Signos Vitales - Apuntes 1,5 PDF

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Control de signos vitales, presion arterial, frecuencia cardiaca. ...

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SIGNOS VITALES Es la cuantificación de los signos que reflejan el estado fisiológico y el funcionamiento de los órganos vitales del organismo. Son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo, en una forma constante. Ellos son: La temperatura corporal (axilar, inguinal, bucal y rectal) El pulso (periférico y central) La respiración La presión arterial Dolor Valoración Grado de conocimiento de la persona sobre el procedimiento de control de signos vitales. Evaluar estado clínico de la persona que puedan limitar el control de ciclo Valorar los factores que influyen en las variaciones de los signos vitales. Ej.: edad, sexo, ejercicio, hormonas, temperatura ambiental., medicamentos, fluctuación horaria diurna y nocturna.

Objetivos Generales Reconocer la relación que existe entre los signos vitales, la actividad fisiológica y los cambios fisiopatológicos. Conocer la naturaleza periódica de actividades fisiológicas como base para evaluar la medición de signos vitales. Utilizar la información obtenida por la medición de los signos vitales como factor determinante para valorar la evolución del cliente, la respuesta al tratamiento y las intervenciones de enfermería. Reconocer y evaluar la respuesta individual del enfermo a los factores ambientales, internos y externos, según se manifiestan por la medición de los signos vitales. Vigilar los signos vitales con mayor frecuencia de la ordenada si el estado del paciente lo requiere. Comunicar los datos de los signos vitales a los médicos con la terminología correcta y registros adecuados para mejor tratamiento Página 1

FRECUENCIA RESPIRATORIA: Es el acto de respirar que incluye la entrada de oxigeno (inhalación), y la salida de bióxido de carbono (exhalación), es decir, número de veces que la persona respira por minuto. La medición de la frecuencia respiratoria es el procedimiento que permite valorar la frecuencia y las características de la respiración de una persona en un minuto. La inhalación o inspiración se refiere a la toma de aire hacia el interior de los pulmones y la exhalación o espiración, a la eliminación de los gases desde los pulmones hacia la atmósfera. Objetivos Valorar el estado de salud o enfermedad Ayudar a establecer un diagnostico de salud

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Se define ventilación como la mecánica de movimientos que permite inhalar y exhalar aire a los pulmones. Se habla de hiperventilación cuando la respiración es muy profunda y rápida e Hipoventilación, cuando ella es muy superficial. Los valores normales de la respiración, varían según la edad del individuo, siendo su mayor frecuencia durante los primeros meses de vida, lo que se explica por la gran cantidad de procesos metabólicos propios del crecimiento y desarrollo que se llevan a cabo en esta edad de la vida. Recién nacido: 40 a 60 x minuto Preescolar: 30 a 35 x minuto Escolar: 25 x minuto Adulto: 16 a 20 x minuto Vejez: 14 a 16 x minuto.

Tipos de Respiración Costal (torácico): es la que involucra los músculos intercostales externos y otros músculos accesorios como los esternocleidomastoideo (movimientos del pecho hacia arriba y hacia abajo) Diafragmática (abdominal): involucra principalmente la contracción y relajación del diafragma

La valoración de la respiración incluye: Frecuencia: es el número de respiraciones por un minuto Profundidad: Se determina con la observación del movimiento del pecho, la que puede ser:  Normal  Profunda  Superficial

PROCEDIMIENTO: Página 3

Cuando se controla la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración. Lavado de manos Acérquese al paciente, no le avise lo que va a realizar. Es útil medir F.R. después de control de pulso, aún con la punta de los dedos sobre la muñeca. Contabilice la respiración en 60 segundos observando los movimientos del tórax y características de la respiración. Lávese las manos. Registre: hora, fecha, ritmo, frecuencia y amplitud de la respiración.

Consideraciones: Avisar al médico ante cualquier anormalidad percibida durante el control, sin alarmar al paciente No medir la frecuencia respiratoria si el paciente ha realizado ejercicios

Taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos). Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos). Apnea: Ausencia de movimientos respiratorios Hiperpnea: Movimientos respiratorios con amplitud aumentada Respiración de Cheyne Stokes: Períodos de apnea (20 a 30 segundos) que alternan regularmente con respiraciones que van en aumentando paulatinamente de amplitud para luego disminuir en igual forma hasta quedar en apnea (40 segundos). Se observa en insuficiencia cardíaca y lesiones cerebrales, principalmente. Normal en lactantes y ancianos. Respiración de Kussmaul: Paciente respira profunda y acompasada como una sucesión ininterrumpida de suspiros, con escaso o ningún malestar subjetivo (cetoacidosis diabética). Respiración de Biot: Irregular, ligeramente hiperpneica, interrumpida irregularmente por súbitos y prolongados períodos de apnea (daño cerebral) Respiración atáxica: Irregular en frecuencia y amplitud, interrumpida por períodos de apnea de aparición caprichosa (daño al SNC) Página 4

TEMPERATURA El grado de calor es mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre los fenómenos metabólicos de termogénesis y termólisis. La medición de temperatura corporal es el procedimiento que permite cuantificar y valorar el grado de calor del organismo humano. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano. Objetivos: Valorar el estado de salud o enfermedad Ayudar a establecer un diagnóstico de salud Conocer las oscilaciones térmicas del paciente

Principios El aumento de la temperatura corporal es una respuesta a un proceso patológico. La temperatura corporal se afecta con la edad, clima, ejercicio, embarazo, ciclo menstrual, estado emocional y enfermedad. La termogénesis es el calor producido y la termólisis es el calor perdido

Los rangos normales de la temperatura según sitio de control son: Axilar: 36º a 37ºC (según literatura: hasta 36,5ºC) Rectal: 36,2º a 38ºC Bucal: 36º a 37,5ºC Cualquier aumento por sobre los valores normales en cada ubicación, se considera fiebre. Factores que afectan la temperatura corporal: Edad

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Valoración diurna: cambia a lo largo del día en 1º entre la primera hora y la última de la noche Ejercicio: puede incrementar hasta 38.3 a 40ºC en rectal, frente a ejercicios intensos Hormonas: La ovulación aumenta entre 0,3 a 0,6ºC la temperatura corporal por encima de la basal Estrés Ambiente Alteraciones Fiebre: Aumento de la temperatura corporal regulada y ordenada por el propio organismo en respuesta a procesos infecciosos y otros. Hipertermia: Aumento de la temperatura por aumento de la producción o por disminución de las pérdidas de calor, cuando el centro hipotalámico es incapaz de controlar el aumento de la temperatura Hipotermia: Disminución de la temperatura corporal por aumento de pérdidas o por baja de metabolismo o por falla del hipotálamo hablamos de hipotermia bojo 35°c. Tipos de Fiebre: Intermitente: La temperatura corporal alterna, a intervalos regulares, periodos de hipotermia fiebre con periodos de temperatura normal o inferior a lo normal. Reincidente: Se dan cortos periodos febriles de pocos días intercalados con periodos de 1 a 2 días de temperatura normal. Constante: La temperatura corporal fluctúa mínimamente pero siempre permanece por encima de lo normal

Procedimiento

Materiales: Termómetro Toalla de papel Bandeja Hoja de Registro Página 6

Lápiz rojo

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Procedimiento 1. 2. 3. 4.

Lavado clínico de manos Explicar el procedimiento al paciente Reunir material Transportar el material en una bandeja limpia

5. Verificar que la columna de mercurio no se encuentre dilatada. Debe estar bajo los 35ºC

6. Si

la columna de mercurio se encuentra dilatada, ésta se baja con métodos manuales

7. Elegir lugar de control y colocar el termómetro, según corresponda 8. Ubicar el termómetro de forma que cubra toda la zona con mercurio o el sensor el caso de termómetros digitales 9. Esperar los minutos que correspondan, según la zona de medición de temperatura, para que la columna de mercurio se dilate hasta alcanzar el rango de temperatura corporal  Axilar: 5 minutos  Rectal: 3 minutos  Bucal: 3 minutos 10. Retirar el termómetro 11. Observar la dilatación de la columna de mercurio, que permite visualizar los grados de temperatura corporal de el paciente 12. Dejar cómodo al paciente 13. Realizar lavado clínico de manos 14. Registrar temperatura controlada 15. Lavar termómetro según norma.

Temperatura axilar: Se utiliza un termómetro de bulbo alargado que se coloca en el pliegue axilar. Tiempo: 5 minutos Colocar al paciente en posición decúbito supino o semifowler Pedirle al paciente que separe el brazo, y colocar el termómetro e indicarle que oprima y coloque su mano sobre el tórax Página 8

Se debe tener la precaución de secar el pliegue axilar con una toalla de papel o algodón Precaución: evitar controlar temperatura por esta vía a pacientes caquéxicos, con lesiones en la piel y con abundante vello axilar. Temperatura Inguinal Es la medición de la temperatura corporal en la zona del pliegue inguinal. Se utiliza el termómetro axilar. Tiempo: 5 minutos

Temperatura Rectal: Se utiliza un termómetro de bulbo redondo para evitar lesionar la mucosa del recto. Tiempo: 3 minutos Colocar el termómetro con una solución lubricante (vaselina) Colocar al paciente lateralizado (posición sims), exponiendo la región anal Separar ambos glúteos e introducir sólo el bulbo del termómetro (2,5 cm aproximadamente) Mantener sostenido el termómetro durante el tiempo necesario (3 minutos) Retirar el termómetro y cubrir al paciente

Temperatura Bucal: Medición de temperatura corporal a través de un termómetro de mercurio con bulbo alargado que se coloca en la mucosa bucal. No se debe controlar la temperatura por esta vía en personas inconscientes, delirantes o enfermos mentales, por el riesgo de romper el termómetro y dañar la mucosa bucal. Colocar al paciente en posición Fowler o semifowler, pidiéndole que abra la boca colocando el extremo del termómetro debajo de la lengua, pedirle que junte los labios sin morderlo para sostenerlo. Retirar el termómetro después de 3 minutos Para medir la temperatura bucal, es necesario que el paciente no haya fumado, comido o ingerido líquidos por lo menos 15 minutos antes de efectuar el procedimiento

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Consideraciones: Evitar medir la temperatura oral en niños, pacientes inconscientes o en caso de disnea, tos, hipo, vomito, o con lesiones en la boca Al evaluar la temperatura rectal evitar medir en pacientes con gastroenteritis, postoperados de recto o con lesiones en el mismo. Avisar de inmediato al médico de las alteraciones en la temperatura corporal

Desinfección de termómetros: Objetivo: Evitar infecciones cruzadas a través de la mantención del termómetro libre de microorganismos.

Equipo: Termómetro Detergente Alcohol 70% Basurero Estuche o depósito para guardar termómetros

Procedimiento: 1. Colocarse guantes de procedimiento 2. Lavar termómetro bajo el chorro de agua. 3. Utilizar detergente estipulado según norma de Infecciones Intrahospitalarias, retirando restos de secreciones 4. Enjuagar con agua corriente y secar 5. Desinfectar termómetro con una tórula de alcohol al 70% 6. Guardar termómetro

FRECUENCIA CARDÍACA Expansión y contracción rítmica de una arteria causada por el impacto de sangre impulsada por el corazón. Página 10

Es la expansión rítmica de una arteria producida por el paso de la sangre bombeada por el corazón. Su control se utiliza para determinar el funcionamiento de éste órgano. Puede ser modificado en casos de cambios en el volumen sanguíneo, como ocurre en las hemorragias, y frente a cambios en la elasticidad de las arterias. Objetivos: Colaborar con el diagnóstico y tratamiento del paciente Identificar las variaciones y frecuencias del pulso en el paciente. Principios: El pulso normal varía con la edad, sexo, talla, estado emocional y actividad del individuo Los estados emotivos modifican la circulación sanguínea La presión intensa ejercida sobre la arteria altera la percepción del pulso Las características de los latidos cardíacos percibidas en las arterias superficiales informan las condiciones del funcionamiento del corazón Algunos medicamentos alteran las características del pulso

La frecuencia cardíaca varía de acuerdo a diferentes factores, siendo el más importante la edad: Niños menores de dos años: 130 a 140 pulsaciones por minuto Niños mayores: 80 a 100 pulsaciones por minuto Adultos: 60 a 90 pulsaciones por minuto Ancianos: 60 o menos pulsaciones por minuto

Clasificación en adultos: Normal: 60 a 90 latidos por minuto Bradicardia: 90 latidos por minutos Ritmo: Regular/irregular

Materiales:

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Reloj con segundero Lápiz Hoja de registro

Procedimiento: Procure un ambiente tranquilo El paciente debe estar en reposo Ubique la arteria más accesible Utilizando los dedos índice y medio, presione suavemente la arteria contra el hueso Controle el número de pulsaciones durante un minuto, valorando constantemente el ritmo Registre el valor contabilizado y sus características

Consideraciones: No tomar el pulso cuando el paciente haya estado en actividad o con alteraciones emocionales Evitar colocar el dedo pulgar porque tiene latidos propios No contar con fracciones de segundo para multiplicarlo Verificar que la región del miembro en que se va a tomar el pulso esté en una posición de descanso y sobre una superficie resistente

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PRESIÓN ARTERIAL Es la fuerza aplicada por la sangre sobre la pared arterial como consecuencia de la contracción y la relajación del corazón.

Objetivos: Identificar las variaciones en la presión arterial en el paciente Colaborar en el diagnóstico y tratamiento del paciente

Principios Dentro de los límites fisiológicos, el corazón expulsa toda la sangre que fluye hacia él, sin crear estancamiento sanguíneo excesivo en los vasos Debido al movimiento ondular de la sangre, existen diferentes valores de presión: Presión sanguínea sistólica: Fuerza ejercida sobre la pared arterial cuando el corazón se encuentra contraído. Presión sanguínea diastólica: Fuerza ejercida sobre la pared arterial cuando el corazón se encuentra relajado. Presión diferencial o de pulso: Es la diferencia entre la presión sistólica y diastólica Presión arterial media: Representa la presión sanguínea necesaria para hacer el mismo trabajo con un chorro continuó en vez de intermitente:

PM= D+ (S-D) 3

Sitios para tomar la presión arterial:

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Arteria humeral o braquial (en el pliegue del codo) Arteria poplítea Arteria tibial

VALORES:

Grados de PA Hipotensión Normotensión HTA Leve HTA Moderada

P Sistólica < 95 95 - 130 130 - 160 160- 180

P Diastólica < 60 60 – 85 85 – 105 105- 120

Los valores de presión arterial, se expresa como fracción P/A = mmHg: Sistólica/diastólica

Factores que afectan a la tensión arterial. Edad y sexo : las presiones arteriales son mayores en mayores , en varones jóvenes que en mujeres , pero a partir de los 50 años, estas tienden a presentar presiones arteriales superiores. Raza : la elevación tensión al en la raza negra que en la blanca . La hipertensión entre la población es más elevada. Herencia : la prevalecía de hipertensión es superior entre los familiares de hipertensos. Factores ambientales : el estrés es un factor importante de la hipertensión, también el tamaño de la familia. El hacinamiento, la ocupación, ambientes psicosociales adversos (emigración), cambios dietéticas , psicológicos. La prevalecía de hipertensos es mayor cuanto menor es el nivel económico y educativo. Factores dietéticos: señalan la relación que existe entre sobre peso y presión arterial

Factores controlables: Obesidad Página 14

Dieta rica en sal Ingesta excesiva de alcohol Vida sedentaria, falta de ejercicios Estrés Factores no controlables Raza Herencia Edad

Materiales: Estetoscopio Esfigmomanómetro Lápiz Hoja de registro

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Técnica Realizar lavado clínico de manos Explicar procedimiento al paciente Reunir material Ubicar al paciente sentado cómodamente con los pies sobre el piso, durante cinco minutos Colocar el brazo derecho sobre una mesa o un apoyo de silla, con el brazo desnudo y semiflexionado El codo deberá quedar ubicado entre el hombro y costilla más baja Dejar el esfigmomanómetro sobre la mesa, con la perilla de inflado cerca del sujeto, y el examinador sentado frente a él, de tal manera de acceder fácilmente al brazo del paciente Colocar el brazalete, ajustando la banda en forma circular a 2,5 cm por encima del pliegue del codo Palpar la arteria radial, comenzar a insuflar el mango hasta 80 mmHg y luego incrementar de 10 en 10 hasta que desaparezca el pulso radial, e incrementar 30 mmHg más. Desinflar el mango Ubicar el fonendoscopio sobre la arteria braquial Inflar el manguito hasta la medida seleccionada Comenzar a desinflarlo suavemente (2 mmHg por segundo). Se escuchará un primer ruido que corresponde a la presión sistólica. El último ruido que se escucha corresponde a la presión diastólica

Consideraciones: Para un correcto control de presión arterial, es necesario que el paciente no haya consumido alcohol, café o cigarros en un lapso mínimo de 30 minutos, ya que éstos agentes pueden alterar su resultado Existen diferentes tipos de manguitos para la toma de presión arterial, los que se seleccionan de acuerdo a la edad, y contextura del sujeto Si debe repetir la toma, debe esperar al menos un minuto para realizar el procedimiento nuevamente

Hipertensión

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Se define como aquella que tomada en condiciones basales (O.M.S) es igual o superior a 160mm de Hg en la sistólica y/o 90 mm de Hg en la diastólica tomadas en 3 visitas separadas y teniendo la media de cada una de ellas. La O.M.S la define como una elevación crónica de la presión sanguínea en las arterias. Existen dos tipos de hipertensión, las que se clasifican de acuerdo al mecanismo que desencadena esta alteración. Puede ser Primaria o Secundaria. La hipertensión primaria es aquella que no muestra causa orgánica evidente, corresponde al 95% de los casos. Los estilos de vida poco saludables como vida sedentaria, consumo de café, tabaco, alcohol, dieta rica en colesterol, entre otros, pueden explicar este tipo de hipertensión. La hipertensión secundaria, es la causada por daño orgánico conocido, tales como insuficiencia renal, hepática, etc. Frente a una hipertensión, la enfermera debe: Tranquilizar al paciente Repetir la medición después de un minuto Averiguar si el paciente tiene antecedentes de hipertensión De ser hipertenso, averiguar si se tomó su medicamento Si los controles continúan alterados, referir al paciente a su médico tratante o a un centro asistencial.

Hipotensión Se define como aquella cuya presión sistólica es menor a 95 mmHg y la diastólica, menor de 60 mmHg. Sus causas se deben a reacción vagal, hipovolemia y shock. Frente a una hipotensión, a enfermera debe: Colocar al paciente decúbito supino con elevación de ambas piernas (posición Trendelemburg) Evaluar constantemente la reacción del paciente, si no recupera, referir a un centro asistencial Evaluar constantemente estado de conciencia, presencia de mareos, ...