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Área Anatomía Humana Normal ~ FCM-UNL

INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LAS ANASTOMOSIS PORTOSISTÉMICAS - Hugo Javier Casafú -

Antes de emprender el desarrollo de este tema, el alumno deberá estar familiarizado con la formación de los sistemas venosos madre involucrados: vena cava superior, vena cava inferior y vena porta. En este escrito solo abordaremos las nociones fundamentales de la dinámica de estos sistemas, debiéndose recurrir a los textos básicos de anatomía para el estudio de los caracteres morfológicos y estructurales de dichos sistemas. Las consideraciones anatómicas aquí planteadas, toman su real importancia cuando sucede un cuadro obstructivo de los sistemas venosos madre. Habitualmente el sistema más comprometido es el de la vena porta. Este sistema ante una obstrucción del pasaje de la sangre venosa hacia el hígado tiene que buscar vías de derivación alternativas para la sangre del lecho esplácnico que drena. Es así que el aumento de la resistencia al paso de la sangre portal hace que éste busque vías de derivación tanto superficiales (como en la anastomosis umbilical) como profundas a nivel visceral (como el dado por las anastomosis esofágicas y rectales). Estas vías alternativas resultan en una serie de signos semiológicos que tienen su traducción en el clásico patrón de circulación colateral abdominal y toráxico; o resultan en el desarrollo de formaciones patológicas como lo son la dilatación varicosa de las venas esofágicas inferiores, del fundus gástrico o del recto. Cuadro similares de obstrucciones pueden afectar en forma individual a los sistemas de la vena cava superior e inferior, demostrando la existencia de anastomosis entre estos dos sistemas madre que se denominan “anastomosis intercava” y que no serán abordados en este trabajo. Del mismo modo, es pertinente aclarar que en este trabajo se desarrollaran las anastomosis “naturales” previamente existentes entre los sistemas venosos madre, no abordándose las anastomosis quirúrgicas que se realizan para tratar las obstrucciones estructurales de la vena porta.

EL CONCEPTO DE CIRCULACIÓN VENOSA COLATERAL Es un concepto anátomo-fisiológico que tiene utilidad practica cuando esta alterada la vía de drenaje principal de un sistema venoso. Se denomina “circulación venosa colateral” al anormal desarrollo de venas por derivación de la corriente sanguínea, que no puede seguir su curso por el cauce natural a raíz de un obstáculo que lo impide.

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Área Anatomía Humana Normal ~ FCM-UNL Este camino anormal de derivación se produce, gracias a la existencia de anastomosis venosas, que normalmente existen entre los sistemas venosos madre del cuerpo humano. Es decir que estas anastomosis preexistentes, constituyen un sistema “alternativo de derivación venosa del organismo” que actúa como un mecanismo auxiliar cuando uno de los sistemas madre se encuentra alterado. Cuando se pone en juego este mecanismo alternativo de derivación venosa la cantidad de sangre venosa que circula por este sistema auxiliar aumenta, produciéndose la sobrecarga sanguínea, lo cual llevara a la dilatación de las paredes de las venas implicadas. Este aumento del flujo en un sistema no preparado para ello, es un hecho importante, ya que cuando la dilatación parietal venosa es excesiva o se produce un sobreflujo es muy importante y durante mucho tiempo, se puede producir la dilatación varicosa de estas venas y la ruptura de las mismas con su correspondiente sangrado.

LOS SISTEMAS VENOSOS MADRE El drenaje venoso del organismo está formado por entramados de venas cuya misión fundamental es llevar la sangre de vuelta al corazón, para que vuelva a oxigenarse y nuevamente a través de las arterias, dicha sangre lleve el oxigeno a todas las estructuras del cuerpo humano. Dicho así parece sencillo, pero tanto el sistema venoso como el arterial son tremendamente complejos. A los fines de facilitar esta comprensión podemos referirnos que drenaje venoso del organismo humano se organiza en dos sistemas que corresponden a la circulación sistémica: vena cava superior y vena cava inferior. Y un sistema que corresponde al drenaje venoso de la circulación esplácnica abdominal: vena porta. Este sistema de la vena porta, a su vez es tributario de la circulación venosa sistémica, culminando luego de su paso a través del hígado en el sistema de la vena cava inferior. El sistema de la vena cava superior (VCS) recoge la sangre venosa proveniente de la región supradiafragmática, con excepción del drenaje cardiaco, drenando la sangre proveniente de cabeza y cuello, miembro superiores y el tórax. El sistema de la vena cava inferior (VCI) recoge la sangre venosa de la porción infradiafragmática del cuerpo, drenando la región pélvica, retroperitoneal y los miembros inferiores, incluyendo toda la sangre proveniente del sistema de la vena porta. El sistema de la vena porta (VP) recoge todo el drenaje venoso esplácnico del abdomen, el cual incluye la sangre proveniente de: segmento abdominal del esófago, estómago, duodeno, páncreas, yeyuno-ileon, intestino grueso hasta inclusive la porción superior del recto, bazo, vías biliares extrahepáticas y la hoja visceral del peritoneo.

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Área Anatomía Humana Normal ~ FCM-UNL FUNDAMENTO DE LA VÍAS COLATERALES PORTO-SISTÉMICAS Según lo que referido los sistemas venosos porta y cava superior e inferior son independientes. El sistema porta drena hacia el hígado la sangre venosa del lecho esplácnico del abdomen y los sistemas cava asegura el retorno venoso de toda la circulación mayor hacia el corazón.

Entre estos tres sistemas venosos existen vénulas que permiten la comunicación entre los mismos. Estas vénulas, tienen gran importancia y alcanzan un gran desarrollo ante la presencia de alguna obstrucción en algún sitio del sistema porta (generando un aumento de presión), derivando la sangre hacia los sistema cava (sólo en casos patológicos) constituyendo las “anastomosis porto-cava” o “postosistémicas”. Estas anastomosis se ubican en diferentes niveles denominados: - Parietal. - Umbilical. - Rectal. - Esofágico. Cada uno de estos niveles posee diferente importancia en la práctica médica, de acuerdo a su posibilidad de desarrollar patologías. Algunos autores consideran en un mismo nivel de prioridad a las anastomosis rectales y esofágicas, y la mayoría acuerda que las de menor relevancia clínica a las parietales.

ANASTOMOSIS A NIVEL PARIETAL Quizás lo más adecuado seria denominar a este nivel como “parieto-peritoneal” Este nivel se desarrolla en los lugares donde existen fascia de coalescencias. Por lo cual estarán ubicadas a nivel del duodeno-páncreas por la fascia retroduodenopancreatica y a nivel del colon ascendente y descendente por las fascias retrocolicas correspondientes. A nivel de estas fascias de coalescencias se produce la anastomosis de pequeñas venas del peritoneo parietal y del visceral. La hoja visceral del peritoneo parietal posterior está drenada por venas que son tributarias de las venas lumbares, que a su vez culminan en la VCI. La hoja visceral del peritoneo es drenada por venas que son tributarias de la VP por sus ramas de origen: la vena esplénica, mesentérica superior y mesentérica inferior.

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Área Anatomía Humana Normal ~ FCM-UNL Este nivel es de tipo “porto-cava superior”. Es decir que en caso de obstrucción de la VP, la sangre portal va a tratar de alcanzar la aurícula derecha del corazón siguiendo como vía alternativa las venas que contactan a este nivel y son tributarias de la VCI.

Algunos autores incluyen dentro de este nivel parieto-peritoneal a venas del área desnuda hepática que se anastomosan con las venas frénicas inferiores; ramas de las venas esplénica y pancreática que se anastomosan con la vena renal izquierda; ramas tributarias de las venas del intestino delgado que se anastomosan con las venas gonadales y ureterales a nivel de la raíz del mesenterio. Ninguna de estas tiene relevancia clínica y constituyen simplemente una referencia posible de ser encontrada descripta en las diferentes bibliografías. ANASTOMOSIS A NIVEL UMBILICAL A nivel de la región umbilical se da la anastomosis de venas tributarias de los tres sistemas venosos, por lo cual la sangre de esta región y de las paredes anterolaterales del abdomen adyacentes puede drenar en forma alternativa hacia arriba, hacia abajo o hacia atrás. Estas anastomosis se registran dentro del espesor de los músculos rectos del abdomen y están representadas por: Las venas paraumbilicales que son tributarias de la rama izquierda de la VP. Estas venas no son más que venas portas accesorias que siguen el ligamento redondo (resultante de la obliteración de la vena umbilical) a lo largo del borde libre del ligamento falciforme del hígado. Estas venas recogen la sangre venosa de la región umbilical. 4

~ Hugo Javier Casafú ~

Área Anatomía Humana Normal ~ FCM-UNL Hacia arriba la vía accesoria sigue la vena epigástrica superficial, tributaria de la vena torácica medial, la cual luego de drenar consecutivamente en las venas subclavia y tronco venoso braquiocefálicos, culminaran en la VCS. Hacia abajo las vías accesorias tienen dos posibilidades: -

Seguir la vena epigástrica superficial, quien va a drenar consecutivamente en las venas safena interna, vena femoral, vena iliaca externa, vena iliaca común para terminar en la VCI.

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O seguir la vena epigástrica inferior, quien va a drenar consecutivamente en las venas iliaca externa, vena iliaca común para terminar de igual forma en la VCI.

Es decir que en caso de la obstrucción de la VP, esta puede drenar en forma alternativa la sangre en forma retrograda hacia las venas paraumbilicales, y estas a partir de sus anastomosis a nivel del músculo recto abdominal derivar la sangre hacia el sistema de la VCS siguiendo la vía de la vena epigástrica superior. Constituyéndose de esta manera una anastomosis de tipo “porto-cava superior”. Si por el contrario, la venas paraumbilicales derivaran la sangre hacia el sistema VCI siguiendo las venas epigástricas superficial o la inferior, se establecería una anastomosis de tipo “porto-cava inferior”. No podemos dejar de hacer notar, que a este nivel y debido a la unión de las venas epigástricas superior e inferior en el músculo recto del abdomen se establece una anastomosis del tipo “intercava”. Posibilitando en caso de obstrucción de la VCS derivar sangre a la aurícula derecha a través de la VCI y viceversa.

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Área Anatomía Humana Normal ~ FCM-UNL ANASTOMOSIS A NIVEL RECTAL Los tres grupos de venas rectales se anastomosan a nivel del plexo submucoso rectal, a partir del cual tienen su origen. Pero cada uno de estos grupos es tributario de sistemas venosos diferentes lo cual posibilita el drenaje alternativo del tipo “porta-vena cava inferior”. Las venas rectales superiores dan origen a la vena mesentérica inferior, la cual a su vez forma parte del origen de la VP. En cambio las venas rectales medias son tributarias de la vena iliaca interna, la cual drena en la vena iliaca común que finalmente formara parte de la VCI. Las venas rectales inferiores son tributarias de las venas pudendas internas, la cual drenan en forma sucesiva en las venas iliaca interna, vena iliaca común y VCI. Es decir, que ante la obstrucción de la VP y a través de la vena rectal superior, la sangre portal podrá ser derivada en forma alternativa hacia la VCI siguiendo las vías de las venas rectales medias e inferior. Esta sobrecarga de presión y flujo es el que termina con el tiempo originando sobre el plexo mucoso rectal la dilatación varicosa de estas venas.

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Área Anatomía Humana Normal ~ FCM-UNL ANASTOMOSIS A NIVEL ESOFAGICO El esófago, es un órgano que por tener una gran longitud y al atravesar varias regiones del cuello posee un drenaje venoso que se realiza mediante diferentes grupos de venas que son tributarias de diferentes sistemas. Estos diferentes grupos de venas se anastomosan a nivel de los plexos submucoso y periesofágico del tercio inferior del esófago. Estas anastomosis están representadas por: Las venas esofágicas superiores, las cuales son tributarias de las venas tiroideas inferiores. Estas últimas drenan en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo, el cual terminara originando la VCS. Las venas esofágicas medias son tributarias del sistema de la vena ácigoz, haciéndolo de forma diferente las derechas de las izquierdas. Las derechas drenan directamente en la vena ácigoz y las izquierdas en la hemiácigoz inferior (que luego se unirá a la vena ácigoz). Finalmente la vena ácigoz culmina drenando en la VCS. Las venas esofágicas inferiores pueden drenar en dos sistemas distintos: - En la vena gástrica izquierda, que es una tributaria directa de la VP. - O en la vena frénica inferior que es tributaria directa de la VCI. Es decir que ante la obstrucción de la vena porta, la sangre puede ser derivada en forma alternativa (desde la vena gástrica izquierda) y a través de los plexos submucosos hacia la VCS, siguiendo las venas esofágicas medias y superiores. Estableciéndose una anastomosis de tipo “porto-cava superior”. Si la sangre fuese derivada utilizando las venas esofágicas inferiores hacia la VCI, siguiendo las venas frénicas inferiores, se establecería una anastomosis de tipo “portocava inferior” De igual modo a como lo hicimos anteriormente, debemos hacer notar que en este nivel es posible una anastomosis del tipo “intercava”, a partir de las venas esofágicas inferiores originadas en las venas frénicas inferiores (tributarias de la VCI) y las venas esofágicas medias y superiores (tributarias de la VCS). La sobrecarga de presión y flujo originado en obstrucción de la VP es el responsable de la dilatación varicosa de las venas submucosas del tercio inferior del esófago y del fundus gástrico que se encuentran habitualmente en las patologías que originan esta afección.

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