Semiologia da dispneia PDF

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Relatório sobre a dispneia e as principais características semiológicas que a engloba ...

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE BELO HORIZONTE CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA DISCIPLINA SEMIOLOGIA MÉDICA I

RELATÓRIO DISPNEIA

DISCENTE Ana Clara Loschiavo Michelini Camila Lamounier Lellis Gustavo Samuel de Moura Serpa Laís Lobato de Araújo Larissa Gonçalves Guerra Mateus Fonseca Dumont Oslair José de Oliveira Junior Renata Carvalho Santos Roger Willian Savio Sofia Moreira Mazzoni

BELO HORIZONTE, 15 DE ABRIL DE 2020

DEFINIÇÃO Dispneia é a dificuldade para respirar, podendo o paciente ter ou não consciência desse estado. Será subjetiva quando só for percebida pelo paciente, e objetiva quando acompanhar manifestações que a evidenciam no exame físico. A dispneia subjetiva nem sempre é confirmada pelos médicos, e a objetiva nem sempre é admitida pelo paciente. A dispneia é um sintoma muito comum na prática médica, sendo particularmente referida por indivíduos com moléstias dos aparelhos respiratório e cardiovascular. Esse sintoma é o principal fator limitante da qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes pneumopatas crônicos.

FISIOPATOLOGIA – ESQUEMA

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CLASSIFICAÇÃO •

Ortopneia: é a dificuldade para respirar na posição horizontal. O paciente, para obter alívio, buscar ficar na posição ortostática (em pé) ou então coloca travesseiros para se recostar. Esse tipo não é exclusivo de quadro de insuficiência cardíaca esquerda, podendo ser encontrado também em pacientes com DPOC, asmas ou com disfunção muscular diafragmática

•

Dispneia paroxística noturna: caracteriza-se pelo início súbito de dispneia durante o sono o que leva ao despertar do paciente.

•

Platipneia: é o tipo mais raro. Caracteriza-se por dispneia em ortostatismo aliviada pela posição de decúbito. Ocorre nas hepatopatias crônicas avançadas e nas fístulas arteriovenosas pulmonares primárias - neste caso deve-se atentar a um importante sinal no exame físico: a ortodeoxia (saturação periférica de oxigênio mais baixa no ortostatismo e a qual se eleva quando o paciente é colocado em decúbito horizontal)

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Trepopneia: é uma situação em que o paciente se sente mais confortável ou apresenta alívio do seu sintoma quando assume decúbito lateral. Ocorre em situações de insuficiência cardíaca congestiva, doenças pulmonares e pleurais unilaterais.

ANAMNESE – COMO INVESTIGAR Anamnese é capaz de apontar o diagnóstico da causa da dispneia na maior parte dos casos. Causas pulmonares são as mais frequentes, seguidas das cardiovasculares, do descondicionamento físico, da obesidade e suas complicações e da síndrome de hiperventilação de causa psicogênica. Vale ressaltar que o cansaço e a falta de ar são sintomas semelhantes e, por isso, o paciente pode não conseguir diferenciá-los. Porém, de acordo com os estudos, o profissional pode perceber as distinções. O algoritmo de diagnóstico depende da elaboração de hipóteses a partir da história e do exame físico. Os elementos a serem abordados na investigação são: ✓ Início: época e hora de aparecimento; ✓ Modo de instalação: dispneia de instalação súbita é comum em processos de instalação aguda, como pneumotórax espontâneo ou embolia pulmonar. Dispneia

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de instalação progressiva é característica de processos evolutivos, tais como DPOC e fibrose pulmonar; ✓ Duração: início dos sintomas e duração das crises; ✓ Fatores desencadeantes: tipos de esforços, exposições ambientais e ocupacionais, alterações climáticas, estresse; ✓ Descrição: sensação de cansaço, esforço, sufocação, aperto no peito e etc.; ✓ Número de crises e periodicidade: ao longo do dia, semanas e meses; ✓ Intensidade: avaliada com emprego de escalas apropriadas como a escala de Borq e a escala do Conselho Britânico de Pesquisas médicas – MRC. ✓ Fatores que acompanham: tosse, chiado, edema, palpitações e etc.; ✓ Fatores que melhoram: tipo de medicamentos, repouso, posições assumidas e relação com o decúbito. Em contrapartida, uma pesquisa subjetiva pode ser feita com perguntas que podem ajudar na investigação e coleta dos dados que contribuem para o diagnóstico, tratamento e cuidado ao paciente com dispneia, como por exemplo: ✓ Você fuma? Quantos cigarros por dia? ✓ Faz uso de outras drogas? ✓ Sente dor? Quando sente dor? Qual a característica da dor e sua localização? ✓ Apresenta tosse? É persistente? ✓ Qual a característica da secreção pulmonar? ✓ A expectoração tem presença de sangue? ✓ Sente falta de ar? Quando intensifica esse quadro? Quando ocorre com mais frequência? ✓ Tem antecedentes de doença pulmonar? ✓ Tem ou já teve algum tipo de doença pulmonar? ✓ Trabalha com algum agente agressor do aparelho respiratório? ✓ Já recebeu vacina contra pneumonia influenza? Exame Físico A dispneia é causada por distúrbios da função normal do sistema cardiorrespiratório, com isso, é necessário a realização de procedimentos no exame físico que visem diagnosticar previamente a causa da dispneia. Após o paciente apresentar sintomas

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respiratórios, alguns exames físicos específicos devem ser feitos com cuidado e atenção, por meio da inspeção, palpação, ausculta e percussão: 1. Inspeção Analisar se o paciente apresenta cianose periférica (membros ou ponta do nariz/orelhas ou central (língua e lábios); Observar se o padrão respiratório do paciente apresenta: •

Eupneia (padrões normais);

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Taquipneia (↑↑ frequência respiratória);

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Hipercapneia (↑↑ profundidade respiratória);

•

Hiperventilação (↑↑ frequência e profundidade respiratória);

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Kussmaul (↑↑ frequência e profundidade respiratória associado a acidose grave);

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Cheyne-Stokes (episódios alternados de apneia);

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Analisar a configuração do tórax (em barril, funil, pombo, cifoescoliose).

2. Palpação Analisar a excursão respiratória e o frêmito tátil por meio dos procedimentos padrões. 3. Ausculta Na ausculta pulmonar, devemos observar os sons respiratórios normais para conferir se estão presentes: •

Sons vesiculares: baixa frequência e mais intenso na inspiração

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Sons brônquicos: intenso e rude, possuindo alta frequência e analisado na inspiração seguido da expiração

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Sons broncovesiculares: rudes na inspiração e mais serenos na expiração É importante também tentar auscultar sons adventícios pulmonares, que

caracterizam anomalias, esses ruídos podem ser: •

Ruídos discretos e descontínuos como crepitações finas (audíveis no fim da respiração com som semelhante ao atrito do cabelo) e grosseiras (som húmido e rude, audíveis no início ao meio da respiração)

•

Ruídos musicais contínuos como os sibilos que caracterizam vias aéreas parcialmente obstruídas ou estreitadas. 5

4. Percussão Feita por meio do movimento com mão em direção às falanges distais, recebemos a vibração do tórax e analisamos o seu tipo: • • • •

Maciço: indica parênquima pulmonar cheio de ar é substituído por material liquido ou solido; Timpânico: som tipo tambor; Ressonantes: som ressonante ou oco; Hiperesonante: som oco de intensidade e duração altas.

Algumas causas para a dispneia têm sinais característicos que auxiliam no diagnóstico médico, entre elas, podemos citar exemplos, como: ▪ ▪ ▪

Obstrução nas vias aéreas: Presença de corpo estranho apresenta respiração ruidosa e incapacidade de emitir sons. Infecções apresentam febre e dificuldade de abrir a boca. Anafilaxia apresenta urticaria, edema oral e respiração ruidosa, broncoespasmo.

Causas respiratórias: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Pacientes asmáticos apresentam tosse, sibilos e prolongação da expiração. A DPOC apresenta enfisema, tórax em tonel, tosse e sibilos. Pneumonia apresenta febre, taquicardia, taquipneia, crepitações e roncos. O pneumotórax apresenta redução do MV no hemitórax afetado e timpanismo. Embolia Pulmonar apresenta tosse, hemoptoicos e dor torácica.

Causas cardíacas gerais: ▪

Estertores crepitantes nas bases pulmonares.

Caso os exames iniciais não tenham sido esclarecedores, a extensão do diagnostico visa conhecer a causa exata da dispneia por meio de outros exames e testes complementares conforme cada caso, como por exemplo: ✓ Exames laboratoriais dirigidos às causas sistêmicas relacionadas ou suspeitadas na avaliação inicial: hemograma, enzimas musculares, fator antinuclear (FAN), fator reumatoide, gasometria arterial, exames da função tireoidiana; ✓ Teste de exercício cardiopulmonar: teste da caminhada de seis minutos, teste de esforço ✓ Cintilografia pulmonar de inalação e perfusão; ✓ Tomografia computadorizada do tórax de alta resolução (TCAR); ✓ Angiotomografia de tórax; ✓ Outros exames: endoscópicos, hemodinâmicos (cateterismo cardíaco direito e/ou esquerdo), eletroneuromiografia, biopsias musculares, biopsia pulmonar.

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ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE DISPNEIA – CITE TODAS QUE ENCONTAR NA LITERTURA E EXPLIQUE QUANDO USAR CADA UMA DELAS ▪

Escala Categóricas: utilizam pontos (categorias) que estratificam pelo tipo e magnitude de esforço necessário para a produção do sintoma.

Neste tipo de escala, enquadra-se a ESCALA DO MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC) - está escala varia de 0 a 4, tendo como base a evolução do grau de falta de ar do paciente. Neste caso zero significa que o paciente teve falta de ar ao realizar um exercício intenso e 4 significa que a falta de ar do paciente é tão grande que ele não consegue sair de casa e nem trocar de roupa ou tomar banho sozinho. A escala aumenta de forma inversamente proporcional a atividade que o paciente está realizando, ou seja, quanto mais simples for a atividade (como andar 100m) maior será a falta de ar que o paciente irá sentir e com isso maior será o valor na escala de MRC. Esse tipo de escala buscar medir não só o tipo e a intensidade da atividade que desencadeia a dispneia, mas também, os efeitos do sintoma sobre a qualidade de vida do paciente. Além dessa, enquadra-se também a ESCALA DE BORG MODIFICADA. Nesta escala irá pontuar verticalmente a intensidade do desconforto que o paciente está sentindo, variando de 0 a 10. Neste caso 0 significa que o paciente não tem desconforto e 10 significa que ele possui um desconforto extremamente forte, sendo o 3 a pontuação de referência para desconforto moderado. Essa escala é utilizada em testes de exercício. ▪

Escala Análogas Visuais: é utilizada na avaliação de dispneia em teste de esforço. A escala consiste em uma linha, que pode ser vertical ou horizontal, de 10mm sendo a extremidade inferior ou à esquerda indicativo de ausência de dispneia e a extremidade superior ou à direita indicativo de dispneia intolerável ou máxima. O paciente, então, é orientado a marcar um ponto na escala e o grau do sintoma é, posteriormente, medido pelo uso de uma régua milimétrica.

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Escala Multidimensionais: essa escala busca interagir o grau de limitação funcional, a magnitude do esforço e seu grau necessário para provocar o sintoma. Dois exemplos dessa escala são os índices de dispneia basal (que mede a dispneia transversalmente) e de transição de dispneia (que mede a sua variação no tempo). Além disso a dispneia também pode ser avaliada em conjunto com outras

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características da vida do paciente, utilizando, neste caso, os questionários de qualidade de vida do paciente.

CLASSIFICAÇÃO CRONOLÓGICA A dispneia pode ser classificada em aguda (menos de 30 dias ou de início súbito) ou crônica. Na aguda, a história, exame físico e os exames complementares devem ser direcionados para condições potencialmente ameaçadoras à vida, como embolia pulmonar, obstrução aguda de vias respiratórias por corpo estranho ou reações anafiláticas, edema pulmonar, pneumonia e pneumotórax hipertensivo. Na avaliação da dispneia crônica, devem ser consideradas causas cardiovasculares, respiratórias e neurológicas. Cerca de dois terços das causas de dispneia crônica são por causas respiratórias e cardíacas, como: •

Asma, DPOC, doença pulmonar intersticial e cardiomiopatias.

Porém, quando essas condições não são prováveis, deve-se excluir outras condições que causam alto débito cardíaco, como: •

Anemia, hipertireoidismo, e também doenças neuromusculares (paralisia diafragmática; polimiosite-dermatomiosite, distrofias musculares e outros) ou transtornos psicogênicos.

SINAIS DE EMERGÊNCIA – QUAIS OS SINAIS AO EXAME FÍSICO SUGEREM AGRAVAMENTO DO QUADRO Sinais de emergência: ✓ Hipotensão arterial, alteração do estado mental, hipoxemia, arritmias com repercussão hemodinâmica; ✓ Estridor e esforço inspiratório sem correspondente expiração de ar, por provável obstrução de vias respiratórias superiores; ✓ Desvio da traqueia contralateral ao lado com sons respiratórios abolidos, sugerindo pneumotórax hipertensivo; ✓ Taquipneia superior a 40 incursões por minuto, cianose, retração muscular respiratória (tiragem) e saturação periférica de oxigênio baixa.

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CAUSAS DE DISPNEIA GRAVE – COM SINAIS DE EMERGÊNICA CONSOLIDAÇÃO PULMONAR Definição: A consolidação pulmonar é a popular pneumonia e s e caracteriza pela ocupação dos espaços alveolares por células e exsudato. Sinais: ✓ Tosse produtiva, dispneia e dor torácica; ✓ Taquipneia e expansibilidade diminuída ipsilateral; ✓ Expansibilidade diminuída e frênico toracovocal (FTV) aumentado; ✓ Cianose; ✓ Diminuição do nível de consciência; ✓ Suor, calafrios, febre. PNEUMOTÓRAX Definição: Se caracteriza por acumulo de ar no espaço pleural, que pode penetrar através de ruptura de bolha subpleural, lesão traumática ou em certas afecções pulmonares – tuberculose, neoplasias- que garantem uma comunicação de um ducto com o espaço pleural. Sinais: ✓ Dispneia aguda, dor torácica; ✓ Taquipneia e sem abaulamentos dos espaços intercostais quando de grande volume; ✓ Expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal (FTV) diminuído; ✓ Hipersonoridade; ✓ Cianose; ✓ Astenia; ✓ Taquicardia; ✓ Hipercapnia – Confusão mental, pânico.

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ATAQUE DE PÂNICO Definição: É um período de intenso temor ou desconforto do paciente. Sinais: ✓ Taquipneia; ✓ Sudorese; ✓ Sensação de asfixia; ✓ Taquicardia; ✓ Parestesias; ✓ Dor ou desconforto torácico.

EDEMA AGUDO DE PULMÃO Definição: Conjunto de sintomas que ocorre nas crises graves de dispneia paroxística noturna. Ocorre principalmente em pacientes com histórico de falência ventricular esquerda e esteanose mitral. Sinais: ✓ Tórax expandido; ✓ Sudorese; ✓ Taquicardia; ✓ Pele fria e pálida; ✓ Respiração ruidosa com sibilos e estertores; ✓ Cianose; ✓ Tosse com expectoração espumosa – branca ou rosada.

BRONQUITE AGUDA Definição: Geralmente é causada por vírus que compromete as vias respiratórias desde a faringe. Sinais: ✓ Desconforto retroesternal, rouquidão, tosse seca; ✓ Taquipneia; 10

✓ Redução da expansibilidade e tiragem; ✓ Roncos e estertores grossos; ✓ Febre;

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – DPOC Definição: A DPOC é uma doença infamatória crônica das vias respiratórias inferiores e do parênquima pulmonar. A inflamação é sistêmica, persistente e acusada pela inalação de fumaça tóxica. Sinais: ✓ Tosse crônica matinal ou com expectoração; ✓ Tórax em tonel; ✓ Hipersonoridade à percussão; ✓ Frêmito toracovocal e murmúrio vesicular diminuído; ✓ Taquipneia e batimento de asa de nariz; ✓ Sibilos e estertores presentes; ✓ Cianose e uso de musculatura acessória da respiração; ✓ Edema e insuficiência cardíaca. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR – TEP Definição: Embolia pulmonar aguda é a oclusão brusca, total ou parcial da artéria pulmonar e/ou de seus ramos. O tromboembolismo é dado a oclusão causada por coágulo sanguíneo. Sinais: ✓ Taquipneia acentuada; ✓ Dor torácica pleurítica; ✓ Tosse associada ou não a hemoptise; ✓ Hipoxemia e/ou hipocapnia; ✓ Taquicardia e apreensão.

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REFERÊNCIAS

MARTINEZ, José Antônio Baddini; PADUA, Adriana Inácio; TERRA FILHO, João. Dispneia. Medicina (Ribeirão Preto Online), v. 37, n. 3/4, p. 199-207, 2004. SILVA, Rose Mary Ferreira Lisboa da. Tratado de Semiologia Médica. 1 Ed. Guanabara Koogan, 2014. PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 8. Ed. Guanabara Koogan, 2019. Resumo clínico – Dispneia crônica. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2016. Acesso em: 13 de abril de 2020. Dispneia. Universidade de Saúde do SUS, 2017. Acesso em: 13 de abril de 2020.

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