síndromes hemorrágicas na gestação e diabetes na gestação PDF

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principais aspectos e caracteristicas das sindromes hemorragicas na gestacao e diabetes gestacional...

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GO: Síndromes hemorrágicas na gestação POR

Hemorragias da 1ª metade da gestação: Três principais causas de hemorragia: abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. ABORTAMENTO Primeira e mais comum das causas de hemorragia na primeira metade da gestação. Consiste na perda fetal com menos de 22 semanas ou 500g. Principais fatores de risco para abortamento: • • • • •

Idade materna avançada Uso de álcool ou drogas ilícitas Tabagismo Uso de DIU Abortamentos prévios

Etiologia: • • • •

Anormalidades cromossômicas em 70% dos abortamentos, principalmente aneuploidias. Doenças endócrinas (hipotireoidismo descompensado, DM) Distúrbios imunológicos (distúrbios do anticorpo antifosfolípide- predispõe a formação de trombos nos vasos placentários-> chamada de trombofilia) Infecções (sífilis, toxoplasmose, HIV, rubéola)

Classificação: • •

Precoce: 1° trimestre Tardio: a partir de 12/13 semanas até 22 semanas- 2° trimestre

Quadro clínico: ➢ Ameaça de aborto: sangramento discreto ou ausente no momento do atendimento. Bebê ainda está vivo. Pode evoluir para abortamento ou não. Cólica leve ou ausente; Colo está fechado. Batimentos cardiofetais presentes (avaliados através do sonar se a mulher já tiver com 12/13 semanas de gestação ou através do ultrassom se tiver com menos semanas). Ocorre em 20% das gestações. ➢ Aborto Inevitável: abortamento em curso; sangramento volumoso; cólica forte e/ou lombalgia; colo aberto ou bolsa herniando pelo canal cervical; Se divide em incompleto e completo.

o Incompleto: expulsão incompleta do saco gestacionalmesmo que o embrião tenha saído; a cólica é discreta e o colo pode ficar entreaberto. No USG: o útero está diminuído de tamanho e dentro da cavidade uterina visualiza-se: manchas pretas ilustrando que resta material na cavidade. O bHCG está decrescente ou negativo. Então, veja que tudo isso depende do momento em que se faz o diagnóstico, são todos entidades do mesmo quadro, que é o abortamento. o Completo: Se fizer o diagnóstico depois que a paciente tiver a expulsão completa do embrião e do saco gestacional estará diante do abortamento completo. Então, se ela eliminou todo o embrião, todo saco gestacional e toda a placenta, quando chegar ao médico ela já estará sem sangramento, sem cólica e o colo eventualmente já fechado. Essa paciente chega no pronto atendimento relatando sangramento forte e que “saiu umas coisas por baixo”, mas no momento ela não sente absolutamente nada. Ao fazer o ultrassom, o útero esta diminuído de tamanho e visualiza-se a linha endometrial, sem mais nada no interior. IMAGEM: É possível visualizar o útero e a linha endometrial (apontada pelo mouse). O bHCG também pode estar decaindo ou mesmo já estar ausente dependendo do tempo em que o abortamento aconteceu.

➢ Infectado: Geralmente é uma complicação do abortamento incompleto, a paciente abortou e fica restos dentro da cavidade uterina, passam-se vários dias e esse material pode ser infectado. Dessa forma, frequentemente, esse abortamento está associado com manipulação da cavidade uterina e com a ascensão das bactérias vaginais para a cavidade uterina. Esse apresenta o mesmo quadro do abortamento incompleto: a paciente tem sangramento mínimo ou ausente, mas com odor fétido (tomar cuidado para não confundir o odor fétido do pus da infecção com o odor fétido do sangue envelhecido da menstruação), geralmente apresenta cólica leve ou ausente e o colo pode estar entreaberto ou fechado. O diagnóstico é feito pela presença de pus, às vezes febre e um hemograma com leucocitose mostrando que tem uma infecção. O bHCG já está ausente, pois são vários dias decorridos do abortamento incompleto e esse abortamento está associado a manipulação da cavidade uterina. Geralmente quando tem paciente com abortamento infectado começa a se suspeitar de abortamento provocado pela própria mulher em casa ou em locais clandestinos, porque espontaneamente é mais raro de acontecer essa ascensão das bactérias do canal vaginal para a cavidade uterina. Essa infecção causa um quadro de endometrite que é a infecção de todo endométrio. ➢ Retido: É quando ocorre a retenção do embrião dentro da cavidade uterina. A paciente chega com sangramento mínimo ou ausente, cólica ausente e colo fechado. Então, muitas vezes é identificado o abortamento ao fazer um ultrassom de rotina (o bebê está sem batimento cardíaco fetal), pois a paciente não teve quadro clinico nenhum. Para o diagnóstico precisa do tamanho mínimo do bebê de 0,5cm, se o bebê tem menos de 0,5 cm pode ser que seja uma gravidez bem no começo e não se consegue visualizar o batimento cardíaco, mas se tiver mais que 0,5 cm obrigatoriamente tem que ver o BCF no ultrassom, dessa forma, se não tem o BCF e o embrião ainda está presente é um aborto retido. O bHCG, dependendo do momento do diagnóstico, pode estar diminuindo ou ausente.

O abortamento retido também pode evoluir para um abortamento espontâneo, dependendo do tempo que se passa (até 30 dias), pode-se esperar o abortamento retido evoluir para o espontâneo, em curso completo ou incompleto. Tudo depende do memento que se faz o diagnóstico. Tratamento: •

Expectante: Aguardar o curso natural da doença, sem tomar nenhuma conduta. Veja que o curso natural da doença seria o abortamento em curso, o abortamento completo e depois disso vida normal, não vai prejudicar a mulher, por isso é uma opção.

Intervencionista: Tomar conduta para abreviar esse período de gravidez e antecipar a resolução do quadro. O tratamento intervencionista inclui: ou a curetagem, que é uma limpeza da cavidade uterina com uma cureta de metal, ou a AMIU (aspiração manual intrauterina), como se fosse uma aspiração a vácuo da cavidade uterina para realizar a limpeza. Uma terceira opção é a indução do abortamento com misoprostol ou citotec, uma prostaglandina que pode provocar contração uterina e eliminação do abortamento. É o mesmo medicamento usado na indução do parto, no entanto, quando usado no abortamento é usado com doses muito mais altas (32 vezes maiores), é de uso intra-hospitalar apenas. *Obs: Esse medicamento era usado no Paraguai para abortamentos. Condutas: •

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Ameaça de aborto: Quando há ameaça de aborto, a paciente teve sangramento e fez ultrassom ou auscultou o BCF via abdominal e o BCF esté presente, a conduta é expectante. A paciente não precisa ficar de repouso, e não precisa utilizar nenhuma medicação, não existe medicação que irá “salvar” a gravidez. Assim, nenhuma medicação trata a ameaça de aborto, do mesmo modo que nenhuma medicação trata anormalidades genéticas. Se forem as outras causas são solicitados exames do prénatal e será tratado a causa. Em geral, muitos médicos recomendam a paciente ficar de repouso, e utilizar alguma medicação para diminuir o sangramento, porém não há indicação formal nem trabalho científico que comprove que é benéfico. 20% das mulheres que tem sangramento, a conduta é expectante com vida normal.

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Abortamento inevitável: Diante de um abortamento inevitável, a paciente está com dor, bastante cólica, e para isso é passado medicação, mas basicamente é um quadro expectante, pois está no processo natural do desenvolvimento do abortamento, e eventualmente pode ser feita a internação dessa paciente para realizar medicação endovenosa caso a paciente estiver com muita dor ou muito sangramento. A grande maioria dos casos é internada até que o quadro se resolva espontaneamente (conduta é expectante).

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Abortamento incompleto: Depois que a mulher para de sangrar, pode ter o quadro de abortamento incompleto. Nesse caso, é feita a decisão se irá realizar o esvaziamento uterino (curetagem ou aspiração) do material placentário que ficou dentro da cavidade uterina, ou realizar a conduta expectante – elimina-se espontaneamente o restante do material. Pode-se aguardar o processo natural até 30 dias. A decisão é por meio de uma conversa médico-paciente, sobre qual conduta será tomada. Em estágios, 99% das pacientes que chegarem com restos placentários ou ovulares na cavidade uterina serão submetidas a curetagem ou aspiração, geralmente a curetagem. A conduta expectante é uma exceção. No consultório, o ideal é orientar conduta expectante pois se a paciente eliminar todo o material espontaneamente sem procedimento cirúrgico, além de a paciente não precisar tomar anestesia e ficar internada, ela pode engravidar assim que for possível. Já se for realizada a curetagem a recomendação é esperar 6 meses para engravidar, pois o endométrio foi raspado, fica mais fino, paciente corre o risco de ter um abortamento novamente se engravidar logo em seguida.

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Abortamento completo: Paciente abortou tudo, não restou nada dentro do útero. A gravidez já se encerrou, o médico não precisa fazer mais nada. Na prática inicia-se método anticoncepcional se a gravidez não foi planejada. Se a gravidez foi planejada, a paciente pode tentar engravidar novamente assim que possível (provavelmente ela voltará a menstruar no próximo mês).

o Abortamento infectado: Infecção polimicrobiana dentro da cavidade uterina. Precisa proceder com esvaziamento da cavidade uterina, através da aspiração manual ou curetagem. Antibioticoterapia tríplice: ampicilina (para gram +), metronidazol (para anaeróbios), gentamicina (para gram -). O abortamento infectado é raro.

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• Abortamento retido: 2 opções de conduta: o Expectante: aguardar até 30 dias para a eliminação do embrião/feto retido ▪ É a melhor conduta, pois evita cirurgia, anestesia e internamento, além de poder engravidar logo em seguida, mas tem como desvantagem o tempo variável e algumas gestantes desejam a resolução rápida do caso. o Esvaziamento uterino: curetagem, aspiração ou misoprostol → sendo que a partir de 12 semanas já houve formação das primeiras estruturas ósseas do bebê, por isso a primeira opção é o uso do misoprostol para que se faça a eliminação do embrião e se permanecerem restos é feito a curetagem ou aspiração. ▪ Se todo o conteúdo foi eliminado com misoprostol a paciente pode engravidar logo em seguida, já se fez curetagem precisa esperar para engravidar.

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Abortamento habitual: 3 ou mais episódio de abortamento. A partir do terceiro episódio a causa deve ser investigada, solicitando exames de doenças mais raras como síndrome do anticorpo antifosfolipide (SAAF) causada pela deficiência de genes de protrombina, alfa 2 beta glicoproteína, ou outras proteínas da cascata de coagulação (proteína C, S) ou pela presença de alguns anticorpos, anticoagulante lúpico, anti-cardiolipina, sendo responsável pelas trombofilias (predisposição a formação de trombos que pode obstruir os vasos placentários levando a abortamentos de repitação); infecção genitais; DSTs; doenças metabólicas (hipotireoidismo, diabetes). Porém exames para DSTs e doenças metabólicas já são feitos nos exames de rotina pré-natal, portando diagnosticadas mais facilmente.

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Gestação anembrionada: não ocorre desenvolvimento do embrião. O saco gestacional se desenvolve, mas o embrião nunca aparece. É diagnosticada quando o saco gestacional chega há 2cm de diâmetro com a ausência de embrião. É procedido conforme um abortamento incompleto, podendo ser tomada a conduta expectante ou o esvaziamento uterino.

Cuidados com as pacientes que tiveram abortamento: • • • •

Orientação sobre métodos anticoncepcionais se a gravidez não foi planejada, ou se a paciente fez curetagem Atestado de 15 dias → é uma licença psicológica, portanto se a paciente quiser retornar antes ao trabalho não há problema, mesmo se tiver feito curetagem ou aspiração (procedimentos simples que não necessitam de repouso) Sintomáticos, se necessário (raro) Evitar gravidez por 3 meses, se curetagem.

GESTAÇÃO ECTÓPICA É a implantação do óvulo fecundado fora da cavidade uterina (quando o bebê está dentro da cavidade uterina diz-se que a gestação é tópica). É um quadro mais raro (1 a 2% das gestações). A maioria são gestações ectópicas tubárias, na ampola da tuba, mas também pode ser no ovário, no colo do útero, ou em raríssimos casos na cavidade abdominal. Fatores de risco: •

Todas as pacientes que tiveram alterações nas tubas uterinas, como pacientes que já fizeram laqueadura e mesmo assim engravidaram, ou salpingoplastia (plástica na tuba);

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Alterações anatômicas nas tubas uterinas que podem favorecer a dificuldade de translocação do oócito secundário; Infecções tubárias ou pélvicas que levam a formação de aderências: salpingites, infecções pélvicas; Mulheres que engravidam usando DIU; Múltiplos parceiros, devido ao maior risco de salpingite e infecções pélvicas; Gestação ectópica prévia: mulheres que já tiveram, possuem mais risco de ter novamente. Isso que, na maioria das vezes, faz-se cirurgia das tubas (salpingoplastia) na gestação anterior.

Contorno uterino Saco gestacional

Endométrio espessado

Embrião

Imagem: Gestação tubária → tem o contorno uterino, o endométrio (região branca) que está espessado devido os hormônios da gravidez. O saco gestacional (bolinha preta) e o embrião (bolinha branca) estão fora do útero, na região dos anexos (ovariana ou tubária). Evolução da doença: A gestação se implanta na tuba e se desenvolve. Conforme a gravidez se estende, por volta da 10ª semana, a tuba se rompe (bem fina) e há hemorragia intra-abdominal. Esse sangue vai para a cavidade abdominal, o qual irritará o peritônio gerando um quadro de peritonite, um abdome agudo. Conforme o sangramento progride, a paciente pode evoluir para choque hemorrágico e óbito. Deve-se fazer o diagnóstico, se possível, antes da rotura tubária. A maioria dos diagnósticos é feito com USG no início do desenvolvimento da gestação, mas, em alguns casos, acaba fazendo o diagnóstico na hemorragia intra-abdominal dependendo do quadro clínico da paciente. Sendo raro o choque hemorrágico e o óbito. Diagnóstico: • •

USG: o médico colocou o mouse em cima do embrião e é possível ouvir o BCF. Então, a partir de seis semanas já escuta o BCF pelo ultrassom. Melhor maneira diagnóstica, pois é possível fazer bem no início. Dosagem seriada de bHCG: o bHCG é o hormônio produzido pela placenta que aumenta a cada 2-3 dias. Então, tem bHCG aumentando progressivamente (até 1500), mas sem o aparecimento de gestação dentro do útero quando observado no ultrassom, indicando gestação tópica. Uma gravidez ectópica pode ser diagnosticada apenas pelo valor do bHCG maior que 1500. Se passar o valor de 1500, obrigatoriamente deve-se ver gestação dentro do útero, se não vê, é ectópica.

Quadro clínico: A paciente possui um quadro clínico de rotura tubária. Com abdome agudo, taquicardia, palidez, dor abdominal forte e súbida. No exame físico faz sinais para testar peritonite, como o sinal de descompressão brusca (pulo/grito quando solta bruscamente o abdome após palpação). Essa paciente vai precisar ser submetida à cirurgia de emergência. Tratamento: Depende do momento que realiza o diagnóstico.

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Cirúrgico: por laparotomia ou laparoscopia. A escolha vai depender da experiência do cirurgião, se é uma gestação ectópica integra ou gestação ectópica rota que já rompeu a tuba. A videolaparoscopia faz quando a gestação ectópica está integra. A laparotomina faz quando já teve rotura de tuba e sangramento intra-cavitário. Pode usar a incisão em Pfannenstiel que é a mesma da cesária (maioria) ou infra-umbilical. Expectante: depende se a paciente está com níveis decrescentes de bHCG e da estabilidade hemodinâmica. Mesmo numa gravidez ectópica, a paciente pode estar abortando, então utiliza a abordagem expectante. Medicamentoso: possuem alguns critérios para ser utilizado (“cai bastante em prova”): o o o o

Saco gestacional < 3,5cm (pequeno). Ausência de BCF (significa que é uma gravidez inicial). bHCG 100.000 (começo da gravidez) ► USG: Massa heterogênea, com várias partes pretas (significa presença de líquido), que podem ser denominadas no laudo como “flocos de neve”.

Tratamento: Com a presença desse quadro, é necessário realizar o esvaziamento uterino. Para essa realização, deve-se interromper a gestação através de uma curetagem ou aspiração manual intra-uterina (AMIU), para remoção de toda a massa placentária tumoral de dentro da cavidade uterina e prevenir uma possível evolução para formas malignas. Não deve ser utilizado misoprostol nesses casos. Casos de mola devem fazer um acompanhamento rígido. Essa massa que possui uma probabilidade de malignização, deve ser enviada para anátomo-patológico. Esse acompanhamento rigoroso inclui a dosagem de beta-HCG semanal, pois ele terá um decaimento rápido após o esvaziamento uterino. Após 3 semanas seguidas com resultados negativos, mudará a repetição para 15 dias e depois, para forma mensal. Esse acompanhamento deve durar no mínimo 6 meses. Se a paciente engravidar durante esses 6 meses, o beta-HCG vai voltar a subir e não terá como saber o motivo de aumento (se foi por causa da gravidez ou se o quadro de mola ainda não foi resolvido). Portanto, a paciente não deve engravidar durante esse acompanhamento, devendo receber orientação e método anticoncepcional.

Se o paciente chegar a 6 meses e não houver resultados negativos ainda, é um sinal de alerta. Portanto, se o beta-HCG começar a subir durante esse acompanhamento, deve-se investigar metástases locais e a distância, e se necessário, referenciar ao oncologista. Além da metástase, deve-se questionar a respeito de gravidez, devido o aumento do beta-HCG. Contudo, deve-se aconselhar a não engravidar em hipótese alguma depois de um quadro de mola, pelo menos até a resolução e beta-HCG negativo.

Qual a diferença da escolha para curetagem e para aspiração? Primeiramente, deve-se entender que a escolha depende da experiência do médico. Há médicos que não estão habituados a usar aspiração, devido a falta de aparelhagem em alguns locais, ficando restrito a curetagem. A aspiração acaba sendo melhor, pois faz a aspiração a vaco, sem fazer a raspagem do endométrio. As duas principais intercorrências clínicas que podem ocorrer na gravidez são: o diabetes gestacional e as síndromes hipertensivas na gestação.

GO: Diabetes na gestação POR Prof. Fernando Seara

DATA: 08/06/2021 EDIÇÃO: Pedro Romano Diabetes e gestação não combinam, sendo uma das doenças que mais complicam a gestação, que mais pode levar óbitos, e que pode impedir o curso normal do final natural da gestação, dificultando o parto normal. A diabetes é o metabolismo anormal de carboidratos que acarretará em uma hiperglicemia. O aumento de glicose sanguínea, ocorre pelo aumento da resistência insulínica. Em uma gestação, já ocorre normalmente o aumento da resistência insulínica, causado pela produção de hormônios diabetogênicos durante a gestação (cortisol e o lactogênio placentário). O lactogênio placentário, que é produzido na placenta, é um hormônio antagonista da insulina, portanto, diminui a ação da insulina no corpo da gestante. Esse hormônio acaba aumentando progressivamente durante a gravidez, tendo um aumento considerável no 2º trimestre e tendo um pico por volta da 25ª semana de gravidez, acarretando em um aumento da resistência insulínica. Esse mecanismo ocorre naturalmente para que a mulher não utilize toda a glicose e priorize o feto. Só a gestação em si, já pode ser um estado diabetogênico, então as pacientes devem se cuidar para que não piore o quadro e venha a desenvolver uma diabetes gestacional. Existe uma classificação para quadros de diabetes, pois a mulher pode ser diabética antes da gestação: • • •

DM 1 DM2 (DM1 e DM2, pacientes já eram diabéticas antes de engravidar). DG - Diabetes gestacional (não era diabética e descobriu diabetes na gestação)

Ainda, é possível fazer o diagnóstico de DM-1 e DM-2 durante a gestação, mais frequente DM-2, pois a DM1 o diagnóstico, normalmente, é feito na infância e adolescência. No primeiro trimestre um dos exames de rotina é a glicemia em jejum, se a paciente apresentar uma glicemia e...