Semiologia Glandula Tiroides Trabajo PDF

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semiologia de tiroiddes...

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Universidad Autónoma de Santo Domingo Escuela de medicina. Facultad de ciencias de la salud.

SUSTENTANTES: Arisleidy Mordan------- 100256113 Martha Ruth---------- FO-1078 Yaleinys Pineda-------- 100413695 Andreisi Peña Toledo--------- 100386451 Adrian D. Reyes-------------- 100263582 Roberto A. Rojas-------------- 100388850 Rhina Desiree Ramírez------------ FD5311

SECCION:

19

MATERIA:

Semiología quirúrgica.

PROFESOR:

DR. Freddy A. Lachapelle

Patología de la Glándula tiroides.

La glándula tiroides es la que se encarga de regular el metabolismo basal del cuerpo, es decir, que cuando tenemos problemas con ella se altera la función normal del cuerpo y aparece obesidad, mal humor, cefalea, alteraciones de la piel, alteraciones de la presión arterial, etc. por eso al que se la extirpan tiene que dársele hormonas tiroideas con fármacos como levotiroxina sódica. La glándula tiroides se encuentra en el cuello anterior a la tráquea y al cartílago tiroides, debajo del cartílago cricoides. La tiroides produce las hormonas T3 y T4. Estas hormonas se configuran con yodo que se obtiene por la dieta o por vía parenteral ya que el cuerpo no lo produce (esto es por lo que las comunidades que están lejos del mar tienden a padecer bocio. La tiroides tiene 2 lóbulos, un istmo y una elevación del istmo llamado pirámide de Larancuent y la patología quirúrgica más frecuente de la tiroides es el nódulo tiroideo que lo padece un 4-5% de la población.

SEMILOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES.

El examen de la glándula tiroides incluye los clásicos pasos de Inspección, Palpación y Auscultación, siendo los dos primeros los de principal importancia para valorar alteraciones estructurales tiroideas. Las técnicas de evaluación pueden ser, según la ubicación del examinador, anteriores o posteriores. Como siempre en semiotecnia, la maniobramás útil para el paciente es la que mejor conoce el médico que lo está examinando. Inspección: La inspección atenta de la región cervical es la primera aproximación a la patología estructural tiroidea, ello incluye una observación anterior, lateral, posterior y también submandibular. Para ello debemos colocarnos a la altura del cuello del paciente, quien permanecerá en la posición descripta anteriormente mirando hacia delante, girando nuestra posición para poder observar el cuello desde la perspectiva anterior y lateral, siempre haciendo deglutir al paciente. El ascenso durante la deglución de un abultamiento cervical confirmará el origen tiroideo.

Es de buena práctica inspeccionar la base de la lengua, ya que es el origen de quistes tiroglosos y es, además, una posible localización de tiroides ectópica (tiroides sublingual). ¿Qué hallazgos podríamos encontrar durante la inspección de la región tiroidea? Lo normal es no observar deformaciones cervicales debido a una glándula sin patología. Es frecuente equivocar el diagnóstico de bocio frente a abultamientos simétricos de la región cervical anterior debido a una almohadilla adiposa trasversal(o pliegue adiposo cervical anterior). Este pseudobocio, no asciende con la deglución, se halla por sobre el plano muscular y es fácilmente separable realizando un pliegue de la piel y el tejido celular subcutáneo. Es muy frecuente en mujeres jóvenes y obesas. La búsqueda de asimetrías cervicales es de capital importancia para la orientación palpatoria tras la búsqueda de un bocio. La presencia de una nodulación submandibular o suprahioidea de ubicación medial, nos podría estar indicando la presencia de un quiste tirogloso, y el acompañamiento de signos de flogosis la complicación infecciosa del mismo. La ingurgitación de las venas cervicales, tanto la yugular profunda como las superficiales, es un signo de sme mediastinal que podría estar producido por un bocio endotorácico, si la ingurgitación se agrava al elevar los miembros superiores en posición vertical se fortalece dicho diagnóstico ( signo de Pemberton). No es infrecuente hallar una mácula hipomelánica (vitíligo) sobre la topografía tiroidea como un signo de tiroiditis autoinmune. Palpación: La palpación es el paso más importante de la semiología tiroidea, con ella definiremos no solamente la presencia o no de bocio sino también si es dolorosa, las características de la superficie glandular, presencia de nódulo, crecimiento simétrico o no y otros aspectos de importancia. La palpación será bimanual y posterior, colocando ambas manos rodeando el cuello, con los pulgares hacia atrás y los demás dedos hacia delante, siguiendo los siguientes pasos: 1- Búsqueda del istmo: con los dedos índices y medios unidos se palpa inicialmente el cartílago tiroideo para después bajar por la línea media hasta palpar el cartílago cricoides y los anillos traqueales. A nivel del 3 er. Anillo, por encima de la horquilla esternal y en una posición medial a las

inserciones del esternocleidomastoideo se ubica el istmo. Probablemente en la mayoría de los casos la búsqueda del istmo es más factible realizarla solo con los índices. 2- Palpación de los lóbulos: Los mismos dedos se desplazan hacia los laterales palpando con una semiflexión de los mismos, imprimiendo una leve presión en la búsqueda del lóbulo, primero de manera directa, en reposo, luego haciendo deglutir al paciente. Los dedos tomaran una dirección interna, por dentro de los haces del músculo ECM. Durante la deglución la tiroides asciende y luego desciende, siendo esta la oportunidad para “enganchar” al lóbulo hipertrófico o a la formación nodular. En la mayoría de los casos la palpación se sensibilizará utilizando los dedos índices unidos a modos de “cuchara” , imprimiendo un movimiento ascendente coordinado con la deglución. La utilización de los dedos índices para sensibilizar la palpación tiroidea no está contemplada en la maniobra clásica descripta por De Quervain. 3- La palpación tiroidea se completa palpando las cadenas ganglionares latero y pericervicales al igual que las de la región supraclavicular. Una vez ubicada la tiroides en alguno de sus aspectos (lóbulos o istmo) se deben valorar: a- tamaño b- ubicación c- sensibilidad d- superficie e- movilidad a la deglución f- forma g- consistencia Estas maniobras se pueden repetir hasta estar seguros de haber realizado un examen completo. La interacción con el paciente, tanto inicialmente explicándole en qué consiste la maniobra, como interrogándolo sobre dolor o incomodidades, nos servirán para sacar conclusiones u orientaciones diagnósticas. Recordar que la semiología de la tráquea y del aparato cartilaginoso hioideo acompaña a la semiología tiroidea siendo de particular relevancia ante el hallazgo de una tiroides patológica.

¿Que hallazgos podríamos encontrar en la palpación tiroidea? En primer lugar es útil recordar que normalmente no debería palparse, ni tampoco observarse una deformación de la región cervical debido a una tiroides normal. Se podría conceder la posibilidad de que se palpe una tiroides normal durante la adolescencia o en el embarazo, igualmente en ambos casos esta situación gatillaría un reaseguro bioquímico y morfológico sobre su normalidad. Quizás la situación más frecuente de tiroides normal palpable sean aquellos cuellos de pacientes longilíneos o adelgazados con fácil acceso palpatorio. La ausencia de una tiroides palpable puede ocurrir también frente a un bocio endotorácico, que puede en ocasiones, palparse al final de la deglución, buscando el polo superior lobar profundamente en el estrecho cervical superior. En casos de grandes bocios e hipervascularización, como la Enf. De Graves, puede hallarse un frémito sobre los lóbulos tiroideos, habitualmente acompañado de la auscultación de un soplo. La Tiroiditis de Hashimoto da la sensación de un bocio firme, habitualmente irregular, El cáncer anaplásico, es un bocio pétreo casi inmóvil a los movimientos deglutorios. La presencia de dolor es característica de la Tiroiditis subaguda o de las Tiroiditis agudas bacterianas. Una prolongación superior y medial del bocio ocurre en la enfermedad de Graves como expresión de una pirámidede Lalouette palpable. Describiré con más detalle dichos hallazgos en el apartado sobre semiología del bocio. Auscultación: Se debe apoyar la membrana del estetoscopio sobre la topografía tiroidea a la búsqueda de un soplo originado en la hipervascularización glandular (soplo cirsoideo). Este signo se observa en la Enfermedad de Graves, generalmente en bocios grandes.

Otras técnicas semiológicas: Técnica de Lahey: Es anterior y bimanual. El examinador se coloca por delante del paciente y, con el pulgar, desplaza el lóbulo tiroideo y la tráquea, hacia el lado opuesto (1er tiempo de la maniobra de Lahey), con el objetivo de que la otra mano, en forma de pinza, entre el pulgar y el resto de los dedos, que “envuelven” al músculo esternocleidomastoideo, puedan sujetar y palpar el lóbulo contrapuesto (2do. Es de utilidad hacer bajar al mentón al momento de la maniobra y, siempre haciendo deglutir al paciente.

Técnica de Crile:También es anterior y bimanual. El paciente debe permanecer de pie, frente al médico quien coloca los dedos de ambas manos detrás del cuello y con ambos pulgares por delante trata de palpar toda la superficie de la glándula. Palpación con el paciente en decúbito dorsal:(Maniobra propuesta y difundida por el Dr. Reynaldo Gómez. (HCGSM))Fundamentalmente frente a la duda de un bocioendotorácico o ante la presencia de un nódulo en el polo inferior de los lóbulostiroideos, puede resultar útil acostar al paciente en una camilla, extender la cabezalevemente y, ubicado a la cabecera del mismo, palpar bianualmente la tiroides. Este nódulo tiroideo puede ser: •

Eutiroideo: que produce hormonas normalmente.

•

Hipertiroideo: que produce hormonas en exceso.

•

Hipotiroideo: que produce poca cantidad de hormonas.

El nódulo hipertiroideo es denominado también como nódulo toxico o caliente mientras que el nódulo hipotiroideo es denominado nódulo frio. Todas las patologías de la tiroides pueden ser eutiroideas, hipertiroideas o hipotiroideas. Un ejemplo de un nódulo caliente, toxico o hiperproductor es la enfermedad de Plummer. Otra enfermedad clásica de la tiroides es el bocio tiroideo. Este se define como un aumento difuso del tamaño de la glándula. Este aumento difuso puede deberse a falta de yodo en la dieta o por otros factores generalmente por herencia.

El bocio puede ser: • Endémico: cuando es producido por falta de yodo en la dieta o estar muy lejos del mar, por ejemplo, lugares como Constanza. •

Esporádico: este no está asociado a la falta de yodo en la dieta.

• Nodular: cuando el aumento del tamaño de la glándula está conformado por nódulos. •

Difuso: cuando el aumento del tamaño de la glándula es difuso.

La inflamación de la glándula es otra patología común y se conoce como tiroiditis. La tiroiditis aguda es dolorosa, la tiroiditis crónica es indolora.

Síntomas No todos los bocios causan signos y síntomas. Cuando se presentan signos y síntomas, estos pueden incluir 

Una hinchazón en la base del cuello que puede ser particularmente obvia cuando te afeitas o te aplicas maquillaje

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Una sensación de opresión en la garganta

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Toser

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Ronquera

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Dificultad para tragar



Ahogo

Causas Varias cosas pueden hacer que tu glándula tiroides se agrande. Estos son algunas de las causas más comunes: 

Deficiencia de yodo. El yodo es esencial para la producción de hormonas tiroideas y se encuentra principalmente en el agua de mar y en el suelo de las zonas costeras. En los países en desarrollo, las personas que viven tierra adentro o a grandes alturas suelen tener deficiencia de yodo y pueden tener bocios cuando la tiroides se agranda en un esfuerzo por obtener más yodo. La deficiencia de yodo puede empeorar debido a una dieta alta en alimentos inhibidores de hormonas, p. ej., repollo, brócoli y coliflor. En países donde el yodo se agrega rutinariamente a la sal de mesa y otros alimentos, la falta de yodo en la dieta no suele ser la causa de los bocios.

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Enfermedad de Graves. A veces, un bocio puede ocurrir cuando tu glándula tiroides produce demasiada hormona tiroidea (hipertiroidismo). En alguien que tiene la enfermedad de Graves, los

anticuerpos que produce el sistema inmunitario atacan por error la glándula tiroides, haciendo que ésta produzca un exceso de tiroxina. Esta sobre estimulación hace que la tiroides se hinche. 

Enfermedad de Hashimoto. Un bocio también puede ser el resultado de una tiroides poco activa (hipotiroidismo). Al igual que la enfermedad de Graves, la enfermedad de Hashimoto es un trastorno auto inmunitario. Pero en lugar de hacer que tu tiroides produzca demasiadas hormonas, la enfermedad de Hashimoto daña tu tiroides y hace que produzca muy pocas hormonas. Al detectar un nivel hormonal bajo, tu glándula pituitaria produce más TSH para estimular la tiroides, lo cual hace que la glándula se agrande.

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Bocio multinodular. En esta afección, se forman varios bultos sólidos o llenos de líquido llamados nódulos en ambos lados de la tiroides, lo cual ocasiona un agrandamiento general de la glándula.

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Nódulos tiroideos solitarios. En este caso, se forma un solo nódulo en una parte de la glándula tiroides. La mayoría de los nódulos no son cancerosos (benignos) y no causan cáncer.

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Cáncer de tiroides El cáncer de tiroides es mucho menos común que los nódulos tiroideos benignos. Una biopsia de un nódulo tiroideo es muy precisa para determinar si es canceroso.

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Embarazo. Una hormona producida durante el embarazo, la gonadotropina coriónica humana (HCG, por sus siglas en inglés), puede hacer que tu glándula tiroides se agrande un poco.

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Inflamación. La tiroiditis es una afección inflamatoria que puede causar dolor e hinchazón en la tiroides. También puede hacer que el cuerpo produzca demasiada o muy poca tiroxina.

Factores de riesgo Los bocios pueden afectar a cualquiera. Pueden estar presentes al nacer y ocurrir en cualquier momento a lo largo de la vida. Algunos factores de riesgo comunes para los bocios incluyen: 

Falta de yodo en la dieta. Las personas que viven en áreas donde el yodo es escaso y que no tienen acceso a suplementos de yodo están en alto riesgo de padecer bocios.

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Ser de sexo femenino. Debido a que las mujeres son más propensas a los trastornos de la tiroides, también son más propensas a tener bocios. Edad. Los bocios son más comunes después de los 40 años. Antecedentes médicos. Los antecedentes personales o familiares de enfermedad auto inmunitaria aumentan el riesgo.  Ciertos medicamentos. Algunos tratamientos médicos, incluido el medicamento para el corazón amiodarona (Pacerone y otros) y el medicamento psiquiátrico litio (Lithobid y otros), aumentan el riesgo.  Exposición a la radiación. El riesgo aumenta si te has sometido a tratamientos de radiación en el área del cuello o pecho o si ha estado expuesto a la radiación en una instalación nuclear, en una prueba o en un accidente.

Diagnóstico El médico puede descubrir un agrandamiento de la glándula tiroides simplemente palpando el cuello y haciéndote tragar durante un examen físico de rutina. En algunos casos, tu médico también puede sentir la presencia de nódulos. El diagnóstico de un bocio también puede implicar: 

Una prueba hormonal. Los exámenes de sangre pueden determinar la cantidad de hormonas producidas por la tiroides y la hipófisis. Si tu tiroides está poco activa, el nivel de hormona tiroidea estará bajo. Al mismo tiempo, el nivel de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) se elevará porque tu glándula pituitaria trata de estimular tu glándula tiroides para que produzca más hormona tiroidea. Un bocio asociado con una tiroides hiperactiva generalmente implica un nivel alto de hormona tiroidea en la sangre y un nivel de TSH más bajo de lo normal.

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Una prueba de anticuerpos. Algunas causas de un bocio implican la producción de anticuerpos anormales. Un análisis de sangre puede confirmar la presencia de estos anticuerpos.

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Ecografía. Se coloca un dispositivo similar a una vara (transductor) sobre el cuello. Las ondas sonoras rebotan a través del cuello y la espalda, y forman imágenes en la pantalla de una computadora. Las imágenes revelan el tamaño de tu glándula tiroides y si la glándula contiene nódulos que tu médico podría no haber palpado.

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Una gammagrafía de tiroides. Durante una gammagrafía de tiroides, se inyecta un isótopo radioactivo en la vena de la parte interna del codo. Te acuestas en una mesa con la cabeza estirada hacia atrás mientras una cámara especial produce una imagen de tu tiroides en la pantalla de una computadora.

Tratamiento El tratamiento del bocio depende del tamaño del bocio, de sus signos y síntomas y de la causa de fondo. El médico puede recomendarte lo siguiente: 

Observación. Si el bocio es pequeño y no te causa problemas, y tu tiroides está funcionando normalmente, tu médico puede sugerirte que esperes y veas.

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Medicamentos. Si tienes hipotiroidismo, el reemplazo de la hormona tiroidea con levotiroxina (Levoxyl, Synthroid, Tirosint) resolverá los síntomas del hipotiroidismo y disminuirá la liberación de la hormona estimulante de la tiroides de su glándula hipofisaria, lo que a menudo disminuye el tamaño del bocio. Para la inflamación de la glándula tiroides, el médico puede sugerir aspirina o un medicamento corticoesteroide para tratar la inflamación. Si tienes bocio asociado con hipertiroidismo, puedes necesitar medicamentos para normalizar los niveles hormonales.

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Cirugía. La extirpación total o parcial de la glándula tiroides (tiroidectomía total o parcial) es una opción si tienes un bocio grande que es incómodo o causa dificultad para respirar o tragar, o en algunos casos, si tienes un bocio nodular que causa hipertiroidismo. La cirugía también es el tratamiento contra el cáncer de tiroides.

Es posible que necesites tomar levotiroxina después de la cirugía según la cantidad de tiroides extraída. 

Yodo radioactivo. En algunos casos, el yodo radioactivo se utiliza para tratar una glándula tiroides hiperactiva. El yodo radioactivo se toma por vía oral y llega a la glándula tiroides a través del torrente sanguíneo, donde destruye las células tiroideas. El tratamiento provoca una disminución del tamaño del bocio, pero eventualmente también puede causar una glándula tiroides poco activa.

La tiroiditis más frecuente es la tiroiditis de Hashimoto que también es llamada tiroiditis crónica linfocitaria, que es causada por una reacción autoinmune a la horma estimulante de la tiroides (TSH), al ser la más frecuente es la que más le gusta convertirse en cáncer. En esta hay una elevación discreta al comienzo de la enfermedad de la actividad de la glándula y luego una gran disminución de los niveles de hormonas.

La tiroiditis aguda de Quervain Es la que le sigue en frecuencia. Esta es subaguda y está relacionada con un proceso viral de las vías respiratorias altas. En esta hay un pequeño aumento de los niveles de hormonas, luego estos niveles descienden y al final se normalizan.

Enfermedad de Graves Es un trastorno autoinmunitario que lleva a un exceso de hormonas tiroideas de etiología no muy bien conocida, es la causa de tirotoxicosis más común. Epidemiologia Este trastorno causa 60 a 80% de las tirotoxicosis. Su prevalencia varía en las distintas poblaciones, dependiendo principalmente de factores genéticos y del consumo de yodo (cuando es alto, se asocia con aumento de la prevalencia de enfermedad de Graves). La enfermedad de Graves a...