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TEO ROTE 3 FECHA: MEDICINA I semiologia DOCTOR:Sotelo ENC: Andres Antezana SUP: Adriana Maldonado EXAMEN DEL 1. Identificar signos y en referencia a una Correlacionar conocimientos y del para identificar una regional. El conocimiento le al estudiante un actuar y moral. 2. El estudiante capacitado pa...

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TEO 6- ROTE 3 FECHA: 18/07/2018

MEDICINA I - semiologia DOCTOR:Sotelo ENC: Andres Antezana SUP: Adriana Maldonado

EXAMEN SEMIOLÓGICO DEL PÁNCREAS

1. OBJETIVO.• Identificar signos y síntomas en referencia a una patología pancreática. • Correlacionar conocimientos anatómicos, fisiológicos y semiológicos del páncreas para identificar una patología regional. • El conocimiento le permitirá al estudiante un actuar ético y moral. 2. COMPETENCIAS.• El estudiante estará capacitado para llegar a un diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pancreática. • El estudiante desarrollara un práctica clínica con calidad, destacando valores particulares de los pacientes considerando ser ético y moral, sin pasar por alto su entorno social. 3. MATERIALES.• Papel – bolígrafo. • Lapices de colores. • Linterna. • Guantes. • Cinta métrica. • Estetoscopio. • Materiales generales , que todo alumno debe tener. 4. EPIDEMIOLOGÍA.• La OMS indica que los cálculos biliares y el alcohol en exceso , representan el 70% de las causas de patología pancreática. • La incidencia de esta enfermedad varía según ciertos criterios de diagnóstico y áreas geográficas pero se considera que de 25 a 50 por cada 100 mil habitantes por año tienen patología pancreática. • Es importante resaltar que la patología pancreática no está mediada por factores raciales o por sexo; pero su incidencia suele aumentar con la edad, suele ser más predominante en varones por causas relacionadas al consumo de alcohol y en mujeres por litiasis biliar. • Es importante resaltar que las patologías pancreáticas secundarias al alcohol en jóvenes suelen ser causa de daño pancreático permanente. • Otras causas son: o Alteraciones metabólicas (hipertrigliceridemias e hiperparatiroidismo). o Farmacológicas (corticoides). o Sustancias toxicas (organofosforados y venenos). o Traumatismos directos o indirectos.

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5. ANATOMÍA.• El páncreas es un órgano con forma cónica , tamaño alargado de 12 a 15 cm. de largo y puede pesar 100 a 200 g. • Se ubica transversalmente en el dorso del abdomen detrás del estómago y en posición retroperitoneal. • Tiene doble función, pertenece tanto al sistema digestivo como al sistema endocrino. o Función exocrina: Secretar jugo pancreático , la cual contiene enzimas digestivas que ayudan a la degradación de lípidos, carbohidratos y otros alimentos. o Función endocrina: Producir insulina, glucagón y somatostatina. • Partes del páncreas: o Cabeza: Se encuentra en el lado derecho del CUELLO órgano , suele ser la parte más ancha y esta CABEZA COLA por dentro de la curvatura duodenal. o Cuello: Se encuentra a la derecha de la cabeza del páncreas y anterior a los vasos mesentéricos superiores. o Cuerpo: Es la parte cónica, ubicada a la izquierda , detrás del estómago y se extiende ligeramente hacia arriba. o Cola: Es la parte final del páncreas, termina cerca del bazo, por lo tanto es la parte del páncreas que es más intraperitoneal. • Conductos pancreáticos: o Conducto pancreático o de wirsung: El cual empieza en la cola, recorre gran parte de la porción inferior de la cabeza y se une al colédoco acabando a nivel de la ampolla hepatopancreática o de váter. o Conducto pancreático accesorio o de santorini: Es un canal común cuya función es llevar bilis y a su vez las secreciones pancreáticas hacia el duodeno. 6. FISIOLOGÍA.6.1. Función endocrina.- Los islotes de Langerhans se encargan de secretar insulina y glucagón , cuya función es regular la glucosa en la sangre. • Células alfa: Son aproximadamente 20% y estarán destinadas a la secreción de glucagón, cuyo efecto es contrario a la insulina , es decir es hiperglucemiante. • Células beta: Representa aproximadamente el 80% , producen insulina , cuyo efecto es disminuir los niveles de glucosa en sangre y facilitar su ingreso a las células, para ser aprovechada como energía. • Células delta: Están en muy pequeña proporción y su función es producir somatostatina que inhibirá tanto la liberación de insulina como otras hormonas. 6.2. Función exocrina: Es la digestiva , tiene la función de producir jugo pancreático.

7. FISIOPATOLOGÍA.Esta basado en un fenómeno denominado auto digestión pancreática , en una enfermedad aguda se produce una inflamación glandular con alteraciones de la microcirculación-vasoconstricción- estasis capilar y disminución de la satO2 llevando a isquemia progresiva del tejido y daño del mismo , por otra parte dichas anormalidades dan como resultado un aumento de la permeabilidad vascular provocando edema glandular. En caso de daño pancreático grave, las complicaciones sistémicas son : Fiebre y derrame pleural. Insuficiencia renal y shock. Depresión miocárdica. Infección local y sistémica. SEMIOLOGÍA.La pancreatitis es frecuente en ciudadanos entre 30 y 50 años Cáncer de páncreas , más frecuentes sobrepasando los 60 años Fibrosis quística, más frecuente en adolescentes y niños Pancreatitis, más frecuente en sexo masculino que está asociada a enfermedades de vías biliares, habito alcohólico, alimentos grasos, traumatismos directos severos y antecedentes familiares de patología pancreática. 9. SIGNOS Y SINTOMAS.-Los más importantes son: • Dolor o Agudo. o Crónico : primario y recidivante. • En el caso del dolor debemos valorar siempre: o Tipo de dolor. o Localización o Intensidad. o Irradiación. o Comportamiento : si se alivia en ciertos momentos o se exacerba. • • • • 8. • • • •

En el grafico A se puede ver que el dolor está localizado, siguiendo el trayecto de la glándula o en el caso B vemos que se puede irradiar de la parte anterior a la parte posterior , por eso lleva el nombre de dolor en cinturón

9.1

OTROS SIGNOS Y SINTOMAS

• Ictericia. • Trastornos hemorrágicos localizados. • Dispepsias , que son trastornos digestivos, estos pueden llevar a distención abdominal. • Anorexia , astenia. • Náuseas y vómitos. • Diarrea. • Sialorrea (híper secreción de saliva). 10. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.10.1. Inspección • Facies dolorosa o álgida y abotargada. • Presencia de ictericia. • Excoriaciones de la piel secundarios al rascado secundario al prurito. • Zonas hemorrágicas en la piel y tejido celular subcutáneo. o Signo de Halstead-Cullen. o Signo de Grey Turner. • Distención a nivel del epigastrio. FACIES DOLOROSA • Trastornos flebiticos migratorios como la tromboflebitis migratoria. • Signo de Trousseau que es un espasmo del carpo por disminución del calcio (hipocalcemia).

Signo de Cullen: Alrededor del ombligo. Signo de Turner: Se encuentra justo en el lugar donde está la glándula. Signo de trousseau: Por un problema de hipocalcemia,

10.2 Auscultación.- En el hipocondrio izquierdo podemos encontrar un soplo vascular en el área. 10.3. Palpación.En los casos de pancreatitis aguda : • •

Tonicidad abdominal aumentada con resistencia epigástrica. Zonas hiperalgesias ( dolor intenso) y puntos dolorosos.

En los casos de pancreatitis crónica y carcinomas: •

Palpación no revela anomalía alguna.

a.) A la palpación podemos encontrar también el hemicinturón hiperalgésico en el lado izquierdo llamado también de Katsch. En el epigastrio muestra un foco algésico en el lugar en el que se irradia el foco pancreático y esto a su vez muestra una presencia de dolor en el cinturón hacia el lado izquierdo.

b.) Zona pancreática coledociana de Chauffart y rivet : La cual es un reparo anatómico que corresponde al conducto colédoco retro pancreático. Este se ubica trazando dos líneas hacia el ombligo ,una de manera vertical y otra horizontal , formando un ángulo recto, justo a nivel del ángulo recto trazamos una bisectriz entre ambas y la bisectriz que queda aproximadamente a unos 5cm por encima del ombligo es la zona que se llama de Chauffart y Rivet y que coincide con el conducto colédoco retro pancreático.

c.) Punto pancreático de Desjardins, el cual se lo ubica haciendo una línea imaginaria que va del ombligo al vértice de la axila , a 7 cm arriba sobre la misma línea se marca un punto que sirve para ubicar la desembocadura del conducto colédoco. Punto de Preioni, Situado dos dedos por encima del d.) ombligo y un dedo a la izquierda lo cual nos daría un valor diagnostico en el caso de las pancreatitis aguda. e.) Punto costofrenico de mayo Robson. Cuando hablamos de la parte posterior se debe ubicar la última costilla y junto a la columna lumbar se ubica un ángulo en el que esta este punto. Si se lo busca por la parte anterior se encuentra dos traveses de dedo por encima del ombligo y dos centímetros a la izquierda, en palpación profunda es muy doloroso en pancreatitis.

f.) Zona pancreática de Orlowski. Se la determina realizando dos líneas desde la articulación acromioclavicular una hacia la derecha y la otra hacia la izquierda, a un punto medial entre la espina iliaca anterosuperiror y la sínfisis del pubis , en el punto donde ambas líneas se cruzan se forma un pequeño rombo y la mitad superior corresponde a la cabeza del páncreas. g.) Signo de Courvosier-terrier. Distención excesiva de la vesícula biliar por obstrucción del colédoco, lo cual permite que la vesícula biliar se torne palpable 10.4. Palpación profunda.Método de grott .En el cual el paciente se encuentra en decúbito dorsal con los miembros inferiores flexionados, debajo de la columna lumbar se coloca un rodillito para provocar una lordosis, la mano derecha del explorador se coloca sobre el borde externo del recto anterior y se rechaza hacia la línea media de esta forma se va a poder explorar el páncreas en profundidad.

Métodos Mallet-Guy. El enfermo se encuentra recostado en decúbito lateral derecho ,con los miembros inferiores semiflexionados sobre el abdomen, el medico coloca la mano a la derecha frente al 9º cartílago costal a unos 3 a 4 cm aproximadamente del reborde costal, deprime la pared anterior colocando los dedos de bajo de la parrilla costal, por último, hunde los dedos profundamente por encima del estómago rechazando a la derecha , lo cual permite que podamos palpar la glándula. 11. • • • 12. • • •

•

Percusión.Matidez desplazable en los casos de ascitis. Puede encontrarse timpanismo cuando hay íleo regional pancreático. En algunos problemas también podemos encontrar signos de derrame pleural izquierdo o zonas de atelectasia también secundarias a la patología pancreática. Pancreatitis aguda Proceso inflamatorio agudo desencadenado por función enzimática inapropiada del páncreas. Existe lesión tisular que provoca respuesta inflamatoria localizada, dando compromiso variable a diferentes tejidos o sistemas. Tres pilares básicos permiten su diagnóstico: o Sintomatología coincidente con la clínica pero la experiencia del médico es fundamental. o Pruebas en sangre muestran aumento de enzimas pancreáticas ( amilasa y lipasa). o Técnicas de imagen ecografía, TAC o RM que nos van a mostrar forma y tamaño del páncreas aumentado. Causas de una pancreatitis aguda: o 80% relacionado con cálculos biliares o excesivo consumo de alcohol. o En los agudos los cálculos biliares secundarios a la ingesta abundante y copiosa de grasa. o En el caso de las crónicas el alcohol es la etiología más común. o Las pancreatitis por otras causas se deben a muchos factores: insuficiencia renal ,hipercalcemia, enfermedades autoinmunes como el lupus, medicamentos como: corticoideos diuréticos ,drogas para el VIH, anticonvulsivantes , antihistamínicos y quimioterapicos. o Fibrosis quística- tumores. o Infecciones secundarias a virus, bacterias, hongos y parásitos. o Trauma abdominal o cirugía biliar.

12.1. Signos y síntomas más frecuntes • Dolor abdominal superior irradiado hacia la espalda en cinturón • Dolor exacerbado por la ingesta de comida. • Nauseas y vómitos. • Abdomen sensible , hiperalgésico a la palpación. 12.2. Diagnóstico.• Se basa en una historia clínica detallada y examen físico minucioso. • Radiografía y ecografía para un rastreo abdominal. • Laboratorios enzimáticos. • Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. • TAC abdominal. 12.3. Tratamiento • Suelen ser auto limitada. • Un 90% se recupera sin complicaciones el otro 10% necesita un tratamiento de apoyo según la gravedad del cuadro. o NPO, nada por vía oral. o Buena hidratación. o Analgesia extrema y Reposo vigilado 13. PANCREATITIS CRÓNICA 13.1. Causas principales • Es un cuadro de una inflamación crónica y progresiva del páncreas- involucra destrucción de tejido. • La alteración se caracteriza por la pérdida de las funciones principales: o Alterando la absorción de los alimentos. o Generando un aumento de los niveles de azúcar en sangre. • Antecedentes como alcoholismo y fenómenos repetidos de pancreatitis aguda, suelen ser determinantes. • Ingesta frecuente y excesiva de alcohol responsable del 70 a 90 % de los casos. • 10 a 30% sin causa identificada. • Una pequeña parte es hereditaria, que se relaciona con el alimento. • Relacionada con aumento de triglicéridos o calcio en sangre. • En niños lo más frecuente para tener una pancreatitis crónica es la fibrosis quística. 13.2. Clínica • Ataques súbitos y recurrentes, con dolor abdominal superior y dorsalgia intensa. • La intensidad varía de acuerdo a la frecuencia de la reagudización. • Nauseas, vómitos y alimentos biliosos. • En un 75% presenta disminución de peso secundario – anorexia (menor consumo de alimentos) por temor a otro ataque. • Alteración en la digestión (dispepsias). • Deposiciones frecuentes con heces espumosas y olor desagradable (esteatorreas). • El los caso severos incremento de azúcar en sangre secundario a la disminución de insulina que puede levar a diabetes.

13.3. Diagnóstico.• Sumamente difícil. • Por lo general los análisis de laboratorio no son útiles. • La imagenologia es de gran importancia. 13.4. Tratamiento • Similar a la pancreatitis aguda (NPO). • Indicación quirúrgica solo si el dolor se torna muy intenso e incontrolable. 14. QUISTES Y PSEUDOQUISTES 14.1. Quiste pancreático • Saco cerrado redondeado u ovalado , con cubierta de epitelio, localizado sobre o dentro del páncreas. QUISTE • Suele contener líquido y pueden ser benignos o malignos. • Las lesiones quísticas de carácter benignas son de 75 a 80% • Frecuencia de 1 de cada 1000 adultos al año 14.2. Pseudoquiste pancreático PSEUDOQUISTE • Similar a los quistes con la diferencia de que albergan secreciones pancreáticas. • La diferencia con los quistes se halla en el tipo de saco , estos están rodeados por capas de tejido fibroso. • Su causa más común es la pancreatitis crónica. • Otras causas son los traumas , obstrucción de los conductos pancreáticos y necresis del parénquima pancreático. 14.3. Factores de riesgo • Pancreatitis crónica. • Antecedentes de enfermedades biliares. • Traumatismos y alcoholismo 14.4. Clínica • En los pseudoquistes varía mucho. • Pasan desapercibido hasta un hallazgo incidental. • Debutan de forma similar a una pancreatitis crónica o Dolor abdominal y anorexia. o Náuseas y vómitos. 14.5. Diagnóstico • Historia clínica completa y detallada. • Considerar el tipo de dolor, antecedentes de pancreatitis, consumo de alcohol y antecedentes traumáticos con lesión posible de páncreas.

Pensar en pseudoquistes ante la persistencia de un dolor abdominal posterior a un episodio de pancreatitis. • Exámenes de imagenología como TAC , ecografía o tomografía muestran engrosamiento y colección de líquidos cerca o dentro del páncreas y un aspecto redondeado. • Laboratorialmente la amilasa no suele ser de utilidad. • Comparando niveles altos de amilasa y lipasa frente al nivel bajo de antígeno carcinoembrionario puede ser útil. 14.6. Diagnosticos diferenciales •

Se debe diferencia con: • Úlcera péptica. • Obstrucción intestinal. • Colelitiasis. • Neoplasia quística de páncreas. 14.7. Tratamiento. • Quistes de más de 6 cm de diámetro deben ser drenados , posibilidad de revolución espontanea poco frecuente. • Drenar el pseudoquiste cuando persistente los síntomas como dolor y fiebre o con datos de ascitis • La resolución es quirúrgica, endoscopia o percutánea con pronóstico bueno si es tratado oportunamente. 15. CÁNCER DE PÁNCREAS.• Las neoplasias pancreáticas se clasifican en: o Tumores pancreáticos exocrinos. o Tumores ampulares y periampulares. o Tumores quísticos. • Adenomas como el carcinoma acinar son de rara presentación el de mayor frecuencia es el adenoma ductal llamado cáncer de páncreas. • El daño en el epitelio ductal tiene una frecuencia del 90 % de malignidad. • Asociado con tabaquismo , anomalías ductales y pancreatitis crónica de origen alcohólico. • Después de los 60 la frecuencia es mayor, siendo predominante en varones, relación 3-1 con las mujeres y con etiología desconocida. • 70% se presenta en la cabeza, 20% en el cuerpo y un 10% en la cola del páncreas. • Su expansión a órganos vecinos es vía linfática, siendo su metástasis más frecuente a nivel del hígado. 15.1. Cuadro clínico.• En casos de cabeza de páncreas la clínica es general e inespecífica; con dispepsias, astenia, anorexia, pérdida de peso e ictericia. (100%de los casos). • Dolor postprandial moderado e inconstante, en epigastrio y alguna vez irradiado a los hipocondrios. • En algunos caso hay nauseas, vómitos y diarrea.

15.2. Neoplasias • El examen físico demuestra: Ictericia, Hepatomegalia y Signo de CourvoisierTerrier (Vesícula Palpable). • En casos avanzados hay ascitis , lo que indica metástasis. • Cuando hay cáncer de Cuerpo y Cola; predomina el dolor de gran intensidad en epigastrio con irradiación a hipocondrio izquierdo. • La clínica se exacerba con trastornos postprandial, durante el reposo nocturno y en decúbito dorsal. • Se asocia a pérdida de peso y anorexia. • El dolor obliga al paciente adoptar posición PLEGARIA MAHOMETANA antiálgica (Plegaria Mahometana). 15.3. Laboratorio • Muestra bilirrubina aumentada, con predominio de la directa, fosfatasa elevada, hipoproteinemia y marcadores tumorales en sangre positivos. 15.4. Diagnóstico por imágenes • Son de alta sensibilidad (98%), muestran la deformación localizada. • La tomografía contrastada facilita la ubicación del tumor que es hipo vascular. • Muestra la extensión e infiltración así como ascitis, metástasis ganglionares de viseras vecinas. 15.5. Pruebas complementarias: • Colangiografía Transparietohépatica. • Arteriografía selectiva. • Ecografía endoscópica. • Punción y aspiración percutánea. • Laparoscopía Diagnóstica. 15.6. Tratamiento: • Única posibilidad de curación es la cirugía, solo en menos del 15% de los casos pueden ser resueltos. • En Tumor de cabeza páncreas está indicado Operación de Whipple(operación compleja

para extirpar la cabeza del páncreas, la primera parte del intestino delgado, la vesícula y las vías biliares), con morbilidad y mortalidad de 0 a 20 % sin metástasis locales, regiónales o a distancia. • Manejo del Dolor con opiáceos es útil en forma racional y agresiva. 16. ASPECTOS ETICOS Y BIOETICOS • “Mediante los recursos y conocimientos obtenidos por la medicina, somos capaces de generar durante la consulta y el examen físico segmentario, cuidados precisos al paciente, su entorno familiar y social; respetando siempre el marco legal”.

Banco de preguntas 1.-El alcohol y los cálculos biliares que porcentaje de patología pancreática representan? a. 10%

b. 25%

c.40%

d.60%

e.70%

2.- Cual es el factor más importante en la patología pancreática a.alcoholismo

b.fármacos

c.drogas

d. Asociado a cáncer e.pobreza

3.- Cual es el peso del páncreas? a.100 a 200 g

b.10 a 20 g

c. 11 a 12 g

d.50 a 80 g

e.500 a 600 g

4.- Cual es la longitud del páncreas? b.25 a 30 g

a.12 a 15 g

c.50 a 60 g

d.80 a 100 g

e.35 a 45 g

5. Hormona que regular la insulina y glucagón? A E.

glucagón lipasa

B.

C.

somatostatina

Insulina

D.

amilasa

6.- En que región está el signo de halstead-cullen? a. d.

Alrededor del ombligo b. En la mano En la espalda e. En las costillas
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