las caracterizaciones, por ejemplo, los caninos como tienen mayor cantidad de dentina dejan pasar menos luz por lo tanto se ve más saturado. Si el paciente puede pedir que le coloquen las amalgamas que tenia antes y así se ve más natural. Preferencias del paciente

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II. Forma y tamaño: Hay muchas formas y tamaños por lo que elegimos diferentes guías para acercarnos lo más posible a los dientes naturales que eran del paciente.  Esto se hace a través de guías pre-extracción, guías de prótesis del paciente, guías antropométricas y guías de referencia anatómica 

A) Guías pre-extraccion: Nos guiamos por como eran sus dientes antes que se realizara la extracción o la perdida de ellos.  Podemos pedir al paciente que traiga una fotografía que tenga de sus dientes (lo mas cerca posible),  Radiografías que tengamos donde se puede ver forma o desgaste de los dientes para poder imitarlo.  Hablar con los familiares, que acompañen.  Prótesis antiguas en buen estado B) Guías con prótesis del paciente: Paciente puede escoger el tamaño, forma, etc. El tiene que decidir las caracterizaciones que desee. El color también lo tiene que escoger el paciente, nosotros como dentistas los guiamos en la decisión para que se vea lo más natural posible.    

Que opina el paciente de la prótesis que tiene Que problemas tiene en sus prótesis (según él) Qué problema podemos observar (nosotros como dentistas) Paciente dice como muerde, que siente. Nosotros como dentistas evaluamos su MIC  evaluación funcional

C)   

Guías antropométricas: Antropo hombre Métricas medida Son valores estadísticos que se obtiene a través de grandes poblaciones que se sacan promedios y podemos obtener medidas estándar o estandarizadas de los dientes.  La dificultad de esto es que varios estudios son hechos en parámetros que muchas veces no nos sirven mucho para la elección. Por ejemplo: “índice Cigomático de Sear”: Para escoger el ancho de las seis piezas dentarias que seria de canino a canino, nosotros podemos medir la distancia bicigomatica del paciente y se divide entre 3,3 eso nos dará un valor.

Por otro lado, el ancho del incisivo superior es lo mismo pero dividido en 18. Ocupando el ancho facial podemos medir de cigoma a cigoma y tener un valor. En los dientes marche tienen esas tablillas en al cual tenemos todos los moldes. Por detrás de las tablillas están las tablas en la cual podemos encontrar por medidas los dientes que podrían corresponder a nuestro paciente. Ej: tenemos una medida de 13,9 lo dividimos y podemos obtener el ancho d ellos 6 dientes que es un dato que nos puede entregar esta tabla. Entonces es de 4,2cm y el ancho central de 0,77cm. Por lo tanto, vamos a buscar en nuestra tabla los valores que se acerquen los mas posible a los resultados. Hay que discernir entre el ancho del diente y la forma.

D) Guías de

referencias anatómicas:  Se basa en aspectos propios de cada paciente y se puede usar directamente para definir el tamaño.  Podemos usar leyes de armonía, biotipología y el concepto de dentogénico. Ley de armonía: 1. Lean williams: Contorno de las piezas dentarias vista de frente de los incisivos centrales superiores, va a ser la forma de la cara invertida. Entonces habrá 3 formas geométricas:  Triangular  Cuadrada, ovalada  Combinaciones 2. Triada de Berry: Relaciona la forma del incisivo central superior invertido, la forma de la cara y la forma del reborde alveolar residual.

Ej: Si tenemos una persona de cara triangular, los dientes que le deberían corresponder son de forma triangular y su maxilar será de la misma forma. Así será con cada forma.

Hay que tomar en cuenta la forma del perfil del paciente: puede ser recto o convexo. Esto nos va a dar la convexidad de la cara vestibular de los dientes posteriores  

Si el perfil es bastante recto, vamos a tener un diente no tan convexo. Si el perfil es como más convexo, vamos a tener dientes más globosos, más convexidad hacia vestibular.

Biotipología: Estudia la formas faciales que determinan la forma y tamaño de los dientes artificiales. Clasifica a personas según la proporción de las bases óseas de los maxilares y la cavidad glenoidea de las ATM. 1. Biotipo de kretschmer: Clasifica en atlético, pícnico y leptosómicos.  Atlético: Biotipo mas proporcionado entre el ancho y el largo así también en los dientes. Este tipo de paciente va a tener unas cavidades glenoideas promedio (ni muy profundas, ni muy planas) nos va a dar una forma oclusal de las piezas posteriores con cúspides de altura promedio.  Pícnico: Predomina el ancho sobre el largo. Acá los dientes eran de una proporción mas cuadrada, mas similar entre su largo y el ancho. Esto nos pude generar diastemas En este tipo de pacientes la cavidad glenoidea va a ser mas planas (no tan pronunciadas) por lo cual las cúspides para que el paciente pueda tener una desoclusion adecuada, van a ser de la misma manera, un poco más aplanadas, las cúspides no muy pronunciadas y va a tener un mayor desgaste en los dientes.  Leptosómicos: Predomina el largo frente al ancho, se va a replicar en las piezas dentarias que serán mas alargadas. Las cavidades glenoideas serán mas pronunciadas por ende las cúspides serán mas altas y no habrá problemas para la desoclusión. Tienen que haber cúspides altas y predominancia de los dientes caninos para hacer las excursivas. 2. Biotipo de Le Pera: Clasificación según el predominio muscular masticatorio de cada paciente, anatomía de la cavidad glenoidea de las piezas dentarias y su movimiento durante la masticación.

 Biotipo Pterigoideo: o de roedores. Generalmente en el tercio inferior converge hacia el mentón. La ATM será más prominente que en el biotipo anterior y predominan los movimientos anteroposteriores, por lo tanto, la curva de compensación que tengamos va a ser más pronunciadas. Cavidad glenoidea pronunciada.  Biotipo maseterino: o de los rumiantes tiene tendencia a movimientos de molienda. Son movimientos mas circulares, laterales y horizontales. El paciente necesitará de dientes más planos, no de cúspides altas osino tendrá interferencias a la hora de masticar. Las cavidades glenoideas deben ser aplanadas Las curvas de compensación deben ser planas: es la curva que va a tomar en la parte posterior en los dientes hacia atrás (en sentido sagital). La curva de Wilson en sentido coronal). En el biotipo de Kretschmer es clasificado como pícnico  Biotipo temporal: o felinos, el movimiento que va a predominar es de apertura y cierre y habrá un predomino de los caninos. Los caninos son predominantes. La línea condílea será bien marcada, para que cuando hayan desoclusiones el cóndilo no esté chocando antes(la cavidad glenoidea) que los dientes cuando hagan excursiva Las líneas de compensación serán bien marcadas para que exista mayor desoclusion cuando haya movimientos excursivos. Concepto Dentogénico : 1- Índice comisural: donde se encuentra la comisura deberíamos ubicar la cúspide del canino superior. 2- Teoría embriogénica: ya no se ocupa mucho. Se postulaba que los 4 incisivos (centrales y laterales) venían del mismo proceso odontológico que la base de la nariz, este seria el proceso fronto-nasal medio. Entonces se creía que el ancho de la nariz correspondería al ancho de los 4 incisivos, lo cual se ha visto que no es así. 3- Constante de Schiffman: la distancia constante entre la papila inter incisiva y la cara palatina de los incisivos superiores va a ser de 1mm. Esa distancia nunca se altera. 4- Índice de la bisectriz: pata utilizarlo vamos a marcar una línea en el Angulo interno del ojo, pasando por el ala de la nariz, hasta llegar al labio, es recta. Otra línea nasogeniana que va en el surco nasogeniano. Vamos a encontrar la bisectriz del ángulo que se forma ahí y lo marcaremos. Normalmente cae cerca de la comisura. Después con los rodetes puestos en el paciente vamos a marcar en el rodete superior donde estaría ubicado ese punto a cada lado, se marca y luego le decimos al paciente que sonría para marcar el largo que vamos a utilizar de dientes (ya que cuando el paciente sonríe tenemos que evitar que se vea demasiada encía, se tiene que ver solo las papilas). Por lo tanto, esa altura nos va a entregar el nuevo valor del largo de los dientes incisivos centrales. Vamos a marcar la línea media según la línea media facial. Por lo tanto, en el rodete superior tendremos las siguientes marcas:  Caninos a cada lado: con una regla flexible vamos a medir de la marca del canino al otro canino y nos dará el ancho que necesitamos de los 6 dientes.

 Largo del labio en la sonrisa: es necesario para determinar el largo que necesitamos del diente incisivo central superior y asi determinar una sonrisa natural. 

Línea media: importante para poder enfilar el resto de los dientes. Entonces vamos a ver la misma tabla que mostro anteriormente, vamos a elegir los dientes según el valor que nos de la medida de los 6 dientes superiores y vamos a tener distintas opciones que van a caer dentro del promedio de esos valores.

Con eso ya podemos elegir bien la tablilla de dientes que vamos a utilizar de canino a canino que tendrá su correspondiente para poder elegir la tablilla de los dientes inferiores y posteriores. Eligiendo bien el sector de la boca que seria de canino a canino en la zona anterosuperior vamos a tener la correspondencia para los demás dientes y así poder realizar una articulación dentaria completa. Entonces dicho todo lo anterior debemos tener en cuenta algunas refencias al momento de ordenar los dientes en los rodetes, los parámetros son:  Línea media: existen varias líneas medias que debemos tener en cuenta, pero la más importante es la línea media facial que es extraoral, la vemos con e paciente d frente siempre a la misma altura y la marcamos imaginariamente. A esta línea tiene que corresponder los dientes que nosotros articulemos. Las otras líneas medias que vamos a tener y que vamos a poder ver nosotros, sería la línea maxilar, línea media dentaria superior y línea media dentaria inferior. Lo ideal es que todas coincidan entre sí. Para poder ver la línea maxilar hay que fijarse en el frenillo del paciente en el modelo de yeso. En el yeso podemos marcar la línea media facial y axilar y hacer coincidir las líneas media dentarias. La mas importante que hay que marcar es la facial. 

Simetría: que sea una curva simétrica.

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Concepto de triángulos negros: se ve un espacio y le dan un sentido de profundidad y curva a los dientes. Triángulos presentes en la sonrisas de las personas.

Dan aspecto de naturalidad y profundidad. Si no se marcan estos triángulos, la boca del paciente daría un aspecto de “boca llena”, protésico y poco natural. Los ángulos ven muy pequeños y colocados en fila. Cuando está bien, se ve mas sombras, eso da la profundidad. El espacio que quede entre el labio inferior y los dientes.

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Posición de la papila retro incisiva: la papila retroincisiva se va a mantener en ese ligar y será un parámetro permanente y constante, por ende, nos podemos basar en ella para posición de incisivos centrales superiores. Esta constante desde la papila hacia la cara palatina de los incisivos centrales se va a mantener las distancia de 1 mm y hasta la cara vestibular de los dientes que nosotros articulemos habrá una distancia de 6,8-7,2mm. En ese campo de espacio teneos que ubicar nuestro incisivo central superior siempre manteniendo la distancia de un 1mm hacia la papila para asegurarnos una buena posición en nuestro sentido sagital.

 Los 6 anterosuperiores: 1. Respecto al plano frontal:  Incisivo central superior: el eje vertical será de 3 grados hacia distal tocando el plano oclusal (este plano oclusal va a ser lo que nosotros tenemos del rodete inferior).  Incisivo lateral: estará un poco mas inclinado ojalá 6 grados hacia distal y a 1mm del rodete, ósea en inoclusion.  Canino: va a estar totalmente perpendicular al plano del rodete o plano oclusal. 2. Respecto al plano sagital:  Incisivo central superior: vamos a dar 70 grados de angulación que le dimos al rodete superior.  Incisivo lateral: 75 grados osea aun poco más inclinado.  Canino: siempre recto. Una ves posicionado el canino debemos verlo de frente donde esta y cerciorando que solo vemos la cara mesial y vertiente mesial del canino (no la cara ni vertiente distal). La luz debería llegar solo hasta la mitad del canino. Esto nos empezara a dar la curva que hay que darle a la articulación del diente

dientes

 Vista oclusal: acá veremos la curva que le estamos dando, pues el canino nos “quiebra” el arco, que tenga una simetría hacia ambos lados.  La curva de la sonrisa: habla de la correspondencia de la línea que va en el borde superior del labio inferior que debe ser correspondiente a la curva que le vamos a dar al enfilado dentario o articulación dentaria. Esto da una sensación de armonía y sonrisa bonita Una curva no correspondiente sería una curva plana de los dientes con la del labio. El peor de los casos seria una curva de la sonrisa invertida. Hay que buscar un paralelismo entre la curva del labio y nuestros dientes.  Dientes anteroinferiores: vamos a tener nuestro modelo definitivo donde marcaremos una línea en la parte mas anterior, más alta del reborde y otra en el fondo del vestíbulo. Estas dos líneas van a determinar el campo del diente inferior. Cuando articulemos los incisivos del maxilar inferior, tiene que utilizar el espacio entre la parte más alta del reborde y el fondo del vestíbulo. Eso quiere decir que tienen que estar inclinados hacia vestibular dando un ángulo obtuso entre el reborde y la cara vestibular de los dientes. Esto nos permite que el labio este apoyado y no se evierta naturalmente. Los dientes inferiores siempre inclinados hacia vestibular. Si los dientes estuvieran totalmente verticales habrá una sola mordida o un overjet demasiado amplio, entonces hay que priorizar a la mas, un overjet y overbite de 4mm, ojala entre 2 y 3mm. Si están más verticales estarían ocluyendo los dientes inferiores casi donde esta la papila retroincisiva lo cual nos profundizaría aun mas la mordida y habría overbite demasiado largo.  Largo de los dientes frontales: lo que llamamos la “línea blanca” que es la línea que se ve de diente cuando el paciente esta en reposo o en conversación, no es lo mismo que cuando está sonriendo. Los pacientes adultos deberían mostrar entre 1 o 0 mm, ósea que el diente al ras del labio superior, pero que cuando hablen podamos ver un poco de diente. Los más jóvenes cuando estamos en reposo se ve mas de borde incisal de los dientes, es decir de 2 a 3mm. Con la edad se empieza a tapar debido a que los músculos del labio superior comienzan a perder tonicidad y descienden.

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Dientes posteriores: hay que tener en cuenta a la hora de ubicarlos que vamos a tener la zona neutra, que es el espacio que nos va a dejar el musculo de la lengua por la parte interna y el buccinador y masetero por la parte externa, entonces en ese espacio se colocan los dientes superiores e inferiores. En el modelo definitivo vamos a marcar las papilas piriformes en el sector posterior, vamos a tener la posición de los dientes caninos inferiores ya situados y trazamos una línea recta entre ellos y una línea perpendicular entre el centro de los caninos inferiores que tengamos y la parte mas alta de la papila. Esa línea nos dará el parámetro de todo el surco mesio distales de las piezas inferiores. Ese surco es donde van a caber las cúspides palatinas de los dientes posteriores superiores, para dar una oclusión adecuada se denomina línea guía de montaje. Eso nos dará la seguridad de que las cúspides vestibulares de los dientes superiores van a quedar por fuera de las cúspides vestibulares de los dientes inferiores

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Plano de oclusión: se obtenía de una línea que une el tercio superior con el tercio medio de la papila piriforme hasta los 18 mm obtenidos de la parte mas anterior del reborde. Con todos estos parámetros ya claros, vamos a ver el primer molar superior (que tiene sus cúspides prominentes) ambas cúspides palatinas y vestibular deben estar tocando el plano, ósea deben estar tocando el rodete, pero la cúspide palatina debe estar tocando la línea guía de montaje. Recordar: la línea guía de montaje deben caer todas las cúspides palatinas de los dientes superiores. En el segundo premolar, no pasa lo mismo, porque vamos a tener que tocar la línea guía de montaje solo con la cúspide palatina, pero la cúspide vestibular no va a estar tocando el plano. Esta separado del reflejo entonces eso nos empezara a dar la curva en sentido coronal.

Línea guía de montaje: línea que va desde el punto central del canino hacia el punto central de la papila piriforme: marca la posición y orientación mesiodistal de los surcos mesiodistales de las piezas posteriores inferiores, donde tienen que ir las cúspides palatinas superiores.

El primer molar superior tiene una mayor inclinación, en el cual solo va a estar tocando el plano la cúspide mesio-palatina (cúspide mas grande del primer molar superior), tocando la línea guía de montaje (plano del rodete) y las tres cúspides restantes estarán en inoclusion con el rodete.

El segundo molar, con la misma inclinación que el primero molar pero sin tocar el rodete. Una vez que tengamos lo anterior preparado y todos los dientes anteriores enfilados, vamos a colocar el primer...